Клініко-патогенетичні особливості затримки статевого розвитку у дівчаток-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах - Автореферат

Аналіз структури гінекологічних захворювань у дівчат-підлітків свідчить про значну поширеність порушень менструального циклу й статевого дозрівання, в тому числі й затримки статевого розвитку (ЗСР). За даними епідеміологічного обстеження ЗСР у 1,5 рази частіше реєструється в дівчат-підлітків, які виховуються в сімях соціального ризику, ніж у повних благополучних сімях. Ця ситуація створює гостру медико-соціальну проблему, наслідки якої стануть найбільш відчутними через деякий час, коли дівчатка, які виховуються в цих родинах, вступлять в період статевого дозрівання і у фертильний вік, оскільки вони, як вже відмічалось, складають групу високого ризику патологічного перебігу пубертату, найчастіше ЗСР. Мета і задачі дослідження: метою даного дослідження стало підвищення ефективності лікування дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку на підставі визначення клініко-патогенетичних особливостей цієї патології у дівчат-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. Вперше доведено, що провідну роль у патогенезі ЗСР у дівчат із повних благополучних сімей відіграє зниження гонадотропної активності гіпофіза, що є причиною гіпоестрогенемії, у дівчат із сімей соціального ризику - відсутність стимулюючого впливу ПРЛ на статевий розвиток при його зниженні на тлі підвищених рівней індоламінів (серотоніну і мелатоніну).Хворі були розподілені на 2 групи: І група - 136 дівчат, які виховувались у повних благополучних сімях ; ІІ група - 177 підлітків із сімей соціального ризику. Мала маса тіла при народженні при доношеній вагітності (2500 г і менше) була більш притаманна дівчатам І групи (16,5 % проти 9,4 % в ІІ групі, Рц<0,04). У дівчат ІІ групи частіше виявлялась патологія ЦНС (85,0 % проти 69,4 % в І групі; Рц<0,001) і хронічний тонзиліт (25,8 % проти 12,9 % в І групі; Рц<0,01). У ІІ групі хворих частота дисгонадотропінемії з превалюванням ФСГ (ЛГ/ФСГ<0,5) знижувалась з 26,3 % у 13-15 років до 8,6 % у 16-18 років (Рц<0,02) і в порівнянні з хворими такого ж віку І групи була вірогідно нижчою (І група 22,6 % і ІІ група 8,6 %; Рц <0,05). У ІІ групі спостерігалось підвищення середніх показників Е2 з 0,26±0,01 нмоль/л в 13-15 років до 0,35±0,04 нмоль/л в 16-18 років (Pu<0,05), в хворих І групи не відмічено вікової динаміки рівня Е2 у сироватці крові і в 16-18 років він був достовірно нижчим, ніж у дівчат із соціопатичних сімей (ІІ група - 0,35±0,04 нмоль/л і І група - 0,26±0,02 нмоль/л; Pu<0,05 ).У дисертаційній роботі подано нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в удосконаленні лікування дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку шляхом уточнення патогенетичних механізмів ЗСР і визначення особливостей клінічних проявів даної патології в дівчат, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. Перинатальний анамнез дівчат із ЗСР із сімей соціального ризику більш обтяжений, ніж у хворих із повних благополучних сімей: тяжкий гестоз першої половини вагітності матері цих дівчат переносять втричі частіше ніж вагітні із повних благополучних сімей (20,0 % і 7,1 % відповідно Рц<0,001), у них частіше реєструються передчасні пологи (10,6 % і 4,2 % відповідно Рц<0,02), оперативні втручання в пологах (11,8 % і 2,8 % відповідно Рц<0,001), гіпоксія плоду й асфіксія новонародженої (22,4 % і 8,5 % відповідно; Рц<0,001). Дівчата із сімей соціального ризику частіше ніж підлітки із благополучних сімей мають патологію ЦНС (85 % та 69,4 % відповідно; Рц<0,01), для останніх в 1,5 рази частіше діагностуються хвороби травної системи (52,8 % проти 38,1 % в сімях соціального ризику; Рц<0,001). У дівчат із ЗСР із повних благополучних сімей більш ніж в два рази частіше в порівнянні з хворими із сімей соціального ризику відмічається поєднання дефіциту маси тіла з затримкою росту. У хворих із соціопатичних сімей частіше ніж в пацієнток із благополучних сімей спостерігається інвертований пубертат (34,6 % і 24,1 % відповідно; Рц<0,002), андрогензалежні дермопатії (23,5 % і 15,8 % відповідно; Рц<0,02), та в 15-18 років майже в 3 рази рідше виявляється різко виражена гіпоплазія матки (9,2 % проти 25,4 % в благополучних сімях; Рц<0,003).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі подано нове вирішення наукової задачі, суть якої полягає в удосконаленні лікування дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку шляхом уточнення патогенетичних механізмів ЗСР і визначення особливостей клінічних проявів даної патології в дівчат, які виховуються в різних мікросоціальних умовах.

1. У результаті проведеного дослідження встановлено наявність особливостей клінічних проявів ЗСР і механізмів її формування в дівчат-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах. Показано, що ефективність негормональних методів лікування в порівнюваних групах неоднакова.

2. Перинатальний анамнез дівчат із ЗСР із сімей соціального ризику більш обтяжений, ніж у хворих із повних благополучних сімей: тяжкий гестоз першої половини вагітності матері цих дівчат переносять втричі частіше ніж вагітні із повних благополучних сімей (20,0 % і 7,1 % відповідно Рц<0,001), у них частіше реєструються передчасні пологи (10,6 % і 4,2 % відповідно Рц<0,02), оперативні втручання в пологах (11,8 % і 2,8 % відповідно Рц<0,001), гіпоксія плоду й асфіксія новонародженої (22,4 % і 8,5 % відповідно; Рц<0,001). Діти з малою вагою при доношеній вагітності (2500 гр і менше) частіше народжуються в повних благополучних сімях (16,5 % проти 9,4 % в сімях соціального ризику; Рц<0,04). Дівчата із сімей соціального ризику частіше ніж підлітки із благополучних сімей мають патологію ЦНС (85 % та 69,4 % відповідно; Рц<0,01), для останніх в 1,5 рази частіше діагностуються хвороби травної системи (52,8 % проти 38,1 % в сімях соціального ризику; Рц<0,001).

3. У дівчат із ЗСР із повних благополучних сімей більш ніж в два рази частіше в порівнянні з хворими із сімей соціального ризику відмічається поєднання дефіциту маси тіла з затримкою росту. У хворих із соціопатичних сімей частіше ніж в пацієнток із благополучних сімей спостерігається інвертований пубертат (34,6 % і 24,1 % відповідно; Рц<0,002), андрогензалежні дермопатії (23,5 % і 15,8 % відповідно; Рц<0,02), та в 15-18 років майже в 3 рази рідше виявляється різко виражена гіпоплазія матки (9,2 % проти 25,4 % в благополучних сімях; Рц<0,003).

4. Для дівчат-підлітків із ЗСР, незалежно від особливостей макросоціального оточення, характерним є гіповітаміноз Е, який виявляється в 76,3 % з них. Хворі з повних благополучних сімей достовірно частіше, ніж пацієнтки з деструктивних сімей, мають гіпогонадотропний варіант ЗСР. У 16-18 років у цих підлітків поряд із гіпогонадотропінемією виявляється дисгонадотропінемія з домінуванням ФСГ над ЛГ, що свідчить про збереження інфантильного типу функціонування гіпоталамо-гіпофізарного комплексу. У підлітків із сімей соціального ризику до 16-18 років спостерігається „дозрівання” функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, і показники ЛГ і ФСГ більш ніж у половини (62,9 %) наближаються до вікової норми. У хворих із повних благополучних сімей частіше, ніж в їх перевесниць із сімей соціального ризику, виявляється знижений рівень естрадіолу в крові при однакових значеннях тестостерону (55,8 % і 39,5 % відповідно; Рц<0,01).

5. Лише в 44,2 % дівчат із ЗСР із сімей соціального ризику вміст ПРЛ в крові не виходить за межі вікових норм за рахунок високої частоти зниженого його рівня (45,3 % проти 17,1 % в благополучних сімях; Рц<0,001). Відсутність стимулюючого впливу ПРЛ на статевий розвиток відіграє важливу роль у патогенезі формування ЗСР в дівчат із соціально неблагополучних сімей. У 60,5 % хворих із таких сімей ЗСР перебігає на тлі підвищеного рівня мелатоніну (проти 33,3 % в благополучних сімях; Рц <0,02) і серотоніну (72,4 % проти 47,6 % відповідно; Рц<0,03), що є однією із важливих ланок патогенезу ЗСР в них.

6. У дівчат-підлітків із ЗСР, які виховуються в сімях соціального ризику, спостерігаються дезадаптивні тенденції, що відбивається в більш високих показниках стресу. Хворі з повних благополучних сімей усвідомлюють і відображають у тестових відповідях високе психоемоційне напруження, яке проявляється в показниках рівня особистісної тривожності.

7. Неспецифічна загальностимулююча терапія із включенням в неї ципрогептадину і ультрафонофорезу вітаміну Е відносно показників фізичного розвитку і збільшення розмірів матки більш ефективна в групі дівчат із сімей соціального ризику, але зменшення вираженості патології достовірно частіше спостерігається тільки при ЗСР І ст. (76,7 %) і вдвічі зменшується при ЗСР ІІ-ІІІ ст. У дівчат із благополучних сімей таке лікування є досить ефективним при ЗСР І-ІІ ст. (54,8-55,7 %) і достовірно знижується тільки при ЗСР ІІІ ст. Прогностично несприятливими показниками відносно ефективності загальностимулюючої неспецифічної терапії в соціопатичних сімях є низький рівень ПРЛ у крові, в благополучних сімях - значно виражена гіпоестрогенемія. Поява менархе при його індукції кломіфенцитратом за розробленою нами схемою відмічається у 80,6 % дівчат з повних благополучних сімей і лише у 25,8 % (Рц<0,001) хворих, які виховуються в несприятливих мікросоціальних умовах.

Практичні рекомендації

1. Дівчата з повних благополучних сімей, які мають дефіцит маси тіла в поєднанні з низькими показниками росту, з 10-11 років повинні знаходитися під диспансерним наглядом педіатра або сімейного лікаря з проведенням лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на нормалізацію фізичного розвитку, що є профілактикою в них ЗСР.

2. При проведенні щорічних оглядів дівчат необхідно не тільки оцінювати ступінь розвитку вторинних статевих ознак, але й послідовність їх появи, звертати увагу на наявність гірсутизму й інших андрогензалежних дермопатій. Дівчата з порушенням послідовності появи вторинних статевих ознак (синдром інвертованого пубертату) і шкірними проявами гіперандрогенії, що більш характерно для підлітків із неповних та деструктивних сімей, належать до групи високого ризику з формування ЗСР і повинні бути комплексно обстежені для виключення дисфункції надниркових залоз або раннього формування синдрому полікістозних яєчників.

3 Пацієнткам із ЗСР, які мають дефіцит маси тіла, до медикаментозного комплексу доцільно включати ципрогептадин (Перитол) по 0,004 г 2-3 рази на добу, що дозволяє досягти помітної прибавки маси тіла та активувати гонадотропну функцію гіпофіза за рахунок зниження рівня серотоніну.

4. Дівчатам-підліткам із ЗСР, які мають гіпоплазію матки, при призначенні фізіотерапевтичного лікування перевагу слід віддавати ультрафонофорезу вітаміну Е на надлобкову ділянку, який не тільки сприяє зниженню частоти гіповітамінозу Е, але й забезпечує швидкий розвиток матки.

5. При виявленні гіпопролактинемії, особливо у підлітків із соціально неблагополучних сімей, ЗСР у котрих часто формується на тлі низьких значень ПРЛ, лікувальний комплекс повинен включати адаптогени, седативні препарати, біостимулятори, які чинять нормалізуючий ефект на функцію гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, а також у більш ранні терміни призначати лікування жіночими статевими гормонами або їх синтетичними аналогами.

6. Пацієнткам із повних благополучних сімей в комплексному лікуванні ЗСР і первинної аменореї у 15-18 років, для яких типовим є низький або нормальний рівень у сироватці крові ЛГ і ФСГ, показане призначення кломіфенцитрату за зменшуваною схемою (50 мг/добу 5 діб, після появи менархе доза препарату знижується до 25 мг на добу і далі до 12,5 мг), що дозволяє досягти позитивних результатів у переважної більшості хворих.

7. Лікувальні засоби для пацієнток із ЗСР повинні плануватися з урахуванням емоційного фону дівчини, умов виховання хворої в сімї. Достатню увагу слід приділяти проведенню психокорекційних процедур. Психотерапія не повинна бути одноразовою акцією, підключення психолога або психотерапевта повинно бути постійною ланкою в ланцюзі етапної реабілітації дівчат-підлітків із ЗСР. Психотерапевтичні заходи у хворих із сімей соціального ризику повинні бути спрямовані на нівелювання негативних факторів мікросоціального оточення й впроваджуватися з моменту першого звернення за медичною допомогою. Для хворих з повних благополучних сімей зусилля повинні бути спрямовані на усунення комплексу неповноцінності, який формується у таких дівчат.

1. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Эффективность лечения девочек-подростков с задержкой полового развития из семей социального риска // Буковинський мед. вісн. - 2000. - № 2-3. - С. 106-108. (Автор оцінював клінічну ефективність, виконував ехосонографію внутрішніх статевих органів).

2. Беляева Е.Э., Перевозчиков В.В. Психологические особенности девочек-подростков с ЗПР, воспитывающихся в различных микросоциальных условиях // Буковинський мед. вісн. - 2000. - № 2-3. - С. 28-30. (Автор підсумовував отримані результати дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів).

3. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Особенности течения антенатального периода девочек-подростков с задержкой полового развития из алкоголизированных семей // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 1.-C. 80-81. (Автором проводився аналіз анамнестичних даних у дівчат із ЗСР).

4. Левенець С.О., Кулікова Л.Ф., Диннік В.О., Начьотова Т.А., Бєляєва О.Е., Шелудько О.Ю., Мальцева О.І., Перевозчиков В.В. Провідні фактори ризику порушень функції жіночої статевої системи в період її становлення // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - К.-Луганськ, 2002. - Вип.. 7. - С.231-238. (Автором були виділені провідні чинники ризику у дівчат-підлітків із ЗСР).

5. Левенец С.А, Дынник В.А., Куликова Л.Ф., Перевозчиков В.В. Интегральные факторы риска и отдаленные последствия нарушений функции половой системы у девочек-подростков // Буковинський мед. вісн.-2004. - Т. 8, № 2 - С 82-84.( Автор підсумовував отримані результати дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів).

6. Перевозчиков В.В. Участь пролактину і кортизолу у формуванні затримки статевого розвитку у дівчат-підлітків із сімей соціального ризику // Медицина сьогодні і завтра. - Х., 2005. - № 2. - С. 90-91.

7. Перевозчиков В.В. Гонадотропна функція гіпофіза у дівчат-підлітків із затримкою статевого розвитку, які виховуються в різних типах сімей // Експериментальна і клініч. медицина-2005.-№2.-С.127-129.

8. Левенець С.О., Перевозчиков В.В. Клінічні прояви затримки статевого розвитку та перинатальний анамнез у дівчат із різних типів сімей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - №3. - С. 126-128. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку).

9. Перевозчиков В.В. Клініко-патогенетичні особливості затримки статевого розвитку у дівчаток-підлітків, які виховуються в різних мікросоціальних умовах // Зб. наук. праць.- К., 2006.- С. 519-522.

10. Спосіб лікування первинної аменореї центрального генезу у дівчат-підлітків / Левенець С.О., Перевозчиков В.В. // Деклараційний патент на винахід № 28644А від 16.10.2000.

11. Спосіб лікування гіпоплазії матки / Левенець С.О., Кулікова Л.Ф., Перевозчиков В.В., Шелудько О.Ю., Лютая Л.В. // Деклараційний патент на винахід № 45623А від 15.04.2002.

12. Спосіб лікування вторинної аменореї та гіпоменструального синдрому у дівчат-підлітків / Левенець С.О., Перевозчиков В.В., Шелудько О.Ю. // Деклараційний патент на винахід № 68530А від 16.08.2004

13. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Состав семьи и гинекологические заболевания в подростковом возрасте // Актуальные проблемы охраны здоровья детей школьного возраста и подростков: Материалы науч.-практ. конф. - Харків, 1997. - С. 31-32. (Автор підсумовував дані, отримані ним при обстеженні дівчат, що мешкають у різних мікросоціальних умовах).

14. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей // Проблемы детской эндокринологии: ІІІ междунар. симп. - Судак, 1998. - С. 56-57. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку).

15. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Клинико-патогенетические особенности задержки полового развития девочек из неполных семей // Медико-соціальні аспекти стану здоровя дітей та підлітків: Тез. доп. - Харків, 1999. - С. 48-49. (Автор аналізував результати, отримані ним при обстеженні дівчат, які мешкають у різних типах сімей).

16. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Применение кломифенцитрата при лечении девочек-подростков с первичной аменореей и гипоменструальным синдромом // Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сб. науч. тр. IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000. -С. 89-91. (Автором здійснено клінічне обстеження хворих, спостереження за результатами лікувальних заходів, математичний аналіз даних).

17. Левенец С.А., Плехова Е.И., Перевозчиков В.В. Экскреция мелатонина в разные сезоны года у девочек-подростков с задержкой полового развития, воспитывающихся в семьях социального риска // Хроноструктура и хроноэкология репродуктивной функции: Материалы І междунар. конф. - М., 2000. - С. 120-121. (Автор проводив обстеження дівчаток та аналізував результати).

18. Левенец С.А., Начетова Т.А., Перевозчиков В.В. Использование кломифенцитрата при лечении первичной аменореи и гипоменструального синдрома у девочек-подростков // Человек и лекарство: Тез. докл. VII Рос. научн. конгр. - М., 2000. - С. 332-333. (Автором здійснено клінічне обстеження хворих, спостереження за лікувальними заходами, математичний аналіз даних).

19. Левенец С.А., Дынник В.А., Шелудько О.Ю., Перевозчиков В.В. Клиническая эффективность ультрафонофореза витамина Е при гипоплазии матки.// Человек и лекарство: Тез. докл. VII Рос. научн. конгр. - М., 2000. - С. 332. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку).

20. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Сравнительная эффективность разных способов введения витамина Е при его дефиците у девочек с задержкой полового развития // Матеріали IV медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль, 2000. - С. 202. (Автор збирав матеріали для дослідження, спостерігав за ефективністю лікування, виконував ехосонографію статевих органів).

21. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Становление функции половой системы у девочек, воспитывающихся в условиях школы-интерната // Здоровя школярів на межі тисячоліть: Матеріали наук.-практ. конф. - Х., 2000. - С. 50-51. (Автор аналізував результати, отримані ним при обстеженні дівчат, які виховуються у школі-інтернаті).

22. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Роль пролактина в патогенезе ЗПР у девочек // Нейрогормональна регуляція функції жіночої репродуктивної систему у періоді її становлення в нормі та при патології: Матеріали симп. - Х., 2001. - С. 72-78. (Автор підсумовував отримані результати дослідження, проводив статистичну обробку отриманих результатів).

23. Левенец С.А., Перевозчиков В.В. Роль пролактина и кортизола в патогенезе задержки полового развития у девочек-подростков из семей социального риска // Актуальні питання ендокринології дітей та підлітків: Наук.-практ. конф. -Х.,2004.- С. 52-53. (Автором проведено клінінко-лабораторні дослідження, підготовлено матеріал до друку).

24. Перевозчиков В.В. Содержание серотонина в крови и экскреция мелатонина у девочек-подростков с задержкой полового развития из полных благополучных семей и семей социального риска // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2005.-С. 187-188.

25. Левенець С.О., Перевозчиков В.В. Экстрагенитальная патология у девочек-подростков с задержкой полового развития, воспитывающихся в разных микросоциальных условиях // Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення: Наук.-практ. конф. -X., 2005.-С. 60-61. (Автор підсумовував дані, отримані ним при обстеженні дівчат, що мешкають у різних мікросоціальних умовах).

26. Перевозчиков В.В. Гонадотпропная функция гипофиза у девочек с задержкой полового развития (ЗПР), воспитывающихся в разных типах семей // Достижения науки -в практику детского эндокринолога: Материалы III Всероссийской наук.-практ. конф. - М., 2005.- С. 62.

27. Перевозчиков В.В. Эффективность гормональных и негормональных методов лечения девочек-подростков с задержкой полового развития, воспитывающихся в разных микросоциальных условиях // Актуальні питання охорони здоровя дівчат-підлітків: III наук.-практ. конф. -X., 2005.-СІ 13-116.