Клініко-патогенетичні особливості та ефективність комплексного лікування хворих на тиреотоксичне серце - Автореферат

Тиреотоксична кардіоміопатія (тиреотоксичне серце - ТС) - достатньо розповсюджене хронічне захворювання із групи метаболічних ендокринних кардіопатій, яке на сучасному етапі займає одне з важливих місць у структурі непрацездатності, інвалідізації та смертності населення і являється важливою проблемою сучасної кардіології [Амосова К.М., 2002; Sussman M.A., 2001]. Тиреотоксичне серце стає провідним синдромом захворювань щитовидної залози, які супроводжуються її гіперфункцією, та обумовлює небезпечність розвитку найсуттєвіших ускладнень, що погрожують життю хворого: порушень ритму серця, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності h___р[Панченкова Л.А. та ін., 2000]. Встановлено, що тиреотоксичне серце розвивається переважно в осіб молодого, працездатного віку, хворих на тиреотоксикоз, часто не набуває повного зворотного розвитку за умов ліквідації гіперфункції щитовидної залози, характеризується хронічним, прогресуючим перебігом [Левіна Л.І., 1989; Ушаков А.В. и др., 2003; Klein J. et al., 1998]. Впровадження нових неінвазивних інструментальних методів діагностики кардіальної патології, а саме - Холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму (ВСР), дозволить обєктивізувати та конкретизувати метаболічні, гемодинамічні та вегетативні розбалансування при ТС з метою оптимізації лікування цієї категорії хворих [Симоненко В.Б., 2000; Дическул М.Л., 2001]. Вперше у хворих на тиреотоксичне серце використано Холтерівське моніторування ЕКГ та оцінка варіабельності серцевого ритму для діагностики та моніторингу вегетативної регуляції серцевої діяльності у залежності від наявності вторинної артеріальної гіпертензії (АГ).В ході аналізу клініко-анамнестичних даних виявлено, що тривалість хвороби в осіб 1 групи (3,82±0,46 років), як правило, була достовірно більшою (р<0,05), чим у хворих 2 групи (2,42±0,52 років). У хворих цієї групи в клініці превалювали клінічні прояви симпатоадреналової спрямованості вегетативних зсувів, в той час, як у хворих із нормальними показниками АТ домінували обмінно-дистрофічні розлади на фоні менш виразної симпатикотонії. При проведенні ЕКГ-дослідження у переважної більшості хворих виявлено синусову тахікардію (в 1 групі - 76%, в 2 групі - 73%), миготливу аритмію, тахісистолічну форму (24% та 12% відповідно), передсердну, шлуночкову екстрасистолію (51% та 27% відповідно), атріовентрикулярну блокаду І ступеню (3% хворих 1 групи), порушення реполяризації у 91% хворих 1 групи та 70% хворих 2 групи; УЗД щитовидної залози підтвердило наявність дифузного зобу у значної кількості хворих обох груп (64% та 80% відповідно, однак в 34% хворих 1 групи та у 20% хворих 2 групи був виявлений вузловий зоб. Перевищення кількості хворих із передсердною та політопною екстрасистолією та кількості екстрасистол за добу у хворих 1 групи може свідчити про більш виразну та стійку активацію симпатичної регуляції серцевої діяльності у хворих із АГ та, як наслідок, виразніші метаболічні та структурні зміни міокарду у цих хворих. Причому, у хворих 1 групи реєструвалося більш виразне розбалансування вегетативної регуляції з достовірною різницею показників у порівнянні з хворими 2 групи (р<0,05) (табл.На підставі поглибленого всебічного аналізу у дисертації приводиться теоретичне узагальнення і обґрунтовується новий підхід до подальшого вивчення клініко-патогенетичних особливостей та оцінки ефективності комплексного лікування хворих на тиреотоксичне серце. Доказано, що виникнення вторинної гіпертиреоїдної артеріальної гіпертензії у хворих на тиреотоксичне серце залежить від тривалості хвороби (більше 2,42±0,52 років), рівня тироксину у крові (більше 179,67±4,58 нг/мл), характеризується збільшенням виразності клінічних проявів захворювання (кардіалгії, порушень ритму серця, гіпердинамічного синдрому, серцевої недостатності), а також більш виразною активацією симпатичної вегетативної регуляції серцевої діяльності та пригніченням парасимпатичного впливу. Виразність порушень серцевої діяльності (синусової тахікардії, миготливої аритмії, екстрасистолічної аритмії, атріовентрикулярної блокади, змін реполяризації), виявлених із використанням Холтерівського моніторування ЕКГ, дає можливість формувати критерії синдромної діагностики, ступеня тяжкості тиреотоксичного серця, його ускладнень та критерії призначення диференційованої терапії цієї категорії хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

На підставі поглибленого всебічного аналізу у дисертації приводиться теоретичне узагальнення і обґрунтовується новий підхід до подальшого вивчення клініко-патогенетичних особливостей та оцінки ефективності комплексного лікування хворих на тиреотоксичне серце.

1. Доказано, що виникнення вторинної гіпертиреоїдної артеріальної гіпертензії у хворих на тиреотоксичне серце залежить від тривалості хвороби (більше 2,42±0,52 років), рівня тироксину у крові (більше 179,67±4,58 нг/мл), характеризується збільшенням виразності клінічних проявів захворювання (кардіалгії, порушень ритму серця, гіпердинамічного синдрому, серцевої недостатності), а також більш виразною активацією симпатичної вегетативної регуляції серцевої діяльності та пригніченням парасимпатичного впливу.

2. Виразність порушень серцевої діяльності (синусової тахікардії, миготливої аритмії, екстрасистолічної аритмії, атріовентрикулярної блокади, змін реполяризації), виявлених із використанням Холтерівського моніторування ЕКГ, дає можливість формувати критерії синдромної діагностики, ступеня тяжкості тиреотоксичного серця, його ускладнень та критерії призначення диференційованої терапії цієї категорії хворих.

3. За допомогою оцінки варіабельності серцевого ритму доведена залежність виразності вегетативної дизрегуляції серцевої діяльності у вигляді активації симпатичного та пригнічення парасимпатичного впливу від тривалості хвороби, рівня тиреоїдних гормонів у крові, наявності артеріальної гіпертензії, показників артеріального тиску.

4. Розроблені та впроваджені у клінічну практику розгорнута клініко-патогенетична синдромна характеристика тиреотоксичного серця, система моніторингу процесів діагностики й лікування хворих у графічному та цифровому вигляді дозволяють підвищити ефективність діагностики та медикаментозної терапії, справджувати послідовність стаціонарного та амбулаторного етапів медичної реабілітації цієї категорії хворих.

5. Виявлено, що важливими обєктивними критеріями вибору індивідуальних доз ?-адреноблокаторів (атенолола та метопролола) та оцінки ефективності їх застосування являються показники загальної варіабельності серцевого ритму (середнє значення 5-хвилинних стандартних відхилень інтервалів R-R за добу), парасимпатичної активності (стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів R-R) та симпатичної регуляції серцевої діяльності (амплітуда моди).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виборі раціонального індивідуального лікування хворим на тиреотоксичне серце рекомендується проводити кардіологічне обстеження з використання сучасних неінвазивних інструментальних методів діагностики (добового Холтерівського моніторування ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму) мінімум двічі за період стаціонарного лікування для оцінки стану і динаміки порушень серцевої діяльності, спрямованості та виразності вегетативної дизрегуляції.

2. До найважливіших критеріїв діагностики ступеня тяжкості тиреотоксичного серця та його ускладнень, крім клінічних ознак, слід відносити підвищення максимальної (більше 160 за хвилину), середньої (більше 100 за хвилину) та мінімальної частоти серцевих скорочень (більше 80 за хвилину), відсутність достовірного зниження частоти серцевих скорочень у нічні години, наявність постійної, пароксизмальної та персистуючої форми миготливої аритмії, передсердної, шлуночкової екстрасистолічної аритмії, атріовентрикулярної блокади, порушень реполяризації у вигляді згладженого, двохфазного зубця Т, зниження загальної варіабельності серцевого ритму (SDNNILF>HF, АМО>50 %, ІБ>200 у.о.).

3. Для корекції виявлених порушень вегетативної регуляції серцевої діяльності хворим на тиреотоксичне серце показане призначення b-адреноблокаторів (атенолола в добових дозах 50 - 125 мг та метопролола в добових дозах 75 - 150 мг) у складі комплексної медикаментозної терапії в індивідуальних дозах на підставі розроблених комплексних критеріїв із використанням даних Холтерівського моніторування ЕКГ та оцінки варіабельності серцевого ритму з корекцією призначеної терапії в залежності від динаміки цих показників та продовження її на наступних етапах медичної реабілітації.

4. З метою підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на тиреотоксичне серце рекомендується застосування розгорнутої клініко-патогенетичної синдромної характеристики цього захворювання та розробленої автоматизованої системи інтелектуальної підтримки прийняття лікарських рішень.

1. Медико-соціальна експертиза та правові аспекти лікарської діяльності: Навчальний посібник / Б.Ю.Добрін (Ковешніков В.Г., Ломова К.О., Рикова Н.Б., Шупер В.О., Шупер С.В.) - Луганськ: ЛДМУ, 2002.- 280 с. (Пошукач особисто приймав участь у розробці та написанні розділу 2: Медико-соціальна експертиза при захворюваннях серцево-судинної системи, які потребують експертної оцінки; розділу 5: Медико-соціальна експертиза при ендокринних захворюваннях.)

2. Добрин Б.Ю., Шупер В.А., Шупер С.В. Иммунологические аспекты в проблеме тиреотоксического сердца // Проблеми екологічної та медичної генетики. - 2000. - вип. 2 (28). - С. 64 - 70. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних джерел, розроблена робоча класифікація ТС, сформульовані висновки.)

3. Шупер В.А., Шупер С.В. Современные представления о этиопатогенезе тиреотоксикоза и тиреотоксического сердца // Медицина сегодня и завтра. - 2000. - № 4. - С. 44.- 46. (Пошукачем особисто проведений огляд та аналіз сучасних літературних джерел, сформульовані висновки.)

4. Шупер В.А., Шупер С.В. Автоматизированная система диагностики и мониторинга больных тиреотоксическим сердцем // Український медичний альманах - 2001. - Т. 4, № 4. - С. 195 - 201. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних даних, розроблена база даних та база знань автоматизованої системи, система моніторингу стану серцевої діяльності, матеріали підготовлені до публікації.)

5. Шупер В.А. Автоматизированная система управления интеллектуальной поддержкой врачебных решений при назначении лечебных мероприятий у больных тиреотоксическим сердцем (ТС) // Ліки України - 2002. - № 10 (63). - С. 44 - 47.

6. Шупер В.О., Шупер С.В. Оцінка варіабельності серцевого ритму в діагностиці тиреотоксичного серця // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 1/2. - С. 358 - 361. (Пошукачем особисто проведений аналіз літературних джерел, розроблені діагностичні критерії особливостей перебігу та динаміки ТС на підставі оцінки ВСР, сформульовані висновки.)

7. Шупер В.О. Вибір індивідуальних доз b-адреноблокаторів на основі оцінки варіабельності серцевого ритму у хворих на тиреотоксичне серце // Український медичний альманах - 2003. - Т. 6, № 3. - С. 189 - 192.

8. Шупер В.О. Шупер С.В. Медична експертна система діагностики та лікування хворих на тиреотоксичне серце // ІХ Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповіді. Луганськ, 19-22 серпня 2002 р. - С. 211. (Пошукачем особисто розроблені алгоритми діагностики та набори ознак синдромів ТС, база аптеки АСП, проведений клінічний підбір та обстеження хворих, матеріали підготовлені до публікації.)

9. Шупер В.О. Діагностика та лікування хворих на тиреотоксичне серце у стаціонарі // Науково-практична конференція студентів та молодих вчених "Актуальні проблеми сучасної медицини": Тези доповіді. Київ, 18 - 20 вересня 2002 р. - С. 195.

10. Шупер В.А., Шупер С.В. Суточное Холтеровское мониторирование и оценка вариабельности сердечного ритма у больных тиреотоксическим сердцем // Материалы I Международной научной конференции “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике”: Тезисы доклада. Киев, 24-25 октября 2002 г. - С. 128-130. (Пошукачем особисто проведений клінічний підбір та обстеження хворих, проаналізовані та статистично оброблені результати добового ХМ ЕКГ та оцінки ВСР, матеріали підготовлені до публікації.).