Изучение психологических особенностей людей, страдающих различными заболеваниями. Методы и способы диагностики психических отклонений. Дифференциация патологических симптомов и синдромов. Анализ психологии взаимоотношений пациента и медработника.
Аннотация к работе
Клиническая психология - отрасль психологии, которая сформировалась на стыке с медициной, она использует знания психологических закономерностей в медицинской практике: в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Происходит от греч. Klinike - уход за лежачим Больным, лечение на больничной койке.
Клиническая психология - наука, изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений пациента и медицинского работника, психопрофилактические, психокоррекционные и психотерапевтические способы помощи пациентам, а также теоретические аспекты психосоматических и соматопсихических взаимовлияний.
К основным областям клинической психологии можно отнести такие как: нейропсихология, патопсихология, психосоматика, психология телесности, психология здоровья и др.
Нейропсихология - отрасль клинической психологии, которая изучает мозговые механизмы высших психических функций и эмоционально-личностной сферы на материале локальных поражений мозга и других моделей.
Патопсихология - это наука, изучающая психологические закономерности нарушения или распада психики при душевном заболевании в сопоставлении с протеканием психических процессов в норме.
Психосоматика изучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина - это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.
Психология здоровья (позитивное определение здоровья) - это состояние телесного, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний.
Клиническая психология - как предмет означает деятельность специалистов в широкой области в прикладной психологии.
Деятельность включает в себя: диагностику отклонений (личностной сферы, интеллекта, адаптация);
психопрофилактика;
психотерапия, психокоррекция;
социальная реабилитация.
Название специальности связано со словом "клиника". Современные значения этого слова: (1) место, куда люди приходят для индивидуального обследования, диагностики и/или лечения. (2) клиника как лечебно-профилактическое специализированное учреждение высокого профессионального уровня, являющееся базой для научно-педагогического процесса (соответствующей кафедры медицинского вуза или института усовершенствования врачей) или научно-исследовательской работы; (3) клиника как организация, включая здания, оборудование и персонал; (4) синоним понятия "клиническая картина болезни".
Объект К. п. - человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, психическим, социальным, духовным состоянием.
Предметом профессиональной деятельности специалиста - клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности. Клинический психолог может иметь дело с людьми, которые жалуются, например, на состоянии тревоги, выражающееся в функциональных расстройствах эмоционального или сексуального плана, или же на трудности в преодолении неурядиц повседневной жизни.
Практическая и научно-исследовательская деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, личностный рост, самореализацию, на охрану здоровья, преодоление недугов и т. п. Для этого он должен быть компетентным для выполнения следующих видов профессиональной деятельности: диагностической, экспертной, коррекционной, профилактической, реабилитационной, консультативной, научно-исследовательской, культурно-просветительной, учебно-воспитательной.
Как профессионал клинический психолог может специализироваться по (а) нейропсихологии, (б) патопсихологии, (в) психосоматике, (г) психологии аномального развития, (д) психопрофилактике, (е) психотерапии, (ж) психологической реабилитации и др. Он может работать в центрах психического здоровья, больницах, на предприятиях, в учебных учреждениях, консультационных кабинетах и т. п., иметь частную практику.
Задачи КП
I. Первая задача КП - это сохранение здоровья людей (профилактика).
Метод - просветительская работа (делиться знаниями).
Существует 2 вида задач: теоретические и практические.
Теоретические: 1) соотношение биологического и социального в психике человека; 2) связь психики и мозга (проблема психики и мозга); 3) психосоматические и соматопсихические корреляции. 4) проблема развития и распада психики в онтогенезе; 5) проблема нормы и патологии психического состояния; 6) соотношение между сознанием и бессознательным процессом; 7) исследование строения различных форм психической деятельности (восприятие, мышление, д
План
Основное содержание теории психосоматической специфичности.
Психологические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу: ведущий симптом болезни прямо связан с одним из двух психологических факторов: эмоционально конфликтное неосознаваемое (т. е. вытесненное) отношение личности к самой себе или к окружающей среде.
2. Психические процессы, протекающие на осознаваемом уровне, играют только подчиненную роль в развитии и динамике заболевания, маскируя истинную причину соматического расстройства. Осознанно проявляемые пациентом негативные эмоции страха, гнева, агрессии, как правило, имеют острый реактивный характер, они непродолжительны по времени, проявляются спонтанно, поскольку не вступают в конфликт с требованиями Супер-Эго, а потому такие эмоции не могут вызывать изменений в органической структуре. Другое дело, когда эти же эмоции подавляются изза их несовместимости с представлениями о собственной личности и не находят спонтанного выражения. Тогда они ведут к хронической иннервации - установлению длительных по времени кортиковисцеральных динамических связей, вызывая длительные нарушения функционирования внутренних органов.
3. Ситуативные жизненные переживания, как правило, также оказывают скоротечное влияние на организм пациента. Поэтому для установления психосоматического характера заболевания необходимо обращать внимание не на текущие эмоциональные проблемы, а учитывать весь жизненный путь пациента, поскольку только предшествующий опыт отношений со значимыми людьми может объяснить болезненную реакцию этого человека на конкретную травмирующую ситуацию.
Исследования, проводимые последователями Ф. Александера, выявили психосоматические отношения в патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кожи и костно-суставной системы.
В современной клинической психологии под психосоматическими расстройствами вслед за Ф. Александером понимают объективно диагностируемые органические поражения, в возникновении которых, по крайней мере у части пациентов, существенную роль играют психологические и поведенческие факторы. В отечественной клинике их нередко называют "психогенными". Психические нарушения, которые сопровождают психогенные органические заболевания, обычно являются слабовыраженными и длительно существующими (например, продолжительное беспокойство, хронические эмоциональные конфликты, постоянно возникающие дурные предчувствия и т. п.).
Сегодня насчитывается около 14 типов расстройств, связанных с влиянием психологических факторов
- стенокардия, нарушения сердечного ритма, сердечные спазмы;
- бронхиальная астма;
- болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
- головные боли (мигрень);
- гипертония;
- гипотония;
- синдром гипервентиляции, сопровождающий паническое и тревожное расстройство, а также тахикардию;
- болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гипогликемия, тиреотоксикоз, глюкозурия, изменения гормонального метаболизма (особенно адренокортикотропного гормона));
- нейродермит;
- ожирение;
- остеоартрит;
- язва двенадцатиперстной кишки;
- аллергические расстройства.
Сегодняшние последователи теории психосоматической специфичности акцентируют этиологическую роль переживания тяжелой утраты как пускового фактора соматического заболевания, а также роль совокупных изменений, резко меняющих привычный ритм жизни или систему базовых представлений ("картину мира") человека. Причиной здесь выступают психологический стресс и вызываемые им нарушения адаптивных возможностей организма.
Базовым положением теории потери (object loss) является то, что люди в течение жизни создают сильные эмоциональные связи с другими. Реальное или символическое, мнимое отлучение от этих фигур и приводит к психосоматическим нарушениям /55/.
Отношения привязанности по значимости сопоставимы с пищевым и сексуальным поведением. В ходе здорового личностного развития привязанность вначале устанавливается между ребенком и родителями, а затем - между взрослыми. Привязанность сопровождается поведением заботы о значимой фигуре, особенно во время болезни, переживания стресса, в старости. Потеря партнера по отношениям привязанности вызывает горе. Угроза такой потери - тревогу. Обе эти ситуации могут порождать враждебность, направленную вовне или на себя.
Люди, пережившие потерю значимой фигуры, реагируют протестным поведением и отличаются настойчивыми отчаянными попытками обрести потерянный объект. Затем отчаяние прекращается, появляется безнадежность, выражающаяся в апатии и уходе от контактов. Человек становится внешне спокойным, но отвергает заботу окружающих, личность становится центрированной на себе. В качестве психологической защиты развивается тенденция к исключению определенных видов информации, связанной с потерянным объектом. Защитное исключение порождает внутренний конфликт и чувство вины с частичным или полным отдалением от фигуры привязанности. И на этой базе развивается психосоматическое расстройство.
Как собственно источник стресса здесь рассматривается только фаза протеста с ее постоянными неуспешными попытками восстановить утраченные отношения. Но и восстановление отношения привязанности с другими лицами часто скрывает повышенную чувствительность к будущим травмам подобного рода.
Возникновение психосоматического расстройства в период жизненного кризиса зависит от дисбаланса между трудностью и личностной значимостью проблемы, с одной стороны, и с отсутствием ресурсов для ее разрешения, с другой /56/. Рост напряжения проявляется в "приступе" тревоги, страха, вины, стыда, наступающего изза ощущения зависимости от воли обстоятельств. В своем течении кризис проходит очерченные фазы.
1. Первоначальный рост напряжения с попыткой использовать привычное решение проблемы.
2. Отсутствие успеха, сопровождающееся ростом напряжения, "приступа" и чувства неэффективности.
3. Дальнейший рост напряжения с мобилизацией всех внутренних и внешних ресурсов, поиском новых методов решения проблемы.
4. Если проблема не решается или не делается попыток изменения прежних подходов к ее решению (продолжение привычного образа жизни и игнорирование его неэффективности), нарастает внутриличностная дезорганизация, которая результируется в заболевании.
Таким образом, заболевание в рамках этой концепции можно рассматривать и как сигнал организма о необходимости жизненных перемен или изменения позиции личности по отношению к имеющейся проблеме.
Главным отличием соматоформных расстройств от психосоматических является то, что при соматоформных расстройствах функциональные или незначительные органические нарушения сопровождаются чрезмерной тревогой за свое физическое здоровье. Общим для всех соматоформных расстройств актуальным психологическим состоянием является остро выраженная потребность во внимании и заботе со стороны тех, кому предъявляются жалобы. Чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья обычно связана с психосоциальными и эмоциональными проблемами человека. Но отягчающих психологических факторов при этом не обнаруживается. Например, психологически благополучный ребенок, испытывающий текущие неразрешимые проблемы в отношениях со сверстниками в школе или плохо подготовленный к предстоящей контрольной работе, в случае соматоформного расстройства может жаловаться на учащенное сердцебиение, неприятные ощущения за грудиной, повышенную температуру, боль во внутренних органах или в голове, иметь нарушения стула, мочеиспускания, дыхания, страдать от частых приступов метеоризма, кашля, одышки.
К соматоформным расстройствам также относят постоянную озабоченность возможностью заболевания несколькими или одним, но обязательно тяжелым, соматическим расстройством (ипохондрия). А также - соматизированные симптомы в виде повторных приступов рвоты, боли в животе, кожного зуда, жжения, покалывания, онемения, нарушений сексуальных функций, сопровождающиеся отчетливой тревогой и депрессией.
Соматоформные расстройства часто возникают у таких детей, которые живут в семьях с тяжело больным родственником. В этом случае соматоформные реакции на текущие психосоциальные или эмоциональные проблемы могут подкрепляться родителями и другими родственниками из опасения за возможную угрозу здоровью ребенка. Низкая толерантность к физическим нагрузкам также является одним из индикаторов возможных соматоформных реакций. Такие дети стараются избегать физических перегрузок, мотивируя это тем, что нагрузки вызовут у них обострение плохого самочувствия. Они озабочены стремлением "беречь силы".
Перегрузки или стресс также способствуют возникновению соматоформных расстройств.
37. Понятие психосамотического заболевания
Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний - связь души и тела, психики и сомы. Сам факт связи несомненен (психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот механизм непонятен.
Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый - влияние психологического на соматическое. Одна из возможных гипотез - что эту связь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредует эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок. Исследования в этой области, в основном, касаются психосоматических болезней.
Психосоматические болезни - это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитии которых существенную роль играют психические факторы.
В число психосоматический заболеваний входят: - патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт ГМ)
- бронхиальная астма
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- нейродермиты
Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние: 1) существуют некоторые особенности психического склада личности, повышающие риск заболеваемости, - акцентуации, психопатии - повышенный риск невротических расстройств и т.д.
2) усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже развивающуюся болезнь.
Один из примеров психосоматического заболевания - невротические расстройства, пограничные нервно-психические заболевания. При неврозе расстройств психической деятельности нет, нет нарушений познавательной или мотивационной сферы - это не психическое заболевание, но изменяется широкий круг соматических функций и некоторые отдельные психические функции. В основе неврозов лежат психологические конфликты.
Виды неврозов: - истерический
- навязчивых состояний
- психастенический
Симптомы: - нарушения функции пищеварения, половой, нарушения аппетита, сна, снижение фона настроения, депрессивный фон
- истощаемость нервно-психической деятельности, нарушения внимания, памяти, замедление темпа деятельности, общая вялость, раздражительность.
Другая сторона этой проблемы - вопрос о влиянии соматических состояний на психическое состояние, особенно - в случае хронических заболеваний.
Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).
Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания: - нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)
- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)
- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)
- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)
Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь: - адекватное понимание и активная установка на лечение
- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями
- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания
- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение
- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения
- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения
Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).
Психосоматика изучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина - это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.
К психосоматическим явлениям относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.
Психосоматические реакции - это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).
Психосоматические расстройства: 1. Конверсионный симптом - это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.
2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) - это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.
3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) - это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание. Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоидный синдром.
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.
Существует 2 основных направления в психосоматике: Теория специфического стресса.
Теория неспецифического стресса.
Теория специфического стресса. бессознательный конфликт, обуславливающий нарушение процесса гомеостатического равновесия и приводящий к заболеванию.
Все психоаналитические теории. Заболевание как способ решения конфликта.
Конверсионная модель Фрейда.
Теория специфического для болезни психодинамического конфликта Александера
Модель десоматизации - ресоматизации Шура
Понятие регрессии - в основе. Регресс - возврат с высших на низшие ступени личностного роста. Десоматизация - развитие здорового ребенка. Возврастающую способность ЭГО реагировать на происходящее преимущественно на психологическом уровне. Ресоматизация - ребенок начинает реагировать и психически и физически (как единое целое). Должна быть слабость «Я», защитных механизмов.
Концепция «двухфазного вытеснения» А. Мичерлиха
Расширил модель Шура. Невротический конфликт преодолевается двухфазно: 1) совладание идет с помощью защитных механизмов (невротические защитные механизмы); 2) фаза соматизации (само заболевание). Основывается на наблюдениях, когда появляются психосоматические симптомы, невротические проявления.
Теория характерологически ориентированных направлений в психосоматике (Данбар)
Теория неспецифического стресса
Альтернативная гипотеза - предположение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней.
Под воздействием стресса возникает заболевание. Концепция Павлова.
Психосоматическая медицина в свете «теории научения» (Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная теория)
Два условных рефлекса. Их столкновение - невроз и начало психосоматического заболевания. Экспериментальные неврозы. Артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда.
Быков и его команда создали и неврозы другие заболеваний: язва желудка, нарушения желудочно-кишечного тракта.
Недостаток: нельзя переносить полностью все, что происходит с животными на человека.
Вегетативное сопровождение эмоций. Продолжение работ Павлова, Быкова. Кеннон экспериментальным путем обнаружил, что в экстремальных ситуациях организм готовится к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит даже тогда, когда участие в событиях является чисто эмоциональным. Эксперимент: анализ мочи у футболистов играющих и запасных и у болельщиков на сахар был одинаков. Согласно Кеннону человек находится в готовности переживания, которое позволяет ему опознать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. С точки зрения нейрофизиологов экстремальная ситуация ведет к активации гипоталамуса, который запускает механизмы на двигательном, висцеральном и нейрогуморальном уровнях. Если угроза для организма сохраняется, то сила для поддержания равновесия должна оставаться активной более длительно, а значит и более длительно держатся функциональные и органические нарушения затронутых систем.
Теория стресса Ганса Селье (хронический неспецифический стресс). Основываясь на работах Кеннона, Селье описал патогенез стресса, расширив данные понятием адаптационного синдрома. Дистресс - длительное воздействие стресса. Стресс - Селье обозначил физические, химические и психологические нагрузки, которые может испытывать организм. Физическая или душевная нагрузка требует стрессовой реакции организма. И эта стрессовая реакция организма происходит в виде адаптационного синдрома, т.е. неспецифической реакции, в которой различают 3 фазы: 1) фаза тревоги; 2) фаза сопротивления; 3) фаза истощения. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих механизмов с необратимыми соматическими нарушениями. Признаки стрессового напряжения (по Шефферу): Невозможность сосредосточиться на чем-либо.
Слишком частые ошибки в работе.
Ухудшение памяти.
Слишком частое возникновение чувства усталости.
Очень быстрая речь.
Довольно частые боли (голова, спина, область желудка).
Повышенная возбудимость.
Работа не доставляет прежней радости.
Потеря чувства юмора.
Резко возросшее число выкуриваемых сигарет.
Пристрастие к алкогольным напиткам.
Постоянное ощущение недоедания.
Пропадает аппетит.
Невозможность вовремя закончить работу.
Теория жизненных событий Холмса и Райха
Алекситимия (греч. a - отрицание, lexis - слово, thyme - чувство) - неспособность пациента называть эмоции, переживаемые им самим или другими людьми, т.е. переводить их в вербальный план. Это явление было описано Р.Е. Зифнеосом (R. Sifneos) в 1967г. и рассматривалось им как предпосылка развития психосоматических заболеваний.
38. Функция клинического психолога в соматической клинике
Функция клинического психолога в соматической клинике - психотерапия, психокоррекция и психологическое консультирование
Отечественные психологи-консультанты ставят перед собой более широкие и насущные задачи: Прежде всего это психодиагностика: клиническая и нейропсихологическая; личностная диагностика; диагностика уровня психического развития детей и подростков; определение профпригодности и выявление профессиональных склонностей подростка; психолого-педагогическая (с целью прогноза развития ребенка, рекомендации формы обучения и коррекционной работы) и т.д.
Участие в профилактике нервно-психических и соматических заболеваний, предотвращение развития более серьезных отклонений, возникновения рецидивов заболевания.
Психологическая коррекция, консультирование и психотерапия при различных душевных и телесных нарушениях, пограничных состояниях, трудностях социальной адаптации, семейных и других проблемах.
Реабилитация и социально-трудовая адаптация больных, восстановление нарушенных высших психических функций (например, после перенесенного инсульта или при посттравматическом стрессовом расстройстве).
39. Этапы востановительно-реабилитационного обучения у детей
Возрастающая из года в год учебная нагрузка на учащихся общеобразовательных школ в сочетании с гиподинамией, ухудшением питания, всеобщей приверженностью к теле- и компьютерному экранам приводят к серьезным нарушениям в здоровье детей. У 70% детей и подростков от 10 до 18 лет естественной является учебная деятельность. Близорукость, нарушения осанки, неврастения и анемия все больше приобретают статус «школьных болезней». Реабилитационные центры направлены на оздоровление школьников и предусматривают объединение деятельности педагогов и медицинских работников. В работу вовлечены три отделения: профилактическое, восстановительно-оздоровительное (реабилитационное) и психолого-педагогическое.
На первом этапе специалисты центра обеспечивают проведение углубленных осмотров всех учащихся с применением тестовых программ, учат детей навыкам здорового образа жизни. При выявлении отклонений в здоровье эстафету принимают врачи-реабилитологи. Восстановительно-оздоровительные отделения обеспечивают комплекс коррекционных мероприятий, куда входят физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура, оздоровительное плавание и такие виды лечения как фитотерапия(напитки из целебных трав), ионотерапия. Психолого-педагогическая помощь охватывает широкий круг деятельности: выявление и развитие индивидуальных особенностей ребенка, работа с семьей, содействие в решении социальных и психологических проблем.
Как известно, это указание было впервые сделано еще в 30-х гг.. Л. С. Выготским в его положении о "зоне ближайшего развития". В своей работе "Проблема обучения и умственного развития в школьном возрасте" Л. С. Выготский пишет, что состояние умственного развития ребенка может быть определено по меньшей мере с помощью выяснения двух его уровней: уровня актуального развития и зоны ближайшего развития [49, 446]. Под "зоной ближайшего развития" Л. С. Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого.
Существенным, по мысли Л. С. Выготского, является не только то, что ребенок может и умеет делать самостоятельно, но то, что он умеет делать с помощью взрослого. Умение ребенка перенести усвоенные с помощью взрослого способы решения задачи на действия, которые он выполняет самостоятельно, является главным индикатором его умственного развития. -Поэтому психическое развитие ребенка характеризуется не столько его актуальным уровнем, сколько уровнем его ближайшего развития. Решающим является "расхождение между уровнем решения задач, доступных под руководством, при помощи взрослых, и уровнем решения задач, доступных в самостоятельной деятельности".
Мы несколько подробно остановились на этом хорошо известном положении Л. С. Выготского потому, что оно определяет принципы построения психологического эксперимента применительно к аномальным детям. Измерительные исследования, принятые в зарубежной психологии, могут выявить в лучшем случае лишь "актуальный" (в терминологии Л. С. Выготского) уровень психического развития ребенка и то лишь в его количественном выражении. Потенциальные же возможности ребенка остаются невыясненными. А ведь без такого "прогнозирования" дальнейшего развития ребенка многие теоретические и практические задачи, например задача отбора в специальные школы обучения, не могут быть по существу решены. Экспериментальные психологические исследования, применяемые в области детской психоневрологии, должны проводиться с учетом этих положений Л. С. Выготского.
Таким путем идут исследования, проводимые А. Я. Ивановой. Автор строит свои экспериментально- психологические исследования по типу обучающего эксперимента. А. Я. Иванова предлагала детям задания, которые им не были до того известны. В процессе выполнения детьми этих заданий экспериментатор оказывал им разные виды помощи, которые строго регулируются. То, как испытуемый принимает эту помощь, количество "подсказок", учитывается. Такой вид помощи входит в структуру эксперимента.
Для осуществления "регламентированной помощи" А. Я. Иванова внесла видоизменения в некоторые общепринятые методики патопсихологического исследования: предметную классификацию, методику Кооса, классификацию геометрических фигур, серию последовательных картин. Автор подробно регламентирует и фиксирует этапы помощи. Учитывается их количественная градация и их качественная характеристика. Применение "обучающего эксперимента" дало А. Я. Ивановой возможность разграничить разные формы аномального психического развития. Метод обучающего эксперимента был также использован Н. И. Непомнящей, исследовавшей формирование счета умственно отсталых детей. Исходя из теоретических положений П. Я. Гальперина о поэтапном формировании умственных действий. Н. И. Непомнящей было показано, что у умственно отсталых детей обнаруживаются трудности процесса сокращения первоначально развернутого действия. Его приходилось специально и длительно отрабатывать. Если же путем специального обучения и "отработки" удавалось добиться механизма сокращения, то можно было в известных пределах преодолеть дефект этих детей.
Система дозированных подсказок была использована Р. Г. Натадзе при формировании искусственных понятий у здоровых детей. С помощью детально разработанной методики Р. Г. Натадзе обнаружил разные уровни развития детей. Таким образом, обучающий эксперимент, в основе которого лежит положение Л. С. Выготского о "зоне ближайшего развития", вскрывающий потенциальные возможности ребенка, может явиться орудием при исследовании структуры и степени снижения психики аномального ребенка и при решении практической задачи - отбора детей в специальные школы.
В настоящее время в патопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но и осуществления, по выражению Д. Б. Эльконина, "контроля за ходом психического развития детей". В качестве одного из таких коррекционных методов выступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра "ведет за собой развитие" (Л. С. Выготский), в детской патопсихологии делается попытка нахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры (В. В. Лебедянский, А. С. Спиваковская, О. Л. Раменская). Эти коррекционные приемы служат одновременно для диагностических целей.
Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных больных различный смысл. Еще в школе К. Левина указывалось на то, что у одних испытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другие испытуемые выполняют задачи из любезности к экспериментатору (так называемые "деловые испытуемые"), третьи - увлекаются процессами решения" ("наивные испытуемые"). Отношение к эксперименту зависит от отношения больного к факту стационирования, от отношения к самому экспериментатору.
Также следует учесть, что патопсихологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой "экспертизы". Поэтому патопсихологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляется анализом общего состояния больного. Резюмируя, можно сказать, что патопсихологический эксперимент направлен не только на анализ отдельных симптомов, но и на выявление психологических синдромов.
Важен также вопрос интерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, у больного обнаруживается плохая память: это можно интерпретировать как результат познавательных нарушений вследствие сосудистых заболеваний, но это может быть и проявлением снижения мотивационной активности, как это имеет место у больных шизофренией. Интерпретация же проводится на основании системного анализа.
Важно, не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли он оценил поправку, поощрение или порицание экспериментатора [87]. Поэтому нередко анализ ошибок оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного.
40. Отличие патопсихологического эксперимента от психодиагностического эксперимента и от психодиагностического исследования
Эксперимент в клинике отличается от эксперимента, направленного на исследование психики здорового человека, направленного на решение вопросов общепсихологического порядка.
Основное отличие заключается в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие бредового отношения. возбуждения или заторможенности- все это заставляет экспериментатора иначе строить опыт, иногда менять его на ходу.
При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемые стараются выполнить инструкцию, "принимают" задание, между тем как психические больные иногда не только не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будут произнесены слова, в которые он должен вслушаться, то здоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникает противоположный эффект: экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы "обходным путем", произнося слова как бы невзначай и регистрируя реакции больного. Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта, например считает, что экспериментатор действует на него "гипнозом", "лучами". Естественно, что такое отношение больного к эксперименту сказывается в способах выполнения задания; он часто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и др. В подобных случаях построение эксперимента также должно быть изменено.
Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.
Очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будут более показательны для оценки процесса его запоминания. А так как в ситуации эксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такое сопоставление необходимо еще и по другим причинам. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Часто бывает так, что больной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить более легкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлении результатов различных заданий.
Следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие - остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема; поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.
Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.
Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры уровня психических процессов больного ребенка; он должен выявить прежде всего потенциальные возможности ребенка.
Патопсихологов часто упрекают в том, что их методики не стандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского о том, что чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании (а у Выготского речь шла о нарушении психики у детей) и попытки получить результаты исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективной обработки, т.е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научного исследования.
Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза или учеба ребенка с аномальным развитием, патопсихологический эксперимент носит характер исследования, т.е. того, как выполнил экспериментальную работу сидящий перед психологом конкретный человек, с какой степенью усилий, с какой степенью регуляции, с каким отношением подходил именно этот больной к заданию [68]. На это указывает и Б. Ф. Ломов, считая, что сопоставление "объективных отчетов испытуемых" с объективными данными эксперимента при соответствующей проверке может, раскрыть для опытного экспериментатора очень многое и в конце концов служит главной задаче - познанию объективных закономерностей психики [118].
Патопсихологическое исследование обладает еще одной особенностью. Предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоцион