Клініко-патогенетичне значення адсорбційної тензіореометрії шлункового соку та крові у хворих з гастродуоденальними пептичними виразками - Автореферат

Патогенез пептичних гастродуоденальних виразок обумовлює порушення білкового, ліпідного та електролітного метаболізмів з появою в біологічних рідинах багатьох поверхнево-активних (сурфактантів) і поверхнево-інактивних речовин, здатних впливати на фізико-хімічний стан шлункового соку (ШС) і крові (Kazakov V.N. et al., 2000; Miller R. et al., 2000). Можна припустити, що розробка методу адсорбційної тензіометрії ШС і крові буде сприяти поліпшенню діагностики пептичних гастродуоденальних виразок, прогнозуванню перебігу захворювання і контролю за ефективністю лікувальних заходів. М.Горького і є фрагментом конкурсних комплексних тем Міністерства охорони здоровя України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197V002098) та Міністерства освіти і науки України “Теоретичні та експериментальні дослідження багатокомпонентних міжфазних шарів: розробка методів міжфазної тензіометрії і реометрії для медичних застосувань” (№ держреєстрації 03.07/00227). Оцінити вплив статі і віку хворих, тютюнопаління, тривалості хвороби, кислотності ШС (РН), метаболізму системи оксиду азоту, клінічних, ФЕГДС-і морфологічних ознак захворювання, активності виразок, виразності гастриту і дуоденіту, наявності ерозій слизової оболонки шлунка і ДПК, гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів, супутнього холециститу на фізико-хімічні властивості біологічних рідин у хворих на виразкову хворобу. Вперше встановлено зміни параметрів динамічного ПН, вязкоеластичності, релаксації ШС і сироватки крові у хворих з пептичними гастродуоденальними виразками, вплив на фізико-хімічний стан біологічних рідин статі і віку пацієнтів, тютюнопаління, тривалості хвороби, РН ШС, метаболітів оксиду азоту (MNO) в крові, клінічних, ФЕГДС-і морфологічних ознак захворювання, активності виразок, тяжкості гастриту і дуоденіту, наявності ерозій слизової оболонки шлунка і ДПК, гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів, супутнього холециститу.Під спостереженням знаходилися 113 хворих на пептичні гастродуоденальні виразки, серед яких було 74 (65,5%) чоловіка і 39 (34,5%) жінок у віці від 15 до 72 років (в середньому 38,4±1,42 роки). Хворі жінки виявилися більш старших вікових груп, ніж чоловіки (?2=16,6, р=0,001), а середній вік відповідно складав 45,5±2,51 років і 34,6±1,56 років (S=3,68, р=0,001; F=0,73, р=0,127). Тривалість захворювання становила від 3 місяців до 38 років (в середньому 8,5±0,71 років). У 10,6% пацієнтів встановлено поєднання виразкової хвороби ДПК і шлунка - у 10,8% чоловіків і 10,3% жінок. У 27,4% обстежених було визначено гастроезофагеальний рефлюкс (у 28,4% чоловіків і 25,6% жінок), а супутній хронічний холецистит у 8,9% (відповідно у 5,4% чоловіків і 15,4% жінок; ?2=3,15, р=0,076).На особливості ФЕГДС-проявів впливали стать хворих (W=0,796, R=3,331, p=0,002), їх вік (W=0,001, R=3,550, p<0,001), тривалість захворювання (W=0,013, R=3,441, p<0,001), активність виразок ДПК (W=0,200, R=51,963, p<0,001), наявність виразок шлунка (W=0,157, R=69,849, p<0,001) і гастроезофагеального рефлюксу (W=0,632, R=2,117, p=0,002). У групі чоловіків відповідно в 2,6 і в 1,4 рази частіше виявляли пухкість слизової оболонки шлунка та ДПК (?2=11,8, р=0,001 і ?2=5,61, р=0,018), у свою чергу у жінок в 2,6 рази частіше мала місце мозаїчність слизової оболонки шлунка (?2=15,6, р<0,001). У 98,2% хворих у біоптатах мали місце лімфоплазмоцитарна інфільтрація строми, в 96,5% - підвищений ступінь запальної клітинної інфільтрації, в 69,9% - наявність нейтрофілів, у 66,4% - присутність фібрину в залозах, у 62,8% - зміни конфігурації епітеліоцитів за рахунок вакуолізації, набрякання цитоплазми і пікнозу ядер, у 55,8% - тільця Русселя, в 54,0% - потовщення шлункових валиків за рахунок повнокровя і субепітеліального набряку, в 45,1% - зниження висоти епітеліоцитів, у 43,4% - зменшення глибини шлункових ямок. У хворих, які палять, при біопсії слизової оболонки шлунка і ДПК у 3,4 рази частіше виявляли зменшення глибини шлункових ямок (?2=33,8, p<0,001), у 1,3 рази - зміни конфігурації епітеліоцитів (?2=3,93, р=0,048), у 1,5 рази - виявлення тілець Русселя (?2=5,10, р=0,024), в 1,4 рази - наявність фібрину в залозах (?2=5,15, р=0,023), але в 1,1 рази рідше - клітинну запальну інфільтрацію (?2=7,57, р=0,006). Показники РН не залежали від активності дуоденіту, гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів, а також супутнього холециститу, але були в 1,7 рази нижчими у хворих з активним гастритом (S=4,30, p<0,001; F=0,53, p=0,332) і в 1,6 рази - при виразках шлунка (S=6,19, p<0,001; F=6,10, p=0,002).На підставі поглибленого всебічного вивчення в дисертації подано теоретичне узагальнення і одержано подальший розвиток нове рішення наукової задачі стосовно адсорбційної тензіореометрії ШС і крові при різних варіантах перебігу пептичних гастродуоденальних виразок, дана оцінка клініко-патогенетичної значущості фізико-хімічних вл

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Анорексія і порушення випорожнення у жінок зустрічалися відповідно в 2 рази (?2=6,19, р=0,013) і 3 рази (?2=12,0, р=0,001) частіше, аніж у чоловіків. На клінічні ознаки захворювання, крім статі хворих (W=0,828, R=3,673, p=0,002), впливали їх вік (W=0,001, R=5,605, р<0,001), тривалість хвороби (W=0,056, R=2,936, р=0,002), наявність виразок шлунка (W=0,879, R=2,437, p=0,030), гастроезофагеального рефлюксу (W=0,700, R=2,205, p=0,004) і супутнього холециститу (W=0,784, R=4,856, p<0,001).

На особливості ФЕГДС-проявів впливали стать хворих (W=0,796, R=3,331, p=0,002), їх вік (W=0,001, R=3,550, p<0,001), тривалість захворювання (W=0,013, R=3,441, p<0,001), активність виразок ДПК (W=0,200, R=51,963, p<0,001), наявність виразок шлунка (W=0,157, R=69,849, p<0,001) і гастроезофагеального рефлюксу (W=0,632, R=2,117, p=0,002). Ступінь виразності ФЕГДС-ознак у групі чоловіків складала 1,04±0,036, а у жінок - 0,78±0,044 (S=4,43, p<0,001; F=1,31, p=0,183). У групі чоловіків відповідно в 2,6 і в 1,4 рази частіше виявляли пухкість слизової оболонки шлунка та ДПК (?2=11,8, р=0,001 і ?2=5,61, р=0,018), у свою чергу у жінок в 2,6 рази частіше мала місце мозаїчність слизової оболонки шлунка (?2=15,6, р<0,001).

У хворих з хронічним неатрофічним гастритом Нр виявлявся в 92,3% спостережень у фундальному відділі, а в 83,1% - в пілоричному відділі шлунка. При атрофічних формах гастриту Нр виявлявся у фундальному відділі в 82,2% хворих, а в пілоричному - в 66,7%. Наявність Нр відзначена в епітеліоцитах покровно-ямочкового епітелію та в слизу. У 98,2% хворих у біоптатах мали місце лімфоплазмоцитарна інфільтрація строми, в 96,5% - підвищений ступінь запальної клітинної інфільтрації, в 69,9% - наявність нейтрофілів, у 66,4% - присутність фібрину в залозах, у 62,8% - зміни конфігурації епітеліоцитів за рахунок вакуолізації, набрякання цитоплазми і пікнозу ядер, у 55,8% - тільця Русселя, в 54,0% - потовщення шлункових валиків за рахунок повнокровя і субепітеліального набряку, в 45,1% - зниження висоти епітеліоцитів, у 43,4% - зменшення глибини шлункових ямок. Морфологічні ознаки залежали від віку пацієнтів (W<0,001, R=5,242, p<0,001), тривалості захворювання (W=0,015, R=2,810, p<0,001), наявності виразок ДПК і шлунка (відповідно W=0,737, R=4,093, p<0,001 i W=0,679, R=5,409, p<0,001), ерозій шлунка (W=0,620, R=7,027, p<0,001), гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів (відповідно W=0,552, R=2,469, p<0,001 і W=0,602, R=7,567, p<0,001). Активні виразки ДПК впливали на ступінь потовщення шлункових валиків і змін конфігурації епітеліоцитів (відповідно KW=6,44, p=0,011 i KW=7,24, p=0,007), а виразки шлунка - на висоту епітеліоцитів (KW=6,70, p=0,010), виразність клітинної запальної інфільтрації (KW=5,45, p=0,020), нейтрофільну інфільтрацію (KW=7,43, p=0,006). Вік хворих мав прямий кореляційний звязок з показником зниження висоти епітеліальних клітин (r= 0,247, p=0,008).

У хворих, які палять, при біопсії слизової оболонки шлунка і ДПК у 3,4 рази частіше виявляли зменшення глибини шлункових ямок (?2=33,8, p<0,001), у 1,3 рази - зміни конфігурації епітеліоцитів (?2=3,93, р=0,048), у 1,5 рази - виявлення тілець Русселя (?2=5,10, р=0,024), в 1,4 рази - наявність фібрину в залозах (?2=5,15, р=0,023), але в 1,1 рази рідше - клітинну запальну інфільтрацію (?2=7,57, р=0,006). Якщо у тих хворих, які не палять, ступінь морфологічних змін слизової оболонки складав 1,0±0,10, то в решти - 1,4±0,13 (S=2,15, p=0,032; F=1,12, p=0,356). Встановлено прямий кореляційний звязок цього показника від кількості викурюваних сигарет (r= 0,238, р=0,011).

У хворих з пептичними гастродуоденальними виразками середній рівень РН ШС дорівнював 1,68±0,067. Показники РН не залежали від активності дуоденіту, гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів, а також супутнього холециститу, але були в 1,7 рази нижчими у хворих з активним гастритом (S=4,30, p<0,001; F=0,53, p=0,332) і в 1,6 рази - при виразках шлунка (S=6,19, p<0,001; F=6,10, p=0,002). Рівень РН ШС не впливав на клінічні прояви захворювання, але визначав показники ФЕГДС (W=0,446, R=4,523, p<0,001) і морфологічні ознаки ураження слизової оболонки шлунка і ДПК (W=0,730, R=1,929, p=0,015). Від РН ШС залежали пухкість і гіперемія слизової оболонки шлунка (відповідно KW=11,2, p=0,004 i KW=35,6, p<0,001). Відзначено обернений кореляційний звязок РН ШС з показниками пухкості, гіперемії і мозаїчності слизової оболонки шлунка (відповідно r=-0,354, р<0,001; r=-0,608, p=0,001; r=-0,279, p=0,003). Варто підкреслити, що РН ШС впливав на ступінь виразності морфологічних ознак ураження слизової оболонки (KW=18,2, p<0,001), причому це не стосувалося тільки тілець Русселя.

У обстежених хворих фізико-хімічний стан ШС виявився таким: ПН1=65,3±0,51 МН/м, ПН2=55,5±0,79 МН/м, ПН3=44,2±0,80 МН/м, ПН4=38,6±0,57 МН/м, КН=15,9±0,73 МНМ-1с1/2, ФК=99,1±5,33 МНМ-1с1/2, ВЕ=17,8±1,53 МН/м, ЧР=240±12,8 с. Відзначено залежність від статі рівнів ПН2 (KW=4,50, p=0,034), ПН4 (KW=3,97, p=0,046) i КН (KW=9,98, p=0,002). У жінок на 2,9% виявилися більш високими показники ПН1 (S=1,98, p=0,047; F=1,88, p=0,017), на 7,0% - ПН2 (S=2,48, p=0,014; F=1,49, р=0,091), на 7,4% - ПН3 (S=2,18, p=0,029; F=2,56, p=0,001), на 6,1% - ПН4 (S=2,06, p=0,039; F=1,48, p=0,108), на 20,1% - КН (S=2,20, p=0,028; F=1,87, p=0,019). Вік хворих прямо корелював з показниками поверхневої активності ШС в зоні коротких (r= 0,185, р=0,047) і дуже довгих часів (r= 0,287, р=0,005), що наближаються до рівноваги.

Виявлено істотну залежність адсорбційних тензіореограм ШС від тютюнопаління (W=0,258, R=1,864, p<0,001), хоча це стосується лише одного фізико-хімічного параметру - ВЕ (KW=3,98, p=0,045). У пацієнтів, які палять, мало місце зменшення на 19,3% ФК (S=2,01, p=0,045; F=1,31, p=0,205) і на 34,5% - ВЕ (S=2,89, p=0,005; F=10,4, p<0,001).

У хворих з пептичними гастродуоденальними виразками ПН1 крові складав 71,9±0,16 МН/м, ПН2 - 67,6±0,25 МН/м, ПН3 - 57,0±0,30 МН/м, ПН4 - 44,7±0,39 МН/м, КН - 19,6±0,70 МНМ-1с1/2, ФК - 191±7,3 МНМ-1с1/2, ВЕ - 42,8±1,44 МН/м, ЧР - 166±8,7 с. При порівнянні з аналогічними показниками у здорових людей при виразковій хворобі виявилися більш низькими (відповідно на 1,0% і 2,1%) ПН2 (S=2,44, p=0,015; F=11,5, р<0,001) і ПН3 (S=3,04, p<0,001; F=3,92, p<0,001), але більш високими (відповідно на 27,0% і 29,7%) ВЕ (S=4,96, p<0,001; F=3,45, p<0,001) і ЧР (S=4,12, p<0,001; F=12,7, p<0,001). Встановлено кореляційні звязки між ПН1 ШС і ВЕ крові (r= 0,271, р=0,027), ПН2 і ВЕ цих біологічних рідин (r= 0,290, р=0,018), ПН3 і ЧР (r= 0,347, р=0,005), ПН4 і ПН3 (r=-0,249, р=0,032), ЧР ШС і ЧР крові (r= 0,494, р<0,001).

На фізико-хімічний стан крові у хворих з пептичними гастродуоденальними виразками впливали стать пацієнтів (W=0,644, R=3,730, p=0,002), тривалість захворювання (W=0,003, R=3,540, p<0,001), тютюнопаління (W=0,071, R=2,979, p<0,001), наявність ерозій ДПК (W=0,746, R=2,299, p=0,034), гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів (відповідно W=0,619, R=1,795, p=0,041 i W=0,713, R=2,717, p=0,014), активність гастриту (W=0,102, R=3,023, p<0,001), дуоденіту (W=0,132, R=3,266, p<0,001) і супутній холецистит (W=0,658, R=3,505, p=0,003). Фізико-хімічний стан ШС залежав від віку хворих (W=0,172, R=3,524, p<0,001), тривалості захворювання (W=0,028, R=2,572, p<0,001), наявності гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів (відповідно W=0,610, R=1,850, p=0,011 i W=0,820, R=2,300, p=0,028), дуоденіту (W=0,342, R=1,995, p<0,001) і супутнього холециститу (W=0,833, R=2,102, p=0,044).

У хворих на гастродуоденальні пептичні виразки, в порівнянні з ізольованими дуоденальними, відзначено підвищення на 2,9% ПН1 (S=2,31, p=0,021; F=6,93, p=0,001). При наявності гастроезофагеального рефлюксу зменшувалася (на 22,7%) релаксація ШС (S=2,25, p=0,025; F=1,38, p=0,188), а при дуоденогастральному рефлюксі знижувалися на 8,5% ПН2 (S=2,54, p=0,012; F=1,57, p=0,161) і на 6,2% ПН3 ШС (S=2,06, p=0,039; F=1,73, p=0,116), тоді як при активному дуоденіті ці параметри адсорбційної тензіореометрії зростали відповідно на 15,6% (S=2,94, p=0,004; F=0,91, p=0,481) і 19,1% (S=3,29, p=0,002; F=1,14, p=0,339). У хворих з дуоденогастральним рефлюксом на 37,4% зменшувалася вязкоеластичність ШС (S=2,99, p=0,004; F=7,66, p=0,001), а у хворих з дуоденітом зростав на 19,1% рівноважний ПН (S=2,49, p=0,014; F=2,48, p=0,015). Супутній холецистит характеризувався зменшенням на 44,1% ФК (S=4,32, p<0,001; F=3,40, p=0,026), на 46,0% ВЕ (S=3,36, p=0,002; F=5.97, p=0,004) і на 32,9% ЧР (S=3,18, p=0,002; F=3,25, p=0,030). Гастроезофагеальний рефлюкс впливав на ЧР (KW=6,19, p=0,013), дуоденіт - на показники ПН2 (KW=5,36, p=0,021), ПН3 (KW=8,07, p=0,004) і на ПН4 (KW=5,47, p=0,019), дуоденогастральний рефлюкс - на ПН1 (KW=4,52, p=0,034), ПН2 (KW=4,66, p=0,031), ПН4 (KW=5,20, p=0,023), КН (KW=5,24, p=0,022) і ВЕ (KW=4,16, p=0,041).

На фізико-хімічний стан ШС у хворих з пептичними виразками впливали такі ФЕГДС-ознаки, як гіперемія слизової оболонки стравоходу (W=0,611, R=1,842, p=0,012), пухкість (W=0,548, R=2,286, p=0,001), гіперемія (W=0,455, R=3,095, p<0,001) і мозаїчність слизової шлунка (W=0,581, R=2,043, p=0,004), наявність ерозій шлунка і ДПК (відповідно W=0,501, R=2,672, p<0,001 i W=0,645, R=1,620, p=0,038), пухкість слизової оболонки ДПК (W=0,638, R=1,663, p=0,030). Показник поверхневої активності ШС в зоні коротких часів існування поверхні обернено співвідносився зі ступенем виразності ФЕГДС-ознак (r=-0,203, р=0,029).

Фізико-хімічний стан ШС залежав від потовщення шлункових валиків (W=0,523, R=2,485, p<0,001), зменшення глибини шлункових ямок (W=0,531, R=2,421, p<0,001), змін конфігурації і зниження висоти епітеліоцитів (відповідно W=0,571, R=2,115, p=0,003 i W=0,588, R=1,999, p=0,005), ступеня клітинної запальної інфільтрації (W=0,592, R=3,111, p<0,001), наявності нейтрофілів у компонентах слизової оболонки (W=0,479, R=2,870, p<0,001), лімфоплазмоцитарної інфільтрації строми (W=0,587, R=3,160, p<0,001), тілець Русселя (W=0,446, R=3,192, p<0,001), фібрину в залозах (W=0,528, R=2,451, p<0,001). Вязкоеластичність і релаксація ШС мали обернені кореляційні звязки із ступенем виразності морфологічних змін слизової оболонки шлунка і ДПК (відповідно r=-0,225, р=0,029 і r=-0,310, р=0,003).

Кислотність ШС впливала як на фізико-хімічний стан цієї біологічної рідини, так і сироватки крові. Встановлено пряму залежність ВЕ крові від РН ШС (KW=7,46, p=0,024; r= 0,274, p=0,026).

Якщо у здорових людей рівень MNO у крові складав 5,06±0,064 МКМ/л, то у хворих з пептичними дуоденальними виразками - 5,04±0,071 МКМ/л (S=0,21, p=0,827; F=0,23, p<0,001). Показники нітритів не залежали від статі пацієнтів. Була відсутня кореляція MNO з віком хворих і тривалістю захворювання, але відзначено обернений звязок зі ступенем виразності морфологічних змін з боку слизової оболонки шлунка і ДПК (r=-0,227, р=0,015). На показники нітритів у крові діяли наявність гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів (відповідно KW=11,0, p=0,001 i KW=7,84, p=0,005). Якщо у хворих без гастроезофагеального рефлюкса рівень MNO складав 5,21±0,075 МКМ/л, то при його наявності - 4,58±0,137 МКМ/л (S= 4,00, p<0,001; F=0,79, p=0,203), в свою чергу, без дуоденогастрального рефлюкса і з таким - відповідно 5,12±0,075 МКМ/л і 4,50±0,158 МКМ/л (S=3,57, p=0,001; F=1,37, p=0,252). Рівень нітритів у крові впливав на фізико-хімічний стан ШС і крові. При цьому з ВЕ встановлено прямий кореляційний звязок (r= 0,211, р=0,046).

Ступінь ФЕГДС-змін після лікування знизився з 0,96±0,034 до 0,45±0,029 (S=11,5, p<0,001; F=1,31, p=0,130). В 5,6 рази зменшилася виразність пухкості слизової оболонки шлунка (S=4,56, p<0,001; F=5,05, p<0,001), в 2,5 рази - її гіперемія та в 5 разів - мозаїчність (відповідно S=9,07, p<0,001; F=1,50, p=0,047 i S=2,72, p=0,007; F=9,22, p<0,001), в 8,3 рази - ерозії шлунка (S=2,41, p=0,016; F= 21,3, p<0,001), в 3,8 рази - виразки шлунка(S=1,98, p=0,047; F=8,58, p<0,001), в 1,7 рази - пухкість слизової оболонки ДПК (S=3,72, p=0,001; F=1,24, p=0,183), у 1,5 рази - її гіперемія (S=4,57, p<0,001; F=1,12, p=0,317), в 3,1 рази - ерозії ДПК (S=3,04, p=0,003; F= 5,30, p<0,001), у 5,9 рази - виразки ДПК (S=7,06, p<0,001; F=4,19, p<0,001).

Ефективність лікування хворих з пептичними гастродуоденальними виразками обернено корелювала з віком хворих (r=-0,284, р=0,016) і ступенем початкових морфологічних змін з боку слизової оболонки шлунка і ДПК (r=-0,463, p<0,001). На результати терапії негативно впливала активність гастриту (KW=5,48, p=0,019).

В процесі комплексного лікування на 5,8% підвищувалися рівні ПН2 ШС (S=1,99, p=0,047; F=0,89, p=0,324), на 7,8% - ПН3 ШС (S=2,65, p=0,009; F=1,31, p=0,160), на 38,2% - ФК ШС (S=3,67, p=0,001; F=1,80, p=0,015), на 20,9% - ЧР крові (S=2,18, p=0,031; F=0,32, p=0,001). Подальша ефективність лікувальних заходів при пептичних гастродуоденальних виразках обернено корелювала з початковими параметрами ЧР ШС (r=-0,282, р=0,029) і ПН3 крові (r=-0,244, р=0,043).