Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування фізичних чинників у реабілітації хворих на артроз - Автореферат

Вирішення цього завдання може бути здійснено шляхом опрацювання методик грязелікування шкодуючого характеру у вигляді використання малих дозувань пелоїду, біоактивних компонентів пелоїду, лікарських препаратів у малих дозуваннях, введених крізьшкіряним методом за допомогою електричного струму (електрофорез мікрострумами) крізь особливі ділянки тіла - точки акупунктури - пунктурна мікрофізіотерапія. Практичний досвід показав, що програма підвищення ефективності грязелікування хворих на артроз може бути виконаною за рахунок залучення до комплексу з пелоїдотерапією методів рефлексотерапії. Підвищити ефективність лікування хворих на артроз з різними клініко-патофізіологічними проявами захворювання шляхом застосування опрацьованих патогенетично обґрунтованих диференційованих комплексів лікування, які містять пелоїдотерапію, різні види пунктурної мікрофізіотерапії (з застосуванням пелоїду, його біоактивних компонентів, лікарських препаратів), методи рефлексотерапії, як за умов грязьового курорту, так і у загальномедичній практиці. Виробити показання та протипоказання для диференційованого призначення рефлексотерапії, пунктурної мікрофізіотерапії, пелоїдотерапії, їхніх комплексів у реабілітаційному процесі у хворих на артроз (залежно від клінічної форми, стадії захворювання, локалізації процесу, функціональної повноцінності суглобу або хребта, наявності або відсутності супутніх захворювань). Вперше науково обгрунтовано застосування методу біологічного оберненого звязку у хворих на остеоартроз та остеохондроз, доведено необхідність його залучення до комплексу санаторно-курортного лікування хворих на артроз з наступним продовженням тренінгу з біологічним оберненим звязком за амбулаторних умов для запобігання рецидивів захворювання.

За темою дисертації опубліковано 61 наукова робота (у тому числі 23 - самостійні і 38 - у співавторстві), серед яких 19 - у журналах і 39 - в матеріалах зїздів, конференцій, збірках наукових робіт та у тезах доповідей, 3 - у методичних рекомендаціях. Отримано 3 патенти щодо винаходів, 11 - авторських свідоцтв щодо винаходів.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація включає введення, огляд літератури, 7 глав, заключення, висновки, перелік літератури (367 вітчизняних та 79 закордонних джерел). Дисертацію викладено на 361 сторінках машинописного тексту, містить 81 таблиць та 21 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Спостереження проведено на 1105 хворих на артроз (А), включаючи 521 хворого на остеоартроз (ОА) і 584 хворих на остеохондроз (ОХ) віком 20-75 років, з давниною захворювання 1 - 20 років. Контрольна група склала 25 здорових осіб. При визначенні діагнозу користувалися критеріями інституту ревматології РАМН (1997), стадії захворювання визначали згідно до класифікації Н.Косинської (1961). І стадія дегенеративно-дистрофічного процесу визначалася у 210 пацієнтів з ОА і 218 - з ОХ (усього 428 хворих), ІІ стадія - у 223 пацієнтів за ОА та 256 хворих на ОХ (усього 479), ІІІ стадія - у 88 хворих на ОА і у 110 пацієнтів з ОХ (198 хворих). Здебільшого (54%) у обстежених наявними були незначні порушення функції суглобу або хребта - не вище ФН І ступеня, у 26 % пацієнтів зазначалося помірне порушення функції - ФН ІІ ступеня. Основною скаргою до лікування майже у всіх хворих перед терапією був біль різного ступеня інтенсивності та характеру.

Для досягнення визначеної мети було проведено комплексне обстеження хворих на А. Клінічне вивчення стану опорно-рухового апарату у хворих на А до лікування та його динаміку у процесі лікування проводили за спеціально опрацьованою картою згідно до бальної системи. До того ж, вивчалися віддалені наслідки лікування при повторному надхожденні хворих та методом анкетування .

Функціональний стан мязів вивчався методом глобальної електроміографії (ЕМГ) на 4-канальному електроміографі фірми “Медикор” у різні періоди активності мязів (спокій, ближня синергія, довільне максимальне скорочення). Вибір мязів для дослідження визначався їхнім анатомо-функціональним звязком з ураженим суглобом або відділом хребта. Стан сегментарно-периферичного нейромоторного апарату оцінювався за допомогою стимуляційної електронейроміографії (ЕНМГ). (Юсевич Ю.С, 1972; Бадалян Л.О, Скворцов І.А., 1986; Гехт Б.М., 1990).

Вивчення стану мязового апарату доповнювалося вимірюванням сили мязів з застосуванням ручного динамометру Колена і станового динамометру Матьє-Колена, визначення стану опорної функції здійснювалося за Ніколаєвим Л.Н. (1947).

Стан біоелектричної активності (БЕА) мозку оцінювали на підставі даних електроенцефалографії (ЕЕГ) за стандартною (монреальською) схемою накладання електродів, записуваною на 8-канальному електроенцефалографі фірми “Медикор”, з застосуванням ритмічної фотостимуляції, гіпервентиляції і функціональних проб. Оцінка ЕЕГ здійснювалася за класифікацією Жирмунської Є.А. (1963).

Вивченння запальних явищ і стану обмінно-трофічних процесів проводилося за даними термографії (ТГ) на тепловізорі “Рубін-2” з оцінкою різниці температур зони ураження та оточуючих тканин. Лімфоциркуляція вивчалася методом кольорової хромолімфоскопії (з застосуванням барвників - синьки Еванса), апаратом ІСГТ-01, що дозволяє вимірювати гідратацію тканин, співвідношення внутрішньо- та позаклітинної рідини.

Оцінка стану імунологічної реактивності включала визначення імуноглобулінів А, М, та G у сироватці крові за Mancini, загальної кількості В- і Т-лімфоцитів та субпопуляцій Т-лімфоцитів (хелперів та супресорів) (за Jondal et. al., 1972; Joshua et Shohal, 1982). Соматомедінова (СМ) активність крові вивчалася методом Daughaday W.H. et al. (1966); Ude H. (1968) у модифікації Васильєвої І.А.(1980).

Усім хворим до лікування проводили також рентгенівське дослідження суглобів або хребта, загальний аналіз крові та сечі.

Дослідження проводилися у динаміці до лікування, після першої процедури та після завершення курсу лікування .

Вивчення клінічного стану пацієнтів з А показало, що біль при пальпації суглобів виявлявся у 98 % хворих на ОА, при пальпації хребта - у 95 % хворих на ОХ. Серед хворих на ОА у 28 % випадків дегенеративно-дистрофічний процес у суглобі ускладнювався запаленням - спостерігалися явища реактивного синовіту. У групі хворих на ОХ (згідно до критеріїв Антонова І.П., 1985) рефлекторні синдроми відзначалися у 62 % пацієнтів у вигляді мязово-тонічних (16 % - 58 хворих), вегетативно-судинних (44 % - 159 хворих), нейродистрофічних (15 % - 54 хворих) та сполучених порушень (25 % - 91 хворий). Корінцевий синдром відзначався у 222 пацієнтів (38 %), з яких у стадії неповної ремісії були 48 % пацієнтів (107 хворих) і у стадії повної ремісії - 52 % хворих (115 пацієнтів). Серед хворих на ОА здебільшого (81 %) реєструвалося ураження суглобів нижніх кінцівок, в основному, колінних (у 323 хворих - 62 %). У 76 % хворих (396 хворих) зміни дегенеративно-дистрофічного характеру зумовлювали ураження не одного, а двох та більше суглобів. У переважної частини обстежених (59 %) поряд з ураженням суглобів виявлялися дегенеративно-дистрофічні зміни у хребті.

У хворих на А основне досліджуване захворювання часто (у 28,1 % випадків) супроводжувалося: серцево-судинними захворюваннями у вигляді ІХС (9 % пацієнтів), гіпертонічною та гіпотонічною хворобами (2,9 %), захворюваннями периферичних судин у вигляді варикозної хвороби і лімфовенозної недостатності нижніх кінцівок (8,9 % пацієнтів), облітеруючим атеросклерозом і ендартеріітом ніг (3,3 %), захворюваннями судин головного мозку у вигляді атеросклерозу та дисциркуляторної енцефалопатії ІІ ст. (4 % пацієнтів).

На малюнку зображено ступінь зацікавленості різних ланок патогенезу у хворих на ОА і ОХ, виявлений упродовж обстеження їх до лікування, та зміни частоти порушення цих систем у міру прогресування патологічного процесу. Аналіз наявних зрушень у різних системах організму у хворих на А дозволив скласти принципову схему виникнення та розвитку дегенеративно-дистрофічного процесу при А. Патологічний процес при А, хоча й локалізується у суглобі або у хребті, маніфестуючи хворобу, представляє собою захворювання усього організму, оскільки до патогенетичних ланок виявляються залученими оточуючі мязи, анатомічно та функціонально повязані з ураженим суглобом або відділом хребта, реагує центральна нервова система на спинальному і корково-підкорковому рівнях, порушується крово- і лімфообіг, імунологічна реактивність організму, відбуваються порушення локальних регуляторів хондрогенезу. Перш за усе, у розвитку захворювання можна покласти в основу порушення соматомедінової активності сироватки крові (у І стадії захворювання СМ-активність була порушеною у 81 % хворих на ОА та у 92 % пацієнтів з ОХ), який є тлом до розвитку дегенеративно-дистрофічного процесу у суглобі або у хребті, на якому (чи внаслідок болісної реакції, чи за рахунок компенсаторного шкодування суглобу після травми) виникають зміни у мязовій системі (мязовий спазм з наступним зниженням біоелектричної активності мязів) з вираженими змінами біомеханіки суглобів та хребта.

У міру прогресування патологічного процесу різко збільшується значущість лімфатичної ланки, зростають імунологічні порушення, на гострий і хронічний біль реагує центральна нервова система, змінюються обмінно-трофічні та калорогенні властивості тканин суглобів та хребта, більш значущі зміни відбуваються у мязовій системі, у соматомедіновій активності крові. У ІІІ стадії захворювання виявляються різко зміненими вже численні системи організму, виникає клубок, у якому відміни між первинними та вторинними ланками патогенезу, з свого боку, виявляються згладженими, оскільки порушення в одному з них закономірно спричинюють зміни у інших. Водночас, при ІІІ стадії захворювання зростає відсоток хворих з нормальним рівнем СМ-активності, що, можливо, пояснюється компенсаторним виробленням його в організмі хворих у відповідь на порушення нормальної регенерації хондроцитів, втім, реалізація впливу СМ на хондроцити стає ускладненою через необоротні порушення у середовищах, оточуючих суглобовий хрящ.

Обстежених 1105 хворих на А було розподілено на пять груп, залежно від запроваджуваного їм лікування.

Для здійснення процедур застосовувалися апарати “Элита-4М”, “Рампа-2”, “Дельта-101”, “Дельта -102”, “ЛГ-75-1”, “Миотоник-02”, “Сигнал-КД”.

І група (202 хворих) отримувала рефлексотерапію (РТ) (методами голковкалування (ГВ), електропунктури (ЕП) струмами низької (НЧ) (2 Гц), середньої (СЧ) (20 Гц), високої (ВЧ) (130 Гц), змінної (ЗЧ) (130 - 20 - 2 Гц) частоти, крізьшкіряної електронейростимуляції (КЕНС), лазеропунктури (ЛП), біологічний обернений звязок (БОЗ). Усі процедури проводили щодня або через день, на курс 10-12 процедур РТ, 14-15 сеансів ГВ, ЕП, КЕНС, БОЗ - до 20 хв. ЛП від гелій-неонового лазера при ППМ 2-3 МВТ/см2 при тривалості впливу на точку акупунктури (ТА) 15-30 с - з сумарним часом впливу за сеанс не більш, як 3 хв призначали щодня з проведенням голковкалування (ЛП ГВ) (А.св. № 959782), водночас з вакуум-впливом (ЛП В) (А.св. № 1146064), з попереднім втиранням пелоїду в ТА температурою 38-40 °С впродовж 8-10 с (ЛП П). При проведенні використовували корпоральні та аурикулярні ТА загальної, специфічної та місцевої дії.

ІІ групі хворих (168 пацієнтів) призначали пунктурну мікрофізіотерапію (ПМФ) з застосуванням опрацьованого нами раніше пристрою (А.св. № 1007669), який дозволяє за допомогою мікрострумів 2-200 МКА проводити електрофорез пелоїду, біоактивних речовин, лікарських препаратів мікродозуванням пелоїду (1-2г, 1-2 краплі розчину). Лікування ПМФ здійснювали за допомогою грязьового екстракту (ГЕ) Куяльницької грязі, кавінтону (К), нікотинової кислоти (НК), терилітіну (Т), соматотропіну (СТ), нативної грязі (Г) Куяльницького лиману (А.св. № 1214098, 1215700, 1745246, патент № 3347), усього на курс 10-12 процедур щодня або через день при тривалості сеансу до 20 хв.

ІІІ група (74 пацієнти) отримувала курс лікування грязьовими аплікаціями Куяльницького лиману місцево на ділянку ураженого суглобу або відділу хребта, рефлексогенні зони, температурою 38-42°С, тривалістю 15-20 хв, на курс 10-12 процедур через день.

IV групі (503 пацієнти) призначали РТ за описаними методиками у комплексі з грязелікуванням, чергуючи їх призначення у різні дні.

V група (232 пацієнти) приймала ПМФ за описаною методикою у комплексі з пелоїдом, чергуючи їх призначення у різні дні.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХНЄ ОБГОВОРЕННЯ

Внаслідок лікування різними методами - РТ, ПМФ, пелоїдотерапією, комплексом РТ з пелоїдом, комплексом ПМФ з пелоїдом відбувалися, взагалі, позитивні зрушення у клінічному стані хворих на А, а саме: поліпшення субєктивних та обєктивних симптомів захворювання, інструментальних, імунологічних, гормональних показників. Втім, аналіз наслідків проведених у динаміці досліджень у хворих на А у пяти групах виявив своєрідні особливості впливу різних видів лікування. Означені відміни стосувалися виразності і частоти позитивних змін клінічного перебігу ОА та ОХ, інструментальних і лабораторних показників, а також швидкості зникнення основних симптомів захворювання.

Проведені спостереження щодо застосування одноразової процедури РТ, ПМФ, грязелікування засвідчували патогенетичну спрямованість дії означених методів у хворих на А. Вже після першої процедури РТ, ПМФ, грязелікування позначилася тенденція до позитивних зрушень у клінічній, інструментальній симптоматиці та лабораторних показниках. Як показали спостереження, при проведенні першої процедури РТ, ПМФ (як під час її виконання, так і одразу ж після неї), субєктивні відчуття були позитивними, будь-яких негативних реакцій і поганої переносимості процедур, навіть у хворих старших вікових груп і за наявності супутніх серцево-судинних захворювань, не було. Після одноразової процедури РТ, ПМФ, грязелікування знижувалися больовий, суглобовий індекси, поліпшувалися показники функціонального стану суглобів та хребта. Серед методів РТ знеболюючий ефект у вигляді зменшення артралгій у найбільшому ступені був притаманний РТ з застосуванням електричного струму, особливо при призначенні ЕП ВЧ, ЕП ЗЧ, КЕНС - больовий індекс знижувався відповідно з 2,9 ± 0,1 балів до 2,5 ± 0,1 балів; з 2,8 ± 0,1 балів до 2,4 ± 0,1 балів; з 2,9 ± 0,1 балів до 2,1 ± 0,1 балів (Р < 0,05). У групі хворих, отримувавших ПМФ, досить виразний знеболюючий ефект спостерігався при застосуванні ПМФ ГЕ та ПМФ Г - больовий ідекс змінився статистично вірогідно, відповідно з 2,5 ± 0,1 балів до 2,0 ± 0,1 балів і з 2,7 ± 0,1 балів до 2,3 ± 0,1 балів ( Р < 0,05). Водночас, запальні явища зменшилися (за даними запального індексу) серед хворих, отримувавших ЛП ГВ (запальний індекс знизився на 9 %), ЛП В (зниження їндексу відбувалося на 9,2 %), ЛП П (індекс знизився на 8,8 %), що може бути пояснено відомим протизапальним ефектом лазерного опромінювання). Серед пацієнтів, отримувавших ПМФ, привертала до себе увагу своєю протизапальною дією ПМФ Т, при одноразовому призначенні якої запальний індекс зменшувався статистично вірогідно (Р < 0,05) на 16,9 %, що, очевидно, повязано з особливостями лімфогеного та протинабрякового характеру дії терилитіну.

Анальгетичний і протизапальний ефект застосовуваних процедур РТ, ПМФ, грязелікування спричинив розширення функціональних можливостей уражених суглобів або хребта (за даними гоніометричного показника), що засвідчувало збільшення обсягу рухів у ньому. Приростання обсягу рухів коливалося у межах 5,6 - 16 % при різних методах лікування і було статистично зміненим лише при призначенні ПМФ Т і ПМФ Г.

Слід зауважити, що поліпшення функції суглобу було повязано не лише із знеболюючою і протизапальною дією, а й також і з сприятливим впливом на мязи, анатомічно і функціонально повязані з ураженим суглобом або відділом хребта.

Позитивні зміни у стані мязового апарату засвідчували дані ЕМГ та біомеханічних показників ( ручна і станова динамометрія, опороспроможність). Помітний статистично вірогідний відновлювальний вплив на підвищену амплітуду потенціалу мязу справляло призначення КЕНС, ЕП ЗЧ, ЕП ВЧ (Р < 0,05), що повязано, перш за усе, з протибольовим ефектом цих методів РТ. Водночас, слід зауважити, що найбільш значущий позитивний результат після одноразового впливу процедури спостерігався від застосування БОЗ: БЕА скорочуваного мязу зростала на 98 МКВ (40,7 %), що пояснюється прямою цілеспрямованою дією цього методу на сумарну БЕА мязу, оскільки цей показник і обгрунтовує БОЗ-тренінг. Серед пацієнтів, отримувавших ПМФ, значну відновлюючу дію на стан електрогенезу мязів справляли ПМФ СТ і ПМФ Г, що видно з приросту амплітуди максимального свавільного скорочення, відповідно, на 80 МКВ (36,5 %) і на 56 МКВ (24,1 %) (Р < 0,05).

Дані динаміки показників стимуляційної ЕНМГ засвідчували, що навіть при одноразовому застосуванні РТ, ПМФ, грязелікування, реєструвався їхній стимулюючий вплив на сегментарний апарат спинного мозку (відновлювання активності спинальних альфа-мотонейронів, взаємин альфа- і гамма-систем). У групах хворих, отримувавших РТ, характерним практично для усіх методів було зниження порогу М-відповіді, що засвідчує збуджуючу дію РТ на спинальні мотонейрони. При цьому у хворих на А, отримувавших ЕП НЧ та ЕП СЧ, а також при навчанні БОЗ зростала статистично значуща амплітуда М-відповіді (Р < 0,05), зростало число рухових одиниць (РО) (Р < 0,05), підвищувалася швидкість поширення збудження (ШПЗ) по нерву (Р < 0,05). Серед пацієнтів, отримувавших ПМФ, більш значущі статистично вірогідні зрушення (Р < 0,05) практично в усіх досліджуваних показниках стимуляційної ЕНМГ відзначалися при застосуванні ПМФ СТ.

Підтвердженням сприятливого характеру дії РТ, ПМФ, грязелікування на функціональний стан мязів служать результати дослідження впливу одноразових процедур цих лікувальних чинників на біомеханічні показники у хворих на А.

Нами також вивчено особливості впливу одної процедури РТ, ПМФ, пелоїдотерапії на стан терморегуляції. У групі хворих на ОА та ОХ після проведення одноразової процедури РТ, ПМФ, грязелікування спостерігалося зменшення градієнту температур. Втім, ступінь виразності динаміки термографічних показників, незважаючи на загальну подібну позитивну спрямованість, залежно від застосованого лікувального чинника, була різною: найбільш виразною при ЛП, при призначенні ПМФ НК та ПМФ Г (Р < 0,05).

Дослідження впливу одноразових процедур РТ, ПМФ, грязелікування на кровообіг хворих на ОА та ОХ виявило позитивний їхній вплив не лише на основне захворювання, а й на супутні. Чітко проявилася позитивна дія РТ, ПМФ при ураженні периферичних судин (облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт, варикозна хвороба, лімфовенозна недостатність нижніх кінцівок) у вигляді “потепління” кінцівок, зниження рівню “термоампутації” на термограмі, що доводить наявність при проведенні лікування не лише місцевого ефекту, а й загального впливу на організм. Щодо цього особливо виділялося ПМФ НК і ПМФ Т, при призначенні яких температура змінювалася статистично достовірно (Р < 0,05).

Одною з особливостей одноразових процедур РТ, ПМФ була їхня позитивна дія на стан БЕА мозку за даними ЕЕГ. Проведене лікування РТ, ПМФ, навіть у вигляді одноразової процедури, сприяло урегулюванню основного ритму, зменшенню явищ дезорганізації, зниженню ЕЕГ-ознак болю при виконанні функціональної больової проби. Втім, у окремих хворих при одноразовій процедурі пелоїдотерапії спостерігалися явища збудження на ЕЕГ з деяким посиленням дезорганізації, появою гострокінцевих залпів осциляцій, що засвідчувало активацію підкоркових структур головного мозку. При співставленні особливостей дії кожного з методів лікування на кількісні показники ЕЕГ визначено характер їхнього впливу на електрогенез мозку. Зовсім чіткий позитивний ефект у вигляді збільшення амплітуди альфа-ритму та величини альфа-індексу (відповідно, з 13,3 ± 1,8 МКВ до 18,5 ± 1,9 МКВ; і з 26,2 ± 2,3% до 34,5 ± 2,7 % (Р < 0,05) відзначено при призначенні ПМФ К, що, можливо, повязано також з особливостями дії самого кавінтону як оптимізатора мозкового кровообігу (Мусаев А.В. и соавт, 1998; Бурцев Е.М. и соавт., 1988). Серед хворих, отримувавших РТ, доведено необхідність диференційованого підходу при виборі частоти впливу ЕП. У випадку переважання на ЕЕГ високоамплітудного гострокінцевого ритму (що частіше буває при наявності різкої больової реакції) призначався пацієнту високочастотний струм - ЕП ВЧ; при перевазі на ЕЕГ альфа-ритму - використовували ЕП СЧ, а при присутності низькочастотного ритму - застосовували ЕП НЧ.

Лімфомодулюючий вплив запропонованих методів РТ, ПМФ, грязелікування проявлявся прискоренням швидкості лімфотоку у кінцівках, повязаних з суглобом або відділом хребта, поліпшенням гідратації тканин у хворих на ОА та ОХ вже після одноразової процедури. При призначенні методів РТ поліпшення швидкості лімфотоку відбувалося у 14,7 - 21,4 % пацієнтів, у групі хворих, отримувавших ПМФ, лімфоток поліпшувався у 15,6 - 24,1 % хворих, при призначенні грязелікування позитивна динаміка була наявною у 25 % пацієнтів. Серед хворих, отримувавших РТ, за виразністю позитивного впливу на лімфатичну систему слід зазначити у порядку зниження ефекту ЛП, КЕНС, ЕП. У групі хворих на А, отримувавших ПМФ, статистично вірогідні (Р < 0,05) зміни швидкості лімфотоку зазначалися при призначенні ПМФ Т, втім, досягнення нормального значення і при цьому не відбувалося.

Нами встановлено, що внаслідок дії застосовуваних методів лікування окремі показники гуморального та клітинного імунітету (загальна кількість Т- і В-лімфоцитів, імуносупресорний коефіцієнт) під впливом одної процедури дещо змінюються у позитивному напрямку, проте ці зрушення не є якось значущими (Р > 0,05).

Динаміка рівня локального регулятора хондрогенезу - гормону соматомедіну (СМ) у сироватці крові хворих на ОА та ОХ після першої процедури впливу фізичними чинниками показала, що, хоча вірогідних зрушень у вмісті СМ у сироватці крові після першої процедури у жодній з груп і не відбувалося, однак навіть при одноразовому проведенні лікування РТ, ПМФ, пелоїдотерапією, відзначалася тенденція у бік нормалізації рівня цього гормону, що засвідчує зрістстимулюючий характер дії на хрящ представлених чинників, тобто про патогенетично значущий для означеної категорії пацієнтів механізм їхньої дії.

Зазначені переваги та особливості дії методів РТ, ПМФ, грязелікування зберігалися і ще більше проявлялися після курсового лікування. Зєднуючим моментом усіх трьох видів лікування став їхній сприятливий вплив на клініку, найбільш важливі ланки патогенезу та саногенезу у хворих на ОА та ОХ. За даними клінічних спостережень позитивний результат у вигляді значного поліпшення відзначено наприкінці лікування у 19,8 % пацієнтів (у тому числі у 20,4 % хворих на ОА та у 19,2 % хворих на ОХ) при призначенні РТ, у 20,8 % випадків А (включаючи 19,5 % пацієнтів з ОА та 21,9 % хворих на ОХ) при застосування ПМФ і у 16,2 % хворих на А (у тому числі у 16,2 % пацієнтів з ОА та у 16,2 % хворих на ОХ) при призначенні пелоїдотерапії. Клінічний ефект проявлявся зниженням больового, суглобового, протизапального індексів, поліпшенням або відновлюванням функціональної спроможності суглобів та хребта. Характерною особливістю РТ, ПМФ та пелоїду було те, що їхнє призначення, хоча й сприяло, часто статистично вірогідно (Р < 0,05), поліпшуванню величин показників клінічного стану хворих, втім, за звичай, не зумовлювало досягнення нормальних величин. Слід наголосити й на тому, що при призначенні різних методів РТ, ПМФ та грязелікування статистична значущість, загалом, за групами хворих на ОА та ОХ забезпечувалася, здебільшого, за рахунок більш сильного впливу на хворих з незначними змінами у суглобах та хребті (І стадія дегенеративно-дистрофічного процесу).

Порівнювальний аналіз різних методів РТ, ПМФ, грязелікування на клінічний стан хворих на А дозволив виявити деякі особливості у дії кожного з запропонованих чинників, що дозволило у подальшому рекомендувати їхнє призначення з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання. Отак, при призначенні методів РТ найбільш виразний протибольовий ефект притаманний РТ з застосуванням електричного струму (у порядку зменшування ефекту) - КЕНС, ЕП ЗЧ, ЕП ВЧ, ЕП СЧ, ЕП НЧ. Водночас, виявлена диференціація і у цьому випадку - ЕП НЧ та ЕП СЧ знімала краще біль застарілого характеру при хронічному перебігу патологічного процесу, а ЕП ВЧ, КЕНС справляла вплив , в основному, при гострому больовому синдромі і частіше - при ІІ стадії захворювання. Серед хворих на А, отримувавших ПМФ, протибольовий ефект більшою мірою був притаманний призначенню ПМФ ГЕ та ПМФ Г. Однак, протизапальний характер дії був більш вираженим внаслідок користування методами РТ - ЛП (зниження запального індексу наприкінці курсового лікування відбувалося при призначенні ЛП ГВ, та ЛП В і ЛП П, відповідно, на 43,2 %, 41,8 % і 33,3 %), а серед методів ПМФ був притаманний ПМФ Т, ПМФ СТ та ПМФ ГЕ (запальний індекс знижувався, відповідно, на 45,6 %, 34,8 % та на 32 % ).

Слід підкреслити, що при призначенні грязелікування запальні явища у суглобах через декілька процедур (звичайно після 3-5 процедури) у частини хворих на А (24,3 % ) посилювалися, що засвідчувало появу бальнеореакції на грязьову процедуру. Водночас, застосування нативної грязі при проведенні ПМФ у жодному з випадків не спричиняло бальнеореакції.

Поряд із клінічними змінами у хворих на А під впливом курсового лікування відбувалися сприятливі зміни і в інструментально-лабораторних показниках, які відображують стан найважливіших систем, зацікавлених у патогенезі дегенеративно-дистрофічного процесу при ОА та ОХ.

Позитивний вплив курсового лікування РТ, ПМФ, пелоїдом на нервово-мязовий апарат хворих на ОА та ОХ проявлявся зниженням початково підвищеної амплітуди мязу у спокої, відновленням синергічних взаємин біонапружень мязів, зростанням амплітуди їхнього максимального свавільного скорочення. Приростання БЕА мязу у період скорочення становив, відповідно при призначенні РТ - 33,3-74,7 % , при застосуванні ПМФ - 36,3 - 73,6 %, а внаслідок грязелікування приростання становило 31,8 %. Після курсового лікування найзначущі статистично вірогідні (Р < 0,05) зростання амплітуди БЕА при максимальному скороченні відзначалися при призначенні ЕП НЧ, ЕП СЧ, ЕП ЗЧ, КЕНС. Особливо виразні (Р < 0,01) зміни відбувалися при застосуванні БОЗ. Серед хворих, отримувавших ПМФ, істотна динаміка (Р < 0,05) цього показника реєструвалася при застосуванні ПМФ ГЕ, ПМФ Г та, особливо виразно (Р < 0,01) - при користуванні ПМФ СТ.

Внаслідок реабілітації РТ, ПМФ, пелоїдом відзначалися позитивні зміни на ЕНМГ у вигляді зростання М-відповіді, зниження його порогу, збільшення числа РО, відновлювання або поліпшення ШПЗ, що засвідчувало поліпшення нервово-мязової передачі та активуючий вплив цих методів лікування як на периферичний, так і на сегментарний рефлекторний апарат. Після курсу лікування РТ у пацієнтів з А в усіх групах фіксувалося вірогідне (Р < 0,05) збільшення ШПЗ. Коефіцієнт зрушень становив 9,6 - 15,1 %. Призначення ПМФ також зумовлювало істотне (Р < 0,05) зростання ШПЗ (коефіцієнт зрушень коливався у межах 9,3 - 14,9 %). Застосування грязелікування також сприяло статистично значущій динаміці цього показника (з 44,7 ± 1,1 мс до 49,0 ± 1,3 мс (Р < 0,05), втім, у жодній з груп повного відновлювання цього показника не відбувалося. Паралельно ЕМГ-зрушенням у бік відновлювання застосовані лікувальні чинники справляли позитивний вплив на біомеханічні показники стану суглобово-мязового апарату у вигляді поліпшення або відновлювання мязової сили, опороспроможності. Найбільш значущо сила мязів зростала у групі хворих, отримувавших РТ, за даними ручної і станової динамометрії, при застосуванні БОЗ-тренінгу (відповідно з 20,1 ± 2,2 кг до 28,3 ± 1,4 кг та з 47,3 ± 5,9 кг до 64,8 ± 6,2 кг (Р < 0,05). Показники опорної функції поліпшувалися при цьому з 6,9 ± 1,1 % до 3,1 ± 0,9 % (Р < 0,05).Серед хворих, отримувавших ПМФ, виражений вплив на мязову силу справляла ПМФ СТ (ці показники зростали, відповідно, з 21,4 ± 1,5 кг до 27,6 ± 1,2 кг та з 45,3 ± 3,7 кг до 58,8 ± 3,2 кг (Р < 0,05), опорна функція змінювалася з 6,2 ± 1,3 % до 3,4 ± 1,2 % (Р < 0,05). Водночас, загальною тенденцією у дії різних методів лікування була зміна під впливом курсового лікування ступеня порушення опороспроможності - усі хворі на ОА та ОХ із значним (понад 6 %) та помірним (4,1 - 6,0 %) ступенем зміни навантаження на нижні кінцівки переходили до категорії хворих з незначними (у межах від 2,1 - 4,0 %) змінами опороспроможності.

Призначення курсового лікування РТ, ПМФ, пелоїдом справляло також позитивний вплив на БЕА головного мозку, що, очевидно, повязано з анальгезуючим, седативним характером дії зазначених чинників. Призначене лікування зумовило сприятливі зрушення у загальній картині ЕЕГ - відновлювався просторовий розподіл ритмів, зникала їхня дезорганізація, зростала амплітуда альфа-ритму при її вихідному знижуванні, також і альфа-індекс. Водночас, більш значущий нормалізуючий характер дії на стан електрогенезу мозку пацієнтів, отримувавших РТ, був притаманним методам диференційованого електричного струму при ЕП (залежно від початкового фону ЕЕГ), причому, в усіх випадках динаміка амплітуди альфа-хвиль та альфа-індексу була статистично вірогідною (Р < 0,05). У групі пацієнтів з А, отримувавших ПМФ, з високим ступенем вірогідності (Р < 0,01) і до нормальних значень відбувалося збільшення амплітуди альфа-ритму (с 13,8 ± 1,2 МКВ до 31,6 ± 1,5 МКВ) та альфа-індексу (з 22,3 ± 1,4 % до 39,7 ± 1,8 % (Р < 0,05) при ПМФ К.

Поряд з означеними позитивними змінами різні методи лікування - РТ, ПМФ, пелоїдотерапія - спричинювали сприятливу дію на місцеву та периферичну гемо- і лімфоциркуляцію, що засвідчували дані теплобачення та показники, які відбивають стан лімфотоку. Серед хворих на ОА та ОХ вплив РТ, ПМФ характеризувався вірогідним зниженням термоасіметрії ділянки уражених суглобів або відділів хребта (Р < 0,05). Це повязано як з поліпшенням кровотоку у ділянці зміненого суглобу, так і з регресом явищ синовіту або відновлюванням лімфотоку. Зміни термограм стосувалися також і зменшення площини гіпо- або гіпертермій. Слід зауважити, що градієнт температур повертався до нормальних значень найістотніше (Р < 0,01) серед пацієнтів, отримувавших лазерне опромінювання у різних модифікаціях. У групах хворих на ОА та ОХ, яким призначували ПМФ, виявлено вірогідність (Р < 0,05) зрушення при застосуванні ПМФ НК та ПМФ Т. Виявлено, що ці методи лікування є досить ефективними у реабілітації хворих на ОА та ОХ з деякими супутніми захворюваннями судин кінцівок, зокрема з облітеруючим атеросклерозом, ендартеріітом, хронічною лімфовенозною недостатністю нижніх кінцівок.

Застосування курсового лікування РТ, ПМФ у різних варіантах, пелоїдотерапії справляло вплив з різною мірою виразності при ОА та ОХ. Хоча позитивні зрушення у стані лімфатичної системи були притаманні усім застосовуваним методам, однак загалом по групах середні значення показників швидкості лімфотоку, коефіцієнту гідратації тканин не сягали нормального значення (0,05 < Р < 0,1). Лише при призначенні ПМФ Т зрушенням був притаманний статистично вірогідний характер з досягненням нормальних значень (Р < 0,05).

Позитивний характер дії РТ, ПМФ, пелоїду стосовно клініко-інструментальних показників підкріплювався сприятливими зрушеннями у стані імуногенезу, для яких характерна стимуляція активності Т-лімфоцитів, відновлювання їхніх субпопуляцій, нормалізація В-клітинної ланки, рівня імуноглобулінів. Досить виразний імуномодулюючий ефект серед хворих на ОА та ОХ спостерігався при застосуванні модифікації ЛП (Р < 0,05), ПМФ Т (Р < 0,01).

Цікаві зміни під впливом курсового лікування РТ, ПМФ, пелоїду відчувалися у стані локального регулятора хондрогенезу - гормону соматомедіну у сироватці крові. Рівень СМ не сягав у жодному з випадків нормального значення, втім, за даними варіаційно-статистичного опрацювання, наявні зрушення у ряді груп були істотними та статистично вірогідними (Р < 0,05). Це стосувалося хворих на ОА та ОХ, отримувавших ЛП ГВ, ЛП В, ЛП П, ПМФ СТ - зміни активності СМ відбувалися, відповідно, с 0,38 ± 0,01 ОД до 0,51 ± 0,01 ОД; з 0,33 ± 0,01 ОД до 0,52 ± 0,01 ОД; з 0,39 ± 0,01 ОД до 0,52 ± 0,01 ОД; з 0,34 ± 0,01 ОД до 0,47 ± 0,01 ОД. Виявлено раніше невідомий сприятливий ефект пелоїдотерапії на стимуляцію хондрогенезу - при проведенні курсового лікування спостерігалася виражена тенденція відновлювання активності локального зрістстимулюючого чинника - соматомедіну.

Слід зауважити, що сприятливі зміни в інструментальних, лабораторних показниках відбувалися у тісному взаємозвязку з позитивними зрушеннями у клінічному стані пацієнтів, стосовними не лише проявів основного захворювання, а й клінічних симптомів захворювань (зменшувалися або зникали болі у серці при ІХС, стенокардії, стабілізувався або нормалізувався артеріальний тиск при гіпо- або гіпертонічній хворобі, зменшувалися явища набрякання гомілок та вираженості варикозного розширення поверхневих вен, при облітеруючих захворюваннях ніг, зникало відчуття “мерзнення” та судоми).

Комплексний аналіз ефективності вплив курсового лікування РТ, ПМФ, пелоїдом, з урахуванням динаміки клінічних, інструментальних і спеціальних лабораторних показників дозволив дійти висновку стосовно необхідності диференційованого підходу до застосування означених чинників. ЕП струмами різних характеристик можливе для лікування хворих на ОА та ОХ з переважанням болісних явищ у клінічній картині захворювання. Втім, призначення КЕНС та ЕП ВЧ, володіючи вираженим анальгезуючим впливом, більш придатне у гострих випадках захворювання. Призначення ж ЕП НЧ, ЕП СЧ, ЕП ЗЧ бажане при тривалому хронічному перебігу захворювання для досягнення анальгезуючого ефекту. Слід наголосити, що призначення РТ струмами серед пацієнтів з ОХ виявляється більш ефективним при рефлекторних синдромах і не стільки виражене при корінцевих ураженнях. Призначення ПМФ Г і ПМФ ГЕ можливе і досить ефективне при ІІІ стадії захворювання, воно легко переноситься і не викликає, на відміну від звичайного грязелікування, явищ бальнеореакції. При незначних явищах синовіту при ОА придатне ПМФ ГЕ. Призначення ж ЛП, зумовлюючи протизапальну дію, більш придатний для хворих на ОА з синовітом середнього ступеня вираженості, при ОХ з вегето-судинним синдромом. При цьому ЛП ГВ показане хворим на ОА та ОХ із супутньою гіпо- та гіпертонічною хворобою порогової або початкової (І) стадії, ЛП В більш ефективна і придатна при поширених формах ОА та ОХ (поліостеоартроз та ОХ усіх відділів хребта), ЛП П найбільш результативна при посттравматичних ОА та ОХ. Застосування БОЗ-тренінгу є необхідним та високоефективним при тривалому хронічному процесі з виразними змінами у стані мязів. Водночас, ПМФ СТ, справляючи позитивний вплив на мязовий аппарат, також ефективна у больовий період. До того ж, помітним є її позитивний вплив і при супутній ІХС. ПМФ К показана хворим на ОА та ОХ із супутніми змінами у церебральній гемодинаміці (атеросклероз судин головного мозку, дисциркуляторна енцефалопатія). ПМФ НК спричинює позитивні зрушення у хворих на ОА та ОХ при супутніх захворюваннях периферичних судин, а ПМФ Т, у свою чергу, - зумовлює виразні сприятливі зміни при лімфовенозній недостатності у хворих з обмеженням функціональної спроможності суглобу або хребта. ГВ найбільш придатною у хворих на ОХ з мязово-тонічними рефлекторними синдромами.

Залучення РТ до загального комплексу грязелікування, ПМФ до курсу пелоїдотерапії дозволило зробити ряд заключень, стосовних до характеру змін, які відбуваються при комплексному підході в лікування хворих на А та мають принципове значення.

Призначення комплексного лікування РТ і пелоїдом, ПМФ і пелоїду зумовило сприятливі зрушення як у клінічному стані пацієнтів з А, так і в основних патогенетичних ланках патологічного процесу при дегенеративно-дистрофічних змінах у суглобах та у хребті. Водночас, при комплексуванні РТ, ПМФ з пелоїдом, ПМФ з пелоїдом в організмі хворих на А відбувалися зрушення, більш значущі за величиною, ніж при застосуванні окремо РТ, ПМФ або пелоїду, як у клінічному плані, так і за даними лабораторних показників. Зокрема, протибольовий ефект (за даними больового індексу) при комплексуванні РТ з пелоїдом перевищував подібний при окремому їх застосуванні, у середньому на 32%, і при комплексуванні ПМФ з пелоїдом - на 30 %. Динаміка суглобового індексу на 34 % переважала при застосуванні комплексу РТ з пелоїдом, і на 28 % - при призначенні комплексу ПМФ з пелоїдом, порівняно до застосування лише РТ або ПМФ без грязелікування. Протизапальний ефект (за даними протизапального індексу) при лікуванні комплексом РТ і пелоїду на 41%, а при використанні комплексу ПМФ з пелоїдом - на 40 % перевищував протизапальну дію внаслідок окремого користування РТ або ПМФ.

Опрацювання комплексного підходу при лікуванні хворих на А з застосуванням РТ, ПМФ і пелоїду вносило свої корективи до позитивних наслідків і підбору хворих на А. Призначення лікування у комплексі стало немовби тлом, на якому висвітлювалися особливості дії чинників РТ, ПМФ, характерні особливості дії пелоїду. При цьому виникала можливість впливу на різні ланки патогенезу, які беруть участь у розвитку А, оскільки кожен із застосовуваних чинників справляв переважну дію на певну ланку, вносячи свій внесок, і при правильному підборі компонентів комплексу можна досягти збалансованого впливу на усі патогенетичні ланки і, тим самим, вплинути на перебіг захворювання. Внаслідок такого комплексного застосування РТ і пелоїду, ПМФ і пелоїду, за даними інструментальних та лабораторних показників, відзначалося не лише поліпшення стану БЕА мязів та мозку, біомеханічних показників, калорогенних властивостей тканин та лімфоциркуляції, імунологічної реактивності організму та соматомедінової активності крові, а часто - їхнє відновлювання до нормальних величин, до того ж ця динаміка відбувалася з високим рівнем вірогідності (Р < 0,01 та Р < 0,01). Серед інструментальних показників стану електрогенезу мязів (ЕМГ та ЕНМГ) це було показовим, перш за усе, щодо амплітуди БЕА у період максимального скорочення та амплітуди М-відповіді при стимуляції, сягавших в усіх випадках після курсу комплексного застосування РТ з пелоїдом, ПМФ з пелоїдом статистично вірогідно (Р < 0,05) нормальних величин. Виразна позитивна динамік