Клініко-патогенетичне значення порушень реології сечі у хворих на хронічний гломерулонефрит - Автореферат

Одним з найпоширеніших захворювань нирок в Україні є хронічний гломерулонефрит (ХГН), соціальна значущість якого визначається прогресуючим його перебігом, ранньою інвалідизацією і смертністю хворих (Никула Т.Д., 2000; Пиріг Л.А., 2000; Дядик О.І., 2001; Колесник М.О., 2001; Семидоцька Ж.Д. та ін., 2001; Сєркова В.К. та ін., 2001 та ін.). Використання методу адсорбційної (міжфазної) тензіореометрії сечі може підвищити якість ранньої діагностики ХГН та його окремих морфологічних форм, прогнозування розвитку нефротичного синдрому і ниркової недостатності, контроль за ефективністю лікувальних заходів. М.Горького і є фрагментом конкурсних комплексних тем Міністерства охорони здоровя України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197U002098) і Міністерства освіти і науки “Теоретичні й експериментальні дослідження багатокомпонентних міжфазних шарів: розробка методів міжфазної тензіометрії та реометрії для медичних застосувань” (№ держреєстрації 03.07/00227). Вивчити частоту і ступінь вираженості клініко-лабораторних ознак ХГН у хворих із сечовим і нефротичним синдромами, збереженою функцією нирок і нирковою недостатністю, різними морфологічними варіантами захворювання, оцінити їхній вплив на ефективність патогенетичної терапії. Уперше доведено, що у хворих на ХГН відбуваються зміни реологічних властивостей сечі, які визначаються клініко-лабораторним перебігом (нефротичний синдром, ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія) і морфологічним варіантом захворювання (мезангіопроліферативний, мезангіокапілярний).Під спостереженням знаходилися 157 хворих на первинний ХГН, серед яких було 54,8% чоловіків і 45,2% жінок віком від 15 до 70 років (у середньому 39,1±1,27 років). Порівняно з чоловіками жінки виявилися старших вікових груп (р=0,024), а середній вік склав відповідно 35,4±1,69 років і 43,4±1,81 років (p=0,002). Артеріальну гіпертензію констатовано в 70,9% чоловіків і 60,6% жінок. Тим часом, обидві групи хворих відрізнялися між собою характером артеріального тиску (р=0,030), а некоригована гіпертензія відзначена в 30,2% чоловіків і 11,3% жінок. Гематуричний варіант ХГН встановлено у 17,4% чоловіків і 7,0% жінок (р=0,052).56,7% хворих скаржилися на загальну слабкість, 44,6% - на набряки, 44,0% - на головний біль і запаморочення, 40,8% - на тупі болі в поперековій ділянці, 22,3% - на задишку, 20,4% - на спрагу і сухість у роті, 20,4% - на нудоту, 14,0% - на болі в області серця і серцебиття, 14,0% і 13,4% - відповідно на збільшене і зменшене відділення сечі за добу, 7,6% - на судоми, 6,4% - на болі в кістках, 6,4% - на свербіння шкіри, 3,2% - на болі в животі. Серед хворих з мезангіопроліферативним ХГН на частку чоловіків і жінок відповідно припадало 57,9% і 42,1%, а з мезангіокапілярним - 66,7% і 33,3%. Вага клубочкових уражень впливала на показники фібронектинурії (p<0,001), 2-мікроглобулінурії (p=0,023) і співвідношення “білок сечі/білок крові” (p=0,035), канальцевих - на рівень 2-мікроглобулінурії (р=0,014), інтерстиціальних - 2-мікроглобулінурії (р=0,001) та компактності сечі (p=0,004), судинних - на параметри 2-мікроглобулінурії (р=0,001), компактності сечі (p=0,003) і фібронектинурії (p=0,005). Інтегральний фізико-хімічний індекс сечі прямо корелював з показниками поверхневого натягу при різних часах життя поверхні (p<0,001), співвідношенням рівноважного поверхневого натягу сечі та крові (p<0,001), а зворотно - з кутами нахилу кривих тензіореограм (p<0,001) і часом релаксації (р=0,016). У хворих з нефротичним синдромом спостерігалося збільшення різниці між рівноважним поверхневим натягом сечі в МРТ і поверхневим натягом в ADSA (p=0,039), зниження співвідношення кутів нахилу тензіореограм (p=0,013) і часу релаксації (p=0,036).У дисертації наведені теоретичні узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляються у змінах реологічних властивостей сечі при ХГН, які залежать від статі, віку хворих, наявності нефротичного синдрому, ниркової недостатності, морфологічного варіанта захворювання та ступеня ураження клубочків, канальців, строми, судин і є прогностичними критеріями патологічного процесу й ефективності подальшого лікування. На клінічний перебіг ХГН впливають вік хворих, наявність нефротичного синдрому, ниркової недостатності й артеріальної гіпертензії, що визначається морфологічним варіантом захворювання і ступенем ураження окремих морфологічних структур нирок, від яких залежать показники загальної протеїнурії, фібронектинурії і 2-мікроглобулінурії. ХГН характеризується підвищенням модуля вязкоеластичності сечі і показників поверхневого натягу в зоні коротких і середніх часів існування поверхні на тлі зниження статичного поверхневого натягу і співвідношення кутів нахилу кривих тензіореограм, на що впливають нефротичний синдром, зниження функції нирок і рівень білків у сечі. Морфологічний варіант ХГН має свої особливості змін параметрів міжфазної тензіорео

2. Основний зміст

Клініко-морфологічний перебіг ХГН. 56,7% хворих скаржилися на загальну слабкість, 44,6% - на набряки, 44,0% - на головний біль і запаморочення, 40,8% - на тупі болі в поперековій ділянці, 22,3% - на задишку, 20,4% - на спрагу і сухість у роті, 20,4% - на нудоту, 14,0% - на болі в області серця і серцебиття, 14,0% і 13,4% - відповідно на збільшене і зменшене відділення сечі за добу, 7,6% - на судоми, 6,4% - на болі в кістках, 6,4% - на свербіння шкіри, 3,2% - на болі в животі. У жінок частіше відзначалися загальна слабкість (р=0,012) і кардіалгії (р=0,001), а у чоловіків - судоми (р=0,039). Скарги хворих залежали від віку пацієнтів (p=0,048), наявності нефротичного синдрому (p<0,001), ниркової недостатності (p<0,001) та артеріальної гіпертензії (p=0,002).

У 66,7% випадків установлено мезангіопроліферативний варіант ХГН, у 26,3% - мезангіокапілярний, у 7,0% - мембранозну нефропатію. Серед хворих з мезангіопроліферативним ХГН на частку чоловіків і жінок відповідно припадало 57,9% і 42,1%, а з мезангіокапілярним - 66,7% і 33,3%. Середній показник ушкоджень клубочків склав 3,19, канальців - 2,21, строми - 2,37, судин - 1,19. На тяжкість ураження ниркових структур при ХГН впливав вік хворих (p=0,022). Ступінь ушкодження клубочків, канальців, строми і судин нирок визначав розвиток нефротичного синдрому (p<0,001) і ниркової недостатності (p<0,001). На ступінь гломерулярних і судинних змін впливав морфологічний варіант ХГН (відповідно p<0,001 і p=0,019).

У хворих чоловіків був більш високим рівень 2-мікроглобулінурії (p=0,039). При мезангіокапілярному ХГН у 2,3 рази виявилися більшими, ніж при мезангіопроліферативному варіанті хвороби, показники протеїнурії (p=0,011), на 23,5% - фібронектинурії (p=0,001), на 19,8% - 2-мікроглобулінурії (p=0,030). Морфологічний варіант ХГН впливав на рівні загальної протеїнурії (p<0,001), фібронектинурії (p<0,001) і 2-мікроглобулінурії (p=0,036). Концентрацію білка в сечі визначав ступінь ураження клубочків, канальців, строми і судин нирок (відповідно p<0,001, p=0,040, p=0,016, p=0,024). Вага клубочкових уражень впливала на показники фібронектинурії (p<0,001), 2-мікроглобулінурії (p=0,023) і співвідношення “білок сечі/білок крові” (p=0,035), канальцевих - на рівень 2-мікроглобулінурії (р=0,014), інтерстиціальних - 2-мікроглобулінурії (р=0,001) та компактності сечі (p=0,004), судинних - на параметри 2-мікроглобулінурії (р=0,001), компактності сечі (p=0,003) і фібронектинурії (p=0,005).

Характер і клініко-патогенетичне значення порушень реологічних властивостей сечі у хворих на ХГН. Захворювання характеризувалося підвищенням модуля вязкоеластичності сечі і показників поверхневого натягу в зоні коротких і середніх часів існування поверхні на тлі зниження поверхневого натягу в зоні довгих часів і співвідношення кутів нахилу кривих тензіореограм (таблиця). Якщо у здорових жінок відзначалися більш високі показники динамічного поверхневого натягу, вязкоеластичності та кута нахилу реограм сечі, то у хворих різної статі такі розходження зникали, але в чоловіків зменшувався час релаксації цієї біологічної рідини (p=0,016).

Інтегральний фізико-хімічний індекс сечі прямо корелював з показниками поверхневого натягу при різних часах життя поверхні (p<0,001), співвідношенням рівноважного поверхневого натягу сечі та крові (p<0,001), а зворотно - з кутами нахилу кривих тензіореограм (p<0,001) і часом релаксації (р=0,016). Ступінь змін динамічного поверхневого натягу мав позитивну залежність з 2 і 3 (відповідно р=0,016 і р=0,005), а негативну з 2 (р=0,035). Білок-сурфактантний коефіцієнт корелював з .

Нефротичний синдром впливав на поверхневий натяг сечі при t=0,01 сек (p=0,028), співвідношення кутів нахилу кривих тензіореограм (p=0,044), ступінь змін динамічного поверхневого натягу (p=0,018) і білок-сурфактантний коефіцієнт (p<0,001), а функція нирок - на більшість фізико-хімічних показників, при цьому достовірність критерію Крускала-Уолліса становила від 0,021 до <0,001.

У хворих з нефротичним синдромом спостерігалося збільшення різниці між рівноважним поверхневим натягом сечі в МРТ і поверхневим натягом в ADSA (p=0,039), зниження співвідношення кутів нахилу тензіореограм (p=0,013) і часу релаксації (p=0,036). Біофізичні показники сечі чітко реагували на зниження функції нирок. При нефротичному синдромі і нирковій недостатності збільшувався (відповідно p=0,008 і p=0,027).

Зміни реологічних властивостей сечі при ураженнях окремих ниркових структур у хворих на ХГН. При мезангіокапілярному ХГН спостерігалися достовірно більші (на 2,5%) зрушення 1 (p=0,003), на 3,1% - 2 (p=0,031),.

Тяжкість уражень тубулоінтерстиціальних змін прямо відображав ступінь порушень динамічного поверхневого натягу сечі, а судин нирок - співвідношення рівноважних поверхневих натягів сечі та крові.

Лікування хворих на ХГН і вплив на його ефективність змін реологічних властивостей сечі. 78,3% хворих на ХГН у комплексному лікуванні одержували антиагреганти, 35,0% - амінохіноліни, 31,2% - антикоагулянти, 20,4% - глюкокортикоїдні гормони, 14,7% - імунодепресанти цитотоксичної дії, 14,7% - нестероїдні протизапальні препарати з групи інгібіторів циклооксигенази-2. У жінок частіше використовували антиагреганти (p<0,001), антикоагулянти (p<0,001), цитостатики (p=0,011) та амінохіноліни (p=0,006), а у чоловіків - нестероїдні протизапальні препарати (р=0,046).

Позитивний ефект за 3-12 тижнів лікування був досягнутий у 49,1% хворих, причому результати терапії в жінок були кращі (р=0,003). На ефективність лікування впливали наявність нефротичного синдрому (p=0,002) та ниркової недостатності (p=0,039), але, використавши критерій Джонкхійера, встановили також звязок зі статтю хворих (p<0,001), їхнім віком (p<0,001) і характером артеріальної гіпертензії (p<0,001). Ефективність терапевтичних заходів залежала від показників протеїнурії (p=0,006) та 2-мікроглобулінурії (p=0,011), але не фібронектинурії, лейкоцитурії та еритроцитурії. На результати лікування позитивно впливали антиагреганти (p=0,001), антикоагулянти (p=0,013), цитостатики (p=0,049) та амінохіноліни (p=0,011). Установлено зворотний кореляційний звязок між результатами лікування і тяжкістю ураження судин нирок (p=0,048).

Відзначено вплив на ефективність лікування вихідних параметрів поверхневого натягу сечі при t (p=0,004) і білок-сурфактантного коефіцієнту (p=0,013). З цими ж показниками міжфазної тензіореометрії встановлено різноспрямований (негативний і позитивний) кореляційний звязок (відповідно p=0,024 і p=0,001). Крім того, результати терапії ХГН зворотно корелювали з вихідним поверхневим натягом сечі при t=1 сек (p=0,010). Показники рівноважного поверхневого натягу були повязані з ефективністю лікування хворих з нефротичним синдромом (p=0,040), а білок-сурфактантного коефіцієнту - з нирковою недостатністю (p=0,047).