Клініко-патогенетичні особливості перебігу серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак і системну склеродермію та способи її метаболічної корекції - Автореферат

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ), представниками яких є системний червоний вовчак (СЧВ) та системна склеродермія (ССД), є важливою медико-соціальною проблемою сучасної медицини, що аргументується їх поширенням, тенденцією до помолодіння і зростанням показників тимчасової та стійкої втрати працездатності (Гусєва Н.Г., 2003; Лозіна Л.Б., 2005). Діастолічна дисфункція (ДД) серця має велике значення у визначенні клінічного статусу і прогнозу у хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), а притаманний їй рестриктивний тип діастолічного наповнення шлуночків є потужним предиктором серцево-судинної смертності та вимушеної трансплантації серця (Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1998). Маніфестація клінічних ознак ХСН, формування різних типів порушення діастолічного трансмітрального кровотоку (ДТМК) у хворих на ССД та СЧВ призводять до виникнення синдрому взаємного обтяження, погіршуючи клінічну симптоматику, ускладнюючи лікування і зменшуючи його ефективність. Підвищити ефективність лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології. Розробити і впровадити диференційовані підходи до метаболічної кардіопротекції різних проявів хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію на основі включення в лікувальний комплекс кардонату та препаратів кверцетину.У роботі наведені результати клініко-лабораторного обстеження 115 хворих на ДЗСТ (91-на ССД та 24 - на СЧВ) із проявами ХСН, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Хворі ІІ групи спостереження (25 осіб) на тлі такої ж терапії отримували комбінований метаболічний препарат - “Кардонат” виробництва СП “Сперко Україна” у дозі 1 капсула тричі на день упродовж 30 днів, усередину (дозвіл на призначення кардонату - Наказ МОЗ України від 28.04.2007р. до 28.04.2012р. Реєстраційне посвідчення №UA/6386/01/01). ІІІ групу склали 30 хворих на ССД та СЧВ, яким у лікувальний комплекс включали водорозчинну форму кверцетину, інєкційний препарат “Корвітин” виробництва ЗАТ НВЦ “Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод” у дозі 0,5 г у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду довенно краплинно, 1 раз на добу впродовж 5 днів із наступним переходом на “Гранули Кверцетину” в дозі 1 пакет (2г) тричі на день, розчинивши попередньо в 0,5 склянки теплої води, за 30 хвилин до їди, усередину (дозвіл на використання в клінічній практиці гранул кверцетину - Наказ МОЗ України від 11.12.2003р. Хворі IV групи спостереження (20 осіб) на тлі комплексного лікування препаратами базової лінії отримували одночасно кардонат та корвітин із переходом на кверцетин за вказаною вище методикою. Із метою оцінки наявності та характеру порушення ритму і провідності, вогнищевих змін у міокарді, ознак гіпертрофії різних відділів серця, ішемії та гіпоксії міокарда, змін фази реполяризації всім хворим проведено ЕКГ у 12 стандартних відведеннях.У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нові підходи до вирішення науково-практичного завдання, яке полягало в підвищенні ефективності лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології. Склеродермічне пошкодження серця проявляється в дифузному склеротичному переродженні міокарда, що призводить до виникнення серцевої недостатності та завершується формуванням ІІІ типу (рестриктивного) діастолічної дисфункції. Хронічна серцева недостатність на фоні ССД та СЧВ виявляється переважно серед жінок у віці (46,47±2,3) років. При формуванні ДД за рестриктивним типом у хворих із ХСН на фоні ураження серця при СЧВ та ССД прослідковується і зниження загальної скорочувальної здатності ЛШ та зменшення ФВ порівняно з аналогічним показником серед загальної кількості хворих на ДЗСТ (p<0,05). У найбільшій мірі виснаження антиоксидантних резервів організму прослідковується при прогресуванні порушень діастолічного наповнення ЛШ від гіпертрофічного до рестриктивного типу (рівень Тф сягає (0,09±0,04) ум. од., активність Цп - (28,39±2,08) ум. од.).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нові підходи до вирішення науково-практичного завдання, яке полягало в підвищенні ефективності лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології.

1. Встановлено, що серед вісцеральної патології при ССД та СЧВ провідне місце належить ураженню серця. Прояви кардіальних уражень коливаються від мінімальних, субклінічних до різко виражених. Склеродермічне пошкодження серця проявляється в дифузному склеротичному переродженні міокарда, що призводить до виникнення серцевої недостатності та завершується формуванням ІІІ типу (рестриктивного) діастолічної дисфункції. При СЧВ фіброзне ураження серця виражене в меншій мірі і прогресує дещо повільніше, ніж при ССД, проте більша роль відводиться запальним явищам, імунним механізмам.

2. Хронічна серцева недостатність на фоні ССД та СЧВ виявляється переважно серед жінок у віці (46,47±2,3) років. Співвідношення жінки: чоловіки за розповсюдженістю хвороби в нашому дослідженні склало 7:1. Зі збільшенням віку пацієнтів, тривалості захворювання зростає відсоток другої клінічної стадії ХСН. Клінічні прояви серцевої недостатності корелюють із активністю запального синдрому і є найбільш виразними при його максимальній гостроті (р<0,05). У ІІ стадії ССД та при підгострому перебігові СЧВ збільшується питома вага хворих із СН ІІА ст.

3. У переважної більшості пацієнтів характерними особливостями структурно-геометричних змін ЛШ є нормальні порожнини з гіпертрофією стінок та збереженою насосною функцією (ФВ>45%). У більшості - 83 (72,17%) хворих при аналізі індивідуальних величин показників встановлені зміни діастолічної функції ЛШ. У 67 (80,72%) пацієнтів виявлений гіпертрофічний тип (тип недостатньої релаксації) ДД, у 12 (14,46%) - псевдонормальний, у 4 (4,82%) - рестриктивний. Розвиток ХСН у хворих на СЧВ та ССД обумовлений закономірною еволюцією спектра трансмітрального кровотоку від нормального типу через гіпертрофічний і псевдонормальний до декомпенсованого (рестриктивного). При формуванні ДД за рестриктивним типом у хворих із ХСН на фоні ураження серця при СЧВ та ССД прослідковується і зниження загальної скорочувальної здатності ЛШ та зменшення ФВ порівняно з аналогічним показником серед загальної кількості хворих на ДЗСТ (p<0,05).

4. Перебіг ХСН при СЧВ і ССД супроводжуються зростанням активності ліпопероксидних реакцій. Встановлено вірогідне зростання середнього рівня МА на 78,09%, а також вірогідне підвищення вмісту ДК у порівнянні з контролем - (1,26±0,23) од Е233/мл проти (0,60±0,10) од Е233/мл. Найбільш виражені патологічні зміни в системі ПОЛ-АОЗ спостерігаються при високій активності запального процесу, тривалості захворювання більше 6 років, у пізніх стадіях недуги. Антиоксидантні системи організму при ХСН на фоні ССД і СЧВ працюють із меншою напруженістю, особливо при тривалому перебігові хвороби. У найбільшій мірі виснаження антиоксидантних резервів організму прослідковується при прогресуванні порушень діастолічного наповнення ЛШ від гіпертрофічного до рестриктивного типу (рівень Тф сягає (0,09±0,04) ум. од., активність Цп - (28,39±2,08) ум. од.).

При СЧВ та ССД спостерігається вірогідне зростання продукції ФНП-?, АКА, ТФР-1?. Виявлений прямий кореляційний звязок між рівнем ФНП-? та ступенем активності запального синдрому (r= 0,75; p<0,01). Підвищений вміст АКА в хворих на СЧВ та ССД корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги (r= 0,72; p<0,01). Стабільно висока концентрація ТФР-1? у сироватці крові є прогностично несприятливою ознакою, предиктором прогресування ХСН при ДЗСТ, враховуючи сильний прямий кореляційний звязок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ (r= 0,78; p<0,01).

5. Встановлено, що застосування кардонату для лікування ХСН, яка ускладнює перебіг ССД та СЧВ, сприяє зменшенню проявів запалення, підтримує систолічну функцію міокарда ЛШ та поліпшує ДТМК. Приєднання до лікувального комплексу таких хворих препаратів кверцетину потенціює антифлогістичні, імуномодулюючі ефекти терапії, що проявляються в зменшенні пероксидації ліпідів, тривалому та стійкому підвищенні антиоксидантного потенціалу плазми крові, суттєвому зниженні рівнів ФНП-? та АКА. Доведено також протисклеротичні властивості препаратів кверцетину на основі зниження рівня ТФР-1?, що призводить до поліпшення процесів релаксації в міокарді, зменшення патологічного колагеноутворення.

6. При перших проявах серцевої патології на фоні ССД та СЧВ доцільним є призначення кардонату, враховуючи його кардіопротекторні властивості, що проявляються в достатній мірі при І клінічній стадії ХСН. При прогресуванні недуги необхідним є використання препаратів кверцетину, що сприяє підвищенню скоротливої здатності та зменшенню проявів ДД ЛШ. Комплексне застосування кардіометаболічних препаратів веде до взаємного потенціювання їх дії, суттєво збільшує активну релаксацію та зменшує жорсткісні характеристики міокарда ЛШ, що є найбільш важливим критерієм поліпшення структурно-функціонального стану серця при ССД та СЧВ.

Практичні рекомендації

1. Для ранньої діагностики ураження серця при СЧВ та ССД слід використовувати ЕХОКС-дослідження, враховуючи те, що при даних захворюваннях субєктивні прояви кардиту зявляються переважно у пізніх стадіях хвороби. Особливої цінності набуває допплер-ЕХОКС-дослідження, яке найбільш точно виявляє порушення діастолічної функції міокарда ЛШ, як перший прояв ХСН, що розвивається, шляхом визначення змін ДТМК.

2. В якості маркера важкості кардіальної патології при СЧВ та ССД слід визначати рівень АКА та ФНП-?, оскільки підвищений їх вміст у сироватці крові хворих корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги, а також свідчить за прогресування ХСН.

3. Предиктором прогресування ХСН при СЧВ та ССД, показником вираженості фіброзних змін у серці є ТФР-1?, вміст якого варто визначати в крові хворих, враховуючи сильний прямий кореляційний звязок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ.

4. Хворим із ураженням серця при СЧВ та ССД доцільним є призначення на тлі базової терапії кардіопротекторних засобів - корвітину, кверцетину та кардонату, враховуючи їх антиоксидантні, імуномодулюючі властивості та позитивний вплив на функціональний стан серця у хворих із ДД ЛШ. Із цією метою кардонат слід призначати при ХСН І ст. по 3 капсули на день, курс - 30 днів; корвітин - при ХСН ІІА ст., що супроводжується більш вираженими порушеннями ДТМК - у дозі 0,5 г/добу в 100 мл фізіологічного розчинну довенно краплинно впродовж 5 днів із наступним переходом на кверцетин у дозі 1 пакет (2г) тричі на добу, курс - 30 днів.

1. Нейко Є.М. Особливості серцевої патології при дифузних захворюваннях сполучної тканини / Є.М. Нейко, О.І. Дрогомерецька, Р.І. Яцишин // Архів клінічної медицини. - 2004. - №2. - С. 26-29. (Здобувачем проведено збір та аналіз літератури, оформлення статті до друку; академіком АМН України Є.М. Нейком та проф. Р.І. Яцишином надано консультативну допомогу).

2. Дрогомерецька О.І. Застосування кардонату в комплексному лікуванні хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію із серцевою недостатністю / О.І. Дрогомерецька // Архів клінічної медицини. - 2006. - №1(9). - С. 24-26.

3. Дрогомерецька О.І. Клінічна симптоматика та функціональна характеристика міокарду лівого шлуночка у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію з ураженням серця / О.І. Дрогомерецька // Архів клінічної медицини. - 2006. - №2(10). - С. 31-33.

4. Нейко Є.М. Імунологічні ланки патогенезу системної склеродермії та системного червоного вовчака та їх вплив на розвиток серцевої недостатності / Є.М. Нейко, Р.І. Яцишин, О.І. Дрогомерецька // Український ревматологічний журнал. - 2008. - №2(32). - С. 73-77. (Здобувач брала участь в імуноферментних дослідженнях, провела аналіз отриманих результатів, оформила статтю до друку; академік АМН України Є.М. Нейко надав допомогу при підготовці матеріалів до друку; проф. Р.І. Яцишин надав консультацію по оформленні статті до друку, допоміг сформулювати висновки).

5. Дрогомерецька О.І. Зміни в системі перекисного окислення ліпідів-антиоксидантного захисту у хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак з проявами серцевої недостатності та їх корекція препаратами кверцетину / О.І. Дрогомерецька // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2008. - №1-2 (82-83). - С. 320-332.

6. Дрогомерецька О.І. Особливості ураження серця у хворих на системний червоний вовчак : матеріали науково-практичної конференції [“Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини”], (Донецьк, 25-26 листопада 2004) / М-во охорони здоровя України, Донецький державний медичний ун-т ім. М. Горького. - Донецьк: Донецький державний медичний ун-т ім. М. Горького, 2004. - С. 4.

7. Дрогомерецька О.І. Доцільність застосування кардонату в лікуванні патології серця у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини : матеріали Ювілейного VIII зїзду Всеукраїнського Лікарського Товариства, (Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005) / М-во охорони здоровя України, Всеукраїнське Лікарське Товариство, Івано-Франківський державний медичний ун-т. - Івано-Франківськ: Івано-Франківський державний медичний ун-т, 2005. - С. 64-65.

8. Дрогомерецька О.І. Діагностика функціонального стану ураженого міокарда у хворих на системний червоний вовчак і системну склеродермію : матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції [“Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”], (Вінниця, 7-8 грудня 2006) / М-во охорони здоровя України, Вінницький національний медичний ун-т ім. Пирогова, Управління охорони здоровя при Вінницькій облдержадміністрації. - Вінниця: Вінницький національний медичний ун-т ім. Пирогова, 2006. - С. 92.

9. Дрогомерецька О.І. Вплив препаратів кверцетину на стан процесів перекисного окислення ліпідів, антиоксидантний захист організму у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини : матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №3 ["Актуальні проблеми в клінічній медицині”], (Київ, 6 квітня 2006) / М-во охорони здоровя України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. - Київ: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, 2006. - С. 46.

10. Дрогомерецька О.І. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка у хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак : тези пленуму правління Асоціації ревматологів України [“Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання”], (Київ, 25-26 жовтня 2007) / Академія медичних наук України, М-во охорони здоровя України, Асоціація ревматологів України, Національний науковий центр “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска”, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Ін-т травматології та ортопедії АМН України, Ін-т патології хребта та суглобів АМН України. - К.: Національний науковий центр “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска”, 2007. - С. 73.

11. Нейко Є.М., Яцишин Р.І., Дрогомерецька О.І. Клінічна ефективність препаратів кверцетину при лікуванні серцевої недостатності у хворих на дифузні захворювання сполучної тканини : тези наукових доповідей VIII Національного конгресу кардіологів України, (Київ, 2007) / М-во охорони здоровя України, Академія медичних наук України. - К.: Академія медичних наук України. - С. 230. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку; академіком АМН України Є.М. Нейком та проф. Р.І. Яцишином надано консультативну допомогу).

12. Нейко Є.М., Яцишин Р.І., Дрогомерецька О.І. Аналіз імунологічних аспектів патогенезу системної склеродермії та системного червоного вовчака : матеріали ХІІ конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 25-28 вересня 2008). - С. 154. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку; академіком АМН України Є.М. Нейком та проф. Р.І. Яцишином надано консультативну допомогу).

13. Нейко Є.М., Дрогомерецька О.І., Яцишин Р.І., Дельва Ю.В., Шевчук О.С. Спосіб метаболічної корекції проявів серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію на фоні базисної терапії. - № 26/2565, 31.05.07р. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення раціоналізаторської пропозиції до друку).

14. Нейко Є.М., Дрогомерецька О.І., Яцишин Р.І., Дельва Ю.В., Шевчук О.С. Спосіб оптимізації кардіопротекторної терапії у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом застосування кардонату. - № 27/2566, 31.05.07р. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення раціоналізаторської пропозиції до друку).