Клініко-патогенетична характеристика та лікування холестерозу жовчного міхура в поєднанні з ожирінням - Автореферат

Холестероз ЖМ часто поєднується з холестериновими конкрементами, що дає підставу деяким авторам розцінювати це захворювання як передстадію жовчнокамяної хвороби. У ряді випадків холестероз ЖМ розглядають як один з проявів ліпідного дистрес-синдрому, тобто комплексу захворювань, у центрі патогенезу яких знаходяться гіперліпідемія і дисліпопротеїдемія. У звязку з цим холестероз ЖМ часто виявляють у хворих з ожирінням, яке також є компонентом ліпідного дистрес-синдрому (В.С. Вивчити особливості дисфункції ЖМ і біліарних сфінктерів у хворих з холестерозом в поєднанні з ожирінням. Провести кореляційний аналіз для виявлення патогенетичних взаємозвязків між клінічними, біохімічними, сонографічними даними у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням.Хворі обстежувалися й лікувалися в клініці, а потім проводилося амбулаторне спостереження за ними протягом року. У дослідження включались хворі тільки з аліментарно-конституціональним типом ожиріння (за МКХ-10 код Е66.0). При цьому в 54 (48,2%) хворих було ожиріння І ступеня, у 41 (36,6%) хворого - ожиріння ІІ ступеня, у 17 (15,2%) хворих - ожиріння ІІІ ступеня (ступінь ожиріння визначали за допомогою індексу маси тіла - ІМТ). До основної групи були включені 56 (50,0%) хворих, яким, крім базисних засобів, призначали АГТП: гепар композитум по 2,2 мл внутрімязово 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів, хепель по 1 таблетці під язик 3 рази на добу за 15-20 хвилин до їжі або через 1 годину після їжі протягом 4 тижнів, а також лімфоміозот по 15-20 крапель 3 рази на добу під язик за 30 хвилин до їжі або через 1 годину після неї протягом такого ж періоду. У клініці холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням у 71,4% випадків переважають диспептичні явища, причому частіше хворих непокоять гіркота в роті, нудота і порушення випорожнення (в 38,4% випадків - ослаблення випорожнення, в 19,6% випадків - схильність до закрепів, в 16,1% випадків - чергування проносів та закрепів).У дисертації наведені теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі - виявлення особливостей клінічних проявів, структурних та функціональних порушень ЖМ, функціонального стану печінки та ліпідного спектру крові у хворих на холестероз ЖМ в сполученні з ожирінням; розроблено новий ефективний консервативний спосіб лікування сполученої патології з включенням АГТП (гепар композитум, хепель, лімфоміозот), доведено його переваги перед базисним лікуванням. В клініці холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням у 71,4% випадків переважають диспептичні явища. На болі в правому підреберї вказують тільки 12,5% хворих, ще у 20,5% випадків пацієнтів непокоять тяжкість, дискомфорт у правому підреберї. Фізикальні симптоми, характерні для загострення хронічного холециститу, виявляються в 10,7% випадків, а для вираженого загострення - тільки в 4,5% випадків. У хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням в 51,8% випадків має місце супутній неалкогольний стеатогепатит, для якого характерні мінімально виражені синдроми цитолізу і холестазу, біохімічні маркери зниження дезинтоксикаційної функції печінки і порушення її білковосинтетичної функції.

Основний зміст роботи

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі - виявлення особливостей клінічних проявів, структурних та функціональних порушень ЖМ, функціонального стану печінки та ліпідного спектру крові у хворих на холестероз ЖМ в сполученні з ожирінням; розроблено новий ефективний консервативний спосіб лікування сполученої патології з включенням АГТП (гепар композитум, хепель, лімфоміозот), доведено його переваги перед базисним лікуванням.

2. В клініці холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням у 71,4% випадків переважають диспептичні явища. На болі в правому підреберї вказують тільки 12,5% хворих, ще у 20,5% випадків пацієнтів непокоять тяжкість, дискомфорт у правому підреберї. ССТ диспептичного синдрому в 1,3 рази вищий, ніж ССТ болю. За наявності ХП в шийці ЖМ ближче до його устя розвиваються колікоподібні інтенсивні болі в правому підреберї. Психосоматичні порушення виявляються в 51,8% випадків, алергічні прояви - у 8,0% випадків сполученої патології. ССТ клінічних проявів ожиріння - в 1,23. Фізикальні симптоми, характерні для загострення хронічного холециститу, виявляються в 10,7% випадків, а для вираженого загострення - тільки в 4,5% випадків.

3. Для холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням за результатами БФДЗ і динамічною сонографією найбільш характерним варіантом дисфункції ЖМ є гіпокінетично-гіпотонічний (в 64,3% випадків), непрямі ознаки недостатності сфінктера Одді і збереження функції сфінктера Мірицці. У хворих з домінуванням больового синдрому над диспептичними явищами виявляється гіперкінетично-гіпертонічна дисфункція ЖМ, гіпертонус сфінктерів Одді і Люткенса, неспроможність сфінктера Мірицці.

4. У хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням в 51,8% випадків має місце супутній неалкогольний стеатогепатит, для якого характерні мінімально виражені синдроми цитолізу і холестазу, біохімічні маркери зниження дезинтоксикаційної функції печінки і порушення її білковосинтетичної функції. В 96,4% випадків мають місце гіпер- і дисліпідемія, які супроводжуються підвищенням індексу атерогенності. Частіше за інші зустрічається дисліпідемія типу ІІВ (в 37,5% випадків).

5. При сонографії найбільш характерними ознаками поліпозної форми холестерозу ЖМ на фоні ожиріння, крім наявності ХП, є ущільнення стінки ЖМ (в 87,5% випадків), її потовщення (в 85,7% випадків) і неоднорідність (в 47,3% випадків). Одиничні ХП визначаються в 55,4%, а множинні - в 44,6% випадків. Характерним є збільшення розмірів ЖМ натщесерце (в 46,4% випадків) і наявність біліарного сладжа в його просвіті (в 67,9% випадків). Сонографічні симптоми загострення хронічного холециститу виявлені не більше, ніж в 5,4% випадків, а ознаки перенесених у минулому загострень холециститу - в 72,3% випадків. При ультразвуковій гістографії типовими для холестерозу ЖМ в сполученні з ожирінням є підвищення показника L і зниження показників N, Kgst, I стінки ЖМ, збільшення L і зменшення N вмісту ЖМ.

6. Клінічні, біохімічні та сонографічні показники у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням повязані між собою і вказують на значення ожиріння, гіпер- і дисліпідемії у формуванні холестерозу ЖМ, біліарного сладжа, дисфункції ЖМ та неалкогольного стеатогепатиту.

7. Комплексна терапія з включенням АГТП у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням більш ефективно, ніж традиційне лікування, впливає на диспептичний і больовий синдроми, психосоматичні порушення і загальну слабість. За даними БФДЗ і динамічної сонографії терапія з використанням АГТП сприяє підвищенню ІС ЖМ, корекції гіпокінетично-гіпотонічної дисфункції ЖМ, яка після цього лікування протягом року зустрічається в 1,3 рази рідше, ніж після проведення традиційної терапії. Включення АГТП у комплексне лікування сприяє більш вираженому покращанню функціонального стану печінки й ліпідного спектра крові зі зниженням індексу атерогенності. Зменшення вираження ожиріння через рік після проведення курсів лікування АГТП спостерігається в 1,5 рази частіше, ніж після загальноприйнятої терапії.

8. За даними сонографії вже через 15-17 днів стаціонарного лікування з використанням АГТП зменшується частота виявлення біліарного сладжа, а після закінчення терапії протягом року біліарний сладж виявляється в 1,8 рази рідше, ніж після традиційної терапії. Через рік лікування з включенням АГТП зникнення ХП спостерігається в 2,0 рази, а зменшення розмірів ХП - в 1,3 рази частіше, ніж після базисного лікування. Комплексна терапія з використанням АГТП протягом року сприяє значно більш рідкому (в 1,5 рази) збереженню потовщення й ущільнення стінки ЖМ, ніж традиційна терапія, вірогідному покращанню показників ультразвукової гістографії стінки ЖМ і його вмісту.

Практичні рекомендації

1. До лікування хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням доцільно включати комбінацію АГТП: гепар композитум, хепель, лімфоміозот. Гепар композитум треба призначати по 2,2 мл внутрімязово 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів, хепель - по 1 таблетці під язик 3 рази на добу за 15-20 хвилин до їди або через 1 годину після їди протягом 4 тижнів, лімфоміозот - по 15-20 крапель 3 рази на добу під язик за 30 хвилин до їди або через 1 годину після їди. Курси лікування АГТП доцільно проводити з перервою в два місяці протягом року (тобто кожен хворий одержує по 4 курси лікування АГТП за рік). Особливо доцільне таке лікування при вираженому диспептичному синдромі, наявності психосоматичних порушень, вираженій загальній слабкості, а також при виявленні гіпотонічно-гіпокінетичної дисфункції ЖМ за результатами БФДЗ і динамічної сонографії, за наявності біліарного сладжа в ЖМ. Включення АГТП у комплексне лікування сполученої патології показано також при підвищенні індексу атерогенності, рівня загальних ліпідів, тригліцеридів, ЛПНЩ в крові, при зниженні кількості а-холестерину в крові, за наявності супровідного неалкогольного стеатогепатиту з біохімічними ознаками синдромів цитолізу і холестазу, порушенні дезинтоксикаційної та білковосинтетичної функцій печінки.

2. Для діагностики холестерозу ЖМ у хворих з ожирінням доцільно використовувати ультразвукову гістографію стінки ЖМ та його вмісту з урахуванням показників L, N, Kgst, I.

1. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Урсодезоксихолевая кислота - “старые” и “новые” свойства и клиническое применение // Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени / Н.Б. Губергриц. - Киев : Биграф, 2007. - С. 326-357. (Особисто дисертантом викладено механізми дії урсодезоксихолевої кислоти та напрямки її застосування в клініці).

2. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Билиарный сладж: констатировать или лечить? // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - № 4. - С. 9-19. (Особисто дисертантом проаналізовано патогенез формування біліарного сладжу, принципи та результати лікування при наявності сладжу в жовчному міхурі).

3. Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Функциональное состояние печени и липидный спектр крови у больных с холестерозом желчного пузыря в сочетании с ожирением // Укр. мед. альманах. - 2006. - № 6. - С. 32-41.

4. Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности сонографических симптомов холестероза желчного пузыря у больных с ожирением и их динамика под влиянием лечения // Укр. мед. альманах. - 2007. - № 1. - С. 45-57.

5. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности антигомотоксических препаратов в комплексной терапии холестероза желчного пузыря в сочетании с ожирением // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - № 1. - С. 58-71. (Особисто дисертантом проаналізовано вплив лікування на результати дуоденального зондування, клінічні прояви, сонографічні зміни та ліпідний профіль крові).

6. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Эффективность Дуспаталина в коррекции дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди у больных с холестерозом желчного пузыря // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2005. - Вип. 36. - С. 534-538. (Особисто здобувачем проаналізовано вплив базисної терапії на скорочувальну функцію жовчного міхура та сфінктера Одді).

7. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Варианты дисфункции желчного пузыря у больных холестерозом // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2006. - Вип. 37. - С. 200-204. (Особисто дисертантом проведено динамічну сонографію жовчного міхура, його ультразвукову гістографію та проаналізовано результати).

8. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности клинических проявлений холестероза желчного пузыря // Проблеми військової охорони здоровя. Зб. наук. праць укр. військ.-мед. акад. - Київ. - 2006. - Вип.15. - С. 98-101. (Особисто дисертантом проведено дослідження частоти клінічних проявів при холестерозі жовчного міхура).

9. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Спосіб лікування некалькульозного холестерозу жовчного міхура // Патент 13938 України, МПК (2006) А61К 31/19, А61К 31/235. - № u2005 10877; Заявлено 17.11.2005; Опубл. 17.04.2006, Бюл. № 4. (Дисертант самостійно розробив метод лікування холестерозу жовчного міхура у сполученні з ожирінням, провів статистичну обробку результатів терапії).

10. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Оптимизация лечения холестероза желчного пузиря // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених і спеціалістів. - Харків. - 2005. - С. 13.

11. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Состояние моторной и эвакуаторной функций желчного пузыря у больных холестерозом // Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. - Харків. - 2005. - С. 45.

12. Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности сонографических проявлений холестероза желчного пузыря как компонента липидного дистресс-синдрома // Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. - Харків. - 2006. - С. 8-9.

13. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности клинических проявлений холестероза желчного пузиря // Материалы VII Славяно-Балтийского форума “Санкт-Петербург - Гастро-2005”. - СПБ, 2005. - С. 37.

14. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Комбинированная терапия холестероза желчного пузиря // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - № 5, прил. № 26. - С. 87.

15. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности клинических проявлений холестероза желчного пузыря в зависимости от локализации псевдополипов // Материалы VIII Славяно-Балтийского форума “Санкт-Петербург - Гастро-2006”. - СПБ, 2006. - С. 38.

16. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Структурные изменения печени у больных с холестерозом желчного пузиря // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 1, прил. № 27. - С. 81.

17. Gubergrits N.B., Ben Hmida Makrem Ben Mekki. Treatment of pancreatic variant of sphincter Oddie dysfunction in patients with cholesterosis of gallbladder and papilla Vateri // Gut. - 2005. - Vol. 54, Suppl. VII (Abstracts of the 13th UEGW). - Copenhagen, 2005. - P. A211-A212.