Клініко-патогенетичні механізми діагностики, лікування і профілактики ускладнень вагітності у жінок з хронічними гепатитами та при розвитку у них hellp-синдрому - Автореферат

Виношування вагітності та пологи на тлі хронічних захворювань печінки погіршують стан здоровя жінки, призводячи до прогресування хвороби, а іноді стають причиною смерті хворої (Л.Н Валенкович та співавт., 1987; М.М. На сьогодні достатньо вивчені показники функціонального стану печінки у вагітних при хронічних захворюваннях гепатобіліарної системи, включаючи білковий, жировий, вуглеводний та енергетичний обміни, пігментну функцію печінки та ферментативний спектр сироватки крові у здорових вагітних і при патології печінки та жовчовивідних шляхів (Ф. Разом із цим необхідно зазначити переваги додаткових неінвазивних методів дослідження: реовазографії, ядерно-магнітного резонансу, цінність яких у вагітних із захворюванням гепатобіліарної системи ще не виявлено. Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології №1 Харківського державного медичного університету і є фрагментом роботи “Розробка методів діагностики, лікування і профілактика перинатальної захворюваності і смертності та порушень репродуктивної функції” (МОЗ України, № державної реєстрації 01980002622, 1997-2000р.р.) Розробки автора по впровадженню методів екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії для лікування вагітних із хронічними захворюваннями печінки та жовчовивідних шляхів стали базовими для виконання науково-дослідної роботи, що одержала фінансування Міністерства охорони здоровя України “Застосування екстракорпоральної детоксикації та тканинної терапії з метою лікування захворювань гепатобіліарної системи у вагітних” (шифр теми ВН.01.98, № державної реєстрації 01980002623, 1998-2000р.р.). Проаналізувати особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічними гепатитами з урахуванням основних етіологічних чинників та патогенетичних механізмів розвитку вказаної патології на сучасному етапі.Серед них 58 жінок страждали на хронічний вірусний гепатит В, у 50 жінок виявлено криптогенний гепатит, у 17 з них встановлено наявність неспецифічного реактивного гепатиту / згідно МКБ - X Кх75.2/. Для аналізу перебігу вагітності та пологів у жінок із хронічними гепатитами проводили загальноприйняте лабораторне та клініко-інструментальне обстеження вагітних (клінічний аналіз крові, сечі, група крові та Rh-фактор, біохімічне дослідження крові, коагулограмма, ЕКГ (матері та плода). У вагітних, що знаходилися під спостереженням, клінічна маніфестація функціональних порушень у печінці супроводжувалася приєднанням акушерських ускладнень: загрози переривання вагітності (38,2%), фетоплацентарної недостатності (38,4%), раннього та пізнього гестозу (48,2%), HELLP - синдрому (23%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (27,7%). Результати проведених імунологічних досліджень у вагітних з хронічними гепатитами свідчили про виражені порушення імунного статусу, що полягали в прогресуючій Т-лімфопенії, дисбалансі основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин за рахунок переважного зниження кількості циркулюючих у периферійній крові Т-хелперів/індукторів (CD-4 ); у результаті чого ІРІ (CD4/CD8) мав тенденцію до зниження (табл.1). Показово, що кількість В-лімфоцитів (клітин з фенотипом CD22 ) у вагітних з HELLP-синдромом також знижувалась більш істотно, ніж при хронічних гепатитах, - майже в 1,7 рази при розвитку HELLP-синдрому в другому та в 2,4 рази - в третьому триместрах вагітності.У дисертації наведена неадекватність існуючих форм надання медичної допомоги вагітним з хронічними гепатитами та при розвитку у них HELLP - синдрому, які займають провідне місце в структурі материнської і перинатальної смертності та обгрунтовують нові підходи до тактики ведення вагітності та пологів у даного контингенту жінок. Перебіг вагітності в жінок із хронічними гепатитами в 73 (31,4%) випадків ускладнюється наявністю внутрішньоклітинного холестазу та печінково-клітинної недостатності, що супроводжуються підвищенням рівня холестерину,-ліпопротеідів, зростанням активності лужної фосфотази, холінестерази, гіпертрансфераземією. Клінічна маніфестація у жінок з хронічними гепатитами супроводжується приєднанням акушерських ускладнень: загрози переривання вагітності (38,2%), фетоплацентарної недостатності (38,4%), раннього та пізнього гестозу (48,2%), HELLP-синдрому (23%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (27,7%). У вагітних із хронічними гепатитами мав місце гормональний дисбаланс, відображаючий порушення у фетоплацентарному комплексі. Вперше виявлена закономірність дозволяє трактувати зниження рівня сульфгідрильних груп як предиктор розвитку загрози переривання вагітності в жінок з хронічними гепатитами на ранніх термінах вагітності.

2. Основний зміст роботи

У дисертації наведена неадекватність існуючих форм надання медичної допомоги вагітним з хронічними гепатитами та при розвитку у них HELLP - синдрому, які займають провідне місце в структурі материнської і перинатальної смертності та обгрунтовують нові підходи до тактики ведення вагітності та пологів у даного контингенту жінок.

Перебіг вагітності в жінок із хронічними гепатитами в 73 (31,4%) випадків ускладнюється наявністю внутрішньоклітинного холестазу та печінково-клітинної недостатності, що супроводжуються підвищенням рівня холестерину, -ліпопротеідів, зростанням активності лужної фосфотази, холінестерази, гіпертрансфераземією.

Клінічна маніфестація у жінок з хронічними гепатитами супроводжується приєднанням акушерських ускладнень: загрози переривання вагітності (38,2%), фетоплацентарної недостатності (38,4%), раннього та пізнього гестозу (48,2%), HELLP-синдрому (23%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (27,7%).

У переважної більшості жінок з хронічними гепатитами оцінка внутрішньоутробного плода за шкалою A.Vintzileos була зниженою і в середньому дорівнювала 8,11±0,8, при цьому виявлено пригнічення частоти дихальних рухів плода, погіршення даних нестресового тесту, зниження мязового тонусу плода, що посередньо свідчило про розвиток фетоплацентарної недостатності у жінок, що досліджувались.

У вагітних із хронічними гепатитами мав місце гормональний дисбаланс, відображаючий порушення у фетоплацентарному комплексі. Підвищення рівня естріолу та зниження хоріального гонадотропіну та прогестерону у I половині вагітності серед жінок, що були під наглядом, на нашу думку, сприяло загрозі переривання вагітності та розвитку передчасних пологів. Підвищення кортизолу в динаміці у хворих вагітних могло свідчити про активізацію порушень у печінці та пригнічення толерантності в системі мати-плід.

Дані, отримані при визначенні процесів перекисного окисленні ліпідів та антиоксидантної системи захисту, свідчать про виснаження запасу антиоксидантної системи захисту, у результаті чого не контрольовано підвищуються процеси ПОЛ, пошкоджуючи стан фетоплацентарного комплексу.

Зниження рівня сульфгідрильних груп до 31,7 мкмоль/л у жінок з хронічним вірусним гепатитом при ускладненні перебігу вагітності загрозою переривання відбувалося на 5-7 днів раніше клінічної маніфестації акушерського ускладнення. Вперше виявлена закономірність дозволяє трактувати зниження рівня сульфгідрильних груп як предиктор розвитку загрози переривання вагітності в жінок з хронічними гепатитами на ранніх термінах вагітності.

При визначенні показників мікрогемоциркуляції у жінок з хронічними гепатитами встановлено, що найістотніші зміни реогістерограм відбувалися на тлі розвитку акушерської патології і полягали в підвищенні опору судин дрібного та середнього калібру та зниженні інтенсивності кровотоку по цим судинам. Висока чутливість реовазографічного дослідження, нескладність його виконання дозволяють використовувати реогістерографію як експрес-метод діагностики акушерських ускладнень.

Імунологічні дослідження у вагітних з хронічними гепатитами свідчать про виражені порушення імунного статусу: наявність Т-лімфопенії, дисбалансу основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин, зниження функціональних спроможностей лімфоцитів та зростання рівня сенсибілізації імуноцитів периферійної крові до аутотканин, зниження показників фагоцитарної активності моноцитів, гальмування міграції макрофагів, рівня лізоциму, відсотку бактерицидної активності шкіри й сироватки крові на тлі зменшеного титру пропердину та комплементу.

Патоморфологічні зміни плаценти у жінок з хронічними гепатитами свідчать про підсилення інволютивних і склеротичних процесів у плаценті у поєднанні з ознаками порушення дозрівання ворсинчастого хоріону та набряку. Доказом імунологічних порушень у досліджених жінок були результати імуноморфологічного дослідження плацент: потовщення базальних мембран ворсин, а також дрібних артеріол за рахунок підсилення продукції колагену IV типу, а також виявлення колагену V типу, відкладання на базальних мембранах судин та в їх отворах імунних комплексів, що складались переважно з IGM, виявлення в децидуальній оболонці вираженої лімфоідної інфільтрації.

У жінок із хронічними гепатитами в 2,6 рази підвищується ризик розвитку HELLP - синдрому. Наявність печінкової недостатності та внутрішньоклітинного холестазу, розлади мікрогемоциркуляції, виснаження процесів антиоксидантного захисту на тлі підвищення рівня пероксидації ліпідів, спотворення факторів імунного захисту з підвищенням рівня аутосенсибілізації та розвитком імунної агресії є підставою розвитку HELLP-синдрому у жінок із хронічними гепатитами та потребують розробки комплексу ефективних лікувальних заходів.

При розвитку HELLP-синдрому в другому триместрі вагітності виявляються найбільші зрушення клітинних показників імунітету та факторів НАР, тоді як при його виникненні в третьому триместрі на перший план виходило значне зростання патогенних середньомолекулярних імунних комплексів на фоні максимального збільшення рівня загальних ЦІК.

Наявність у складі циркулюючих імунних комплексів значної кількості аутоантитіл до тканин плаценти та ліпопротеіду печінки людини, виявлення у вогнищах лімфоідної інфільтрації децидуальної оболонки плаценти клітин з HLA - Dr - антигеном свідчать про провідну роль аутоімунного компоненту в патогенезі розвитку HELLP - синдрому у жінок з хронічними гепатитами.

На підставі ретельного аналізу отриманих результатів виділено низку біохімічних показників, що були обєктивними критеріями розвитку HELLP-синдрому у жінок з хронічними гепатитами. Ці показники позначено як маркери розвитку HELLP-синдрому.

В експерименті доведено, що використання гетеротопічної трансплантації фетального тимусу людини позитивно впливає на процеси регенерації гепатоцитів та підвищення їх дезінтоксикаційної функції; активізує лімфоцитопоез у тимусі; сприяє ліквідації порушень у фетоплацентарному комплексі та сприятливому прогнозу висходу вагітності у особин із хронічним гепатитом.

Використання рекомендованого нами лікувального комплексу, що включав дискретний низькообємний плазмаферез, гепабене та мінеральну воду Березівська у I триместрі, та, додатково до цих засобів, гетеротопічну трансплантацію фетального тимусу людини у II-III триместрах, сприятливо впливає на перебіг вагітності та пологів у жінок з хронічними гепатитами, суттєво зменшує чисельні ускладненя вагітності (зниження частоти загрози переривання вагітності у 4,6 рази; гестозу І половини вагітності - у 3,2 рази; пізнього гестозу у 3,7 рази, фетоплацентарної недостатності у 2,8 рази, покращання показників біофізичного профілю плода в 1,3 рази), що пояснюється корекцією імунологічних, біохімічних та мікрогемоциркуляторних порушень.

Своєчасне використання запропонованого лікувального комплексу в жінок із хронічними гепатитами у 2,8 рази, у порівнянні з традиційною терапією, дозволяє знизити розвиток HELLP - синдрому, що сприяє зменшенню показників материнської і перинатальної захворюваності та смертності.

Клинико-иммунологические параллели у беременных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения.-1998.-Т.134, часть II.-С.210-214.

Применение плазмафереза в комплексной терапии беременных с HELLP - синдромом / співавт. В.І. Грищенко, М.О. Щербина // Експериментальна і клінічна медицина.- 1998.-№1.-С. 121-123.

Гормонально-иммунные взаимоотношения у беременных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 4(18).- Київ - Луганськ - Харків.-1998.-С.140-148.

Ефективність гепабене в терапії хронічних захворювань гепатобіліарної системи у вагітних / співавт. В.І. Грищенко, М.О. Щербина // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 5 (19).-Київ - Луганськ - Харків.-1998.-С.112-117.

Коррекция иммунологических нарушений при хроничесих заболеваниях гепатобилиарной системы у беременных //Медико-социальные проблемы семьи.-1998.- Том 3, №2.- С.40-43.

Экспериментальное обоснование целесообразности гетеротопической трансплантации фетального тимуса человека у беременных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Медицина сьогодні і завтра.-1999.-№1.- С.22-23.

Динамика гормональных параметров в течение беременности у женщин с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Український медичний альманах.-1999.-№3.- С.157-159.

Аналіз проведення непреривного та дискретного плазмаферезу в акушерській практиці / співавт. В.І. Грищенко // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.-1999.-№9.-С. 219-222.

Комплексное исследование морфофункционального состояния плаценты у беременных с хроническим персистирующим гепатитом / співавт. В.І. Грищенко, О.А. Омельченко // Експериментальна і клінічна медицина.-1999.-№4.- С.87-89.

Порушення мікрогемоциркуляції у матковому та печінковому басейнах у вагітних з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи / співавт. В.В. Котлик, А.І. Довгаль // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1999.-№5.- С.80-83.

Впровадження новітніх акушерських технологій в акушерство та гінекологію / співавт. В.І. Грищенко, М.О. Щербиною // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1999.-№6.- С.110-112.

Морфологический субстрат иммунологических нарушений у беременных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 1(21).- Київ - Луганськ - Харків.-1999.-С.194-204.

Вплив перекисного окислення ліпідів на розвиток фетоплацентарної недостатності у вагітних з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 4(24).- Київ - Луганськ - Харків.-1999.-С.235-241.

Біохімічні маркери розвитку HELLP - синдрому у вагітних з хронічною патологією гепатобіліарної системи // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 2(28).- Київ.-Луганськ - Харків.-2000. - С.260-265.

Стан клітинних показників імунітету та рівень циркулюючих імунних комплексів у вагітних з HELLP - синдромом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. Випуск 1(27). - Київ - Луганськ - Харків. - 2000. - С.99-106.

Вплив фетальної терапії на імунологічну реактивність і показники перекисного окислення ліпідів у вагітних з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №1.-С.163-165.

Особливості перебігу вагітності у жінок на тлі хронічних захворювань гепатобіліарної системи // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №3. - С.124-126.

До питання діагностики плацентарної недостатності у вагітних з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Збірник наукових праць. Випуск 4. - Київ - Луганськ. - 2000. - С.31-36.

Використання гетеротопічної трансплантації фетального тимусу в акушерстві та гінекології / співавт. В.І. Грищенко, М.О. Щербина, Л.В. Потапова // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2000. - №11. - С.266-268.

Імунологічні та імуноморфологічні зіставлення у вагітних з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи // Український Медичний Альманах. - 2000. - № 4. - С.197-199.

Стан внутрішньоутробного плода у вагітних з хронічними захворюваннями гепатобіліарної системи // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2000. - №13. - С.19-21.

Влияние минеральной воды Березовская на процессы перекисного окисления липидов и показатели антиоксидантной защиты у беременных с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы // Вестник физиотерапии и курортологии.-2000.-Том 2, №2.-С.48-50.

Показатели “иммунологического компаса” в I триместре беременности у женщин с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы / співавт. В.І. Грищенко // Таврический медикобиологический вестник.- 2000.-Том3, №1-2.- С. 24-27.

Показники перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у вагітних з HELLP - синдромом та вплив на них плазмаферезу в комплексі з тканинною терапією / співавт. Ю.І. Скорбач, О.В. Курман // Вісник Сумського державного університету.-2001.-№22.-С.101-105.

Современный подход к ведению беременности и родов на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы // Провизор.-1997.-№8.-С.28-29.

Размещено на .ru