Клініко-патогенетичні особливості перебігу кислотозалежних захворювань, асоційованих з Нelicobacter pylori - Автореферат

У структурі захворювань верхніх відділів травного каналу основне місце за частотою і різноманітністю ураження органів належить кислотозалежним захворюванням, до яких відносять гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), хронічний гастрит В (ХГ), виразкову хворобу (ВХ), повязуючи їх розвиток із дією соляної кислоти на слизову оболонку (СО), яка виступає реалізуючим фактором і підтримує перебіг та прогресування хвороби (Н.В.Харченко, О.Я. На сьогодні однозначно доведено його роль у розвитку і прогресуванні ряду захворювань, а численні епідеміологічні дослідження свідчать про високу поширеність хелікобактерної інфекції в усьому світі (А.А. Однак, питання перебігу кислотозалежних захворювань, асоційованих із різними штамами Н.pylori, ефективної діагностики та диференційованого лікування нечислені та фрагментарні і залишаються до цього часу не вирішеними (Т.В. Основним резервуаром H. pylori вважають шлунок, однак, зявилася думка, що одним зі природних резервуарів Н. pylori може бути і ротова порожнина (В.Д. Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та лікування хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori шляхом вивчення характеру інфікування СО порожнини рота і шлунка та визначення ролі H.pylori в патогенезі пошкоджень СО стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.Другу групу склали 72 хворих на кислотозалежні захворювання, в яких виявлений токсигенний штам H.pylori. Клінічні обстеження хворих показали, що болевий синдром в однаковій мірі виражений при всіх клінічних формах кислотозалежних захворювань і спостерігався в 100% хворих на ВХ ДПК та ХГ типу В та 86,67% хворих на ГЕРХ. ВХДПК найчастіше розповсюджена серед осіб із групою крові І (0) Rh , хворі на ХГ типу В є носіями І (0) та ІІІ (В) групи крові і мають досить високий відсоток резус-негативності, а у хворих на ГЕРХ найчастіше була І(0) група крові Rh - 36,67% та ІІ (А) група крові Rh - 23,33%. При оцінці характеру шкідливих звичок надмірне вживання алкоголю виявлено в 22,05% хворих на ВХДПК, у 20,00% хворих на ГЕРХ та у 18,18% хворих на ХГ типу В. Особливо характерним було підвищення шлункової секреції у хворих, інфікованих Cag А штамом хелікобактерій: 69,11% хворих на ВХ ДПК, 40,90% хворих на ХГ та 16,66% хворих на ГЕРХ.У дисертаційній роботі одержані нові науковообгрунтовані результати, що в сукупності вирішують актуальну наукову задачу клінічної гастроентерології - покращення ранньої діагностики та ефективності лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих з Helicobacter pylori шляхом виявлення природних резервуарів хелікобактерій та дослідження впливу різних за токсигенністю штамів на клініко-ендоскопічні, морфологічні та електронномікроскопічні ознаки хвороби і диференційованих підходів до лікування. При ВХ ДПК в 3,25 рази частіше виявляються штами Helicobacter pylori І типу (76,47%), при ХГ типу В-штами хелікобактерій І та ІІ типів діагностуються приблизно в однаковій кількості (54,54% та 45,45%), а при ГЕРХ - в 1,25 рази частіше виявляються штами H.pylori ІІ типу (33,33%). 3.За допомогою полімеразної ланцюгової реакції виявлено інфікування H. pylori різних біологічних середовищ, а саме: слини у 20,58% на ВХДПК,у 9,09% хворих на ХГ типу В та в 6,66 % хворих на ГЕРХ; зубного нальоту-у 30,88% хворих на ВХДПК і в однакової кількості пацієнтів на ХГ типу В та ГЕРХ (27,27% і 26,26% відповідно). У хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori відсутні специфічні клінічні ознаки, а вираженість болевого і диспепсичного синдромів не залежить від штаму H. pylori; персистенція токсигенних штамів хелікобактерій супроводжується більш вираженими ендоскопічними (запалення по типу пангастриту в 54,54% хворих на ХГ типу В, при ВХ ДПК - в 13,23% пангастрит, в 63,23% антральний гастрит, при ГЕРХ в 16,66% хворих виявлений пангастрит, а в 10,00%-антральний гастрит), морфологічними та ультраструктурними запальними і деструктивно-дегенеративними ознаками та перебудовними змінами СО ГДЗ. При кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з H. pylori в 79,20% пацієнтів підвищується шлункова секреція: для хворих на ВХ ДПК більш характерим є стан вираженої гіперацидності (69,11%), для хворих на ГЕРХ-стан помірної гіперацидності (46,66%), а при ХГ типу В помірна та виражена гіперацидність діагностувалися майже з однаковою частотою (36,36% та 40,90% відповідно).

2. Оснвоний зміст роботи

У дисертаційній роботі одержані нові науковообгрунтовані результати, що в сукупності вирішують актуальну наукову задачу клінічної гастроентерології - покращення ранньої діагностики та ефективності лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих з Helicobacter pylori шляхом виявлення природних резервуарів хелікобактерій та дослідження впливу різних за токсигенністю штамів на клініко-ендоскопічні, морфологічні та електронномікроскопічні ознаки хвороби і диференційованих підходів до лікування.

1.Кислотозалежні захворювання в 60,00% викликані Cag А-позитивними, а в 30,00% випадків Cag А-негативними штамами H.pylori. У 10,00% пацієнтів жоден зі штамів хелікобактерій не виявлявся. При ВХ ДПК в 3,25 рази частіше виявляються штами Helicobacter pylori І типу (76,47%), при ХГ типу В- штами хелікобактерій І та ІІ типів діагностуються приблизно в однаковій кількості (54,54% та 45,45%), а при ГЕРХ - в 1,25 рази частіше виявляються штами H.pylori ІІ типу ( 33,33%).

2.Для верифікації хелікобактерій у хворих на кислотозалежні захворювання використаний швидкий уреазний тест, цитологічний метод та ПЛР. Частота виявлення інфекції Helicobacter pylori у хворих на кислотозалежні захворювання швидким уреазним тестом склала 80,00%, цитоскопією мазків-матричок-71,66%, а ПЛР - 90,00%.

3.За допомогою полімеразної ланцюгової реакції виявлено інфікування H. pylori різних біологічних середовищ, а саме: слини у 20,58% на ВХДПК,у 9,09% хворих на ХГ типу В та в 6,66 % хворих на ГЕРХ; зубного нальоту- у 30,88% хворих на ВХДПК і в однакової кількості пацієнтів на ХГ типу В та ГЕРХ (27,27% і 26,26% відповідно). У біоптатах СО шлунка H. pylori виявлений у 100,00% хворих на ВХ ДПК та ХГ типу В і у 60,00% пацієнтів на ГЕРХ; у шлунковому соці- у 92,64% хворих на ВХ ДПК, у 81,81% хворих на ХГ та у 53,33% хворих на ГЕРХ.

4. У хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з H.pylori відсутні специфічні клінічні ознаки, а вираженість болевого і диспепсичного синдромів не залежить від штаму H. pylori; персистенція токсигенних штамів хелікобактерій супроводжується більш вираженими ендоскопічними (запалення по типу пангастриту в 54,54% хворих на ХГ типу В, при ВХ ДПК - в 13,23% пангастрит, в 63,23% антральний гастрит, при ГЕРХ в 16,66% хворих виявлений пангастрит, а в 10,00%- антральний гастрит), морфологічними та ультраструктурними запальними і деструктивно-дегенеративними ознаками та перебудовними змінами СО ГДЗ.

5. При кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з H. pylori в 79,20% пацієнтів підвищується шлункова секреція: для хворих на ВХ ДПК більш характерим є стан вираженої гіперацидності (69,11%), для хворих на ГЕРХ- стан помірної гіперацидності (46,66%), а при ХГ типу В помірна та виражена гіперацидність діагностувалися майже з однаковою частотою (36,36% та 40,90% відповідно). Виражена гіперацидність частіше розвивається в інфікованих Cag А штамом H. pylori: 69,11% хворих на ВХ ДПК, 40,90% хворих на ХГ типу В та 16,66% хворих на ГЕРХ.

При інфікуванні Cag А- штамом Helicobacter pylori при ВХ ДПК спостерігається нормацидність ( у 13,23% хворих) та помірна гіперацидність ( у 10,29% хворих); при ГЕРХ - у 3,33% та 30,00% хворих відповідно, а при ХГ типу В - у 22,72% пацієнтів нормацидність і помірна гіперацидність.

6. Лікування 3-компонентною схемою було ефективним в 100,00% випадків при інфікуванні банальним штамом H. pylori, як при ХГ, так і при ГЕРХ і у 87,50% хворих на ВХ ДПК. При інфікуванні токсигенним штамом H. pylori лікування виявилось ефективним в 100,00% пацієнтів ГЕРХ, у 91,67% при ХГ і у 85,72% хворих на ВХ ДПК. Квадротерапія сприяла 100,00% ерадикації банального штаму H. pylori незалежно від форми кислотозалежного захворювання. При наявності токсигенного штаму ефективність ерадикації складала 90,91% у хворих на ВХ ДПК і 100,00% у хворих на ХГ типу В та ГЕРХ.

7. Розроблені диференційовані підходи до лікування кислотозалежних захворювань, асоційованих із різними штамами H. pylori. При ХГ типу В та ГЕРХ незалежно від штаму H. pylori достатньо проводити 3-компонентну антихелікобактерну терапію, а найбільш раціональною для лікування хворих на ВХ ДПК із персистенцією токсигенних штамів хелікобактерій є 4- компонентна антихелікобактерна терапія.

Практичні рекомендації

1. Із метою первинної діагностики інфекції Helicobacter pylori рекомендовано використовувати метод ПЛР, який має високу чутливість і специфічність і дає можливість отримання в одному біоптаті характеристик генотипу хелікобактерій.

2. Хворим на кислотозалежні захворювання, асоційовані з Helicobacter pylori, із метою попередження реінфекції необхідно проводити діагностику хелікобактерій не тільки в біоптатах, а й у ротовій порожнині (слина та зубний наліт) методом ПЛР.

3. Хворим на ХГ типу В та ГЕРХ, асоційовані з Helicobacter pylori при виявленні як токсигенного, так і нетоксигенного штамів хелікобактерій, рекомендовано призначати 3-компонентну антихелікобактерну схему лікування, яка включає ІПП, амоксицилін та кларитроміцин.

4. При виявленні у хворих на ВХДПК нетоксигенного штаму, показана 3-компонентна схема лікування (ІПП, амоксицилін та кларитроміцин), а при її неефективності перехід на квадротерапію.

Пацієнтам на ВХДПК при виявленні токсигенного штаму Helicobacter pylori рекомендовано починати курс лікування з 4-компонентної схеми, а при її неефективності проводити визначення чутливості до антибіотиків.

1. Дзвонковська Т.Т. Вивчення кислотоутворюючої функції шлунка при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Український бальнеологічний журнал. - 2006. - №1, 2. - С. 41-42.

2. Дзвонковська Т.Т. Особливості змін слизової при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Вісник наукових досліджень. - 2006. - №4. - С. 7.

3. Дзвонковська Т.Т. Ультраструктурні зміни при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Архів клінічної медицини. - 2007 .- №1. - С. 12-14.

4. Нейко В.Є., Дзвонковська Т.Т. Комплексна діагностика Helicobacter pylori при кислотозалежних захворюваннях //Галицький лікарський вісник. - 2007. - №2. - С. 46-48.(Здобувачем самостійно зібраний клінічний матеріал, проведена обробка результатів, зроблені узагальнення, оформлена стаття до друку. Проф. Нейко В.Є. здійснював загальне керівництво темою і розділом вивчення діагностики хелікобактерної інфекції при кислотозалежних захворюваннях).

5. Дзвонковська Т.Т., Нейко В.Є. Диференційований підхід до лікування хворих на кислотозалежні захворювання, асоційовані з різними штамами Helicobacter pylori // Архів клінічної медицини. - 2007. - №2. - С. 73-74. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення статті до друку. Проф. В.Є. Нейко відредагував висновки).

6. Нейко Є.М., Нейко В.Є., Вірстюк Н.Г., Дзвонковська В.В., Дзвонковська Т.Т., Матковська Н.Р. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в практиці лікаря загальної практики/сімейної медицини. Методичні рекомендації. - Івано-Франківськ. - 2006. - 22 с. (Здобувачем у розділі "Методи дослідження" описані методи діагностики хелікобактерної інфекції, написаний розділ "Сучасні принципи лікування". Акад. АМН України Є.М. Нейком відредаговані методичні рекомендації. Проф. В.Є. Нейком написаний розділ "Клінічні особливості виразкової хвороби дванадцятипалої кишки". Проф. Вірстюк Н.Г. написаний розділ "Класифікація". Проф. Дзвонковською В.В. написаний розділ "Анатомофізіологічні особливості шлунка і дванадцятипалої кишки". Ас. Матковською Н.Р. описані РН-метрія та уреазний дихальний тест).

7. Дзвонковська Т.Т. Діагностика хелікобактерної інфекції у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Матеріали 72 міжвузівської студентської наукової конференції. Івано-Франківськ, 2003. - С. 39-40.

8. Дзвонковська Т.Т. Використання полімеразної ланцюгової реакції для діагностики хелікобактерної інфекції // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології".- Тернополь, 2004. - С. 33-34.

9. Дзвонковська Т.Т., Цимбалістий Р.І. Виявлення Helicobacter pylori в різних біологічних середовищах // Матеріали 57-ї міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих учених.- Ужгород, 2004. - С. 86.(Здобувачем проведено підбір та обстеження хворих, обробка результатів, оформлення тез. Лікар-ендоскопіст Цимбалістий Р.І. проводив ендоскопічне обстеження хворих).

10. Дзвонковська Т.Т., Нейко В.Є. Можливості полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці хелікобактерної інфекції // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції "Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб". - Харків, 2004. - С. 39.(Здобувачем самостійно проводилось клінічне обстеження хворих, обробка результатів дослідження, оформлення матеріалів до друку. Проф. Нейко В.Є. редагував текст тез).

11. Дзвонковська Т.Т., Нейко В.Є., Ромаш Н.І., Зозуляк З.В. Можливості виявлення гелікобактерної інфекції при виразковій хворобі // Матеріали XV з"їзду терапевтів України. - 2004. - С. 38-39. (Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, оформлення тез до друку. Проф. В.Є. Нейко здійснював загальне керівництво темою. Доц. Ромаш Н.І. відредагований текст тез. Зав.відділенням Зозуляк З.В. надана допомога в зборі матеріалу).

12. Tetjana Dzvonkovska The mouth cavity as one of the reservoirs of Helicobacter pylori infection // Timisoara Medical Journal .- 2004. - Vol. 54, Supplement №1. - P. 96-97.

13. Дзвонковська Т.Т. Особливості Helicobacter pylori при кислотозалежних захворюваннях // Матеріали ІІІ міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. - Ужгород, 2005. - С. 167-168.

14. Дзвонковська Т.Т. Визначення патогенності Helicobacter pylori в слизовій оболонці шлунка // Матеріали VIII зїзду ВУЛТ.- Івано-Франківськ, 2005. - С. 126-127.

15. Дзвонковська Т.Т. Ендоскопічні ознаки кислотозалежних захворювань, асоційованих з Helicobacter pylori // Матеріали XI Конгресу СФУЛТ. - Полтава-Київ-Чікаго, 2006. - С. 341.

16. Дзвонковська Т.Т. Кислотоутворююча функція шлунку при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Матеріали V міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених "Новітні підходи до лікування в сучасній медицині". - Ужгород, 2007. - С. 79-80.

17. Дзвонковська Т.Т. Морфологічна перебудова структурних компонентів слизової оболонки при кислотозалежних захворюваннях, асоційованих з Helicobacter pylori // Матеріали IX зїзду ВУЛТ. - Вінниця, 2007. - С. 96.