Клініко-патогенетичне обґрунтування комбінованого застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та системної ензимотерапії при діабетичній ретинопатії - Автореферат

Крім того, беручи до уваги той факт, що ДР є проявом універсальної ангіо-патії і при ній вже на ранніх стадіях розвивається спазм, а пізніше і гіаліноз судинної стінки внаслідок недостатньої секреції ендотелійрелаксуючого фактору, надлишкової секреції ендотеліну, а механізмами реалізації цих порушень можуть бути зниження периферичної мікрогемоциркуляції з розвитком циркуляторної та тканинної гіпоксії (Г.Д.Жабоедов и соавт.,2000), то теоретично досить обгрунтованим є застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) у хворих на ЦД з ангіо-та ретинопатіями (В.Н.Канюков и соавт.,2000). Не вивчено також механізмів реалізації лікувального впливу даних лікарських засобів у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії, що стало одним із завдань даного дослідження. Мета і задачі дослідження: підвищити ефективність лікування хворих з діабетичною ретинопатією шляхом застосування ІАПФ моексиприлу та системної ензимотерапії вобензимом в залежності від особливостей клінічного перебігу захворювання, зумовленого змінами імунної реактивності, вільнорадикального окислення ліпідів та мікрогемоциркуляції сітківки ока. Вивчити залежність ступеня вираженості клінічних проявів та функціональних змін органа зору від порушень імунної реактивності, процесів ліпопероксидації та мікрогемореології у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії. Вперше доведено високу клінічну ефективність комбінованої терапії ІАПФ моексиприлом і поліензимним препаратом вобензимом у хворих з різними стадіями ДР та можливість попереджувати прогресування патологічного процесу за рахунок покращення морфофункціонального стану мікросудин ока та нормалізації параметрів імунного статусу, відновлення рівноваги в системі про-і антиоксидантного захисту у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії.В основу дослідження покладено обстеження і лікування 174 хворих (348 очей) на ЦД з різними стадіями ДР і 20 здорових осіб в якості контролю. В другу групу ввійшло 46 хворих з різними стадіями ДР, основним методом лікування у яких була системна ензимотерапія вобензимом по 2 драже тричі на добу протягом 20 днів. До четвертої групи ввійшло 46 хворих з різними стадіями ДР, які отримали курс комбінованого лікування вобензимом та моексиприлом у вищезазначених дозах протягом трьох тижнів, з наступним переходом на підтримуючу терапію моексиприлом в дозі 7,5 - 15 мг/добу протягом 6 місяців. При проліферативній ДР лише у восьми пацієнтів гострота зору була в нормі, у 38,2 % - в межах 0,3-0,8 і в 50% випадків гострота зору була 0,18±0,02 (в середньому по групі - 0,16±0,12). При ретинофотографічному дослідженні очного дна у хворих на ЦД з діабетичною ретинопатією було виявлено загальновизнані численні патологічні зміни, які обґєктивно підтверджували наявність у хворого тієї чи іншої фази ДР.Не зважаючи на появу все нових і більш досконалих цукрознижуючих засобів і програм терапії самого цукрового діабету, частота розвитку діабетичної ретинопатії залишається стабільною величиною і становить 60-80 %, що свідчить про недостатній вплив широковживаних лікувальних програм на основні патогенетичні ланки хвороби і обгрунтовує необхідність розробки адекватних методів терапії діабетичної ретинопатії. Достовірно інформативнішими є визначення кольоросприйняття та контрастної чутливості, які суттєво знижувались відповідно у 49,0 % і у 96,1 % хворих вже у васкулярній стадії, що дозволяє використовувати дані показники в якості ранніх діагностичних критеріїв діабетичної ретинопатії. У хворих з діабетичною ретинопатією розвивається синдром капіляротрофічної недостатності, який проявлявся зменшенням кількості функціонуючих судин на 34 - 58 % і у патогенезі якого суттєву роль відіграють активація процесів ліпопероксидації (r=0,631-0,822), пригнічення функціональної здатності антиоксидантної системи (r=(-0,583)-(-0,796)) та дисфункція клітинної і гуморальної ланок імунітету - коефіцієнт кореляції між стадією ретинопатії і рівнем Т-лімфоцитів (CD3 ) становив (-0,533), а концентрацією циркулюючих імунних комплексів - 0,787. Використання загальноприйнятої терапії дозволяє добитися підвищення гостроти зору, кольоросприйняття та контрастної чутливості у 58,3 % хворих з васкулярною стадією, 11,1 % хворих з ексудативною, у 9,1 % - хворих з геморагічною та у 6,2 % хворих з проліферативною ретинопатією. Комбінована терапія з включенням моексиприлу та вобензиму виявилась найбільш ефективною, клінічної ремісії і відновлення функціональної здатності органа зору досягнуто у 100 % хворих у васкулярній стадії, у 61,5 % - в ексудативній, у 59,1 % - в геморагічній та у 22,2 % при проліферативній ретинопатії; при наступному довготривалому (6 місяців) підтримуючому лікуванні моексиприлом наступає покращення мікрогемоциркуляції сітківки ока у 64,9 % пацієнтів і нормалізація вільнорадикального окислення ліпідів та імунної реактивності організму у хворих на цукровий діабет, ускладнений ретинопатією.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Не зважаючи на появу все нових і більш досконалих цукрознижуючих засобів і програм терапії самого цукрового діабету, частота розвитку діабетичної ретинопатії залишається стабільною величиною і становить 60-80 %, що свідчить про недостатній вплив широковживаних лікувальних програм на основні патогенетичні ланки хвороби і обгрунтовує необхідність розробки адекватних методів терапії діабетичної ретинопатії.

2. За даними традиційної візометрії неможливо обґєктивно діагностувати стадію діабетичної ретинопатії (r=0,212 - 0,337). Достовірно інформативнішими є визначення кольоросприйняття та контрастної чутливості, які суттєво знижувались відповідно у 49,0 % і у 96,1 % хворих вже у васкулярній стадії, що дозволяє використовувати дані показники в якості ранніх діагностичних критеріїв діабетичної ретинопатії.

3. У хворих з діабетичною ретинопатією розвивається синдром капіляротрофічної недостатності, який проявлявся зменшенням кількості функціонуючих судин на 34 - 58 % і у патогенезі якого суттєву роль відіграють активація процесів ліпопероксидації (r=0,631-0,822), пригнічення функціональної здатності антиоксидантної системи (r=(-0,583)-(-0,796)) та дисфункція клітинної і гуморальної ланок імунітету - коефіцієнт кореляції між стадією ретинопатії і рівнем Т-лімфоцитів (CD3 ) становив (-0,533), а концентрацією циркулюючих імунних комплексів - 0,787.

4. Використання загальноприйнятої терапії дозволяє добитися підвищення гостроти зору, кольоросприйняття та контрастної чутливості у 58,3 % хворих з васкулярною стадією, 11,1 % хворих з ексудативною, у 9,1 % - хворих з геморагічною та у 6,2 % хворих з проліферативною ретинопатією. При цьому клінічна ремісія ретинопатії у цих хворих не супроводжується нормалізацією параметрів імунної реактивності, систем про- та антиоксидантного захисту, тобто, у них залишаються субстрат та умови для прогресування патологічного процесу в сітківці ока.

5. Курс системної ензимотерапії вобензимом приводив до покращення функціонального стану органа зору у 78,3 % хворих за рахунок відновлення активності вільнорадикального окислення ліпідів та імунної резистентності у хворих молодого віку, з препроліферативною діабетичною ретинопатією та при тривалості хвороби до 5 років. У пацієнтів похилого віку з проліферативною ретинопатією дане лікування мало недостатній ангіопротекторний ефект, не відновлювало параметрів мікрогемоциркуляції сітківки ока.

6. Застосування монотерапії інгібітором АПФ моексиприлом у хворих з різними стадіями ретинопатії сприяє збільшенню діаметру артеріол на 12,2 - 26,3 %, зменшенню діаметру венул на 12,1 - 15,2 %, відновленню артеріоло-венулярного коефіцієнту, збільшенню кількості функціонуючих судин відповідно на 31,9 - 33,9 % при препроліферативній і 37,8 % - при проліферативній ретинопатії та достовірному пригніченню процесів перекисного окислення ліпідів і активації антиоксидантних систем, але дана терапія суттєво не впливала на змінену імунну резистентність організму.

7. Комбінована терапія з включенням моексиприлу та вобензиму виявилась найбільш ефективною, клінічної ремісії і відновлення функціональної здатності органа зору досягнуто у 100 % хворих у васкулярній стадії, у 61,5 % - в ексудативній, у 59,1 % - в геморагічній та у 22,2 % при проліферативній ретинопатії; при наступному довготривалому (6 місяців) підтримуючому лікуванні моексиприлом наступає покращення мікрогемоциркуляції сітківки ока у 64,9 % пацієнтів і нормалізація вільнорадикального окислення ліпідів та імунної реактивності організму у хворих на цукровий діабет, ускладнений ретинопатією.

Практичні рекомендації

Для своєчасної ранньої діагностики порушень функції зорового аналізатора у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії, а також з метою оцінки адекватності використовуваних програм лікування необхідно проводити комплексне дослідження з визначенням не лише візометрії, але й кольоровідчуття, контрастної чутливості, ретинофотографії та параметрів перекисного окислення ліпідів і імунограми. Зміни кольоровідчуття та контрастної чутливості є більш ранніми діагностичними критеріями функціонального порушення органа зору, ніж проведення візометрії за загальноприйнятим методом.

З метою підвищення діагностичної цінності візометрії, визначення гостроти зору у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії доцільно проводити за допомогою таблиць з оптотипами білого кольору на чорному фоні (Патент № 2003043940 від 29.04.2003р.).

Для досягнення швидкого і стабільного клінічного ефекту у хворих з різними стадіями діабетичної ретинопатії показано комбіноване лікування інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту моексиприлом по 15 мг/добу та поліензимним препаратом вобензимом по 2 таблетки тричі на добу, запиваючи достатньою кількістю рідини (150 - 200 мл), протягом 20 ± 2 дні. Для закріплення досягнутого ефекту, запобігання прогресування ретинопатії у хворих на цукровий діабет, а також з метою підготовки до проведення лазеркоагуляції доцільно продовжувати довго-тривалу підтримуюючу терапію моексиприлом в середньотерапевтичній дозі 7,5 - 15 мг/добу.

1. Швед А.М. Динаміка параметрів перекисного окислення ліпідів у хворих на діабетичну ретинопатію під впливом вобензиму / Вісник наукових досліджень, Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - №1 (25). - с. 80-82.

2. Швед А.М. Біохімічні механізми розвитку діабетичних ретинопатій та їх корекція вобензимом і моексиприлом / Медична хімія. Науковий журнал. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - Т 4 №1. - с. 83-88.

3. Швед А.М. Клінічна ефективність вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Шпитальна хірургія. Український наук.-практ. журнал. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - №1. - с. 27-31.

4. Швед А.М. Деякі аспекти патогенезу та лікування діабетичних ретинопатій / Вісник Вінницького Державного медичного університету, 2003. - №1 - 2. - с. 355 - 357.

5. Швед А. М. Новий спосіб визначення гостроти зору / Вісник наукових досліджень, Тернопіль „Укрмедкнига”, 2004. - №4. - с. 78-82.

6. Швед А. М. Терапевтична ефективність моексиприлу та вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ, 2004 р.- Випуск 13.- Книга 4.- с. 356 - 365.

7. Швед А.М. Спосіб визначення гостроти зору / Деклараційний патент на винахід №2003043940 від 29.04.2003 року.

8. Швед А. М. Переваги визначення гостроти зору новим способом / Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю „Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією.- К.: КМАПО ім. П.Л.Шупика, 2004.- с. 251 - 252.

9. Швед А.М. Зміни параметрів реоофтальмограми у хворих з діабетичною ангіретинопатією / Здобутки клініч.та експерим. медицини. - Тернопіль “Укрмедкнига”, 2001. - Вип. 6. - С. 58 - 59.

10. Швед А.М. Ранні діагностичні критерії функціональних змін сітківки у хворих на цукровий діабет / Матер. V Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих учених. - Тернопіль, 10 - 12 травня 2001 року. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2001. - С. 234.

11. Швед А.М. Клінічна ефективність вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Збірник рефератів наукових статей „Опыт и перспективы системной энзимотерапии” під ред. проф. В.М. Коваленко. - Київ „ФАДА, ЛТД”, 2003. - ч 2. - с. 93.

12. Швед А.М. Динаміка параметрів електроретинограми під впливом моексиприлу у хворих з діабетичною ангіоретинопатією / Науково-практичний журнал „Українські медичні вісті”. Тези доповідей VII зїзду Всеукраїнського лікарського товариства, м. Тернопіль, 16 - 17 травня 2003 року. - Київ, 2003. - т 5 №1 (63). - с. 143.

13. Швед А. М. Обгрунтування застосування моексиприлу та вобензиму у хворих на діабетичну ретинопатію / Збірник тез Всеукраїнської науково-практичної конференції „Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології”, м. Тернопіль 4 - 5 листопада 2004 року. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2004. - с. 77 - 78.

14. Швед А.М., Давидович Н.Я., Вербицька О.В. Метод корекції імунологічного статусу у хворих на цукровий діабет 1-го типу з порушенням морфофункціонального стану печінки етимізолом / Інформ. лист. - Київ, 2000. - № 123. Здобувачем проведено підбір хворих, їх офтальмологічне обстеження, зроблено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до видання.

15. Швед А.М., Давидович Н.Я., Вербицька О.В. Метод корекції порушень ліпопероксидації у хворих на цукровий діабет 1-го типу з морфо-функціональними змінами печінки синтетичним селенвмісним антиоксидантом неоселеном / Інформ. лист. - Київ, 2000. - № 124. Здобувачем проведено підбір хворих, їх офтальмологічне обстеження, зроблено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до видання.

16. Швед А.М., Мартинюк Л.П., Литвин І.Б. Терапевтична ефективність моексиприлу у хворих на діабетичну ретинопатію різних стадій / Збірник наукових праць XLV підсумкової міжрегіональної науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Тернопіль, 7 червня 2002 р.- Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002.-випуск 7.-с.92. Здобувачем підібрано тематичних хворих, проведено їх офтальмологічне обстеження, проаналізовано клінічну ефективність моексиприлу, зроблено статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до друку.

17. Швед А.М., Давидович Н.Я., Давидович О.В. Оцінка ефективності терапії з включенням харчового додатку неоселену у хворих на цукровий діабет 1-го типу з ураженням печінки за даними динаміки клінічної симптоматики / Збірник наукових праць XLV підсумкової міжрегіональної науково-практичної конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини”, Тернопіль, 7 червня 2002 р. - Тернопіль „Укрмедкнига”, 2002. - випуск 7. - с. 33. Здобувачем підібрано тематичних хворих, проаналізовано клінічну ефективність неоселену, зроблено статистичну обробку отриманих даних.

18. Швед А.М., Вівчар Н.М. Компютерна реоофтальмографія - обєктивний експрес-метод оцінки ретинальної вазоактивності антигіпертензивних препаратів при діабетичній та гіпертонічній ретинопатії / Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції „Проблеми діагностики та лікування ендокринопатій”, м. Вінниця, 30 - 31 січня 2003 року. - Вісник Вінницького Державного медичного університету, 2003. - №1 - 2. - с. 393. Здобувачем проведено підбір хворих, зроблено їх офтальмологічне обстеження, статистичну обробку отриманих даних, підготовлено матеріал до видання.

Размещено на .ru