Клініко-патогенетичні особливості сучасної дифтерії у дітей - Автореферат

У результаті широкого проведення імунізації проти дифтерії серед дітей і дорослих захворюваність на цю інфекцію почала зменшуватися, але повної її ліквідації не було досягнуто. Особливості сучасного перебігу дифтерії серед дітей, які характеризувалися збільшенням питомої ваги тяжких форм дифтерії та ускладнень, значною мірою спричинені зниженням реактивності організму, наявністю первинних і вторинних імунодефіцитів унаслідок дії різноманітних чинників, що зумовлюють значний відсоток дітей із зменшеним рівнем протидифтерійного імунітету (Гафарова М.Т. та співавт., 1998; Красюк Л.С. та співавт., 1999; Гоц Ю.Д. та співавт., 1999; Деміховська О.В., Чудна Л.М., 1999). Традиційні методи діагностики дифтерії, які ґрунтуються на виділенні збудника на спеціальних середовищах, його ідентифікації, вивченні біологічних властивостей, встановленні факту токсиноутворення вимагають тривалого часу і не завжди дають позитивні результати. Наведені дані дозволили вибрати напрям роботи, в якій передбачалося вивчити клініку дифтерійної інфекції у дітей в сучасних умовах, рівень дифтерійного екзотоксину в крові, стан гемодинаміки, клітинної ланки системи гемостазу, специфічного імунітету при різних формах дифтерії у дітей і різних варіантах її перебігу та вивчення імунохімічних властивостей C.diphtheriae, що дасть можливість поліпшити ранню діагностику дифтерії та уражень серцево-судинної системи при ній, зясувати ті ланки патогенезу, впливаючи на які можна удосконалити у подальшому патогенетичне лікування. Визначити морфометричні показники еритроцитів периферичної крові у дітей, хворих на дифтерію в динаміці хвороби залежно від клінічної форми, тяжкості перебігу та наявності ускладнень.Відповідно до поставленої мети і завдань обстежено 305 дітей віком від 1 до 15 років, хворих на дифтерію, та 205 - носіїв токсигенних штамів C.diphtheriae. Як показав аналіз клінічних форм дифтерії, у обстежених дітей переважали хворі на легку форму дифтерії 185 (60,7%), середньотяжку діагностовано у 81 (26,6%) та тяжку - у 39 (12,8%) дітей. У 27 (8,9%) дітей діагноз „дифтерія” встановлено на основі типової клінічної картини (згідно визначення стандартного випадку дифтерії, запропонованого Європейським бюро ВООЗ, 1992), даних епідемічного анамнезу (контакт із хворим на дифтерію) та даних додаткових методів дослідження (виявлення дифтерійного токсину в крові та зростання титру антитоксичних антитіл у 4-8 разів). За нашими даними, серед захворілих на дифтерію 227 (74,4%) дітей були щеплені відповідно до віку, 41 (13,4%) - щеплені з порушенням графіка та не повністю, а 37 (12,2%) хворих на дифтерію не щеплені. Але у вільній формі токсин виявлено лише у хворих на дифтерію, що зумовлено наявністю високих титрів антитіл проти дифтерійного токсину у бактеріоносіїв на відміну від хворих на дифтерію.Міокардит мав місце у 55,4%, ураження нирок - 4,3 % та неврологічні ускладнення - 3,0 % дітей хворих, на дифтерію. Так, при легких формах токсин виявили у 45,5% дітей, при середньотяжких - у 88,9% дітей та за тяжкої - у 77,8% дітей. На початку хвороби у хворих тяжкими формами дифтерії визначається знижений титр IGM-антитіл, при легких формах та носійстві - у межах норми, при середньотяжкій формі - підвищений. За всіх форм дифтерії у дітей спостерігаються порушення показників, які характеризують морфометричні параметри еритроцитів крові у вигляді: зменшення кількості, обєму еритроцитів, вмісту, середнього вмісту гемоглобіну, підвищення середньої концентрації гемоглобіну, індексу розподілу клітин, які можуть бути додатковими критеріями визначення тяжкості й перебігу дифтерії. Призначення мілдронату для лікування дітей, хворих на дифтерійний міокардит, дає можливість достовірно поліпшити клінічний перебіг захворювання та показники насосної і контрактильної функції серця, що свідчить про виражену позитивну інотропну функцію даного кардіометаболічного препарату та доцільність і ефективність його застосування для лікування дітей, хворих на дифтерійний міокардит.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

На основі вивчення імунохімічних властивостей C.diphtheriae, патогенетичного значення рівня екзотоксину в крові, стану специфічного антитоксичного та антибактеріального імунітету, гемодинаміки, гемостазу вирішена актуальна проблема - підвищення ефективності діагностики, диференційної діагностики, патогенетичного лікування дифтерії та її ускладнень у дітей.

У сучасних умовах захворювання на дифтерію виникає у 74,4% щеплених дітей. В більшості випадків (89,8%) - це дифтерія мигдаликів, легка форма (67,1%) і середньотяжка - 24,5%. Разом із тим, відмічається висока частота ускладнень (59,3 %). Міокардит мав місце у 55,4%, ураження нирок - 4,3 % та неврологічні ускладнення - 3,0 % дітей хворих, на дифтерію.

Електрофоретичні спектри біополімерів токсигенних штамів C.diphteriae, виділених від хворих та носіїв і музейних токсигенних штамів, подібні між собою та представлені макромолекулами з молекулярними масами від 14 КД до 100 КД. За складом білків токсигенні штами C.diphtheriae мають спільні риси із нетоксигенними, дифтероїдами та сапрофітними корінебактеріями. Спільними білками для досліджуваних видів корінебактерій є структурні компоненти з молекулярними масами 25, 60 та 70 КД. Токсигенні штами C.diphtheriae мають специфічний тільки для них пептид з молекулярною масою 17 КД.

Визначення дифтерійного токсину у сироватці крові та його рівень залежали від тяжкості дифтерії. Так, при легких формах токсин виявили у 45,5% дітей, при середньотяжких - у 88,9% дітей та за тяжкої - у 77,8% дітей.

Захворювання на дифтерію виникає за недостатнього рівня антитоксинного імунітету. В динаміці хвороби титр антитоксинних антитіл зростає. У бактеріоносіїв переважали високі титри антитоксину. Статистичної достовірної різниці в титрах антитоксину залежно від терміну встановлення носійства не виявлено.

Антибактеріальні антитіла належать в основному до класу IGM. Їх рівень залежить від виду інфекційного процесу (захворювання, носійство), ступеня тяжкості хвороби та строку обстеження (початок, розпал, одужання). На початку хвороби у хворих тяжкими формами дифтерії визначається знижений титр IGM-антитіл, при легких формах та носійстві - у межах норми, при середньотяжкій формі - підвищений. Інтенсивність зростання в динаміці захворювання IGM-антитіл прямо пропорційна тяжкості хвороби: найбільша при тяжкій формі, найменша - за легкої форми та ще менша при носійстві. Тривалість антибактеріальної відповіді зворотно пропорційна тяжкості: найдовша при легкій формі хвороби і ще довша при носійстві, найкоротша - у разі тяжкої форми хвороби.

Під час дифтерії у дітей визначаються зміни морфофункціональних показників тромбоцитів крові у вигляді: зменшення кількості, обєму тромбоцитів, тромбокриту, пригнічення адгезивно-агрегаційної активності пластинок. Вираженість, характер, тривалість цих змін залежать від ступеня тяжкості, наявності ускладнень та періоду захворювання.

За всіх форм дифтерії у дітей спостерігаються порушення показників, які характеризують морфометричні параметри еритроцитів крові у вигляді: зменшення кількості, обєму еритроцитів, вмісту, середнього вмісту гемоглобіну, підвищення середньої концентрації гемоглобіну, індексу розподілу клітин, які можуть бути додатковими критеріями визначення тяжкості й перебігу дифтерії.

У дітей з дифтерією зміни в показниках коагуляційного гемостазу і фібринолізу мають місце при всіх формах дифтерії, але вони найбільш виражені і тривалі у дітей з тяжкими формами дифтерії, які можуть визначати прогноз захворювання.

Встановлено, що стан центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції у дітей зумовлений ступенем тяжкості захворювання та наявністю і тяжкістю дифтерійного міокардиту. Прогностично найсприятливіший гіперкінетичний варіант гемодинаміки, відзначений при легкій неускладненій формі дифтерії. Поєднання зростання показника ударного обєму із зниженням показників роботи лівого шлуночку та хвилинного обєму може бути критерієм тяжкості дифтерійного міокардиту.

На підставі ЕХОКГ-дослідження визначено два гемодинамічних варіанти перебігу дифтерійного міокардиту: зі збільшеною порожниною лівого шлуночка, що спостерігався при тяжкій формі ДМ, та з нормальною порожниною ЛШ, відзначеного при легкій та середньотяжкій формах. За відсутності явних ознак міокардиту дискінезія міжшлуночкової перегородки є єдиною ознакою, яка вказує на наявність міокардиту.

Призначення мілдронату для лікування дітей, хворих на дифтерійний міокардит, дає можливість достовірно поліпшити клінічний перебіг захворювання та показники насосної і контрактильної функції серця, що свідчить про виражену позитивну інотропну функцію даного кардіометаболічного препарату та доцільність і ефективність його застосування для лікування дітей, хворих на дифтерійний міокардит.

Застосування низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в комплексній терапії у дітей з тяжкими формами дифтерії призводить до швидшої та повнішої нормалізації показників гемодинаміки і гемокоагулційного потенціалу крові та сприяє зменшенню проявів інфекційного токсикозу.

Практичні рекомендації

1. Для швидкої ідентифікації токсигенних штамів C.diphtheriae необхідно використовувати опрацьований нами метод dot-ELISA з використанням як діагностичної імунної сироватки, специфічної до дифтерійного токсину.

2. Визначення рівня дифтерійного токсину у сироватці крові за допомогою імуноферментного аналізу необхідно використовувати як експрес-метод первинної діагностики дифтерії та диференційної діагностики із захворюваннями, які супроводжуються синдромом ангіни, а також носійством токсигенної коринебактерії дифтерії. Виявлення дифтерійного токсину в крові є показанням до проведення специфічної терапії.

3. Вивчення морфофункціональних властивостей тромбоцитів, морфологічних показників еритроцитів крові та коагуляційного гемостазу і фібринолізу необхідно проводити при всіх формах дифтерії. Вони мають патогенетичне значення та можуть використовуватись як додатковий критерій тяжкості та прогнозу перебігу.

4. У більшості хворих на дифтерію дифтерійний міокардит розвивається на 2-му тижні захворювання, тому комплексне інструментальне обстеження хворих з використанням методів тетраполярної реографії та ехокардіографії доцільно проводити в динаміці з інтервалом 5-7 днів, починаючи з моменту госпіталізації.

5. Для прогнозування тяжкого перебігу дифтерійного міокардиту необхідне проведення тетраполярної реографії в динаміці. Додатковим критерієм тяжкого перебігу дифтерійного міокардиту слід вважати зростання ударного обєму серця в поєднанні із зниженням показників роботи лівого шлуночку та хвилинного обєму у хворих з гіподинамічним варіантом гемодинаміки.

6. До комплексу патогенетичної терапії дітей, хворих на дифтерійний міокардит, треба включати препарат кардіометаболічної дії мілдронат (у добовій дозі 500 мг у 2-3 прийоми за 20-30 хв до вживання їжі) протягом 2-х тижнів, який відновлює контрактильну здатність ураженого запальним процесом міокарда.

7. Необхідно проводити диспансерний нагляд за реконвалесцентами дифтерійного міокардиту протягом року після виписки із стаціонару з обовязковим оглядом кардіолога і проведенням інструментальних методів дослідження у динаміці.

8. Для корекції розладів у станах гемостазу та гемодинаміки при тяжких формах дифтерії можливе застосування низькоінтенсивного лазерного опромінювання крові в дозі: 1МВТ, експозиція від 15-30 хв протягом 5-7 діб.

1. Дорошенко В. О. Стан місцевого імунітету при дифтерійній інфекції // Перинатологія та педіатрія. - 2004. - № 3. - С. 44-46.

2. Дорошенко В. О. Стан системи гемостазу та фібринолізу у дітей хворих на дифтерію // Педіатрія, акушерство та гінекологія - 2004. - № 5. - С. 36-39.

3. Дорошенко В.О. Стан антитоксичного та антибактеріального імунітету при бактеріаносійстві токсигенних штамів Corynebacterium dipbtheriae у дітей // Сучасні інфекції - 2005. - № 3-4. - С.24-27.

4. Крамарєв CO., Воронов О.О., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Застосування низькоінтенсивного внутрішньвенньго лазерного опромінення крові при дифтерії ротоглотки у дітей // Проблеми медицини. - 1998. - № 1. - С. 26-29 (Дисертантом проведено аналіз літератури, брав участь в зборі матеріалу і написанні статті).

5. Крамарєв CO., Фуртат І.М., Литвиненко Н.Г., Дмитрієва О.А., Дорошенко В.О., Бадакіна І.Г. Стан антибактеріального імунітету дітей, хворих на дифтерію // Інфекційні хвороби. - 1998. - №4. - С. 22-24 (Дисертант брав участь в наборі матеріалу і написанні статті).

6. Бодакіна І.Г., Дорошенко В.О. Критерії діагностики дифтерії у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №1. - С.48-51 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу і написання статті).

7. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Можливі підходи до лікування дифтерійних міокардитів у дітей // Дитячі інфекції (Укр. міжвідомча збірка). - 1999. - №25. - С.39-46 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка одержаних даних і написана робота).

8. Крамарєв С.О., Литвиненко Н.Г., Богатирьова С.О.,Буц О.Р., Мойсеєнко Р.О., Михальський Л.О., Фуртат I.М., Дорошенко В.О., Бадакіна I.Г. Клініко-імунологічна характеристика дифтерії у дітей на сучасному етапі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №4. - С.41 (Дисертант брав участь в зборі матеріалу і написанні статті).

9. Михальський Л.О., Фуртат І.М., Буц О.Р., Мойсеєнко Р.О., Тивончук Т.П., Костючик А.А., Дорошенко В.О. Аналіз електрофоретичних спектрів білків клітинної стінки Corinebacteriun diphtheriae // Дитячі інфекції (Укр. міжвідомча збірка). - 2000. - №27. - С.34-41 (Дисертант брав участь в зборі матеріалу і написанні статті).

10. Крамарєв CO., Виговська О.В., Дорошенко В.О. Показники тромбоцитарної ланки системи гемостазу при дифтерійній інфекції у дітей // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т.7, №4. - С.99-100 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка одержаних даних і написана робота).

11. Виговська О.В., Литвиненко Н.Г., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Стан системи коагуляційного, тромбоцитарного гемостазу і фібринолізу при дифтерії у дітей // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2000. - №2 - 3. - С.59-62 (Дисертант брав участь в зборі матеріалу і написанні статті).

12. Крамарєв CO., Виговська О.В., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Мхітарян Л.С. Морфофункціональні властивості еритроцитів та тромбоцитів при дифтерійних міокардитах у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2001. - №4. - С.40-45 (Дисертант брав участь в зборі матеріалу і написанні статті).

13. Крамарєв CO., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Ефективність застосування мілдронату в комплексній терапії дифтерійних міокардитів у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2001. - №4. - С.92-93 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка одержаних даних і написана робота).

14. Виговська О.В., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Мхітарян Л.С. Тромбоцити та еритроцити крові при дифтерійній інфекції у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2001. - №5. - С.21-25 (Дисертант брав участь в зборі матеріалу, статистичній обробці одержаних даних і написанні статті).

15. Виговська О.В., Дорошенко В.О., Головач О.В., Мхітарян Л.С., Цициліано А.Ф. Морфофункціональні властивості еритроцитів периферичної крові при дифтерії у дітей // Дитячі інфекції (Укр. міжвідомча збірка). - 2001. - №28. - С.52-59 (Дисертант брав участь в зборі матеріалу, статистичній обробці одержаних даних і написанні статті).

16. Виговська О.В., Крамарєв CO., Дорошенко В.О., Шпак І.В. Особливості сучасного перебігу дифтерії у дітей // Дитячі інфекції (Укр. міжвідомча збірка). - 2002. - № 29. - С.3-10 (Дисертант брав участь в наборі матеріалу, статистичній обробці одержаних даних і написанні статті).

17. Дорошенко В. О., Бодакіна І.Г., Виговська О.В., Головач О.В. Диференціальна діагностика локалізованої дифтерії мигдаликів та ангіни у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2003. - №4. - С.48-50 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка одержаних даних і написана робота).

18. Дорошенко В. О., Буц О.Р. Токсин та антитоксин в крові при дифтерійній інфекції у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2004. - №4. - С.20-22 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка одержаних даних і написана робота).

19. Дорошенко В.О., Литвиненко Н.Г., Бодакіна І.Г. Антибактеріальний імунітет у дітей хворих на дифтерію // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т 11, № 2. - С.31-34 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична одержаних отриманих даних і написана робота).

20. Деклараційний патент на винахід № 3025А Україна (UA) МПК А61Н39/00 „Спосіб лікування дифтерійних міокардитів” (Крамарєв С.О., Воронов О.О., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г.) // Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Заявл. 28.04.1998. Опубл. 15.11. 2000. - Бюл. №6-ІІ (Дисертант брав участь в зборі матеріалу та статистичній обробці отриманих даних)

21. Деклараційний патент на винахід № 5244 Україна (UA) МПК G01N33/48 „Спосіб прогнозування загрози розвитку міокардиту у дітей хворих на дифтерію” (Дорошенко В.О) // Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Заявл. 11.08.2004. Опубл. 15.02. 2005. - Бюл. №2.

22. Деклараційний патент на винахід № 5242 Україна (UA) МПК G01N33/48 „Спосіб оцінки тяжкості дифтерії у дітей” (Дорошенко В.О., Крамарєв С.О., Виговська О.В.) // Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Заявл. 11.08.2004. Опубл. 15.02. 2005. - Бюл. №2 (Дисертантом розроблено та впроваджено спосіб).

23. Деклараційний патент на винахід № 5246 Україна (UA) МПК А61К31/13, А61К31/205 „Спосіб лікування дифтерійних міокардитів у дітей” (Дорошенко В.О., Крамарєв С.О., Юхименко Г.Г.) // Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Заявл. 11.08.2004. Опубл. 15.02. 2005. - Бюл. №2 (Дисертантом розроблено та впроваджено спосіб).

24. Деклараційний патент на винахід № 10758 Україна (UA) МПК А61В5/00 „Спосіб діагностики дифтерії у дітей”. (Дорошенко В.О., Бодакина І.Г.) // Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Заявл. 15.06.2005. Опубл. 15.11. 2005. - Бюл. №11 (Дисертантом розроблено та впроваджено спосіб).

25. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Литвиненко Г.Г. Стан гемодинаміки у дітей, хворих на дифтерію// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №2. - С.71 (Дисертантом проведено аналіз літератури, збір матеріалу, статистична обробка одержаних даних і написана робота).

26. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Показники реографічних і ехокардіографічних досліджень при дифтерійних міокардитах у дітей // Матер. V зїзду інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С.224-225.

27. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Показники гемодинаміки за даними реографії у дітей, хворих на дифтерію, ускладнену міокардитом // Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Мукачево, 1998. - С.44-45.

28. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Підходи до діагностики та лікування дифтерійних міокардитів у дітей // Матер. наук.-практ. конф. „Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей”. - Одеса, 2001.- С.45-46.

29. Крамарєв CO., Виговська О.В., Дорошенко В.О., Головач О.В., Мхітарян Л.С. Морфофункціональні властивості тромбоцитів і еритроцитів периферичної крові в дітей, хворих надифтерію // Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України "Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби". - Харків, 2001. - С.226-227.

30. Крамарєв CO., Виговська О.В., Дорошенко В.О. Морфофункціональні влвстивості клітин крові при дифтерійному носійстві, яке супроводжується висівом патогенної мікрофлори з ротогорла у дітей // Матер. наук.-практ. конф. „Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей”. - Одеса, 2001. - С.53-54.

31. Крамарєв С.О. Майданник В.Г. Юхименко Г.Г. Дорошенко В.О., Бєлєбєзєв Г.І., В.Ю. Мартинюк, Мостюк А.І. Плештіс С.А. Клініка діагностика та лікування дифтерії у дітей // Метод. рекомендації. - К., 1996. - 35 с.

Размещено на .ru