Етіологічні особливості лептоспірозу на Львівщині, генез жовтяниці при цієї хворобі. Багатофакторна модель прогнозування летального наслідку лептоспірозу. Розробка електронного архіву "LEPTOSPIROSIS" як ефективної інформаційно-аналітичної бази даних.
Аннотация к работе
Враховуючи притаманну Лс різноманітність клініки, значну частоту ускладнень, що нерідко призводять до летального завершення хвороби, особливо цікавим є використання додаткових методик, які дали би змогу прогнозувати тяжкість перебігу хвороби вже на її початку. Значний інтерес становить дослідження звязків між тяжкістю перебігу Лс та вмістом сполук оксиду азоту (NO) у крові пацієнтів з огляду на те, що в організмі людини значна кількість NO синтезується внаслідок дії індуцибельної оксид-синтетази, виділення якої посилюється під впливом інфекційних агентів, зокрема лептоспір [В.М. У хворих на Лс, особливо при тяжкому перебігу хвороби, розвиваються глибокі метаболічні зрушення, зумовлені порушенням мікроциркуляції з наступними змінами окисно-відновних процесів і розвитком ацидозу [В.І. Внаслідок розгортання тяжкого декомпенсованого перебігу хвороби можна очікувати зміну забезпеченості водорозчинними вітамінами в організмі пацієнтів із Лс. На основі багатофакторного покрокового дискримінантного аналізу вперше розроблено багатофакторну модель прогнозу тяжкості перебігу Лс та встановлено, що незалежними предикторами, які впливають на тяжкість перебігу хвороби, є: концентрація NO2 в сироватці крові, рівень вітаміну РР, сечовини, кількість лейкоцитів, тромбоцитів, креатиніну в крові.У групу зі сприятливим перебігом Лс увійшли 89 пацієнтів, які одужали: 72 (80,9 %) чоловіки та 17 (19,1 %) жінок. Середній вік жінок склав (58,84±2,97) років, чоловіків - (45,78±1,64) років (р <0,001), а для групи загалом - (47,17±1,62) років. Група із летальним завершенням налічувала 94 хворих на Лс, які померли в ЛОІКЛ протягом останніх 15-ти років (1993-2007 рр.), вона включала 29 (30,9 %) жінок і 65 (69,1 %) чоловіків. У ретроспективну частину групи із летальним завершенням увійшли 74 пацієнти, які померли від Лс у ЛОІКЛ протягом 1993-2002 рр. Аналіз інформації стосовно цих хворих здійснювався згідно з їх стаціонарними картами. Для виявлення незалежних предикторів тяжкого перебігу та летального завершення у хворих на Лс проводили багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз із обчисленням чутливості і специфічності [В.П.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у поглибленні уявлень про клініко-біохімічні та морфологічні особливості ураження печінки при лептоспірозі, з метою поліпшення прогнозування тяжкого перебігу лептоспірозу й призначення адекватної терапії. Морфологічні зміни в печінкових часточках при лептоспірозі проявляються дискомплексацією гепатоцитів з ознаками холестазу, вогнищевим некрозом гепатоцитів, що в поєднанні з підвищеними рівнями міоглобіну, тропоніну та креатинкінази у крові свідчить про змішаний генез жовтяниці. У хворих на лептоспіроз виявлено суттєве підвищення вмісту азотистих сполук - NO2? та NO3? у цільній крові та NO2 у сироватці крові, які сягали максимального рівня на 5-6-у добу хвороби. В організмі хворих на лептоспіроз при госпіталізації виявлено різного ступеня дефіцит водорозчинних вітамінів (С, РР, В1, В2, В6), який проявлявся зменшенням їх вмісту у плазмі крові та добовій сечі в середньому у 2-3 рази (р <0,001). Виявлено значущий кореляційний звязок між окремими лабораторними показниками на час поступлення хворого до стаціонару і тяжкістю перебігу лептоспірозу: прямий кореляційний звязок із кількістю лейкоцитів (?=0,3, р <0,001), рівнем креатиніну (?=0,46, р <0,001), сечовини (?=0,56, р <0,001), загального білірубіну (?=0,36, р <0,001), цукру (?=0,25, р <0,001), NO2? крові (?=0,42, р <0,001), NO2 сироватки крові (?=0,55, р <0,001), ступенем енцефалопатії (?=0,64, р <0,001), віком хворих (?=0,24, р <0,002) та зворотній кореляційний звязок із кількістю тромбоцитів (?=-0,32, р <0,001), рівнем вітамінів С (?=-0,19, р <0,01), РР у крові (?=-0,37, р <0,001), протромбіновим індексом (?=-0,26, р <0,001).
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення науково-практичної задачі, яка полягає у поглибленні уявлень про клініко-біохімічні та морфологічні особливості ураження печінки при лептоспірозі, з метою поліпшення прогнозування тяжкого перебігу лептоспірозу й призначення адекватної терапії.
1. Доведена залежність тяжкості перебігу лептоспірозу від серогрупи збудника. Серед хворих зі сприятливим перебігом хвороби тяжкі форми спричинялись L. Icterohaemorrhagiae вірогідно частіше (28,1 %), ніж середньотяжкі (6,7 %, p < 0,001) та легкі (2,2 %, p < 0,001). Жовтяничну форму лептоспірозу найчастіше спричиняла L. Icterohaemorrhagiae (42,4 %) р < 0,001, безжовтяничну - L. Grippotyphosa ( 47,8 %), р < 0,01.
2. Морфологічні зміни в печінкових часточках при лептоспірозі проявляються дискомплексацією гепатоцитів з ознаками холестазу, вогнищевим некрозом гепатоцитів, що в поєднанні з підвищеними рівнями міоглобіну, тропоніну та креатинкінази у крові свідчить про змішаний генез жовтяниці.
3. У хворих на лептоспіроз виявлено суттєве підвищення вмісту азотистих сполук - NO2? та NO3? у цільній крові та NO2 у сироватці крові, які сягали максимального рівня на 5-6-у добу хвороби. У період ранньої реконвалесценції відзначено тенденцію до зниження вмісту цих сполук, проте концентрація у крові кожної з них надалі перевищувала норму у 2-6 разів (р < 0,001).
4. В організмі хворих на лептоспіроз при госпіталізації виявлено різного ступеня дефіцит водорозчинних вітамінів (С, РР, В1, В2, В6), який проявлявся зменшенням їх вмісту у плазмі крові та добовій сечі в середньому у 2-3 рази (р < 0,001).
5. Виявлено значущий кореляційний звязок між окремими лабораторними показниками на час поступлення хворого до стаціонару і тяжкістю перебігу лептоспірозу: прямий кореляційний звязок із кількістю лейкоцитів (?=0,3, р < 0,001), рівнем креатиніну (?=0,46, р < 0,001), сечовини (?=0,56, р < 0,001), загального білірубіну (?=0,36, р < 0,001), цукру (?=0,25, р < 0,001), NO2? крові (?=0,42, р < 0,001), NO2 сироватки крові (?=0,55, р < 0,001), ступенем енцефалопатії (?=0,64, р < 0,001), віком хворих (?=0,24, р < 0,002) та зворотній кореляційний звязок із кількістю тромбоцитів (?= -0,32, р < 0,001), рівнем вітамінів С (?= -0,19, р < 0,01), РР у крові (?= -0,37, р < 0,001), протромбіновим індексом (?= -0,26, р < 0,001).
6. Багатофакторна модель прогнозування, створена на основі дискримінантного аналізу, дозволяє з високою точністю передбачити тяжкий перебіг лептоспірозу (чутливість способу - 90,4 %, специфічність - 94,4 %) та несприятливе завершення хвороби (чутливість методу - 80 % специфічність - 98,1 %) вже в перші дні перебування хворого в стаціонарі, що дає можливість вчасно призначати адекватну етіотропну і патогенетичну терапію.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для оцінки тяжкості перебігу лептоспірозу на першому тижні хвороби рекомендується застосування діагностичної таблиці, за допомогою якої розраховується прогностичний індекс, заснований на визначенні шести незалежних предикторів тяжкого перебігу лептоспірозу (NO2 у сироватці крові, вітамін РР, сечовина, лейкоцити, тромбоцити, креатинін у крові).
2. До загальноприйнятого алгоритму обстеження пацієнтів із тяжким перебігом лептоспірозу доцільно додати визначення рівня NO2? у цільній крові, який, поруч із визначенням кількості тромбоцитів і виявленням проявів енцефалопатії, також є незалежним обєктивним предиктором можливого несприятливого наслідку хвороби.
3. Для систематизації, накопичення, статистичного аналізу та автоматизованої презентації медичної документації пацієнтів із лептоспірозом запропоновано використовувати електронний архів ”LEPTOSPIROSIS”.
Список литературы
1. Зубач О.О. Епідеміологічні аспекти та підходи до методів інтенсивної терапії у важких випадках лептоспірозу / Зубач О.О., Іванюшко В.Л., Токарєв В.П., Шевченко Л.Ю. // Актуальні питання медичної науки та практики : зб.наук. праць. - Запоріжжя : Дике поле, 2005. - Вип. 68, кн.1 - С. 285-291. Дисертант провела аналіз літератури, набір клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, написання роботи.
2. Волкова О.О.* Лептоспіроз та енцефалопатія: особливості клініки та патогенезу / Волкова О.О., Кіселик І.О., Кіцера Н.З. // Медицина транспорту. - 2005. - №1. - С. 96-99. Дисертантом самостійно зібрано матеріал, проведено його аналіз та статистичну обробку, підготовано публікацію до друку.
3. Яворський І.Г. Клініко-патоморфологічна характеристика летальних випадків лептоспірозу / Яворський І.Г., Зубач О.О., Зінчук О.М. // Інфекційні хвороби. - 2007. - №2. - С. 54-57. Дисертант провела аналіз літератури по темі дослідження, статистичну обробку, інтерпретацію, підготувала матеріали до друку.
4. Яворський І.Г. Геморагічний синдром при лептоспірозі / І.Г. Яворський, О.О. Зубач, О.М. Зінчук, С.П. Сельвестр // Інфекційні хвороби. - 2007. - №4. - С. 22-25. Дисертант провела пошук та аналіз літератури, статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів.
5. Бісярін Ю.В. Лептоспіроз та хронічна HCV-інфекція: клініко-морфологічні аспекти ураження печінки / Ю.В. Бісярін, О.О. Зубач, І.О. Кіселик, Л.Ю. Шевченко // Інфекційні хвороби. - 2008. - №2. - С. 10-13. Дисертант обрала напрямок дослідження, провела аналіз літератури, інтерпретацію та статистичну обробку отриманих результатів, підготовку статті до друку.
6. Зубач О.О. Інфузійна терапія в комплексному лікуванні лептоспірозу / Зубач О.О., Зінчук О.М. // Український хіміотерапевтичний журнал. - 2008. - №1-2. - С. 150-152. Дисертантом проведено клініко-лабораторне спостереження пацієнтів, статистичну обробку результатів та підготовку статті до друку.
7. Зубач О.О. Прогноз тяжкості перебігу лептоспірозу - багатофакторний аналіз / Зубач О.О., Тумак І.М., Шевченко Л.Ю. // Acta Medica Leopoliensia. - 2009. - №1. - С. 85-90. Дисертант обрала напрямок досліджень, провела клінічне спостереження, обстеження пацієнтів та аналіз отриманих результатів, підготувала роботу до друку.
8. Волкова О.О. Етіологічні особливості перебігу важких форм лептоспірозу з проявами енцефалопатії / Волкова О.О. Тези доповідей 65-ої наукової конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених. - Львів, 2004. - С. 508-509.
9. Зубач О.О. Особливості специфічної діагностики лептоспірозу / Зубач О.О. // Тези доповідей 66-ої наукової конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених “Досягнення сучасної медицини”. - Львів, 2005. - С. 160.
10. Зубач О.О. Використання електронного архіву “LEPTOSPIROSIS” в клініці інфекційних хвороб / Зубач О.О., Зінчук О.М., Шевченко Л.Ю. // Інфекційні хвороби - загальномедична проблема : матеріали VII зїзду інфекціоністів України. - Миргород, 2006. - С. 400-401. Дисертант самостійно розробила модель електронного архіву “LEPTOSPIROSIS”, підготувала тези до друку.
11. Зубач О.О. Оксид азоту у хворих на лептоспіроз / О.О. Зубач, І.О. Кіселик, Н.М. Прикуда, Л.Ю. Шевченко // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Хвороби печінки в практиці клініциста”. - Харків. - 2007. - С. 116. Дисертант провела огляд літератури за темою дослідження, клінічне спостереження, обстеження хворих, статистичну обробку отриманих результатів.
12. Зубач О.О. Патогенез жовтяниці при лептоспірозі / Ю.В. Бісярін, О.О. Зубач, І.О. Кіселик, Л.Ю. Шевченко // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів „Хвороби печінки в практиці інфекціоніста”. - Донецьк. - 2007. - С. 50-51. Дисертант провела огляд літератури за обраною темою, клінічний добір пацієнтів та аналіз отриманих результатів, підготувала матеріали до друку.
13. Зубач О.О. Догоспітальна діагностика лептоспірозу. Типові помилки / Зубач О.О. // Матеріали науково-практичної конференції „Актуальні проблеми клініки, профілактики ВІЛ-інфекції і парентеральних гепатитів”. - Харків. - 2009. - С. 42-44.
14. Зубач О.О. Прогнозування тяжкості клінічного перебігу лептоспірозу / Зубач О.О., Зінчук О.М., Шевченко Л.Ю. // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів „Інфекційні хвороби у клінічній та епідеміологічній практиці”. - Львів. - 2009. - С. 110-111. Дисертант обрала напрямок досліджень, провела набір та обстеження пацієнтів, підготувала тези до друку.