Выявление доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, умерших в общесоматическом стационаре.
Аннотация к работе
В этом плане уместно напомнить, что по данным Zakaria L. et al (2001) и Braun M. et al (2003) у мужчин кардиоваскулярная патология часто развивается одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и имеет близкие клинические и социальные последствия. Turgut F.et all (2007) показали, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, чем пациенты с нормальными размерами предстательной железы. Оценить особенности клинического течения и фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, умерших в общесоматическом стационаре. Целенаправленное изучение распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов, умерших в соматических отделениях выявило патологические изменения предстательной железы в 93,6% случаев, в числе которых 64,1% (процент от общего числа исследований), они трактовались, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Ожирение и гиперлипидемия являются также факторами более тяжелого течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что выражается в большем объеме предстательной железы и остаточной мочи.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также методические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в общемедицинской практике».
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 12 рисунками, 5 таблицей. Список литературы включает 141 источника (19 отечественных и 122 зарубежных).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На первом этапе исследования были проанализированы протоколы 1521 патологоанатомического вскрытия мужчин, умерших (возраст в момент смерти составил 62,7±16,4 года) в многопрофильном стационаре за 2003 - 2006 гг. Из них подавляющее большинство (85,7%) скончались в отделениях терапевтического профиля. У этих лиц, подобно общероссийским демографическим показателям, большую часть составили ССЗ и новообразования, соответственно, в 53,0 % и 15,1%.
Сложившаяся в стране реальная практика свидетельствует о том, что патологоанатом во время аутопсии проводит вскрытие предстательной железы только в случае указаний на ее заболевания в заключительном клиническом диагнозе. Более того, само ее морфологическое описание представляет скудную информацию и касается только констатации факта увеличения объема. Поэтому приводимые в различной литературе сведения о распространенности ДГПЖ и ее морфологических особенностях отражают только тенденцию, а не реальные статистические данные. Как видно из рис.1 из 1521 больных, скончавшихся в многопрофильном стационаре, ДГПЖ на аутопсии была выявлена в 597 (39,3%) случаев. При этом в заключительном клиническом диагнозе, указания на ДГПЖ имели место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой преморбидной диагностики данного заболевания. Так, у пациентов, умерших от инфаркта миокарда на секции ДГПЖ была выявлена почти в 6 раз чаще, чем при жизни, соответственно в 56,1% и 12,2%, при постинфарктном кардиосклерозе - в 52,9% и 14,14% и при инсульте - в 57,1% и 9,6%
Рис. 1 Частота выявления ДГПЖ при соматической патологии на секции и при жизни
Учитывая высокую распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией на следующем этапе работы совместно с Зайратьянцем О.В. проведен более детальный анализ частоты выявления и характера морфологических изменений ДГПЖ у всех умерших за 2 месяца (сентябрь-октябрь 2007 года) в отделениях терапевтического профиля трех крупных стационарах Департамента здравоохранения Правительства города Москвы (ГКБ №50, №81 и №33).
Общее количество вскрытий мужчин за этот период составило 234 (средний возраст составил 61,9±15,8 год), из которых у 6,4% патологии предстательной железы не было, у 64,1% выявлена ДГПЖ, в 6,8% - в сочетании с раком предстательной железы), у 13,2% - хронический простатит и у 9,4% - атрофия предстательной железы (рис.2).
Рис. 2 Морфологические изменения предстательной железы
Для дальнейшего анализа, методом пар было сформировано две группы. В группу контроля вошли 55 больных из 84, у которых ДГПЖ на секции не выявлена. Из 150 пациентов были выбраны аналогичное число больных с ДГПЖ, сопоставимых по структуре и частоте ССЗ (табл.1).
Таблица 1
Характеристика умерших пациентов
Группы больных Показатели I -ДГПЖ n =55 II- контрольная n =55
Учитывая, что у подавляющего большинства больных в обеих группах была АГ, в спектре используемых препаратов с большей частотой упоминаются ингибиторы АПФ и их комбинация с другими гипотензивными средствами.
В завершающей части исследования, в проспективный анализ частоты встречаемости клинических симптомов ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией, было включено 270 мужчин с ИБС (34 пациента), АГ (127) и СД (76) или их сочетанием в возрасте 61,3±6,7 года (табл. 3).
Диагноз АГ ставился на основании результатов суточного мониторирования АД (СМАД), которое проводилось с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония) всем пациентам до и после 12 месяцев лечения по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно. Определялись средние значения САД, ДАД и ПАД (за сутки, дневные и ночные часы); индексы времени (ИВ) САД и ДАД - процент измерений АД, превышающий пороговое значение - 140/90 мм.рт.ст. днем и 120/80 мм.рт.ст. ночью (за сутки, дневные и ночные часы); вариабельность (В) САД и ДАД (за сутки, дневные и ночные часы); степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; величина утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 часов. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86% эффективных измерений. С учетом результатов СМАД были оценены и суточные кривые (профили) АД, что позволило определить у
Таблица 3
Клиническая характеристика пациентов, включенных в проспективный анализ
Клиническая характеристика больных П=270 Абс. %
Средний возраст, годы 61,3±6,7 -
Постинфарктный кардиосклероз. 34 12,6
Артериальная гипертония 127 47,03
Сочетания постинфарктного кардиосклероза и артериальной гипертонии 109 40,4
Сахарный диабет типа 2 76 28,1
ХОБЛ 14 5,2 больных типы СПАД - dippers, over-dippers, non-dippers и night-peakers. Критерии диагноза АГ соответствовали национальным рекомендациям.
Диагностика ИБС осуществлялась на основании клинической картины и данных холтеровского мониторирования ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов.
Сахарный диабет был констатирован на основании анамнестических сведений, а также значения глюкозы крови, измеренной натощак и превышающей 6,5 ммоль/л.
На момент начала исследования анамнестически ДГПЖ не была диагностирована ни у одного пациента.
Всем больным до включения в исследование было выполнено исследование уровня простатспецифического антигена (PSA) по стандартной методике, значение которого, превышающее 2,5 нг/мл служило критерием исключения из исследования.
Методом оценки клинических маркеров ДГПЖ явился опрос больных по валидизированной анкете IPSS (International Prostatae Symptom Scale), которая по величине итогового балла позволяет оценить и формализовать субъективную тяжесть симптомов нижних мочевых путей для больного. Данная шкала оценивается в баллах и при суммарном их количестве больше 8 и меньше 19 согласно рекомендациям 4-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ (1997) является показаниями к медикаментозному лечению.
Всем пациентам было выполнено УЗИ предстательной железы (в том числе и ректальным датчиком) с определением ее объема, наличия и количества остаточной мочи. Все больные также были осмотрены урологом.
Статистическая обработка результатов осуществлялась в программах Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. База данных создана в Microsoft Excel 2003. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения и стандартного отклонения, корреляционный анализ (методы непараметрической статистки), расчет достоверности. После проведенного анализа проводилось построения диаграмм и гистограмм.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Основными заболеваниями приведшими к смерти у пациентов с выявленной ДГПЖ были различные формы ИБС (38,7%), в том числе острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, соответственно (табл. 4).
Таблица 4
Основные заболевания у умерших больных с ДГПЖ, n (%)
Основное заболевание С ДГПЖ n=150 Без ДГПЖ n=84 I группа n=55 II группа-контроль n=55
Реже встречались проявления алкогольной поливисцеропатии (22%), онкологические (16,7%) и цереброваскулярные заболевания (12%). В 24,7 % случаев было отмечено сочетание заболеваний. Следует отметить, что в заключительном клиническом диагнозе ДГПЖ фигурировала лишь у 15,3% пациентов.
Следует отметить, преобладание ХОБЛ в сравнении с пациентами без ДГПЖ (табл. 4), и, что более важно, достоверно большее число случаев сочетания болезней у пациентов с ДГПЖ (15,5% и 24,7% соответственно, р<0,05).
Таким образом, оценивая реальную клиническую практику, следует констатировать высокую распространенность ДГПЖ у пациентов с соматической патологией. Наиболее часто ДГПЖ выявляется у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Однако при жизни данное заболевание в отделениях терапевтического профиля диагностируется только в 15,3%, что, вероятно, обусловлено отсутствием активного скрининга клинических симптомов ДГПЖ врачами-интернистами. Тем не менее, у 2 больных при сборе анамнеза имелись указания на эпизод острой задержки мочеиспускания, в связи с чем была заподозрена ДГПЖ и назначена консультация уролога. В других наблюдениях при описании в истории болезни раздела «органы мочевыделения», как правило, содержалась стандартная информация об отсутствии визуальных изменений области почек, отрицательном симптоме поколачивания с обеих сторон, отсутствии признаков дизурии.
Поскольку мы не нашли существенных отличий в частоте кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с ДГПЖ и без таковой (табл. 4), то для анализа течения кардиоваскулярной патологии мы рандомизировали I и II группу методом пар, где критерием сопоставимости определили основной патологоанатомический диагноз. Это обусловлено поиском достоверных сведений о влиянии ДГПЖ на течение кардиоваскулярной патологии.
Как было указано выше, клиническая характеристика умерших больных была оценена ретроспективно по историям болезни. Средний возраст в момент смерти пациентов с ДГПЖ составил 61,9±15,8 года, что отличалось от возраста больных, у которых при аутопсии не было ДГПЖ (67,4±13,2 года), р<0,05. При этом клиническое течение ССЗ у пациентов с ДГПЖ отличалось более длительным течением и высоким уровнем АГ.
Так, уровень, как САД, так и ДАД был значительно выше у пациентов I группы (рис. 3), составив, соответственно, 163,7±9,4 мм.рт.ст. и 152,3±11,2 (р<0,05) и 97,6±5,8 и 87,8±6,3 мм.рт.ст. (р<0,05).
Рис. 3 Уровень САД и ДАД в исследуемых группах умерших пациентов
Продолжительность АГ также была большей в I группе и составила 17,7±3,8 лет. Во II группе длительность АГ была 11,4±5,1 лет (р>0,05).
Хорошо известно, что основными лекарственными средствами, использующимися для лечения ДГПЖ являются ?1-адреноблокаторы, ингибиторы 5?-редуктазы и препараты растительного происхождения. Согласно клиническим рекомендациям 2007 года ведущих Европейских научных сообществ ?1-адреноблокаторы должны применяться у мужчин с АГ, имеющих ДГПЖ и нарушения липидного обмена. В новых рекомендациях 2008 года, в том числе и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК (проект, 2008) ?1-адреноблокаторы являются дополнительными средствами для комбинированного лечения АГ. Тем не менее, какие бы клинические рекомендации не использовать, факт остается фактом: во всех историях болезни всех умерших больных ни в одном случае не были назначены ?1-адреноблокаторы. Что касается других лекарственных средств, следует отметить, что у пациентов I группы чаще применялась комбинированная терапия АГ, в том числе у 49,1% - комбинация из 3-х препаратов. Во II группе подобная комбинация использовалась только в 25,5% случаев.
Это свидетельствует о том, что для достижения нормального АД у больных с ДГПЖ требуется большее количество лекарственных препаратов.
Частота ОИМ, как причины смерти, была недостоверно выше в группе пациентов, у которых на секции обнаружена ДГПЖ в отличие от пациентов, у которых ДГПЖ обнаружена не была (67,3% и 65,5%, р>0,05). Однако, у пациентов I группы, при патологоанатомическом вскрытии, чаще диагностировался повторный инфаркт миокарда (62,2% против 47,2% во II группе, р<0,05).
СД типа 2 в I группе констатирован в 30,9% случаях, а во II - в 20%. При этом соответственно по группам уровень глюкозы составлял 8,7±1,3 ммоль/л и 7,6±1,8 ммоль/л (р<0,05), что вероятно свидетельствует о более тяжелом и неконтролируемом течении СД у пациентов с ДГПЖ.
В I группе пациентов в 78,2% случаев была выявлена гиперхолестеринемия, во II - только в 49,1%. При этом значение среднего уровня общего холестерина составило, соответственно, 7,6±1,4 ммоль/л и 6,4±1,2 ммоль/л, р<0,05 (рис. 4), а уровень ЛПНП - составил - 3,4±0,7 моль/л и 2,7±0,6 ммоль/л.
Таким образом, клиническое течение ССЗ у больных с ДГПЖ имеет свои особенности. Прежде всего, это касается большей встречаемости компонентов метаболического синдрома.
Так, у пациентов с ДГПЖ уровень САД и ДАД, соответственно, в среднем на 11,4 и 9,8 мм.рт.ст выше, чем в группе больных без ДГПЖ. Длительность АГ при выявлении ДГПЖ, также, в среднем на 6,3 года выше, чем в отсутствии ДГПЖ. У пациентов с ДГПЖ, более чем в полтора раза чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля и более чем на 10% чаще диагностируется СД типа 2. Ожирение в протоколах вскрытий I группы было отмечено в 67,3% случаев против 34,5% во II группе (р<0,05).
Рис. 4 Значения общего холестерина и ЛПНП в исследуемых группах
В целом, можно констатировать, что у умерших больных с ДГПЖ в большем проценте случаев выявляются все компоненты метаболического синдрома. Это подтверждает мнения Parsons JK. (2006) и Colombeau P. (2006) о том, что метаболический синдром чаще выявляется у больных с ДГПЖ.
Общепринятым являются положения о том, что коррекция метаболического синдрома уменьшает риск осложнений ССЗ (Чазова И.Е., MCAFFE T., 2008). Тем не менее, в наших наблюдениях фармакотерапия как у больных с ДГПЖ, так и при ее отсутствии принципиально не отличалась.
Проспективная часть работы была представлена наблюдениями над 270 пациентами с кардиоваскулярными заболеваниями. Почти в 70% случаев пациенты предъявляли жалобы на ночную поллакиурию, которая, как известно, является ранним симптомом ДГПЖ.
Анализ ответов анкеты IPSS позволил разделить мужчин по следующим категориям: балл по IPSS = 0; от 0 до 4; от 4 до 8; от 8 до 19; более 19 (рис.5). Среднее значение балла по IPSS по всей группе составил - 12,3±4,7. В соответствии с этим распределением клинически значимая ДГПЖ (балл по IPSS более 8) была диагностирована более чем у половины больных (157, 58,2%) и в соответствие с принятыми рекомендациями требует медикаментозного лечения.
Рис. 5 Распределение больных с кардиоваскулярной патологией по суммарному баллу анкеты IPSS
Поэтому всем пациентам был назначен препарат доксазозин в дозе 2 мг, с последующей титрацией дозы до 8 мг в сутки. После консультации уролога 10,7% пациентам рекомендовано выполнить оперативное пособие в плановом порядке.
Согласно большинству эпидемиологических исследований тяжесть клинических симптомов ДГПЖ нарастает пропорционально возрасту. В наших наблюдениях мы выявили умеренно - сильную корреляцию возраста пациентов и балла по анкете IPSS (r=0,4; р=0,02, рис. 6).
Значимых корреляций баллов по анкете IPSS с уровнем АД, значениями холестерина, индекса массы тела (ИМТ) мы не обнаружили, r=0,1 (р>0,05), r=0,09 (р>0,05), r=0,2 (р>0,05), r=0,2 (р>0,05), соответственно.
По данным УЗИ предстательной железы ее объем составил 42,5±17,8 см?, а у 43,3% пациентов было констатировано наличие остаточной мочи (в среднем, 56,9±49,8 мл.), причем в 5,9% - объем остаточной мочи превышал 100 мл.
Рис. 6 Корреляция возраста пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями и балла по анкете IPSS
В отличие от отсутствия корреляционных взаимосвязей балла по анкете IPSS, мы получили достоверную корреляцию умеренной силы между ИМТ и объемом предстательной железы (r=0,4; р=0,03, рис. 7). Это свидетельствует о том, что ИМТ следует рассматривать, как неблагоприятный прогностический фактор для прогрессирования ДГПЖ.
Рис. 7 Зависимость объема предстательной железы от ИМТ
Мы также выявили (рис. 8), что так среднее значение объема предстательной железы у пациентов с гиперлипидемией составило 46,1±9,6 см?, а у пациентов без гиперлипидемии - 41,6±6,3 см? (р=0,01). Корреляции объема предстательной железы с уровнем САД и ДАД не было.
Таким образом, почти 2/3 пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечают ночную поллакиурию и, несмотря на то, что это является самым ранним симптомом ДГПЖ, ни у одного пациента ранее патология предстательной железы выявлена не была.
Тяжесть клинических симптомов ДГПЖ зависит, в основном, от возраста пациентов. Почти у половины (43,3%) - на УЗИ предстательной железы обнаружена остаточная моча, причем, а у части пациентов (6%) - была необходимость обсуждения вопроса об оперативном пособии.
У пациентов с гиперлипидемией и избыточной массой тела выявлены большие размеры предстательной железы, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии данных симптомов на тяжесть и течение ДГПЖ.
Рис. 8 Объем предстательной железы по данным УЗИ в зависимости от гиперлипидемии
Таким образом, в целом по результатам нашего исследования можно констатировать, что при наличии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечаются достоверно большие значения АД, уровней холестерина и ЛПНП, чаще диагностируется СД типа 2 и ожирение. Также больные с ДГПЖ достоверно чаще переносят повторные инфаркты миокарда.
ВЫВОДЫ
1. На основании морфологического анализа доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 64,1% мужчин с соматической патологией. Однако, прижизненная ее диагностика не превышает 15%.
2. Наиболее часто гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы выявляются у пациентов, причиной смерти которых явились кардиоваскулярные заболевания (38,7%).
3. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов умерших от кардиоваскулярной патологии продемонстрировал, что при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы отмечался достоверно больший уровень артериального давления, уровень общего холестерина, ЛПНП и худшая компенсация углеводного обмена. Также, у пациентов с ДГПЖ почти в 2 раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами.
4. Почти у 2/3 больных с кардиоваскулярными заболеваниями на фоне ожирения и гиперлипидемии отмечается ночная поллакиурия, а у половины - при ультразвуковом исследовании выявляется остаточная моча и больший объем предстательной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У всех пациентов с кардиоваскулярной патологией необходимо проводить скрининг для раннего выявления заболеваний предстательной железы, наиболее удобным скрининговым инструментом может служить валидизированная анкета I-PSS.
2. Наличие ДГПЖ требует большего внимания врача в стратификации риска осложнений сердечно - сосудистых заболеваний.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. О.Б. Полосьянц, Р.Х. Кешоков. Артериальная гипертензия и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Современные подходы к лечению.//Журнал «Врач скорой помощи», №8, 2006, стр. 60-63.
2. Е.И. Вовк, А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Р.Х. Кешоков. Урологический больной на приеме у терапевта. ДГПЖ как проблема первичного звена здравоохранения.//Терапевт, № 9, 2007 г., стр. 17-39.