Клініко-патогенетичні особливості та лікування хронічного алкогольного панкреатиту у поєднанні з ожирінням - Автореферат

Клінічні прояви ХАП мають місце лише у 5-15% хворих на алкоголізм, що повязано як з латентним перебігом захворювання, так і з його тривалим розвитком до появи клінічної маніфестації (П.И. У хворих з ХАП розвивається інтенсивний больовий синдром (Г.Д. При зловживанні алкоголем уражаються також нирки, органи дихання, порушуються жировий, білковий обмін і т. ін., що зявилося підставою для введення в клінічну медицину терміну “алкогольна хвороба”, яка включає різну соматичну патологію, повязану зі зловживанням алкоголем (К.Д. ХАП перебігає у хворих з ожирінням більш важко - підвищується ризик ускладнень, зменшується тривалість життя пацієнтів, збільшується летальність (Н.В. Вивчити ефективність лікування ХАП в поєднанні з ожирінням з використанням цитраргініну, атоксилу та розробити тактику диференційної терапії сполученої патології залежно від клінічних особливостей, функціонального стану ПЗ та печінки, порушень ліпідного обміну, даних сонографії та тензіометрії, реометрії біологічних рідин.Причому, у 25 (22,7%) хворих діагностували ЦД другого типу, у 4 (3,6%) хворих - панкреатогенний ЦД (ЦД третього типу). У 68 (61,8%) хворих було ожиріння І ступеня, у 37 (33,6%) хворих - ІІ ступеня, у 5 (4,6%) хворих - ІІІ ступеня. Усім хворим при надходженні в клініку проводили тест толерантності до вуглеводів: визначали рівень глюкози крові натщесерце, потім хворий приймав 75 г глюкози, після чого через 2 години перевіряли показники глікемії. Інтенсивність болю була різною: переважали інтенсивні болі, що мали місце у 58 (52,7%) хворих, рідше зустрічалися болі помірної інтенсивності - у 36 (32,7%) хворих, і, нарешті, мінімальні болі турбували 16 (14,6%) хворих. Пальпаторна болісність у проекції всієї ПЗ мала місце у 28 (25,5%) хворих, болісність переважно в проекції голівки ПЗ (у зоні Шоффара) визначалася у 54 (49,0%) хворих, у проекції тіла і хвоста ПЗ (у зоні Губергріца-Скульського) - у 28 (25,5%) хворих.Основним клінічним проявом ХАП на тлі ожиріння є больовий синдром, який є інтенсивним в 52,7% випадків, постійним з посиленням після їжі в 56,4% випадків, локалізується в епігастрії та обох підреберях в 57,3% випадків. Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ розвиваються тільки у 10,0% хворих на ХАП в поєднанні з ожирінням, а алергічні прояви мають місце майже у третині випадків (30,9%). Більш, ніж у половини хворих на ХАП на тлі ожиріння (52,7%) за даними вивчення фекальної панкреатичної еластази-1 зовнішньосекреторна функція ПЗ не знижена, а стеаторея виявляється тільки в 10,9% випадків. У хворих на ХАП на тлі ожиріння мають місце істотні зміни фізико-хімічних властивостей крові і сечі, які залежать від статі хворих, тривалості панкреатиту; показники тензіометрії і реометрії мають велику кількість кореляційних звязків з іншими клінічними, лабораторними, інструментальними даними. Лікування ХАП на тлі ожиріння із включенням цитраргініну і атоксилу сприяє зникненню та/або зменшенню болю в 1,32 рази частіше, зменшенню наявності алергічних проявів в 1,83 рази частіше, стабілізації і зниженню маси тіла в 1,33 рази частіше, більш вираженому пригніченню феномену “відхилення” ферментів у кров, ніж традиційне лікування.

Основний зміст роботи

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі - виявлення особливостей клінічних проявів, функціонального стану ПЗ та печінки, їх структурних порушень, змін фізико-хімічних властивостей біологічних рідин, ліпідного спектру крові при ХАП на тлі ожиріння. Розроблено новий спосіб лікування сполученої патології із включенням цитраргініну та атоксилу, доведено його ефективність і переваги перед традиційним лікуванням.

Основним клінічним проявом ХАП на тлі ожиріння є больовий синдром, який є інтенсивним в 52,7% випадків, постійним з посиленням після їжі в 56,4% випадків, локалізується в епігастрії та обох підреберях в 57,3% випадків. Клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності ПЗ розвиваються тільки у 10,0% хворих на ХАП в поєднанні з ожирінням, а алергічні прояви мають місце майже у третині випадків (30,9%).

Більш, ніж у половини хворих на ХАП на тлі ожиріння (52,7%) за даними вивчення фекальної панкреатичної еластази-1 зовнішньосекреторна функція ПЗ не знижена, а стеаторея виявляється тільки в 10,9% випадків. У переважної частини хворих має місце феномен “відхилення” ферментів у кров (активність Р-ізоамілази сечі підвищена у 62,7% випадків). У хворих виявляються непрямі і прямі ознаки утруднення відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку (нижній обтураційний тип секреції ПЗ має місце в 47,3% випадків). У пацієнтів виявляються гіперінсулінемія, гіпер- і дисліпідемія (у третині випадків - II типу), біохімічні симптоми супутнього хронічного алкогольного гепатиту (синдроми цитолізу, холестазу, порушення дезінтоксикаційної і білковосинтетичної функцій печінки).

При сонографії ПЗ симптоми ХП є неспецифічними, але характерним є часте виявлення супутньої біліарної патології, особливо біліарного сладжу (в 44,5% випадків); сонографічні зміни печінки також неспецифічні і відповідають наявності супутнього хронічного алкогольного гепатиту. Суттєво змінюються показники ультразвукової гістограми ПЗ і печінки.

У хворих на ХАП на тлі ожиріння мають місце істотні зміни фізико-хімічних властивостей крові і сечі, які залежать від статі хворих, тривалості панкреатиту; показники тензіометрії і реометрії мають велику кількість кореляційних звязків з іншими клінічними, лабораторними, інструментальними даними. При наявності МС має місце істотне збільшення ПН3 крові, а при відсутності цього синдрому, навпаки - ПН3 крові вірогідно знижений.

Між клінічними, біохімічними та сонографічними показниками та ІМТ при ХАП на тлі ожиріння існують численні кореляційні звязки, які вказують на участь порушень жирового обміну в патогенезі ХАП.

Лікування ХАП на тлі ожиріння із включенням цитраргініну і атоксилу сприяє зникненню та/або зменшенню болю в 1,32 рази частіше, зменшенню наявності алергічних проявів в 1,83 рази частіше, стабілізації і зниженню маси тіла в 1,33 рази частіше, більш вираженому пригніченню феномену “відхилення” ферментів у кров, ніж традиційне лікування. Після лікування цитраргініном і атоксилом дебіт-година ліпази суттєво вища, а частота верхнього обтураційного типу секреції ПЗ в 1,21 рази менша, ніж після традиційного лікування. Під впливом основного варіанту лікування суттєво знижуються індекс атерогенності, рівень загальних ліпідів, холестерину, тригліцеридів у крові, зменшуються біохімічні маркери синдромів цитолізу і холестазу, поліпшується дезінтоксикаційна функція печінки. Така терапія більш виражено, ніж традиційне лікування, коригує фізико-хімічні властивості крові та сечі, сприяє поліпшенню даних сонографії і ультразвукової гістографії ПЗ.

Практичні рекомендації

До лікування хворих на ХАП у стадії загострення на тлі ожиріння доцільно включати гепатопротектор цитраргінін по 1 ампулі (10 мл) двічі на день per os (перед прийомом вміст ампули розводити в 0,5 склянці кипяченої води кімнатної температури) і атоксил по 4 г тричі на день за 1 годину до їжі 10 днів (препарат приймати у вигляді водної суспензії). Особливо доцільним таке лікування є при інтенсивному больовому синдромі, вираженій диспепсії, наявності алергічних проявів, симптомів інтоксикації, феномену “відхилення” ферментів у кров, зниженні дебіт-години ліпази та за наявності верхнього обтураційного типу секреції ПЗ за результатами зондового дослідження, а також при легкій або помірній панкреатичній недостатності за даними еластазного тесту. Включення цитраргініну і атоксилу до комплексної терапії ХАП на тлі ожиріння показане також при наявності підвищення індексу атерогенності, рівня загальних ліпідів, холестерину, тригліцерідів у крові, біохімічних ознак синдромів цитолізу гепатоцитів і холестазу, зниження дезінтоксикаційної функції печінки.

Для інтегрального моніторингу перебігу ХАП на тлі ожиріння доцільно використовувати міжфазну тензіометрію і реометрію крові.

Міжфазну тензіометрію крові доцільно використовувати для скринінгу ранніх стадій МС у хворих на ХАП на тлі ожиріння. Початок розвитку МС слід запідозрити, якщо ПН3 крові вище, ніж 60,83 МН/м. В цьому випадку необхідно контролювати вуглеводний обмін та артеріальний тиск у хворого.

1. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Патогенетическое обоснование и эффективность цитраргинина при лечении сочетанных алкогольных заболеваний печени и поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія. - 2003. - № 4. - С. 59-62. (Особисто дисертанткою проведено лікування хворих і порівняльний аналіз його результатів)

2. Лобас Е.В. Физико-химические свойства биологических жидкостей у больных хроническим алкогольным панкреатитом в сочетании с ожирением // Архив клин. и эксперим медицины. - 2006. - Т. 13, № 2. - С. 67-71.

3. Губергриц Н.Б., Иванова Е.В., Лукашевич Г.М. Интегральные возможности динамической межфазной тензиометрии крови при хронических гепатитах и циррозах печени // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2000. - Вип. 9, кн. 4. - С. 226-229. (Особисто дисертанткою проводилася міжфазна тензіометрія та реометрія біологічних рідин з аналізом результатів)

4. Губергріц Н.Б., Іванова К.В. Клінічні можливості динамічної міжфазної тензіометрії крові при хронічних дифузних захворюваннях печінки // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип. 31 - С. 189-193. (Особисто дисертанткою проводилося співставлення результатів міжфазної тензіометрії та реометрії крові та сечі з іншими клінічними, лабораторними та інструментальними даними)

5. Лобас Е.В. Клинические особенности сочетанных токсических заболеваний печени и поджелудочной железы // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 2005. - Вип. 36 - С. 370-374.

6. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных с сочетанием хронических алкогольных гепатита и панкреатита на фоне ожирения // Проблеми військової охорони здоровя. Збірник наукових праць Української військо-медичної академії. - Київ, 2006. - Вип. 15. - С. 107-110. (Особисто дисертанткою проведені функціональні тести та аналіз їх результатів)

7. Лобас Е.В. Результаты лечения больных сочетанными хроническими алкогольными заболеваниями печени и поджелудочной железы, протекающими на фоне ожирения, комбинацией цитрарнинина и атоксила // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2006. - Вип. 37. - С. 534-538.

8. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Спосіб лікування хворих на поєднані алкогольні гепатит та панкреатит // Патент 14700 U України, МПК8 А61К31/00, А61К33/00. - № 200512106; Заявлено 16.12.2005; Опубл. 15.05.2006, Бюл. № 5.

9. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности цитраргинина при сочетанных заболеваниях печени и поджелудочной железы // Сучасна гастроентерологія: питання діагностики та лікування. Збірник наукових праць, присвячений 80-річчю ХМАПО. - Харків, 2002. - С. 20-21

10. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Эффективность цитраргинина в лечении сочетанных заболеваний печени и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т. XII, № 1, Прил. № 16. - С. 46.

11. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Особенности хронического панкреатита у больных с сочетанным алкогольным поражением печени и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 5: Прил. № 17. - С. 70.

12. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Динамическая межфазная тензиометрия крови у больных сочетанными заболеваниями печени и поджелудочной железы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - С. 46.

13. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Особенности физико-химических свойств крови у больных с алкогольными хроническими гепатитом и панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - № 1, прил. № 18. - С. 46.

14. Губергриц Н.Б., Лобас Е.В. Динамика физико-химических свойств крови в процессе лечения больных сочетанными заболеваниями печени и поджелудочной железы // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. - С. М38.

15. Лобас Е.В. Сонографические проявления сочетанных алкогольных поражений печени и поджелудочной железы // Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики. Матеріали науково практичної конференції. - Харків, 2005. - С. 106.

16. Лобас Е.В. Влияние лечения на показатели межфазной тензиометрии биологических жидкостей у больных сочетанными заболеваниями печени и поджелудочной железы // Від фундаментальних досліджень до медичної практики. Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів. - Харків. - 2005. - С. 105.

17. Gubergrits N.B., Lobas E.V. Treatment of combined alcoholic diseases of pancreas and liver // Pancreas. - 2003. - Vol. 27, No 4. - P. 386.

18. Gubergrits N.B., Lobas E.V. Sonographic diagnostics of pancreas adipose dystrophy in combined alcoholic pathology of pancreas and liver // Pancreatology. - 2005. - Vol. 5, Suppl. 1. - P. 93-94.