Клініко-патогенетичні аспекти прогнозування, профілактики і лікування акушерських та перинатальних ускладнень у жінок із патологією печінки та шлунково-кишкового тракту - Автореферат

Протягом останнього десятиліття серед жінок репродуктивного віку, у тому числі і під час вагітності, відбувся істотний ріст захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту (Ж.І. Метою роботи стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту на підставі вивчення клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і гемостазу, біохімічних особливостей і мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника, а також розробки і впровадження комплексу прогностичних і лікувально-профілактичних заходів. Вивчити частоту і структуру хронічних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту серед вагітних жінок на сучасному етапі та особливості перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого, а також протягом 1 року після розродження (клініко-статистичні розробки). Встановити особливості формування і функціональний стан фетоплацентарного комплексу в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту. Встановити взаємозвязок між клінічним перебігом гестаційного періоду, функціональним станом фетоплацентарного комплексу, змінами гомеостазу, станом мікробіоценозу статевих шляхів та кишечника і наявністю в жінок хронічної патології печінки і шлунково-кишкового тракту.Так, на І етапі проведено клініко-статистичний аналіз 543 випадків вагітності і пологів в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту у 2 міських пологових будинках м. В І групу були включені 100 пацієнток із хронічною патологією печінки (хронічні вірусні гепатити), жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту (гастродуоденіти та коліти), які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи, були розподілені на дві підгрупи: 1.1.- 2 групу склали 100 жінок із хронічною патологією печінки, жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту, що отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи, розподілених на аналогічні підгрупи. Запропоновані нами лікувально-профілактичні та реабілітаційні заходи складалися із загальноприйнятих заходів (дієта, спазмолітичні засоби, жовчногінні трави) та додаткової терапії препаратами гепабене та галстена при хронічних захворюваннях печінки та галстена і лінекс при хронічній патології шлунково-кишкового тракту в терміни вагітності: 20-22 тиж., 30-32 тиж. і 36-37 тиж. Враховуючи високу частоту фетоплацентарної недостатності, анемії та прееклампсії у вагітних із хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту, аналіз при наявності цієї патології наведений окремо.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства - вагітність і пологи в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються розвитком значимої акушерської та перинатальної патології на підставі вивчення у них особливостей патогенезу цих ускладнень (біохімічний, імунологічний, гормональний статуси, вміст мікроелементів, патоморфологічних досліджень), а також впливу цих змін на стан плода та новонародженого, а також стан жінок через 1 рік після розродження. У вагітних жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту спостерігається обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез із наявністю хронічних запальних процесів матки і придатків (33,1%); порушень менструального циклу (18,4%); патологічних змін шийки матки (15,1%); внутрішньоматкових втручань із приводу непланованої вагітності (73,3%); передчасних пологів (7,0%) і пізніх абортів (6,4%). Клінічний перебіг вагітності в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується високою частотою гестаційної анемії (53,2%); фетоплацентарної недостатності (45,9%); прееклампсії (29,3%); бактеріального вагінозу (23,9%) і загострень основної соматичної захворюваності (18,4%). Клінічний перебіг пологів в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується високим рівнем передчасного розриву плодових оболонок (27,4%); аномалій пологової діяльності (12,0%); гострого дистреса плода (10,7%); кровотеч у послідовому і ранньому післяпологовому періодах (10,7%) і передчасного відшарування плаценти (3,2%). В жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту вже в 1 триместрі вагітності діагностовані порушення білкового і ліпідного обміну, а також присутність біохімічних маркерів, що підтверджує порушення з боку функціонального стану печінки і шлунково-кишкового тракту, що мають місце ще до вагітності та негативно впливають на клінічний перебіг гестаційного періоду.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми сучасного акушерства - вагітність і пологи в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються розвитком значимої акушерської та перинатальної патології на підставі вивчення у них особливостей патогенезу цих ускладнень (біохімічний, імунологічний, гормональний статуси, вміст мікроелементів, патоморфологічних досліджень), а також впливу цих змін на стан плода та новонародженого, а також стан жінок через 1 рік після розродження. Запропоновано комплекс лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів для жінок з хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту і прогнозування ускладнень вагітності у них.

1. Частота захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту серед вагітних жінок складає 3,1%. В структурі даної соматичної захворюваності переважає хронічний гепатохолецистит різної етіології (59,3%); гастродуоденіт (16,8%); жовчокамяна хвороба (9,0%); виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки (8,3%); гострий вірусний гепатит (4,6%) і захворювання кишечника (2,0%).

2. У вагітних жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту спостерігається обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез із наявністю хронічних запальних процесів матки і придатків (33,1%); порушень менструального циклу (18,4%); патологічних змін шийки матки (15,1%); внутрішньоматкових втручань із приводу непланованої вагітності (73,3%); передчасних пологів (7,0%) і пізніх абортів (6,4%).

3. Клінічний перебіг вагітності в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується високою частотою гестаційної анемії (53,2%); фетоплацентарної недостатності (45,9%); прееклампсії (29,3%); бактеріального вагінозу (23,9%) і загострень основної соматичної захворюваності (18,4%). Динаміка появи цих ускладнень свідчить про більш раннє загострення хронічного гепатохолециститу (24,2 тиж.) із наступним розвитком анемії (26,6 тиж.), прееклампсії (28,4 тиж.) і фетоплацентарної недостатності (30,2 тиж.).

4. Клінічний перебіг пологів в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується високим рівнем передчасного розриву плодових оболонок (27,4%); аномалій пологової діяльності (12,0%); гострого дистреса плода (10,7%); кровотеч у послідовому і ранньому післяпологовому періодах (10,7%) і передчасного відшарування плаценти (3,2%). Частота передчасних пологів складає 7,4%, а спізнілих - 2,4%. Рівень кесаревих розтинів складає 11,4%.

5. Перинатальні наслідки розродження в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризуються значним рівнем плодових втрат (25,8‰) за рахунок високої частоти асфіксії середнього (10,3%) і тяжкого ступеня (4,1%), а також пологового травматизму (2,9%). Клінічний перебіг раннього неонатального періоду ускладнюється постгіпоксичною енцефалопатією (12,9%); гнійно-запальними захворюваннями (5,5%); геморагічним синдромом (4,1%) і гіпербілірубінемією (3,7%). Структура перинатальних втрат є такою: антенатально - 42,9%; інтранатально - 28,6% і постнатально - 28,5% відповідно. Серед основних причин плодових втрат переважають гіпоксичні ушкодження (42,9%) і вроджені вади розвитку (35,7%) у порівнянні з респіраторним дистрес-синдромом (14,3%) і інфекцією (7,1%).

6. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується з 29-30 тиж. достовірним зниженням вмісту естріолу (р<0,05) і хоріонічного гонадотропіну (р<0,05). Напередодні розродження ендокринологічні порушення носять більш виражений характер і характеризуються додатковим достовірним зниженням рівня прогестерону (р<0,05); плацентарного лактогену (р<0,05) і пролактину (р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (р<0,05). Плацентографічні зміни виникають тільки перед пологами, що підтверджується високою частотою гіперехогенних включень (46,5%); гіпо- (23,3%) і гіпертрофією (20,9%), а також набряком плаценти (9,3%). Динаміка проведених фетометричних досліджень свідчить про достовірне зниження всіх розмірів голівки плода, що більш виражено у жінок з хронічним гепатитом.

7. Стан системного імунітету в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується в 1 триместрі вагітності достовірним зниженням лімфоцитів із рецепторами до СД4 (р<0,05) на фоні одночасного збільшення кількості СД8 (р<0,05). В ІІ триместрі імунологічні порушення носять більш виражений характер, що виявляється додатково достовірним зниженням кількості СД3 (р<0,05); СД16 (р<0,05); СД20 (р<0,05) і вмісту лізоциму в сироватці крові (р<0,05) при одночасному збільшенні кількості лімфоцитів із рецепторами до СД23 (р<0,05), що зберігається до розродження.

8. В жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту вже в 1 триместрі вагітності діагностовані порушення білкового і ліпідного обміну, а також присутність біохімічних маркерів, що підтверджує порушення з боку функціонального стану печінки і шлунково-кишкового тракту, що мають місце ще до вагітності та негативно впливають на клінічний перебіг гестаційного періоду. Встановлено прямий корелятивний звязок між рівнем ліпопротеїдів та станом внутрішньоутробного плода (плацентарний лактоген): r= 0,80.

9. Стан системного гемостазу в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту характеризується в 1 триместрі вагітності достовірним зниженням АЧТЧ (р<0,05), а в ІІ триместрі додатково до цього відбувається достовірне збільшення ПІ (р<0,05) і САТР (р<0,05) при одночасному зниженні кількості тромбоцитів (р<0,05) і вмісту АТ ІІІ. Напередодні розродження додатково до цього відбувається достовірне підвищення етанолового (р<0,01) і протамінсульфатного тестів (р<0,001), що вказує на наявність вираженої гіперкоагуляції та має значення для розвитку прееклампсії (r= 0,78 між рівнем тромбоцитів в крові та вмістом білку у сечі).

10. Стан мікробіоценозу статевих шляхів в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту в 1 триместрі характеризується переваженням лактобацил, біфідобактерій, молочнокислих стрептококів, дифтероїдів і епідермальних стафілококів, а також відсутністю інших варіантів умовно-патогенної і патогенної мікрофлори. В ІІ триместрі відбувається зниження кількості лактобацил, біфідобактерій, молочнокислих стрептококів за рахунок збільшення рівня й абсолютної кількості ешерихій, клебсієл, ентеробактерів, грибів роду Candida, епідермального і золотавого стафілокока, уреаплазм і хламідій, що зберігається і напередодні розродження. Стан мікробіоценозу кишечника протягом всієї вагітності полягає у зниженні вмісту біфідобактерій і лактобактерій при одночасному збільшенні кількості ентерококів, клебсієл, протея, ентеробактерів і грибів роду Candida, а також появи цитробактера, псевдомонад, епідермальних і золотавих стафілококів. Встановлена пряма корелятивна залежність між станом мікробіоценозу статевих шляхів та кишечника (r= 0,75 між рівнем лактобацил піхви та золотавим стафілококом кишечника).

11. Серед широкого спектра анамнестичних даних в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту найбільш інформативне прогностичне значення має конкретний варіант і тривалість основної соматичної захворюваності, а також поєднання із супутньою генітальною патологією. Найбільш інформативними лабораторними показниками в 1 триместрі є: відносна кількість лімфоцитів із рецепторами до СД4 ; СД8 ; вміст загального білірубіну, холестерину, лужної фосфатази й АЧТВ, а також рівень сироваткового заліза і міді. В ІІ триместрі додатково до цього стають інформативними такі параметри: вміст естріолу і хоріонічного гонадотропіну; кількість лімфоцитів із рецепторами до СД3 , СД16 , СД20 і СД23 ; рівень лізоциму, протромбіновий індекс і спонтанна агрегація тромбоцитів.

12. Серед основних клінічних аспектів реабілітаційного періоду у 10,0% пацієнток 1 групи була відмічена нова гінекологічна захворюваність (хронічні запальні процеси - 8,0% та порушення менструального циклу - 2,0%), а в 2 групі цей параметр склав всього лише 2,0% (хронічний сальпінгоофорит). Крім того, нами відмічено, що в жінок із хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту підвищена частота остеопенії та порушень мінеральної щільності кістки, що є високим ризиком розвитку остеопорозу у майбутньому.

13. З метою поліпшення перебігу вагітності та пологів в жінок із хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту розроблено комплекс лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів, що включають дієту, спазмолітики, жовчогінні трави, природно-рослинні гепатопротектори, препарати кальцію (після розродження) та корекцію мікробіоценозу статевих шляхів та кишечника.

14. Використання запропонованого лікувально-профілактичного комплексу заходів в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту дозволило знизити частоту гестаційної анемії в 1,9 разу; фетоплацентарної недостатності - у 1,5 разу; прееклампсії - у 1,8 разу; бактеріального вагінозу - у 2,2 разу і загострень основної соматичної захворюваності - у 2 рази. Це призвело до зменшення рівня передчасного розриву плодових оболонок - у 2,3 разу; гострого дистреса плода - у 2,1 разу; аномалій пологової діяльності - у 2,4 разу; акушерських кровотеч - у 2 рази; передчасних пологів - у 2,7 разу; кесаревих розтинів - у 2,1 разу; середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених - у 2,1 разу; постгіпоксичної енцефалопатії - у 3 рази і перинатальних втрат - у 3 рази, а також поліпшити віддалені наслідки як для матери, так і для плода.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні з хронічними захворюваннями печінки та шлунково-кишкового тракту складають групу високого ризику акушерської та перинатальної патології, що необхідно враховувати на етапі планування вагітності, в жіночій консультації і акушерському стаціонарі.

2. До комплексу лабораторного обстеження жінок із хронічною патологією печінки та шлунково-кишкового тракту необхідно включати дослідження починаючи з І триместру, в динаміці вагітності (ІІ та ІІІ триместри); в післяродовому періоді та через 1 рік після розродження основних показників гомеостазу (холестерин, ліпопротеїди, кількість тромбоцитів, вміст заліза та кальцію). При наявності патологічних змін гомеостазу необхідно направляти вагітних до спеціалізованих акушерських стаціонарів.

3. Прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із патологією печінки і шлунково-кишкового тракту повинно носити індивідуальний характер на підставі використання розробленої таблиці на таких етапах: до вагітності, в І і в ІІ триместрах гестаційного періоду. Для конкретного застосування запропонованої методики необхідно виділяти три ступеня індивідуального ризику розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень: високий, середній і низький (стор.21). Багатоаспектний аналіз основних клініко-лабораторних і функціональних змін дозволяє розробити критерії оцінки ступеня ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. Бальний метод прогнозування в кожному конкретному випадку має достатньо високу чутливість (92,3%) і специфічність (87,7%).

4. З метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із хронічною патологією печінки і шлунково-кишкового тракту необхідно використовувати базисну (дієта, спазмолітичні середники, жовчогінні препарати) і запропоновану нами терапію в такі терміни: 20-22 тиж., 30-32 тиж. і 37-38 тиж. Вона включає препарати гепабене (по 1 капсулі 3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів) та галстена (по 20 крапель 3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів) при хронічних захворюваннях печінки та галстена (по 20 крапель 3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів) і лінекс (по 2 капсули 3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів) при хронічній патології шлунково-кишкового тракту. Для профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності використовували тіотриазолін (по 1 табл. 3 рази на добу впродовж 2 тижнів або внутрішньовенно 4 мл 2,5% на ізотонічному розчині натрію хлориду 250 мл). З метою профілактики і лікування прееклампсії застосовували на фоні загальноприйнятої терапії парентерально препарати гідрооксиетіл-крохмалю (рефортан по 100 мл впродовж 1 тижня). Для профілактики і лікування анемії вагітних використовували ехінацею (по 20 крапель 3 рази на добу впродовж 3-4 тижнів) і препарати заліза (фенюльс - по 1 табл. 2 рази на добу впродовж 2-3 тижнів і ферроградумет - по 1 табл. 1 раз на добу впродовж 2-3 тижнів). При наявності бактерійного вагініту або вагінозу та дисбіозу кишечника - з ранку - мірамістін (0,01% розчин вагінально та ректально або 0,5% мазь впродовж 10 днів) та на ніч - далацин (2% крем дозатором вагінально та ректально). Реабілітаційна методика проводиться в терміни 3 та 6 місяців після розродження та включає призначення препаратів з урахуванням наявності хронічних захворювань печінки та шлунково-кишкового тракту та порушень гомеостазу. При імунному дисбалансі - тривалий курс (до 6 місяців) препаратів ехінацеї (по 20 крапель 3 рази на добу впродовж 3-4 тижнів); при порушеннях мінерального обміну - препарати Ca (кальцемін - по 1 табл. 2 рази на добу впродовж 3-4 тижнів); при ендокринних змінах - природні естрогени та гестагени (естрожель - дозатором з 5 дня циклу впродовж 10 днів та утрожестан - по 2 капсули на добу з 17 дня циклу впродовж 10 днів); при бактеріальному вагінозі та дисбіозі кишечнику - з ранку мірамістин (0,01% розчин вагінально та ректально або 0,5% мазь впродовж 10 днів) та на ніч далацин (2% крем дозатором вагінально та ректально).

1. Олійник Н.М. Клініко-статистичній аналіз перебігу вагітності, родів та післяродового періоду у жінок з акушерською та екстрагенітальною патологією (за даними центру перинатальної діагностики Тернопільської міської лікарні №2) // Вісник наукових досліджень.-1998.-№3-4.-С.82-83.

2. Олійник Н.М. Динаміка імунного статусу у породіль з бактеріальним вагінозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1998. - №5. - С.106-109.

3. Олійник Н.М. Сучасні уявлення про мікробіоценоз вагіни у вагітних і породіль // Зб. наук. праць Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського “Українська наука: минуле, сучасне, майбутнє”. - Тернопіль, 1999. - С.315-319.

4. Олійник Н.М. Особливості перебігу вагітності та післяпологового періоду у жінок групи високого ризику // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №4. - С.79-81.

5. Олійник Н.М. Синдром зниження мінеральної щільності кістки та імунні порушення у породіль групи високого ризику // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №6. - С.116-117.

6. Олійник Н.М. Особливості перебігу кишкової непрохідності у вагітних з екстрагенітальною патологією // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. -С.166-167.

7. Олейник Н.Н. Особенности акушерской и перинатальной патологии у женщин с воспалительными заболеваниями толстого кишечника // Здоровье женщины. - 2001. - №3. - С.38-40.

8. Олійник Н.М. Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з хронічною патологією печінки вірусної етіології // Вісник наукових досліджень. - 2001. - №4. - С.90-91.

9. Олійник Н.М. Вагітність та пологи при холестерозі жовчного міхура // Шпитальна хірургія. - 2001. - №1.-С.95-96.

10. Олейник Н.Н. Роль нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника беременных в развитии перинатального инфицирования // Здоровье женщины. - 2001. - №4. - С.9-12.

11. Олейник Н.Н. Особенности функционального состояния печени у беременных с гестозом // Медико-социальные проблемы семьи. - 2001. - Т6., №4 - С.21-24.

12. Олейник Н.Н. Особенности акушерской и перинатальной патологии при холестерозе желчного пузыря // Український медичний альманах.-2001. - т.4. - №5. - С.104-107.

13. Олійник Н.М. Вагітність та пологи при запальних захворюваннях товстого кишечнику // Одеський медичний журнал.-2001.-№5.-С.55-56.

14. Олійник Н.М. Клініко-морфологічна та функціональна характеристика фетоплацентарного комплексу у вагітних з гострим вірусним гепатитом В // Вісник Сумського державного університету. Серія “Медицина“.-2001. - №12 (33). - С.82-86.

15. Олійник Н.М.Особливості генезу перинатального інфіцировання при гострих вірусних гепатитах у вагітних // Науковий вісник Ужгородського університету. - “Медицина”. - 2002. - вип.17. - С.195-197.

16. Олейник Н.Н. Сравнительные аспекты течения беременности и родов у женщин с хроническим вирусным гепатитом В и С // Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.19-21.

17. Олійник Н.М. Сучасні аспекти холестатичного гепатозу вагітних // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №2. - С.38-41.

18. Олійник Н.Н. Вплив вірусного гепатиту В на функціональну активність тромбоцитів у вагітних // Одеський медичний журнал.-2002. - №2. - С.77-79.

19. Олійник Н.М. Комплексна профілактика післяпологових ускладнень у вагітних з захворюваннями шлунково-кишкового тракту // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №2. - С.108-109.

20. Олійник Н.М. Профілактика акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних із захворюваннями печінки і шлунково-кишкового тракту // Вісник наукових досліджень. - 2002. - №3. - С.104-109.

21. Олійник Н.М. Прогнозування акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з патологією печінки та шлунково-кишкового тракту // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №4.-С.76-79.

22. Олійник Н.М. Шляхи зниження акушерської та перинатальної патології у жінок з патологією печінки та шлунково-кишкового тракту // Одеський медичний журнал. - 2002. - №4. - С.80-82.

23. Олейник Н.Н. Гепатодепрессивный синдром в генезе акушерской патологии // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики “. - вип.7. - Київ-Луганськ. - 2002. - С.56-60.

24. Олейник Н.Н. Особенности поздних гестозов у беременных, перенесших вирусный гепатит // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“. -вип.8. - Київ-Луганськ. - 2002. - С.51-54.

25. Олійник Н.М. Актуальні аспекти поєднаних пізніх гестозів на фоні хронічного вірусного гепатиту // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - вип.ІІ. - кн.3. - Київ, 2002. - С.578-582.

26. Олейник Н.Н. Сочетанные гестозы на фоне хронического вирусного гепатита // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья“. - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.128.

27. Олейник Н.Н. Влияние холестатического гепатоза беременных на акушерские и перинатальные исходы родоразрешения // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты перинатологии“.-Репродуктивное здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.140.