Клініко-патогенетичні особливості перебігу та лікування гіпертонічної хвороби у хворих з різною масою тіла - Автореферат

Дослідити стан ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на ГХ ІІ стадії в залежності від маси тіла та стану супутньої інсулінорезистентності. Вивчити стан міокардіальної функції та особливостей ремоделювання міокарда у хворих на ГХ ІІ стадії в залежності від маси тіла та стану супутньої інсулінорезистентності. Оцінити вплив комбінованої антигіпертензивної (інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) лізиноприл та антагоніст кальцію (АК) амлодипін) і гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії на патогенетичні особливості перебігу захворювання у хворих на ГХ ІІ стадії з різною масою тіла протягом трьох та шести місяців лікування. Встановити незалежні клініко-інструментальні критерії прогнозування ефективності комбінованої антигіпертензивної (ІАПФ лізиноприл АК амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії у хворих на ГХ ІІ стадії. Оцінити вплив вищезазначеної схеми комбінованої терапії та схеми з додатковим призначенням ?-3 поліненасичених жирних кислот (?-3 ПНЖК) на міокардіальну й ендотеліальну функції, а також на стан ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням І ступеня.Критерієм включення хворих у дослідження була ГХ ІІ стадії, ХСН 0-І стадії, І-ІІ ФК, інформована згода пацієнта на участь у дослідженні. В залежності від ІМТ серед хворих на ГХ ІІ стадії було виділено групу з нормальною масою тіла (НМТ), до якої ввійшли 23 пацієнти, з надлишковою масою тіла (НЛМТ), до якої ввійшли 20 пацієнтів, із абдомінальним ожирінням І ступеня (АО), до якої ввійшли 33 пацієнти та з дефіцитом маси тіла (ДМТ), до якої ввійшов 21 обстежуваний. Таким чином було виділено групу хворих на ГХ без інсулінорезистентності, до якої ввійшов 81 пацієнт, та групу з 16 хворих на ГХ із супутньою інсулінорезистентністю. Згідно запланованого дизайну дослідження, усі хворі на ГХ ІІ стадії отримували комбіновану антигіпертензивну терапію інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту лізиноприлом в дозі 5-20 мг/добу та антагоністом кальцію амлодипіном в дозі 2,5-10 мг/добу. Скоротлива здатність ЛШ у пацієнтів ГХ АО була найменшою - ФВ у цій групі була достовірно нижча, у порівнянні з контрольним масивом пацієнтів, а також групою ГХ НМТ та ГХ ДМТ (р<0,05).У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання шляхом вивчення клініко-патогенетичних особливостей ГХ ІІ стадії у хворих з різною масою тіла, аналізування досліджуваних параметрів в залежності від наявності супутньої інсулінорезистентності, вивчення впливу та розробки критеріїв ефективності тривалого комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування, розробки методу більш ефективної корекції гіпертригліцеридемії у хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням. У хворих на ГХ ІІ стадії з дефіцитом маси тіла визначається підвищення атерогенності плазми по відношенню до практично здорових осіб. У хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням формується більш виражена ГЛШ та діастолічна дисфункція міокарда. У хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла найчастіше визначається концентрична ГЛШ (60,6 % та 57,1 % відповідно). Комбінована антигіпертензивна (лізиноприл 5 - 20 мг/добу, амлодипін 2,5 - 10 мг/добу) та гіполіпідемічна (аторвастатин 10 мг/добу) шестимісячна терапія ГХ ІІ стадії у хворих із збільшеною масою тіла не призводить до нормалізації рівня тригліцеридів; викликає найменшу динаміку регресу ГЛШ та діастолічної дисфункції міокарда у хворих з дефіцитом маси тіла; не призводить до нормалізації ендотелійзалежної вазодилатації у хворих з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла.

Основний зміст роботи

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання шляхом вивчення клініко-патогенетичних особливостей ГХ ІІ стадії у хворих з різною масою тіла, аналізування досліджуваних параметрів в залежності від наявності супутньої інсулінорезистентності, вивчення впливу та розробки критеріїв ефективності тривалого комбінованого антигіпертензивного та гіполіпідемічного лікування, розробки методу більш ефективної корекції гіпертригліцеридемії у хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням.

1. Порушення вуглеводного та ліпідного обмінів поглиблюються при збільшенні маси тіла пацієнтів з ГХ ІІ стадії. У хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням найбільш характерними змінами є гіпертригліцеридемія, зниження вмісту ХС ЛПВЩ; підвищення рівня глюкози та значення НОМА-індексу. У хворих на ГХ ІІ стадії з дефіцитом маси тіла визначається підвищення атерогенності плазми по відношенню до практично здорових осіб. При супутній інсулінорезистентності у хворих на ГХ ІІ стадії змінюється ліпідний спектр крові, а саме підвищуються рівні загального ХС та ХС ЛПНЩ.

2. Структурно-функціональні зміни міокарда поглиблюються при збільшенні маси тіла пацієнтів з ГХ ІІ стадії. У хворих на ГХ ІІ стадії із абдомінальним ожирінням формується більш виражена ГЛШ та діастолічна дисфункція міокарда. У хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла найчастіше визначається концентрична ГЛШ (60,6 % та 57,1 % відповідно). Для хворих на ГХ ІІ стадії з інсулінорезистентністю характерним є розвиток більшої ГЛШ та діастолічної дисфункції міокарда.

3. При дослідженні структурно-функціональних змін периферичних артерій у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла характерними змінами є збільшення товщини комплексу інтима-медіа сонних артерій та найбільш виражені порушення ендотелійзалежної вазодилатації.

4. Комбінована антигіпертензивна (лізиноприл 5 - 20 мг/добу, амлодипін 2,5 - 10 мг/добу) та гіполіпідемічна (аторвастатин 10 мг/добу) шестимісячна терапія ГХ ІІ стадії у хворих із збільшеною масою тіла не призводить до нормалізації рівня тригліцеридів; викликає найменшу динаміку регресу ГЛШ та діастолічної дисфункції міокарда у хворих з дефіцитом маси тіла; не призводить до нормалізації ендотелійзалежної вазодилатації у хворих з абдомінальним ожирінням та з дефіцитом маси тіла.

5. При проведенні багатофакторного аналізу з використанням множинної покрокової регресії встановлено, що найбільша ефективність вищезазначеної схеми лікування у хворих на ГХ ІІ стадії визначається при поєднанні наступних клініко-інструментальних критеріїв: (індексу маси міокарда лівого шлуночка ? 73 г/м2,7) (рівня тригліцеридів ? 3 ммоль/л) (індексу маси тіла ? 30 кг/м2) (рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності ? 1 ммоль/л).

6. Додаткове залучення до вищезазначеної схеми лікування ?-3 поліненасичених жирних кислот у дозі 1000 мг/добу у хворих на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням І ступеня викликає нормалізацію рівня тригліцеридів, зменшує інсулінорезистентність, покращує ендотелійзалежну вазодилатацію.

Практичні рекомендації

1. Хворих на ГХ ІІ стадії з дефіцитом маси тіла, поряд із хворими на ГХ ІІ стадії з абдомінальним ожирінням, рекомендовано відносити до груп підвищеного серцево-судинного ризику внаслідок розвитку у вищезазначених групах пацієнтів вираженої ендотеліальної дисфункції, потовщенням комплексу інтима-медіа сонних артерій та розвитком концентричної ГЛШ (найбільш несприятливого типу ремоделювання).

2. Для прогнозування ефективності комбінованої антигіпертензивної (лізино-прил амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин) терапії у хворих на ГХ ІІ стадії рекомендовано визначати індекс маси тіла пацієнтів, проводити ехокардіографію та дослідження ліпідного спектра крові. Рекомендовано передбачати високу ефективність вищезазначеної схеми лікування у хворих із супутнім абдомінальним ожирінням І ступеня (індексом маси тіла ? 30 кг/м2), ГЛШ (індексом маси міокарда лівого шлуночка ? 73 г/м2,7), гіпертригліцеридемією ? 3 ммоль/л, зниженням рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності ? 1 ммоль/л.

3. Рекомендується у хворих на ГХ ІІ стадії з супутнім абдомінальним ожирінням І ступеня до комбінованої антигіпертензивної (лізиноприл амлодипін) та гіполіпідемічної (аторвастатин 10 мг/добу) терапії приєднувати ?-3 поліненасичені жирні кислоти (1000 мг/добу), що сприяє більш ефективній корекції гіпертригліцеридемії, зменшенню інсулінорезистентності та покращенню ендотеліальної функції судин.

1. Денисюк В. І. Атеросклероз згідно з принципами доказової медицини - епідемія ХХ-ХХІ ст. Етіологія, патогенез, класифікація та критерії діагностики / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Кровообіг та гемостаз. - 2007. - № 4. - С. 53-62. Дисертантом проведено вивчення та аналіз сучасних даних вітчизняних та іноземних джерел, підготовлено статтю до друку.

2. Денисюк В. І. Гіпертонічні кризи: класифікація, стандарти діагностики та лікування згідно доказової медицини / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій, С. В. Валуєва // Острые неотложные состояния в практике врача. - 2007. - № 3. - С. 21-23. Дисертантом проведено вивчення та аналіз сучасних даних вітчизняних та іноземних джерел, підготовлено статтю до друку.

3. Денисюк В. І. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії у хворих з ожирінням / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики ессенціальної гіпертензії та її ускладнень : матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., 10-11 квіт. 2008 р., Вінниця. - Вінниця, 2008. - С. 43-52. Дисертантом проведено вивчення та аналіз сучасних даних вітчизняних та іноземних джерел, формулювання висновків, оформлення статті до друку.

4. Хребтій Г. І. Ліпідний обмін та ендотеліальна функція судин у хворих з артеріальною гіпертензією та надлишковою масою тіла / Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 58-60.

5. Хребтій Г. І. Структурно-геометричне ремоделювання лівого шлуночка, внутрішньосерцева гемодинаміка та ендотеліальна функція судин у хворих на артеріальну гіпертензією та ожиріння / Г. І. Хребтій // Буковин. мед. вісн. - 2009. - Т. 13, № 1. - С. 79-82.

6. Хребтій Г. І. Структурно-геометричне ремоделювання лівого шлуночка, внутрішньосерцева гемодинаміка та ендотеліальна функція судин у хворих з гіпертонічною хворобою залежно від маси тіла / Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2009. - № 4. - С. 49-52.

7. Денисюк В. І. Ендотеліальна та міокардіальна дисфункції у хворих з артеріальною гіпертензією та інсулінорезистентністю / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій, Ю. А. Капітанчук // Укр. кардіолог. журн. - 2007. - № 5. - С. 114. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

8. Денисюк В. І. Вплив надлишкової маси тіла на ендотеліальну функцію у хворих на гіпертонічну хворобу / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2005. - Т. 9, № 2. - С. 382-383. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

9. Денисюк В. І. Десятирічний ризик розвитку серцево-судинних подій та вплив лікування у хворих на гіпертонічну хворобу / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2007. - Т. 11, № 2/2. - С. 762. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

10. Денисюк В. І. Особливості периферичних судинних реакцій у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2008. - Додаток № 1. - С. 14-15. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів.

11. Денисюк В. І. Патогенетичні особливості артеріальної гіпертензії в інсулінорезистентних хворих / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2008. - Дод. № 1. - С. 79. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

12. Денисюк В. І. Клінічна ефективність аторвастатину (атокору) в корекції ліпідного спектру крові у хворих на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою / В. І. Денисюк, Г. І. Хребтій // Вісн. Вінниц. нац. мед. ун-ту. - 2007. - Т. 11, № 2/2. - С. 762. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення тез до друку.

13. Хребтій Г. І. Міокардіальна дисфункція та периферичні судинні реакції у хворих похилого віку з гіпертонічною хворобою та недостатньою масою тіла / Г. І. Хребтій, Т. В. Бабійчук, Н. М. Терещенко // Укр. кардіолог. журн. - 2009. - Дод. № 1. - С. 119. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів.

14. Хребтій Г. І. Міокардіальна дисфункція у хворих з артеріальною гіпертензією та супутнім ожирінням / Г. І. Хребтій // Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб : Подільськ. наук.-практ. конф. : тези доп., 2-3 груд. 2008 р., Вінниця. - Вінниця. - С. 110-111.

15. Хребтій Г. І. Міокардіальна дисфункція та периферичні судинні реакції при гіпертонічній хворобі у осіб з різною масою тіла / Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2008 . - Дод. № 1. - С. 67.

16. Хребтій Г. І. Міокардіальна та ендотеліальна дисфункції при гіпертонічній хворобі у осіб з різною масою тіла / Г. І. Хребтій // Укр. кардіолог. журн. - 2007. - № 5. - С. 138.

17. Хребтій Г. І. Серцево-судинний ризик у хворих похилого віку з артеріальною гіпертензією та дефіцитом маси тіла / Г. І. Хребтій // Сьогодення та майбутнє медицини : VI Міжнар. конф. студ. та молодих вчених : тези доп., 9-10 квіт., 2009 р., Вінниця. - Вінниця, 2009. - С. 77.

18. Пат. 49375 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб покращення ендотеліальної функції судин у осіб похилого та старечого віку з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням / Хребтій Г. І., Денисюк В. І.; заявник і патенто-власник ВНМУ ім. М.І. Пирогова. - №u 200911818 ; заявл. 19.11.09 ; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення заявки на винахід.

19. Пат. 49374 Україна МПК А61К 31/00 Спосіб корекції порушень ліпідного обміну у осіб похилого та старечого віку з гіпертонічною хворобою та абдомінальним ожирінням / Хребтій Г. І., Денисюк В. І.; заявник і патенто-власник ВНМУ ім. М.І. Пирогова. - №u 200911817 ; заявл. 19.11.09 ; опубл. 26.04.10, Бюл. № 8. Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, статистичний аналіз отриманих результатів, оформлення заявки на винахід.