Удосконалення методів лікування внутрішньоутробного інфікування плода хламідійною інфекцією. Ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок. Особливості перебігу хламідійної інфекції у вагітних, вплив хвороби на організм матері і плода.
Аннотация к работе
Актуальність теми В останні десятиріччя спостерігається підвищення частоти внутрішньоутробних інфекцій і зростання їх ролі в ґенезі перинатальних уражень ЦНС і патологічних станів інших функціональних систем організму, несприятливі наслідки яких проявляються в пізніші вікові періоди життя людини [Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. і ін., 1998; Адаскевич В.П., 1999, Foxman B., Aral S., Holmes K., 2000; Венцковский Б.М., Товстановская В.А., Гуцуляк Р.В., 2001]. Багато вагітних жінок у наш час не можуть бути впевненими у народженні здорової дитини, і особливо це стосується тих жінок, які хворіли хламідійними захворюваннями геніталій і у яких в минулому спостерігали довільні викидні, передчасні пологи, мертвонародження або вроджені вади у дітей. Мета роботи: підвищити ефективність діагностики та лікування хламідійної інфекції у вагітних з підозрою на внутрішньоутробне інфікування плода шляхом розробки адекватних патогенетично обґрунтованих методів лікування хламідійної інфекції.
Список литературы
За темою дисертації опубліковано 8 праць, з них 5 - у наукових фахових виданнях затверджених ВАК України.
Обєм та структура дисертації.
Дисертація виконана на 145 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 26 таблицями і 13 рисунками. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, пяти розділів власних досліджень, висновків та списку літератури, що нараховує 224 джерел з яких 161 - вітчизняних та російськомовних і 63 - іноземні джерела.
2. Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань дисертаційна робота виконувалась у 2 етапи, перший з яких полягав у роботі з статистичними матеріалами, тобто історіями пологів, а другий включав власне клінічні та лабораторні дослідження, розробку та апробацію методик лікування.
На першому етапі роботи проаналізовано перебіг вагітності та пологів у 260 вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода, які перебували на стаціонарному лікуванні у міському пологовому будинку у звязку з ускладненнями перебігу вагітності. Завданням цього дослідження було проаналізувати найдоступніші показники стану перебігу вагітності, частоту виявлення хламідіозу у вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням, а також спостереження за динамікою його змін по роках. Це дало можливість більш ефективно розробити методи, спрямовані на профілактику та лікування внутрішньоутробного інфікування плода хламідіями.
У клінічне дослідження було включено 143 вагітних жінки, серед яких 113 з верифікованою хламідійною інфекцією, 30 жінок - здорові, що склали контрольну групу. Термін вагітності становив 20-36 тижнів. Залежно від методу лікування хламідійної інфекції вагітні були поділені на 3 групи.
Перша (35 жін.) - отримувала вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів;
Друга (38 жін.) - отримувала вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів і препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів;
Третя (40 жін.) - отримувала вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів та гомеопатичний препарат “Ехінацея композитум” по 2,2 мл внутрішньомязово 2 рази на тиждень, усього 5 інєкцій.
У динаміці до та після лікування вивчали показники стану імунної системи, перекисного окиснення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, ендогенної інтоксикації.
Вивчали такі показники імунної системи - кількість Т- (CD3) та В-лімфоцитів (CD72), субпопуляції Т-клітин (Т-хелпери (CD4), Т-кілери-супресори (CD8), T-NK-клітини (CD16)). Для їх визначення використовували реакцію непрямої поверхневої імунофлюоресценції з допомогою моноклональних антитіл МКА (Московський Інститут клінічної імунології). Також визначали концентрацію імуноглобулінів Ig G, Ig M, Ig A в периферичній крові за методом Manchini et al. (1969).
Оцінка активності процесів ліпопероксидації проводилась за оцінкою ступеню дієнової конюгації ненасичених вищих жирних кислот за методом Placer; вмісту гідропероксидів ліпідів за методом В.Б. Гаврилова, М.И. Мишкорудной; ТБК-активних продуктів визначали за методом И.Д. Стальной, М.Г. Герашвили. Оцінку стану антиоксидантної системи проводили за активністю супероксиддисмутази, яку визначали за методом С. Чевари, И. Чаба, И. Секей, каталазною активністю плазми, яку визначали за методом М.А. Королюка і співавт., концентрацією церулоплазміну (ЦП) в плазмі крові за методом Колба В.Г., Камышникова В.С., вмістом відновленого глутатіону (GSH), який визначали у реакції з реактивом Елмана.
Ступінь вираженості ендогенної інтоксикації оцінювали за вмістом молекул середньої маси за методом Н.И. Габриэляна у модифікації В.К. Осиповича, З.А. Туликовой та И.М. Маркелова та їх фракційним складом.
Мікрофлору піхви вивчали до і після лікування. Виділяли та ідентифікували культури мікроорганізмів, а також проводили якісний та кількісний облік мікрофлори і її змін під впливом рекомендованих методів лікування.
Цифровий матеріал, отриманий нами, був оброблений на персональному компютері за програмою Statgraphics методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента (t) і рівня значущості (р). Розраховували середні арифметичні величини, похибки середніх арифметичних, а також середні квадратичні відхилення.
Відмінності між середніми величинами вважали достовірними при вірогідності альтернативної гіпотези не менше, ніж Р=0,95. Зміни вважали достовірними при р<0,05. У діаграмах та таблицях основної частини дисертації рівень значущості вказували тільки для достовірних результатів.
Отримані результати та їх обговорення. В результаті клініко-статистичного аналізу особливостей перебігу вагітності та пологів у 260 вагітних з підозрою на внутрішньоутробне інфікування плода, які склали (2,70±0,05) % від загальної кількості пологів, і знаходились на стаціонарному лікуванні по 50 випадків з кожного року, відібраних методом випадкової вибірки встановлено, що в усі роки стабільно високою залишалась кількість самовільних викиднів, яка становила від 36 до 50 %, в середньому 43,2 %. На другому місці були штучні аборти, наявність яких в анамнезі відзначали 18-30 % обстежених, та позаматкова вагітність, що траплялася від 8 % у 1997 р. до 14 % у 2001 р., в середньому у 12 %.
Кесарів розтин в анамнезі проводився у 4,16 % жінок, проте такі низькі показники можна пояснити незначною кількістю у вибірці жінок, в яких вагітність була повторною.
При вивченні особливостей гінекологічного анамнезу встановлено, що у обстежуваних вагітних достатньо високою була кількість гнійно-запальних захворювань жіночої сфери.
Явища кольпіту відзначали близько половини обстежених у 1997-99 рр., надалі цей показник зріс до 74 % у 2000 р. і 82 % - у 2001 р. У середньому він становив 62 %, тобто кольпіт був найчастішою гінекологічною патологією серед виявлених в анамнезі. Аналогічно протягом усіх років вивчення спостерігалось зростання частоти хронічного аднекситу та ерозій шийки матки, дещо менш суттєво змінювалась частота виявлення ендометриту.
Отже, протягом усіх років обстеження жінки з ускладненнями вагітності досить часто відмічали в анамнезі запальні захворювання статевої сфери, причому чітко помітне їх зростання до 2001 року.
Звертає на себе увагу високий рівень екстрагенітальної патології у аналізованих історіях.
Вагому частку в структурі екстрагенітальних захворювань складали хронічні запальні процеси. Найчастіше породіллі вказували на перенесені хронічні запальні процеси сечовивідних шляхів (хронічний пієлонефрит, цистит). Разом ці захворювання відзначало протягом усіх років близько третини обстежених. Досить часто відзначався також сольовий діатез. Слід зазначити, що рівні цих захворювань були стабільно високими у всі роки, з певною тенденцією до зростання.
Щоб визначити, наскільки впливають різноманітні порушення під час вагітності на перебіг пологів і стан плода, ми проаналізували історії пологів тих же жінок, особливості перебігу вагітності яких вивчали.
Отже, найчастішими ускладненнями пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням були передчасні пологи і предчасний розрив навколоплодових оболонок.
Встановлено, що перебіг післяпологового періоду ускладнювався гнійно-запальними процесами. Як правило, у породіль спостерігався перебіг пуерперію на тлі гарячки чи субінволюція матки, лоіхометра, дещо рідше спостерігався післяродовий ендометрит.
Усім жінкам проводилось бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви. У жінок з внутрішньоутробним інфікуванням мало місце суттєве зменшення частоти виявлення нормального мікроекологічного стану піхви. Майже у половини пацієнток під час перебування в стаціонарі виявляли в піхвовому мазку коки. Доволі часто виявляли змішану флору та інфекції, що передаються статевим шляхом, зокрема, хламідійну інфекцію.
На основі проведеного ретроспективного клініко-статистнчного аналізу перебігу вагітності у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода встановлено, що в даній групі вагітних була в анамнезі висока частота запальних процесів жіночої статевої сфери до вагітності, ускладнення перебігу вагітності, що відображалось загрозою її переривання в І, II триместрах, розвитком передчасних пологів, внутрішньоутробним стражданням.
Хламідійна урогенітальна інфекція є одним із найпоширеніших захворювань, що передаються статевим шляхом. За окремими даними, її частота серед усіх захворювань урогенітального тракту становить близько 30 % [Подольський В.В., Дронова В.Л., 2001]. Небезпека її для даного контингенту жінок полягає у високому ризику інфікування плода, що має місце у 60-70 % випадків [Лукянова О.М., 2003, Іванюта Л. І., 1999], відбувається переважно інтранатально, і часто супроводжується розвитком тяжких ускладнень. Відомо, що у 25-50 % інфікованих дітей в перші 2 тижні життя розвивається конюнктивіт, у 10-20 % на 1-3-у місяці життя - хламідійна пневмонія [Суслопаров Л.А. та ін., 1998, Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Шальнева А.П., 1998]. Крім того, урогенітальний хламідіоз може бути причиною розвитку передчасних пологів, передчасного відходження навколоплодових вод і народження дітей з низькою масою тіла. З огляду на вище перераховане, необхідність виявлення і лікування хламідіозу під час вагітності не викликає сумніву [Безнощенко Г.Б. , Долгих Т.И., 2003, Jerome O. Klein M., 1998].
З іншого боку, клініцисти часто зустрічаються з проблемою асимптомного перебігу захворювання, і нерідко хламідійну інфекцію виявляють у пацієнтів, що не мають скарг. Саме це є однією з причин труднощів при діагностиці хламідіозу і вимагає нетрадиційних підходів. Одним з них могло б стати виділення так званих груп ризику, тобто контингенту осіб, яким, незважаючи на відсутність скарг, при вагітності доцільно проводити тести на виявлення хламідіозу для подальшого його лікування.
При зборі анамнезу та обстеженні жінок ми вирішили виявити особливості, характерні для інфікованих вагітних, що в подальшому стали б основою для розробки програми з виявлення хламідіозу.
У даний розділ включено результати обстеження 143 вагітних жінок, серед яких 113 були з попередньо діагностованою за допомогою імуноферментного методу хламідійною інфекцією, 30 жінок - здорові, що склали контрольну групу. Інфіковані вагітні перебували на лікуванні з приводу підозри на внутрішньоутробне інфікування плода.
Вік обстежених пацієнток коливався від 17 до 36 років. Найбільша кількість обстежених жінок була віком від 20 до 25 років (разом 56 %), що відповідає найбільш активному періоду репродуктивної функції жінки. Середній вік породіль складав (22,42±2,80) років. Дещо менше було юних породіль, віком до 20 років - 33 жінки, що становило 29,20 % (р<0,05), наступну за численністю групу склали жінки віком 25-30 років, яких було 15, або 13,27 % (р<0,05), і найменше серед обстежених виявилось жінок, вік яких перевищував 30 років - усього 9, або 7,96 % (р<0,05).
Значний відсоток обстежених становили студентки (38,05 %). Серед інших категорій жінок переважали службовці і домогосподарки, кількість яких становила, відповідно, 25 і 18 жінок, або 22,12 і 15,93 %. Практично порівну було робітниць та працівниць сільського господарства - 11,50 і 12,39 %. Такий розподіл може пояснюватись переважанням жінок відносно молодого віку, які переважно і навчаються у навчальних закладах.
При зборі анамнезу ми звертали особливу увагу на статеве життя жінок в попередні 5 років: кількість статевих партнерів, регулярність та особливості контрацепції тощо, причому з метою обєктивізації результатів проводилось анонімне анкетування. Зясувалось, що 60,17 % пацієнток (68 жінок) мали більше 1 статевого партнера у цей період. Дані про контрацептивні засоби, які використовували жінки.
Найменшою була група жінок, які застосовували барєрні методи контрацепції - презервативи і вагінальні ковпачки - тобто ті засоби, що можуть захистити від зараження інфекціями, що передаються статевим шляхом. Наступною за численністю була група жінок, що користувались спринцюванням, майже така ж кількість мала внутрішньоматкову спіраль. Проте очікувано найчисленнішими групами були жінки, що або користувались так званими небарєрними методами контрацепції, тобто вживали оральні контрацептиви чи користувались календарним методом, або не використовували контрацептивних засобів взагалі. Проаналізувавши отримані дані, ми зробили висновок, що до факторів ризику зараження хламідіозом слід віднести застосування будь-яких контрацептивних засобів, що не захищають від транссексуальних інфекцій.
При збиранні гінекологічного і акушерського анамнезу у більшості обстежених виявляли хронічні запальні захворювання статевої сфери, переважно хронічні аднексити, кольпіти, значна частина з них раніше протягом кількох років лікувалась з приводу безпліддя, багато відзначали в минулому випадки переривання вагітності, причому викидні траплялись у різних термінах вагітності
Загалом ознаки ураження органів сечовидільної системи, як задокументовані, так і виявлені лише під час цілеспрямованого опитування, відзначались більш ніж у 60 % жінок.
Усім жінкам при поступленні проводилось бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви.
При аналізі отриманих даних виявилось, що у вагітних практично з однаковою частотою виявлялась як нормальна паличкова, так і кокова флора - відповідно у 23 і у 29 % випадків, в інших 54 жінок флора була змішаною. Наявність кокової флори в мазку, як правило, супроводжувалась лейкоцитозом, що ми вважали ознакою запального процесу.
Для обстежених жінок характерною була наявність Candida albicans, що виявлялись майже у 80 % вагітних. Гонорейну інфекцію виявили у 12 жінок, що становило 10,62 %, трихомоніаз - у 19 вагітних (16,81 %). Також у 13 осіб була виявлена герпесвірусна інфекція (діагноз встановлювали клінічно на підставі наявності характерних висипань на статевих органах під час обстеження чи в анамнезі). У цих випадках ми до наступних обстежень та лікування хламідійної інфекції призначали специфічну терапію.
Більш ніж у 90 % жінок було виявлено підвищену рухливість плода, що є ознакою його гіпоксії. Інша її ознака, а саме зміни частоти серцевих скорочень плода, виявлялась у 75 вагітних, що становило 66,37 %. У багатьох жінок виникали і зміни в плаценті - її гіпертрофія, що визначалась у 60,28 %, та кальцифікати, що свідчили про передчасне старіння - майже у 77 %. Дещо рідше відзначали патологічні зміни з боку навколоплодових вод - маловоддя практично в половині обстежень, і багатоводдя у 24 жінок, або у 21,24 %
Проведені обстеження дозволили виділити певні риси, характерні для жінок з хламідійною інфекцією: - вік 20-25 років;
- застосування небарєрних методів контрацепції та наявність більш ніж одного статевого партнера;
- хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів в анамнезі чи в даний час;
- безпліддя або викидні в анамнезі;
- запальні процеси органів сечовидільної системи в анамнезі чи в даний час.
Ми вважаємо, що наявність даних ознак у жінки є достатньою підставою для обстеження її з метою виявлення хламідійної інфекції і проведення лікування, що дозволить в подальшому запобігти розвитку патології вагітності та захворювань дитини.
За даними деяких досліджень, активація ПОЛ має істотне значення у виникненні патології вагітності, зокрема внутрішньоутробного інфікування, і є несприятливим прогностичним фактором щодо розвитку важких пренатальних уражень [Жилка Н., Іркіна Т., Тешенко В., 2001].
Саме тому ми вирішили акцентувати увагу саме на цих процесах, що, на наш погляд, дозволить зробити новий крок у розумінні розвитку внутрішньоутробних уражень та у лікуванні вагітних жінок з групи ризику їх розвитку.
При дослідженні стану ПОЛ у вагітних жінок, інфікованих хламідіями, була виявлена його активація, що супроводжувалось неоднозначною реакцією зі сторони системи АОЗ (табл. 5.1).
Спостерігалась активація процесів ліпопероксидації, про що свідчило зростання рівнів її продуктів: так, рівень початкових продуктів, ДК, становив (19,65±0,67) ум.од./мл, що достовірно перевищувало показники контролю, рівні гідроперекисів ліпідів і малонового діальдегіду, що є проміжними і кінцевим продуктами процесу перекисного окиснення ліпідів, також були вищими за контрольні (р<0,05 для усіх трьох показників), і становили, відповідно, (0,198±0,005) ум.од./мл і (3,56±0,12) мкмоль/л.
Таблиця 1 Показники системи ПОЛ-АОЗ у вагітних жінок з хламідійною інфекцією
Показник Здорові жінки (контроль) Вагітні з хламідіозом
Відомо, що у здоровому організмі реакція антиоксидантної системи попереджує ушкодження клітинних мембран власних клітин вільними радикалами, що супроводжується зростанням її активності. У даному випадку ситуація виявилась дещо іншою. Так, концентрація відновленого глутатірну зменшилась у 1,4 рази, зниженими були рівні інших антиоксидантів - церулоплазміну і супероксиддисмутази.
Такі зміни, на наш погляд, є свідченням виснаження резервів антиоксидної системи, коли початкове зростання активності деяких її факторів змінюється зниженням, і процеси ліпопероксидації виходять з-під контролю. Це може бути також одним із важливих патогенетичних факторів розвитку внутрішньоутробного інфікування або уражень плаценти, хоріона тощо, що також призводить до гіпоксії плода та патології пологової діяльності.
Відомо, що багато патологічних станів супроводжується підвищенням вмісту в плазмі крові молекул середньої маси, що можуть служити критерієм загального стану та реактивності організму [Хміль С.В., Ничик А.З., 1999]. Виходячи з цього, ми поставили перед собою мету дослідити концентрацію МСМ у вагітних жінок з хламідійною інфекцією
Таблиця 2 Вміст загальних фракцій МСМ у плазмі крові вагітних жінок з хламідійною інфекцією
Показник Рівень МСМ
Здорові вагітні (контроль) Вагітні з хламідійною інфекцією
МСМ254 0,36±0,06 0,82±0,07*
МСМ280 0,42±0,05 1,09±0,09*
Примітка. * - різниця достовірна порівняно зі здоровими вагітними, p<0,05.
Як видно з отриманих результатів, при наявності хламідійної інфекції вміст молекул середньої маси зростає, причому різниця з контролем була достовірною при проведенні аналізу як на довжинах хвиль 254 нм, так і 280 нм.
У фракційному складі МСМ зафіксоване суттєве зростання в ділянці фракцій 15-16, зявляється додатковий пік на довжині хвилі 10-11 нм. За даними ряду авторів [Волчегорский И.А., Вальдман Б.М., Соболева И.А., 1991], серед фракцій МСМ є й такі, які мають антиоксидантні, анальгезивні властивості та антистресорну дію. Це, на наш погляд, і може бути причиною змін фракційного складу у жінок при наявності інфекції і служить захисним фактором
Рис. 1 Співвідношення фракцій МСМ: А - здорові вагітні; Б - вагітні з хламідіозом
Ми вирішили визначити, наскільки впливають на процеси ПОЛ і антиоксидантну систему засоби системної ензимотерапії та гомеопатії. Для цього порівнювали дані показники у трьох групах жінок, лікування яких включало, відповідно: перша - (35 жінок) - вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів;
друга - (38 жінки) - вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів і препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів;
третя - (40 жінок) - вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, препарат системної ензимотерапії “Вобензим” по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів та гомеопатичний препарат “Ехінацея композитум” по 2,2 мл внутрішньомязово 2 рази в тиждень, усього 5 інєкцій (табл. 5.5).
Як видно із даних таблиці 5.5, усі застосовані схеми мали позитивний вплив на параметри, що характеризують систему антиоксидантного захисту. Так, наприклад, рівень початкових продуктів перекисного окиснення ліпідів, гідроперекисів, у першій групі знизився з (0,198±0,005) ум. од. /мл до (0,184±0,008) ум. од. /мл, у другій - до (0,172±0,006) ум. од. /мл, у третій - до (0,162±0,007) ум. од./мл.
Таблиця 3 Динаміка показників ПОЛ-АОС при застосуванні різних схем лікування
Показники другої і третьої груп не відрізнялись від контрольних і були суттєво меншими, ніж до лікування. Аналогічних змін зазнали і рівні проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ. Як і в першому випадку, призначення лише антибактеріального засобу не супроводжувалось їх нормалізацією, але додавання «Вобензиму» привело до зменшення до контрольного рівня ДК, а поєднане призначення «Вобензиму» і «Ехінацеї композитум» дозволило нормалізувати не лише рівень ДК, але й малонового діальдегіду.
Для виявлення безпосередніх причин таких змін ми проаналізували також зміни факторів антиоксидантної системи. Їх активність після проведеного лікування зростала. Рівень церулоплазміну, який початково був меншим за контрольний, зростав у всіх групах, але у вагітних ІІІ групи він став вищим, ніж у контрольній. Достовірно зроссла концентрація відновленого глутатіону в усіх групах лікованих жінок. Активність супероксиддисмутази, що була до лікування зниженою, зросла до показників контрольної групи лише у ІІІ групі, у перших двох зростання було незначним і активність ферменту залишалась підвищеною.
Ми вважаємо, що саме зростання активності головних факторів антиоксидантної системи є причиною зниження рівня процесів пероксидного окислення ліпідів, що свідчить про зменшення руйнування клітинних мембран, а, отже, про покращення загального стану організму.
Оскільки зростання рівня ендогенної інтоксикації є важливим патогенетичним фактором багатьох патологічних станів, його нормалізацію можна вважати ознакою високої ефективності терапії.
Ми проаналізували вплив на рівень МСМ як стандартного лікування, так і розроблених нами схем терапії, що включають гомеопатичний засіб «Ехінацея композитум» і поліферментний препарат «Вобензим».
Як свідчать дослідження, проведення стандартного лікування (І група) незначно впливає на рівень МСМ і він залишається достовірно вищим за контрольні показники. Застосування вільпрафену і вобензиму спричинило дещо більшу позитивну динаміку, хоча не призвело до повної нормалізації молекул середньої маси. І лише призначення комплексної терапії, що включала антибіотик, «Вобензим» та «Ехінацею композитум» дозволило знизити рівні МСМ до контрольних значень.
Таблиця 4 Вміст загальних фракцій МСМ у плазмі крові вагітних жінок з хламідійною інфекцією
Показник Рівень МСМ
Здорові жінки (контроль) До лікування Після лікування
Примітка. * - різниця достовірна порівняно з показниками здорових жінок, p<0,05.
Ми провели аналіз МСМ за фракціями в усіх групах (рис. 2)
Рис. 2 Співвідношення фракцій МСМ до і після застосування різних схем лікування
Як видно з діаграм, у І і ІІ групах співвідношення основних фракцій незначно відрізнялось від такого до лікування, зокрема, зберігався підйом в районі фракцій 16-17. У ІІІ групі, де лікування було найефективнішим, графік вмісту фракцій наближався до такого у контрольній групі - зникав пік 16-17 фракцій, згладжувалась друга вершина в районі фракцій 10-13.
Отже, запропонована схема комплексного лікування має позитивний вплив і на стан ендогенної інтоксикації.
На основі проведених досліджень можна зробити наступні висновки: - хламідійна інфекція у вагітних супроводжується активацією процесів перекисного окислення ліпідів та депресією основних факторів антиоксидантного захисту, зростанням рівня молекул середньої маси;
- змішане інфікування (хламідіоз герпесвірусна інфекція, хдамідіоз трихомоніаз тощо) викликає більш суттєві зміни системи ліпопероксидації та ендогенної інтоксикації, ніж моноінфікування хламідіями;
- призначення лише антибактеріального препарату для лікування хламідійної інфекції є недостатнім для корекції зрушень у системі ПОЛ-АОЗ та ендогенної інтоксикації;
- для адекватної корекції процесів перекисного окислення та антиоксидантного захисту, рівня молекул середньої маси доцільно застосовувати комбіноване лікування, що включає: вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, вобензим по 2 табл. 3 рази на добу протягом 20 днів та гомеопатичний препарат “Ехінацея композитум” по 2,2 мл внутрішньомязово 2 рази на тиждень, 5 інєкцій на курс.
У інфікованих вагітних жінок спостерігалось пригнічення системи клітинного імунітету. Це проявлялось зниженням рівня Т-лімфоцитів у загальному з (59,24±3,21) до (49,42±3,56) %, різниця була достовірною. Що стосується підкласів цих клітин, то зниженою була також кількість CD4-клітин, які, власне, і відповідають за функціональну активність клітинного імунітету. Кількість CD8-клітин була підвищеною з (18,71±2,13) до (26,83±2,28) %, що також є причиною зниження активності клітинного імунітету. Такі зміни можуть бути зумовлені як вагітністю, що, як відомо, викликає певне зниження активності імунної системи, так і інфекційним агентом, тобто хламідіями. Проте, якщо врахувати, що як контрольні ми використовували показники імунного статусу здорових вагітних, то можна вважати, що виявлені зміни виникли саме внаслідок інфікування.
Таблиця 5 Параметри імунітету у вагітних жінок з хламідійною інфекцією
Показник Здорові вагітні Вагітні з хламідіозом
CD3, %, Т-л. 59,24±3,21 49,42±3,56*
CD4, %, Т-х 38,82±3,25 29,51±2,99*
CD8, %, Т-с 18,71±2,13 26,83±2,28*
CD16, %, Т-н 13,32±1,85 12,21±1,42
CD72, %, В-л 9,11±1,05 9,93±1,16
Ig G, г/л 10,35±0,37 11,59±0,41*
Ig А, г/л 1,83±0,09 2,08±0,11
Ig М, г/л 2,46±0,18 2,90±0,11*
Активність гуморального імунітету у обстежуваного контингенту, навпаки, була підвищеною. Хоча показник В-лімфоцитів практично не відрізнявся від такого у здорових ((9,93±1,16) проти (9,11±1,05) %), концентрації імуноглобулінів класів G та М суттєво перевищували нормальні - (11,59±0,41) г/л для Ig G та (2,90±0,11) г/л для Ig М. Концентрації Ig А були зміненими несуттєво, що, можливо, пояснюється основною функцією цього класу імуноглобулінів як секреторних, тобто факторів місцевого, а не загального імунітету.
Наступним кроком дослідження було порівняння стану імунної системи у вагітних з моно- та поліінфікуванням. Як відомо, серед досліджуваного контингенту було 74 жінки лише з хламідійною інфекцією і 39 - зі змішаним інфікуванням (трихомоніаз, гонорея, герпесвірусна інфекція хламідіоз).
Ми визначали параметри імунітету через 10 і 20 діб від початку лікування у всіх трьох групах. Як видно з таблиці, кількість Т-лімфоцитів під впливом терапії почала зростати. У першій групі через 10 днів від початку лікування це збільшення було незначним, і рівень Т-лімфоцитів все ще залишався достовірно нижчим за контрольні показники, але через 20 днів різниця була недостовірною, тобто можна говорити про нормалізацію аналізованого показника. Що стосується другої та третьої груп, що, крім антибіотика, отримували ще «Вобензим» і «Ехінацея композитум», то у цих жінок зміни були більш суттєвими, і вже на 10 день лікування рівень Т-лімфоцитів не відрізнявся від контрольних показників.
Початково знижений рівень CD4-клітин також зростав після лікування. У цьому випадку призначення лише антибіотика було недостатнім, оскільки і на 20-й день лікування рівень CD4-клітин не досягав норми, проте додаткове призначення «Вобензиму» дозволяло нормалізувати цей показник на 20-у добу, а застосування одночасно ще й «Ехінацеї композитум» приводило до його нормалізації вже через 10 діб від початку лікування.
На фоні наведених змін рівень CD8-клітин, відповідно, знижувався. У I групі вагітних він залишався підвищеним навіть через 20 діб, однак у ІІ і ІІІ групах у цей же термін не відрізнявся від показників контрольної групи жінок.
Певні зміни спостерігались і з боку показників гуморального імунітету. Рівень В-лімфоцитів, хоч і не був значно підвищеним, все ж виявляв тенденцію до зменшення, та, оскільки ці зміни статистично недостовірні, ми не акцентували на них уваги. Рівень Ig G також зменшувався. Ці зміни були незначними у І групі, де він і через 10, і через 20 діб не повернувся до норми, проте вже у ІІ групі через 20 діб спостерігалась його нормалізація, а у ІІІ групі такі зміни виявлялись вже через 10 діб від початку лікування. Рівень IGM у всіх жінок через 20 діб не відрізнявся від контрольного, проте лише у ІІІ групі ці зміни виявлялись вже на 10 добу, в той час як при застосуванні інших схем в цей період показник Ig М ще був підвищеним.
Отже, на підставі проведених досліджень ми можемо зробити наступні висновки: - при інфікуванні хламідіями у вагітних жінок спостерігаються зміни з боку імунної системи, що полягають у пригніченні клітинної ланки імунітету (зниження рівня Т-лімфоцитів і CD4-клітин, збільшення - CD8-клітин) та підвищенні активності гуморальної його ланки (зростання рівнів імуноглобулінів класів G та М);
- при наявності мікс-інфекції зміни з боку імунної системи більш виражені, ніж при інфікуванні лише хламідіями;
- при порівнянні впливу на імунну систему трьох схем лікування найефективнішою виявилась та, що передбачає призначення антибіотика вільпрафену, засобу системної ензимотерапії «Вобензим» і гомеопатичного препарату «Ехінацея композитум».
Першою ланкою в системі антимікробного захисту вважаються лактобацили піхви, що створюють згубне кисле середовище для патогенних мікроорганізмів. У амніотичній рідині захисний механізм підтримують: цинк-гексамід, лізоцим, бета-лізін, катіонний пептид, пероксидаза, трансферин, спермін, імуноглобуліни.
Активність антимікробних компонентів залежить від: - розведення амніотичної рідини (знижується при багатоводді);
- гестаційного віку (знижується до терміну пологів в нормі);
- харчування вагітною, фізичних перевантажень.
У більшості спостережень інфікування носить змішаний вірусно-бактерійний характер, до якого часто приєднуються дисбіотичні зміни піхви. Як правило, у вагітних наслідком такого поліетіологічного інфікування є розвиток повторного імунодефіциту, що клінічно виявляється у вигляді цервіцитів, кольпітів, висхідній інфекції [Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская А.С., 1997, В.И.Краснопольский, 1997].
Обстежено 143 вагітних жінок, котрі розділені на дві групи: контрольна - 30 здорових вагітних жінок; порівняльна група - 113 вагітних з урогенітальним хламідіозом.
З метою контролю видового складу мікрофлори піхви, виявленні звязку між мікробіоценозом, показниками РН піхви та перебігом і наслідками вагітності, післяпологового періоду всім вагітним вимірювали РН піхвового вмісту. У вагітних контрольної групи показники РН вагінального середовища протягом усієї вагітності залишалися в межах норми (РН=4,4).
У пацієнток контрольної групи з нормальними показниками РН кисле середовище піхви забезпечувало фізіологічний барєр для поширення інфекцій, сприяло нормальному перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду. Випадків передчасних пологів, самовільних викиднів у них не відмічалось.
Отримані результати вивчення мікробіоценозу піхви показали, що хламідійна інфекція у вигляді монозбудника інфекційно-запальних захворювань практично не траплялась. Частіше в мікробіоценозі виявляли ассоціації: хламідії- стафілокок - кишкова паличка (40,0 %), хламідії - гарднерели - коренбактерії - ЦМВ (26,7 %), хламідії - гриби роду Candida - гарднерели - ВПГ - (16,7 %).
На основі отриманих результатів проведеного ретроспективного аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода можна ефективніше прогнозувати акушерські та перинатальні захворювання. На основі цього аналізу розроблено та клініко-патогенетично обгрунтовано новий метод лікування внутрішньоутробного інфікування плода з використанням імуномодуляторів, системної ензимотерапії та антибактеріального препарату «Вільпрафен», що дозволило зменшити ускладнення перебігу вагітності, стану плода, пологів та післяпологового періоду на тлі хламідіозу.
Висновки
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає в тому, що на основі ретроспективного аналізу історій пологів проаналізовано найдоступніші показники стану перебігу вагітності та пологів, формування перинатальної патології, розвитку внутрішньоутробного інфікування плода у вагітних з хламідійною інфекцією. Це дало можливість запропонувати новий метод лікування внутрішньоутробного інфікування плода з використанням імуномодуляторів, системної ензимотерапії та антибактеріального препарату «Вільпрафен», який дозволяє зменшити кількість ускладнень вагітності, стану плода, пологів та післяпологового періоду на тлі урогенітального хламідіозу.
Проведені дослідження дозволили зробити наступні висновки: 1. На основі проведеного ретроспективного аналізу ускладненого перебігу вагітності та пологів у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням плода хламідійної етіології, встановлено взаємозвязок між частотою виявлення хламідіозу та ускладненим перебігом і наслідками вагітності, які відображались загрозою її переривання в І - ІІ триместрах, передчасним розривом плодових оболонок в 37,2%, розвитком передчасних пологів в 26,8%.
2. Проведені обстеження дозволили виділити певні фактори ризику, характерні для жінок з хламідійною інфекцією: вік 20-25 років, застосування небарєрних методів контрацепції та наявність більше одного статевого партнера, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів та сечовивідної системи в анамнезі, безпліддя або викидні. Наявність таких ознак у жінки є підставою для обстеження її з метою виявлення хламідійної інфекції.
3. Перебіг хламідіозу у вагітних характеризується безсимптомним та латентним перебігом, невиразною клінічною симптоматикою, формування мікст-інфекцій у 80% вагітних.
4. У вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням змішаної етіології достовірно виражені порушення активації перекисного окислення ліпідів з депресією основних факторів антиоксидантного захисту: відновленого глутатіону, церулоплазміну та СОД порівняно з вагітними жінками, у яких діагностовано лише моноінфікування хламідіями.
5. Під час дослідження показників загального імунітету у вагітних з мікст-інфекціями спостерігаються більш суттєві зрушення з боку імунної системи, особливо це стосується гуморального імунітету, що дозволяє визначити високий ризик розвитку ускладнень як для організму матері, так і для плода.
6. Комплексне лікування внутрішньоутробного інфікування хламідійної етіології із застосуванням антибактеріального препарату «Вільпрафен», системної ензимотерапії «Вобензим», гомеопатичного препарату «Ехінацея композитум» ефективно усуває клінічні і мікробіологічні прояви запального процесу, покращує перебіг вагітності за рахунок зменшення загрози її переривання в І та ІІ триместрах і передчасних пологів порівняно з базисною терапією.
7. Розроблений лікувальний комплекс більш ефективно, ніж традиційне лікування нормалізує порушені показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту з модуляцією клітинного та гуморального імунітету та ендогенної інтоксикації.
Практичні рекомендації
1. На основі ретроспективного аналізу виявлено фактори ризику , які характерні для вагітних з хламідійною інфекцією: вік 20-25 років, застосування небарєрних методів контрацепції та наявність більше одного статевого партнера, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів та сечовивідної системи в анамнезі, безпліддя та викидні. Наявність таких ознак у жінки є підставою для поглибленого обстеження її з метою виявлення хламідійної інфекції.
2. У вагітних з внутрішньоутробним інфікуванням плода хламідійною інфекцією рекомендовано в комплексній терапії використовувати антибактерійний препарат вільпрафен по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 днів, препарат системної ензимотерапії «Вобензим» по 3 табл. 3 рази на добу протягом 15 днів та гомеопатичний препарат «Ехінацея композитум» по 2,2 мл внутрішньомязово 2 рази на тиждень, усього 5 інєкцій.
Список праць, опублікованих за темою дисертації
1. Юрчик О. М., Гуменна І.Є. Ретроспективний аналіз перебігу пологів оперативних та через природні ро