Вивчення патогенетичних особливостей перебігу та медикаментозного лікування ішемічної хвороби серця у хворих з гіпотиреозом. Порушення функцій щитовидної залози. Розробка діагностичного алгоритму, який дозволяє ефективно і вчасно виявляти гіпотиреоз.
Аннотация к работе
Liang (1996), латентна гіпофункція щитовидної залози зустрічається в 5-9% населення, а у жінок 50-60 років вона досягає 20%. Завдання дослідження: Вивчити особливості клінічного перебігу ІХС у хворих із зниженою функцією щитовидної залози. Дослідити стан ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, а також реологічні властивості крові і агрегацію тромбоцитів у хворих на ішемічну хворобу серця в залежності від вираженості гіпофункції щитовидної залози. Оцінити стан центральної гемодинаміки, діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на ІХС із зниженою функцією щитовидної залози. Зокрема, у хворих з ІХС на фоні маніфестного гіпотиреозу у порівнянні з пацієнтами з нормальною функцією щитовидної залози типовий загрудинний больовий синдром спостерігається менш, ніж у половини хворих, водночас у них більш характерною є задишка, яка виявляється у 85,7% хворих.Робота базується на результатах комплексного обстеження 140 хворих на ішемічну хворобу серця із стабільною стенокардією навантаження II-III функціональних класів і гіпотиреозом. Всі хворі були розділені на дві групи: 59 хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом і 61 - із субклінічним гіпотиреозом. В якості контрольної групи взято 20 хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією навантаження та нормальною функцією щитовидної залози. З метою активного виявлення гіпофункції щитовидної залози нами був розроблений діагностичний алгоритм, який включав 16 скарг і 10 обєктивних ознак, що мали найбільшу інформативність. Визначення рівня ТТГ, Т4, Т3 в крові проводили імуноферментним методом за допомогою наборів “Microzyme” (Diatech Diagnostics, USA).У хворих з маніфестним гіпотиреозом стенокардія часто протікала атипово, класичний ангінозний характер біль мав тільки в 44,9% випадків (у хворих контрольної групи - у 85%), що можна пояснити зменшенням потреби серцевого мяза в кисні, сповільненням обмінних процесів, наявністю гіподинамічного синдрому (Б.А. Найбільш частими змінами на ЕКГ у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом були зниження амплітуди зубців Р і Т, відповідно, у 71,4% і 65,3% хворих (проти 10% і 15% - у хворих контрольної групи), зниження біоелектричної активності - у 51,0% (проти 15%), синусова брадикардія - у 42,9% (проти 20%). Зміни ЕКГ у хворих із субклінічним гіпотиреозом були менш вираженими: зниження амплітуди зубця Р спостерігалось у 26,8% пацієнтів, зубця Т - у 24,4%, синусова брадикардія - у 22,0%, зниження біоелектричної активності - у 19,5% хворих. Вміст останнього у хворих з субклінічнм гіпотиреозом виявився підвищеним на 12,4% стосовно контролю (р<0,05), а у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом - на 16,5% (р<0,01). Так, індекс агрегації тромбоцитів (ІАТ) у хворих з маніфестним гіпотиреозом виявився підвищеним на 41,9% у порівнянні з хворими із еутиреозом і становив (52,94±3,19)%, у хворих з субклінічною дисфункцією щитовидної залози - на 20,7% (р<0,05).Зниження функції щитовидної залози негативно впливає на перебіг ішемічної хвороби серця, що дозволяє віднести гіпотиреоз до факторів ризику цього захворювання. У хворих з ІХС на фоні маніфестного гіпотиреозу у порівнянні з пацієнтами з нормальною функцією щитовидної залози типовий загрудинний больовий синдром спостерігається тільки в 44,9% випадків, водночас у них більш характерною є задишка, яка виявляється у 85,7% хворих. При гіпотиреозі, вже на субклінічній стадії, спостерігаються зміни в ліпідному обміні в сторону збільшення атерогенних і зменшення антиатерогенних фракцій, активуються вільнорадикальні процеси і послаблюються механізми антиоксидантного захисту, підвищуються агрегаційні властивості тромбоцитів, що сприяє прогресуванню коронарної недостатності. Перебіг ішемічної хвороби серця на фоні гіпотиреозу супроводжується систоло-діастолічною дисфункцією лівого шлуночка у 53,3% хворих з маніфестним гіпотиреозом і у 30% хворих із субклінічним гіпотиреозом. Застосування аевіту на фоні базової терапії має позитивний вплив на ліпідний обмін, зменшує активацію перекисного окислення ліпідів, підвищує активність антиоксидантного захисту у хворих на ІХС з гіпофункцією щитовидної залози.
План
2. Основний зміст роботи
Вывод
Встановлено, що у хворих на ІХС з еутиреозом і прихованим гіпотиреозом вираженість основних клінічних проявів з боку серцево-судинної системи істотно не відрізнялась. Найбільш частими клінічними симптомами субклінічного гіпотиреозу були незначна або помірна сухість шкіри (34,1%), мерзлякуватість (24,4%), підвищена втомлюваність (19,5%). У хворих з маніфестним гіпотиреозом стенокардія часто протікала атипово, класичний ангінозний характер біль мав тільки в 44,9% випадків (у хворих контрольної групи - у 85%), що можна пояснити зменшенням потреби серцевого мяза в кисні, сповільненням обмінних процесів, наявністю гіподинамічного синдрому (Б.А. Зелінський, 1998). Частішою була задишка - у 85,7% хворих (у хворих з нормальним тиреоїдним статусом - у 70%), яка зявлялась при помірному фізичному навантаженні. Обєктивно спостерігалось ослаблення серцевих тонів - у 83,7% випадків (проти 60% - у хворих контрольної групи) і зміщення меж серця вліво - у 63,3% (проти 50%). Проте клінічні прояви вираженої серцевої недостатності (ІІІ-IV клас за NYHA) розвивались рідко (10,2%), на що вказують також Д.К. Шлант, Р.В. Александер (1998).
11 хворих з числа обстежених в анамнезі перенесли інфаркт міокарда, у 8 чоловік він протікав без вираженого больового синдрому; наявність постінфарктного кардіосклерозу була встановлена ретроспективно за даними ЕКГ, ЕХОКГ.
Найбільш частими змінами на ЕКГ у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом були зниження амплітуди зубців Р і Т, відповідно, у 71,4% і 65,3% хворих (проти 10% і 15% - у хворих контрольної групи), зниження біоелектричної активності - у 51,0% (проти 15%), синусова брадикардія - у 42,9% (проти 20%). Зміни ЕКГ у хворих із субклінічним гіпотиреозом були менш вираженими: зниження амплітуди зубця Р спостерігалось у 26,8% пацієнтів, зубця Т - у 24,4%, синусова брадикардія - у 22,0%, зниження біоелектричної активності - у 19,5% хворих. Ішемія міокарда найчастіше виявлялась в басейні передньої нисхідної гілки лівої коронарної артерії, відповідно, у 32,3% і 32,5% (проти 35%). Порушення ритму і провідності спостерігались рідко.
При дослідженні ліпідного обміну у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом відмічено вірогідне збільшення вмісту у сироватці крові атерогенних фракцій. Так, рівень ЗХС виявився на 25% вищим стосовно показника хворих з еутиреозом (р0,05). В результаті ліпідемічний коефіцієнт ХС ЛПНГ/ХС ЛПВГ виявився підвищеним на 46,4% (р<0,001). Дисліпідемія у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом спостерігалась у 96,7% осіб. Найчастіше (у 54,7%) виявлявся ІІБ тип дисліпопротеїдемії за Fredrickson.
У хворих на ІХС із субклінічним гіпотиреозом рівень ХС ЛПНГ був вірогідно підвищеним на 13,8% (р<0,05), зміни інших показників ліпідного обміну були статистично недостовірними. У хворих із субклінічною дисфункцією щитовидної залози дисліпідемія відмічена у 73,2% осіб, найбільш часто (у 53,7%) спостерігався ІІА тип дисліпопротеїдемії. Ліпідемічний коефіцієнт зріс на 14,8% (р<0,05), що також вказує на атерогенні зрушення в ліпідному обміні. Такі зміни можна пояснити, напевно, порушенням рецептор-опосередкованого захоплення ЛПНГ вже на стадії прихованого гіпотиреозу.
При проведенні хемілюмінесцентного аналізу найбільші зрушення встановлені у хворих на ІХС із маніфестним гіпотиреозом. Зокрема, виявлено зростання світлосуми спонтанного світіння (So) у 1,23 рази і світлосуми ініційованого світіння (SFE) у 1,94 рази в порівнянні з хворими із нормальною функцією щитовидної залози, що відображає підвищену ендогенну інтенсивність ПОЛ (р<0,05). Показник амплітуди швидкого спалаху (h) виявився в 1,34 рази вищим стосовно контролю, що вказує на підвищення вмісту гідроперекисів (р<0,01). Спостерігалось також вірогідне зростання в 3,63 рази окислюваності ліпідів (tg кута a).
При субклінічному гіпотиреозі зміни більшості показників, спрямованих в сторону активації вільнорадикальних процесів, також виявились статистично достовірними. Так, світлосума ініційованого світіння (SFE) сироватки крові зросла у 1,78 рази, окислюваність ліпідів - у 3,12 рази (р<0,001). Вміст гідроперекисів в сироватці крові був підвищеним в 1,3 рази (р<0,01).
Рівень кінцевих продуктів пероксидації також зростав пропорційно важкості дисфункції щитовидної залози. Відмічений прямий кореляційний звязок (r=0,56) між рівнем ТТГ і МДА. Вміст останнього у хворих з субклінічнм гіпотиреозом виявився підвищеним на 12,4% стосовно контролю (р<0,05), а у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом - на 16,5% (р<0,01).
Послаблення механізмів антиоксидантного захисту спостерігалось вже на стадії субклінічного гіпотиреозу. Передусім слід відмітити зниження на 16,8% активності сироваткової каталази стосовно рівня хворих на ІХС із еутиреозом (р<0,05). Нами встановлено навність помітного зворотнього кореляційного звзку (r=-0,52) між рівнем ТТГ і активністю цього фермента.
При маніфестному гіпотиреозі відмічені найбільш виражені зрушення в системі АОЗ. Зокрема, встановлено вірогідне зменшення активності каталази на 29,65% (p<0,01), церулоплазміну - на 16,12%, рівня насиченості трансферину залізом - на 14,6% (р<0,05).
Наведені дані свідчать, що поряд з активацією процесів ПОЛ у хворих на ІХС з гіпотиреозом спостерігається пригнічення системи антиоксидантного захисту, по мірі зниження функціонального стану щитовидної залози відбувається зсув рівноваги “ПОЛ«АОЗ” у бік інтенсифікації вільнорадикальних процесів.
Зниження функціонального стану щитовидної залози у хворих на ІХС вплинуло і на гемодинамічні показники за даними двомірної ехокардіографії. Це стосувалось передусім підгрупи хворих з маніфестним гіпотиреозом, в яких спостерігалось потовщення міжшлуночкової перетинки в діастолі (ТМШПД) в середньому на 23,5% і задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШД) - на 11,8% стосовно відповідних показників хворих з нормальною функцією щитовидної залози (р0,75. Це свідчить про формування змішаної дисфункції міокарда у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом. Показник сепарації листків перикарда становив в середньому (8,23±0,66) мм.
У хворих з субклінічним гіпотиреозом виявлено достовірне потовщення міжшлуночкової перетинки (р0,05). Показник сепарації листків перикарда склав (4,6±0,39) мм. Якраз зміну цих показників слід вважати, на нашу думку, найбільш ранніми і характерними ехокардіографічними ознаками гіпотиреозного серця. Такі зміни обумовлені, насамперед, набряком міофібрил внаслідок накопичення гідрофільних мукополісахаридів, гіпертрофією міокарда (Е.И. Соколов, А.П. Заев, 1987). Отримані нами дані щодо розвитку гідроперикарду вже при субклінічній дисфункції щитовидної залози не співпадають з думкою деяких інших авторів (Л.Н. Котова, О.А. Голошанов, 1988, Л.С. Славина, 1979), які повязують наявність випоту в перикарді з декомпенсацією гіпотиреозу.
З метою визначення стану діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на ІХС з різними ступенями дисфункції щитовидної залози ми провели доплерехокардіграфічне дослідження з реєстрацією трансмітрального потоку. Це дозволило виявити суттєві порушення розслаблення міокарда лівого шлуночка у хворих з маніфестним гіпотиреозом. Зокрема, вірогідно встановлено зниження індексу Е/А на 15,2% і подовження періоду ізометричного розслаблення (IVRT) на 31,4% стосовно хворих з еутиреозом (р<0,05). Час сповільнення ранньодіастолічного потоку (DT) у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом виявився вірогідно зміненим стосовно групи здорових осіб (р<0,05).
При формуванні діастолічної дисфункції у хворих даної групи, очевидно, відіграє роль низка патофізіологічних факторів. Порушення розслаблення серцевого мяза в певній мірі повязано з ішемічним ураженням (А.Н. Закирова, А.Г. Шамаев, 1998). Набряк і гіпертрофія міокарда, які призводять до збільшення його маси, можуть спричинити посилення жорсткості лівого шлуночка і супроводжуватися погіршенням здатності до його розслаблення (О.Й. Жарінов, Н.Д. Орищин, 1997). Фактором розвитку діастолічної дисфункції лівого шлуночка на фоні гіпотиреозу, окрім дистрофічних змін міокарда, вважаємо наявність перикардіального випоту.
Аналізуючи показники згортальної системи крові, слід відмітити, що у хворих на ІХС із маніфестним гіпотиреозом виявлено достовірне підвищення рівнів протромбінового індексу, фібриногену, гематокриту, толерантності плазми до гепарину стосовно хворих з нормальним тиреоїдним статусом і здорових людей. Це свідчить про посилення зсідальної властивості крові при зниженні функціонального стану щитовидної залози (Е.А. Васюкова, 1981). Схильність до гіперкоагуляції при гіпотиреозі може бути зумовлена порушенням метаболізму факторів зсідання крові. Нами встановлено, що вже на етапі субклінічного гіпотиреозу помітною є тенденція до підвищеного зсідання крові. Підтвердженням цьому є збільшення кількості фібриногену крові на 11,6% (р0,05), толерантності плазми до гепарину - на 7,7 % (р>0,05).
Дисфункція щитовидної залози у хворих з стабільною стенокардією навантаження супроводжувалася вірогідним підвищенням агрегаційних властивостей крові. Так, індекс агрегації тромбоцитів (ІАТ) у хворих з маніфестним гіпотиреозом виявився підвищеним на 41,9% у порівнянні з хворими із еутиреозом і становив (52,94±3,19)%, у хворих з субклінічною дисфункцією щитовидної залози - на 20,7% (р<0,05).
З метою дослідження ефективності різних медикаментозних комплексів хворі з маніфестним гіпотиреозом (59 чоловік) і субклінічним гіпотиреозом (61 особа) були розподілені на 4 підгрупи. Перша підгрупа хворих отримувала базову терапію, яка включала нітрати, аспірин, L-тироксин. Хворі другої підгрупи, крім базової терапії, отримували аевіт по 1 капсулі 4 рази на день. В склад аевіту входять жиророзчинні вітамін А (при зниженій функції щитовидної залози завжди спостерігається його дефіцит за рахунок порушення утворення з ?-каротину) і токоферолу ацетат, вміст якого в умовах гіпотиреозу також є зниженим (F. Costantini, 1998). Хворі третьої підгрупи поряд з базовою терапією приймали кверцетин (в гранулах) по 1 г 4 рази на день. Кверцетин (водорозчинний препарат з підгрупи біофлавоноїдів) є потужним інгібітором ліпооксигенази, він звязує супероксидні аніони, підвищує концентрацію NO в зоні ішемії (I.Huk, 1998). Комплексне лікування хворих четвертої підгрупи включало препарати базової терапії, кверцетин і аевіт.
Терапевтичний ефект медикаментозних засобів оцінювали за динамікою клініко-функціональних тестів, показників хемілюмінесценції, активності ферментів антиоксидантного захисту (каталаза, церулоплазмін, трансферин), даних ЕХОКГ, доплер-ЕХОКГ, показників коагуляційного гемостазу і агрегації тромбоцитів. Тривалість терапії склала 18-20 днів.
Застосування аевіту і кверцетину у вигляді монотерапії не виявило істотної переваги щодо їх впливу на динаміку клінічних симптомів. Поєднане ж застосування кверцетину і аевіту призвело до істотного покращення клінічного стану хворих на ІХС із зниженою функцією щитовидної залози. Динаміка більшості симптомів (задуха, загрудинний болевий синдром, ослаблення тонів серця, сухість шкіри, сонливість, мерзлякуватість) у хворих з маніфестним гіпотиреозом була статистично вірогідною (р<0,05). У хворих з субклінічною дисфункцією щитовидної залози такі зміни відзначено лише щодо окремих симптомів (задуха, загрудинний болевий синдром, ослаблення тонів серця).
Суттєвим був вплив аевіту на стан ліпідного обміну. Передусім це спостерігалось у хворих на ІХС з клінічно вираженим гіпотиреозом. Рівень загального холестерину при цьому знизився на 13,98%, а ХС ЛПНГ - на 20,45%. Зниження ліпідемічного коефіцієнту становило 29,02% (р0,2).
Більшість показників ліпідного профілю при застосуванні кверцетину зазнали вірогідних змін, виявивши перевагу стосовно базового лікування. Зокрема, вміст ЗХС сироватки крові у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом після лікування вірогідно знизився з (6,83±0,42) до (5,76±0,31) ммоль/л, тобто на 15,66%, ХС ЛПНГ - з (4,74±0,29) до (3,81±0,25) ммоль/л, тобто на 19,62% (р0,05). У хворих із субклінічним гіпотиреозом найбільш істотна динаміка відзначена стосовно рівня тригліцеридів; після лікування вони знизились з (2,52±0,23) до (1,97±0,12) ммоль/л (норма 1,22±0,09 ммоль/л), тобто на 24,08% (р<0,05). Ліпідемічний коефіцієнт при нормі (2,4±0,10) знизився з (3,87±0,16) до (2,66±0,17), тобто на 31,27% (р<0,001).
В процесі поєднаного застосування аевіту і кверцетину спостерігались достовірні зміни всіх досліджених показників ліпідного обміну. У хворих на ІХС з субклінічним гіпотиреозом відзначено чітку спрямованість до повної нормалізації ліпідного спектру. При цьому вміст ЗХС (норма 4,65±0,19 ммоль/л) зменшився з (5,95±0,25) до (5,04±0,22) ммоль/л, ХС ЛПНГ (норма 3,24±0,12 ммоль/л) - з (3,98±0,20) до (3,17±0,2) ммоль/л, (р<0,05). Показник ХС ЛПВГ вірогідно збільшився з (0,98±0,08) до (1,18±0,06) ммоль/л або на 20,41% (р<0,05). Водночас при клінічно вираженому гіпотиреозі після лікування ці показники досягали значень, які були у хворих на ІХС з нормальною функцією щитовидної залози. Вміст найбільш атерогенної фракції ХС ЛПНГ достовірно зменшився з (4,80±0,22) до (3,57±0,24) ммоль/л (р<0,01). Рівень холестерину в складі антиатерогенної фракції ЛПВГ вірогідно зріс з (0,95±0,05) до (1,08±0,05) ммоль/л, тобто на 13,68% (р<0,05). Найбільш істотною у процесі лікування виявилась динаміка ліпідемічного коефіцієнту (р<0,001).
Антиоксидант аевіт виявив суттєву антирадикальну дію за даними хемілюмінесцентного аналізу сироватки крові. Зокрема, після лікування із включенням аевіту рівень світлосуми індукованого світіння (норма 54,38±2,8 імп·сек·102) у осіб з маніфестним гіпотиреозом зменшився з (226,0±15,1) до (138,3±9,9) імп·сек·102, тобто в 1,63 рази, у хворих з субклінічною дисфункцією щитовидної залози - з (166,9±9,2) до (125,4±7,5) імп·сек·102, тобто в 1,33 рази (р0,05). У хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом показник тангенса кута альфа (норма 0,303±0,03 радіан) істотно зменшився після лікування - з (2,05±0,12) до (1,13±0,07) радіан, тобто у 1,8 рази, у пацієнтів з субклінічним гіпотиреозом - з (1,37±0,08) до (0,700±0,04) радіан, тобто у 1,96 рази (р0,05). Динаміка активності ферментів системи антиоксидантного захисту сироватки крові також була суттєвою. Так, активність сироваткової каталази у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом зросла на 21,96% (р<0,05), але залишалась пригніченою стосовно показників контролю. Отримані результати корелюють з даними Н.Б. Зелінської (1989) щодо позитивного впливу аевіту на процеси ліпопероксидації у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом.
У процесі лікування кверцетином ми спостерігали значне пригнічення ліпопероксидації за даними хемілюмінесцентного аналізу сироватки крові. Всі показники хемілюмінограми у хворих на ІХС з субклінічним гіпотиреозом зазнали вірогідних змін. При цьому ступінь окислюваності ліпідів під впливом лікуваня зменшився на 54,7% (р0,05). Антирадикальна дія кверцетину зумовлена його здатністю звязувати іони Fe2 і безпосередньо взаємодіяти з вільними радикалами (I. Huk, V. Brovkovych, 1998). Водночас, у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом після лікування достовірно відзначалось збільшення активності каталази (норма 68,69±1,90 од.акт.) з (35,2±2,4) до (49,9±3,0) од.акт., тобто на 41,79%; у пацієнтів з субклінічною дисфункцією щитовидної залози ця величина зросла з (42,8±3,5) до (52,1±3,2) од. акт., тобто на 21,72% (р<0,05). Показники антиоксидантного захисту після лікування у хворих обох груп підвищились до рівня значень хворих з еутиреозом, не досягнувши, проте, рівня здорових людей.
Включення кверцетину та аевіту в комплексну терапію спричинило найбільш вагоме пригнічення процесів перекисного окислення ліпідів. При цьому у обстежених хворих вірогідно зменшилась кількість кисневих радикалів, проміжних і кінцевих продуктів вільнорадикального окислення. Так, світлосума спонтанного світіння після лікування у хворих на ІХС з клінічно вираженим гіпотиреозом знизилась на 15,21%, а у хворих з субклінічним гіпотиреозом - на 23,77% (р<0,05). Водночас окислюваність ліпідів (tg ?) вірогідно зменшилась, відповідно, у 4,3 і 4,1 рази. Таке виражене пригнічення процесів пероксидації при поєднаному застосуванні препаратів зумовлене, очевидно, здатністю біофлавоноїдів підвищувати відновлення токоферола в тканинах та їх синергічною дією (О.Н.Воскресенский, В.А.Туманов, 1982). Разом з тим вміст гідроперекисних сполук після лікування залишався вищим, ніж у хворих на ІХС з нормальним тиреоїдним статусом і у здорових людей (р<0,05). Рівень малонового диальдегіду сироватки крові у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом після лікування достовірно зменшився з (5,69±0,35) до (4,70±0,27) нмоль/мл, у пацієнтів з субклінічним гіпотиреозом - з (5,42±0,29) до (4,50±0,29) нмоль/мл (р<0,05). Під впливом застосованої терапії поряд з вираженим протирадикальним ефектом ми спостерігали вагоме збільшення антиоксидантного потенціалу сироватки крові. Так, активність каталази у хворих з маніфестним гіпотиреозом зросла з (37,5±2,2) до (56,9±3,5) од. акт. (р<0,001), у пацієнтів з субклінічним гіпотреозом - з (39,7±2,5) до (60,4±3,5) од.акт. (р<0,01).
При застосуванні аевіту в комплексній терапії не спостерігалось статистично вірогідних змін щодо більшості показників двомірної ехокардіографії. Значної динаміки у хворих на ІХС з клінічно вираженим гіпотиреозом зазнали хіба що параметри КСР і КСО (р<0,05; р<0,001).
З іншого боку, при застосуванні кверцетину виявлено позитивну тенденцію щодо нормалізації ЕХОКГ. У хворих з маніфестним гіпотиреозом діаметр лівого передсердя достовірно зменшився на 10,65%. КСР у хворих цієї підгрупи зменшився на 13,58% (р0,1). Покращення скоротливої здатності міокарда при застосуванні кверцетину, очевидно, реалізується шляхом пригнічення біосинтезу лейкотрієнів та антирадикальною дією препарата (Ю.Н.Колчин, Н.П.Максютина, 1991). У хворих на ІХС з прихованим гіпотиреозом вказані вище показники також зазнали певної динаміки. Зокрема, величина КСО зменшилась на 15,31% (р0,05). Обєм перикардіального випоту вірогідно зменшився на 19,63%, що можна повязувати із здатністю кверцетину знижувати проникливість капілярів (Л.В. Савченкова, 1991). Після застосування тільки препаратів базової терапії достовірних змін не спостерігалось.
Зміни більшості показників центральної гемодинаміки на фоні поєднаного застосування кверцетину і аевіту були статистично достовірними і мали спрямованість до нормалізації. Зокрема, діаметр лівого передсердя (норма 3,2±0,12 см) у пацієнтів з клінічно вираженим гіпотиреозом вірогідно зменшився з (3,96±0,14) до (3,52±0,12) см, тобто на 11,11%, у хворих з субклінічною дисфункцією щитовидної залози відзначалась аналогічна тенденція (р0,05). Сепарація листків перикарда (норма 0,5±0,01 мм) при поєднаному застосуванні кверцетину і аевіту у хворих першої підгрупи вірогідно зменшилась з (8,24±0,72) до (5,42±0,53) мм, у пацієнтів другої підгрупи - з (4,49±0,26) до (3,32±0,30) мм (р<0,01). Проте окремі показники ЕХОКГ (маса міокарда лівого шлуночка, товщина міжшлуночкової перетинки задньої стінки лівого шлуночка) після лікування все ж істотно перевищували контрольні значення.
В той час як комплексне лікування із застосуванням аевіту та кверцетину засвідчило очевидну перевагу перед препаратами базової терапії щодо впливу на процеси ліпопероксидації і центральну гемодинаміку, динаміка показників доплерехокардіографії не засвідчила такої закономірності. Слід відзначити, що покращення діастолічної функції лівого шлуночка є однією з патогенетичних ланок дії гормонів щитовидної залози на стан серцево-судинної системи (J. Klein, K. Ojamaa, 1998). При застосуванні лише препаратів базової терапії (з включенням L-тироксину) у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом вірогідно збільшилось діастолічне наповнення лівого шлуночка. Зокрема, час ізометричного розслаблення (норма 77,42±5,25 мс) зменшився з (107,7±6,3) до (89,1±5,2) мс, сповільнення раннього діастолічного потоку (норма 178,84±8,6 мс) - з (192,4±12,7) до (158,9±10,2) мс (р<0,05). Водночас індекс Е/А (норма 1,43±0,09) зріс з (0,98±0,06) до (1,19±0,07) (р<0,05).
Більшість показників коагулограми та індекс агрегації тромбоцитів у хворих з субклінічним гіпотиреозом після лікування аевітом досягли значень осіб з нормальною функцією щитовидної залози. При цьому величина протромбінового індексу зменшилась на 7,21%, рівень фібриногену - на 9,28% (р0,2). У хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом ефективність використаного терапевтичного комплексу виявилась меншою, що може свідчити про більшу глибину і стійкість патологічних змін в системі гемокоагуляції при посиленні тиреоїдної дисфункції. Зокрема, вірогідних змін зазнав тільки рівень протромбінового індексу, який після лікування зменшився на 9,76% (р0,05). Механізм антиагрегантного впливу аевіту може бути повязаний з пригніченням токоферолом активності фосфоліпази А2 (M. Meydani, 1995).
Кверцетин спричинив суттєві позитивні зміни коагулограми та індексу агрегації тромбоцитів, виявивши перевагу над базовою терапією. Проте більшість показників агрегантного стану крові у хворих на ІХС з різним ступенем тиреоїдної дисфункції не зазнали достовірної динаміки. Зокрема, у хворих на ІХС з маніфестним гіпотиреозом спостерігалось зниження толерантності плазми до гепарину на 10,02% (р0,1). У хворих з субклінічним гіпотиреозом протромбіновий індекс зменшився на 9,11% (р0,05). ІАТ у процесі лікування мав відчутну тенденцію до позитивних зрушень. У хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом він зменшився з (50,4±3,8) до (42,3±3,2)%, (р>0,05), однак не наблизився до показників хворих на ІХС з нормальним тиреоїдним статусом. У пацієнтів з субклінічним гіпотиреозом цей показник зменшився з (42,3±3,0) до (35,2±2,8)%, при цьому отримані показники практично досягли рівня контролю (р>0,05).
Динаміка показників зсідальної системи крові та індексу агрегації тромбоцитів у процесі проведення поєднаної терапії була більш вираженою. У хворих на ІХС з субклінічним гіпотиреозом всі показники досягли рівня, який спостерігався в хворих з еутиреозом і здорових людей. У хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом цього досягти не вдалося, хоча більшість змін були статистично вірогідними. Передусім, це стосується протромбінового індексу і фібриногену сироватки крові, рівні яких у хворих з маніфестним гіпотиреозом зменшилися на 13,14% (р<0,05). Толерантність плазми до гепарину у хворих з клінічно вираженим гіпотиреозом зросла з (194,3±8,2) до (221,1±8,2) с (р<0,05). ІАТ у хворих з маніфестним гіпотиреозом зменшився з (48,3±3,9) до (35,5±3,0)%, тобто на 26,5% (р<0,05), у хворих з прихованим гіпотиреозом після лікування встановлено вірогідне зниження цього показника з (39,5±2,8) до (28,2±2,2)%, тобто на 28,61% (р<0,01).
Підсумовуючи викладене, слід відзначити, що терапевтична ефективність поєднаного застосування кверцетину та аевіту на фоні базової тепапії була найвищою і склала 92,3%. Терапевтична ефективність монотерапії кверцетином становила 86,4%, аевітом - 78,8%. Базова терапія ефективна у 62,7% хворих. Застосовані методики лікування з включенням даних препаратів захищені свідоцтвами №18/18.2402 і 19/19.2403 на раціоналізаторські пропозиції.1. Зниження функції щитовидної залози негативно впливає на перебіг ішемічної хвороби серця, що дозволяє віднести гіпотиреоз до факторів ризику цього захворювання. У хворих з ІХС на фоні маніфестного гіпотиреозу у порівнянні з пацієнтами з нормальною функцією щитовидної залози типовий загрудинний больовий синдром спостерігається тільки в 44,9% випадків, водночас у них більш характерною є задишка, яка виявляється у 85,7% хворих.
При гіпотиреозі, вже на субклінічній стадії, спостерігаються зміни в ліпідному обміні в сторону збільшення атерогенних і зменшення антиатерогенних фракцій, активуються вільнорадикальні процеси і послаблюються механізми антиоксидантного захисту, підвищуються агрегаційні властивості тромбоцитів, що сприяє прогресуванню коронарної недостатності.
Перебіг ішемічної хвороби серця на фоні гіпотиреозу супроводжується систоло-діастолічною дисфункцією лівого шлуночка у 53,3% хворих з маніфестним гіпотиреозом і у 30% хворих із субклінічним гіпотиреозом. При цьому характерними ЕХОКГ-ознаками є потовщення стінок і збільшення маси міокарда, наявність гідроперикарду; вираженість їх повязана з важкістю тиреоїдної дисфункції.
Застосування аевіту на фоні базової терапії має позитивний вплив на ліпідний обмін, зменшує активацію перекисного окислення ліпідів, підвищує активність антиоксидантного захисту у хворих на ІХС з гіпофункцією щитовидної залози. Терапевтична ефективність такого лікування складає 78,8%.
Застосування кверцетину в порівнянні з аевітом викликає більш суттєві позитивні зміни показників ліпідограми та інтенсивності вільнорадикального окислення, стану антиокислювальних систем, поряд з цим покращуються параметри, які характеризують стан серцевої гемодинаміки і гемокоагуляції крові. Терапевтична ефективність такого лікування складає 86,4%.
Поєднане застосування кверцетину та аевіту на фоні базової терапії ефективне у 92,3 % хворих. Воно найбільш оптимально впливає на ліпідний обмін, стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, зсідання крові, функціональний стан тромбоцитарної ланки та центральної гемодинаміки у хворих на ІХС з різною вираженістю дисфункцією щитовидної залози; при цьому відзначається тенденція до нормалізації більшості з вищевказаних показників.
Практичні рекомендації
З метою виявлення порушеної функції щитовидної залози у хворих на ІХС доцільно застосовувати діагностичний алгоритм, який включає анкетування, визначення часу ахілового рефлексу, рівнів тиреотропного гормону, тироксину і трийодтироніну в сироватці крові.
Для визначення ступеня важкості патологічних процесів і контролю за ефективністю лікування хворих на ІХС з порушеним тиреоїдним статусом необхідно досліджувати показники ліпідного спектру, хемілюмінесценції сироватки крові, активності антиоксидантного захисту, встановлювати стан центральної гемодинаміки, проводити доплерехокардіографію з визначенням трансмітральних потоків.
З метою впливу на порушення ліпідного обміну, оксидазно-антиоксидантної системи, гемодинаміки і реологічних властивостей крові хворим на ІХС із зниженою функцією щитовидної залози в комплексне лікування необхідно включати препарати антиоксидантної дії. При цьому, хворим на ІХС з субклінічним гіпотиреозом поряд з препаратами базової терапії слід призначати кверцетин по 1 г 4 рази на добу, а хворим на ІХС з маніфестним гіпотиреозом на фоні базового лікування рекомендується поєднане застосування кверцетину та аевіту в дозі 4 капсули на добу впродовж 20 днів. Для отримання стійкого ефекту рекомендоване щоквартальне проведення курсів антиоксидантної терапії.
Список литературы
Боцюрко Ю.В. Особливості перебігу коронарної хвороби серця на фоні зниженої функції щитовидної залози // Галицький лікарський вісник.-1999.-Т.6, №4.-C.22-26.
Боцюрко Ю.В. Показники серцевої гемодинаміки при дисфункції щитовидної залози у хворих на коронарну хворобу // Галицький лікарський вісник.-1999.-Т.6, №2.-C.3-5.
Боцюрко В.І., Орішко Я.А., Боцюрко Ю.В. Інформативність клінічних даних за активного виявлення хворих на гіпотиреоз // Ендокринологія.-1998.-Т.3, №1.-С.99-101.
Боцюрко Ю.В. Вплив кверцетину на показники ліпідного обміну і стан перекисного окислення ліпідів у хворих на ІХС з проявами гіпотиреозу // Тези доповідей 2-го Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль: Укрмедкнига, 1998.-С.101-102.
Боцюрко Ю.В. Ехокардіографічні показники гемодинаміки у хворих на гіпотиреоз // Актуальні питання ендокринології та імунології. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю Чернівецького обласного ендокринологічного диспансеру.-Чернівці, 1998.-С.8-9.
Боцюрко Ю.В. Показники ліпідного обміну і стан перекисного окислення ліпідів при коронарній хворобі на фоні субклінічного гіпотиреозу // Сучасні аспекти профілактики, діагностики і лікування атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (матеріали Пленуму правління наукового товариства кардіологів України, присвяченого памяті О.Й. Грицюка, Н.А. Гватуа): Тези допов.-Київ, 1998.-С.30.
Середюк Н.М., Боцюрко Ю.В. Методика діагностики субклінічного гіпотиреозу у хворих на ішемічну хворобу серця // Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань: Тези допов.-Київ, 1999.-С.100-101.
Botsurko Y. The lipids profile state and lipids peroxidation in patients with coronary disease and subclinical hypothyroidism // Congress Book 4th International Medical Students Congress. -Katovice, Poland, 1998.-P.93.