Відновлення фертильності хворих на генітальний ендометріоз. Клінічні особливості преморбідного фону і репродуктивного анамнезу жінок із ГЕ. Алгоритм лікувально-реабілітаційних заходів шляхом проведення комплексу хірургічної та медикаментозної корекції.
Аннотация к работе
Після запальних захворювань геніталій і фіброміоми матки ендометріоз займає третє місце в структурі гінекологічних захворювань і уражає від 6,5% до 50% жінок репродуктивного віку (Баскаков В.П., 1998; Дубоссарська З.М., 2003; Савельева Г.М., 2006). На сьогодні доведено етіопатогенетичну роль ГЕ у виникненні непліддя у жінок, серед яких частота виявлення ендометріозу сягає 30-40% (Кулаков В.І., 1999; Адамян Л.В., 2003; Коханевич Є.В., 2006). Низький рівень діагностики і недостатня ефективність лікування або, навпаки, гіпердіагностика і ятрогенія мають місце поряд з негативним впливом даної паталогії на якість життя жінки (непліддя, втрата працездатності, інвалідизація, невротизація) (Камінський В.В., 2006). Також це стосується питань тактики ведення пацієнток залежно від форми ендометріозу, поглядів на доцільність використання та ефективність тих чи інших методів діагностики і лікування, профілактику поширення патологічного процесу і поліпшення якості життя пацієнток (Запорожан В.М., 1998; Гладчук І.З., 2003; Кулаков В.І., 2003; Адамян Л.В., 2005; Сольский С.Я., 2007). Одним із важливих завдань у гінекологічній практиці на сучасному етапі є розробка алгоритму лікування та реабілітації репродуктивної функції хворих на генітальний ендометріоз, що і було підставою до проведення наукових досліджень у даному напрямку.Першу групу склали 49 жінок з І-ІІ ступенем ГЕ, другу - 40 жінок з ІІІ ступенем, третю - 39 жінок з IV ступенем ЗГЕ. В післяопераційному періоді 63 хворим призначались агоніст гонадотропін-рилізинг гормону Золадекс та препарат Антраль (22 хворим 1 групи - 1а підгрупа; 21 хворій 2 групи - 2а підгрупа; і 22 хворим 3 групи - 3а підгрупа), і 65 пацієнток отримували гестаген Дюфастон в дозі 30 мг на добу протягом 3 місяців в комплексі з традиційними методами лікування (27 хворих 1 групи - 1б підгрупа; 19 хворих 2 групи - 2б підгрупа; і 17 хворих 3 групи - 3б підгрупа). Аналіз клініко-анамнестичних даних показав, що основними скаргами у хворих з непліддям були: дисменорея виявлена у 81 (63,3%) жінок з ЗГЕ і у 8 (27,5%) в контрольній групі, хронічний тазовий біль, який особливо загострювався перед менструацією - у 69 (53,9%) при ГЕ і у 4 (13,8%) у контрольній групі, диспареунія - у 73 (57,0%) і 3 (10,3%). За класифікацією AFS (1985) нами виявлено, що перша і друга ступінь була у 49 (38,1%) жінок, третя ступінь - у 40 (31,4%), а четверта ступінь спостерігалась у 39 (30,5%) жінок з непліддям. Нами виявлена наступна структура візуальної патології ендометрію: гіперплазія ендометрію - у 34 жінок (підтверджено гістологічним методом дослідження у 26 жінок); поліпи ендометрію - у 5 жінок; маткові синехії - у 3 жінок.У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з порушенням фертильності на тлі зовнішнього генітального ендометріозу шляхом розробки і впровадження комплексу диференційованої хірургічної та медикаментозної корекції порушень репродуктивного здоровя на основі вивчення гормонального балансу, стану окисно-відновлювальних і метаболічних процесів. В репродуктивному анамнезі жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям переважають пацієнтки з довготривалим лікуванням без клінічного ефекту запальних захворювань органів малого тазу (56,2%), з первинним непліддям (61.7%), ускладненими абортами та пологами (18,3%). До особливостей стану репродуктивних органів жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям, які виявляються лапароскопічно, належать прохідність маткових труб (72,7%) при наявності зростового процесу в малому тазі (67,7%) переважаюча локалізація ендометріоїдних гетеротопій в ділянці крижовоматкових звязок (71,1%), очеревини Дугласового простору (56,3%). Встановлено, що у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям мають місце порушення окислювально-відновлювальних процесів, вираженість яких залежить від важкості перебігу зовнішнього генітального ендометріозу. У жінок з зовнішнім генітальним ендометріозом виявлено дисбаланс вмісту мікроелементів в крові та в ендометрії, що проявляється зниженням їх кількісного вмісту в крові (заліза 490±9,7 - 406,6±7,2 мг/л, міді 1,13±0,09 - 0,69±0,03мг/л, цинку 5,87±0,15 - 4,04±0,11 мг/л в порівнянні зі здоровими жінками: заліза 517,5±10,1 мг/л, міді 1,31±0,02 мг/л, цинку 6,75±0,15 мг/л) та зростанням рівня цих мікроелементів в ендометрії (кількісний вміст заліза майже в 2 рази, міді в 1,2 рази, а цинку в 2,5 рази перевищував нормальний рівень).
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні лікувально-реабілітаційних заходів у жінок з порушенням фертильності на тлі зовнішнього генітального ендометріозу шляхом розробки і впровадження комплексу диференційованої хірургічної та медикаментозної корекції порушень репродуктивного здоровя на основі вивчення гормонального балансу, стану окисно-відновлювальних і метаболічних процесів.
1. В репродуктивному анамнезі жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям переважають пацієнтки з довготривалим лікуванням без клінічного ефекту запальних захворювань органів малого тазу (56,2%), з первинним непліддям (61.7%), ускладненими абортами та пологами (18,3%). Клінічними особливостями поєднання зовнішнього генітального ендометріозу та непліддя є дисменорея (63,3%), диспареунія (57,0%), безсимптомний перебіг (29,3%).
2. До особливостей стану репродуктивних органів жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям, які виявляються лапароскопічно, належать прохідність маткових труб (72,7%) при наявності зростового процесу в малому тазі (67,7%) переважаюча локалізація ендометріоїдних гетеротопій в ділянці крижовоматкових звязок (71,1%), очеревини Дугласового простору (56,3%).
3. Встановлено, що у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям мають місце порушення окислювально-відновлювальних процесів, вираженість яких залежить від важкості перебігу зовнішнього генітального ендометріозу. Для пацієнток з І-ІІІ ст. зовнішнього генітального ендометріозу характерним є наявність виражених компенсаторних реакцій, що проявляється підвищенням активності антиоксидантної системи (церулоплазмін 33,78±1,6 - 36,77±1,37 у.о. при контролі 29,17 ± 1,1) при зростанні показників перокисного окислення ліпідів (малоновий альдегід 3,91±0,13 - 4,03±0,18 нмоль/мл, при контролі 3,51 ± 0,077). При прогресуванні зовнішнього генітального ендометріозу спостерігається виснаженість антиоксидантного захисту (у пацієнток з IV ст. церулоплазмін 26,81±0,03 у.о, малоновий альдегід 4,48±0,17 нмоль/мл ).
4. У жінок з зовнішнім генітальним ендометріозом виявлено дисбаланс вмісту мікроелементів в крові та в ендометрії, що проявляється зниженням їх кількісного вмісту в крові (заліза 490±9,7 - 406,6±7,2 мг/л, міді 1,13±0,09 - 0,69±0,03мг/л, цинку 5,87±0,15 - 4,04±0,11 мг/л в порівнянні зі здоровими жінками: заліза 517,5±10,1 мг/л, міді 1,31±0,02 мг/л, цинку 6,75±0,15 мг/л) та зростанням рівня цих мікроелементів в ендометрії ( кількісний вміст заліза майже в 2 рази, міді в 1,2 рази, а цинку в 2,5 рази перевищував нормальний рівень). Виявлені зміни балансу металів-біотиків залежать від вираженості ендометріоїдної хвороби і можуть розглядатись як одна з патогенетичних ланок захворювання.
5. Помірна гіперестрогенемія при недостатності прогестерону, яка виникає у жінок з зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям забезпечує ріст і відтворення ендометріоїдних гетеротопій і є однією з патогенетичних факторів зовнішнього генітального ендометріозу. Наявність хронічної прогестеронової недостатності можна розглядати як симптом прогресування захворювання, що проявляється збільшенням кількості ендометріоїдних гетеротопій.
6. При дослідженні мезотелію очеревини у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям на ультраструктурному рівні встановлено, що внаслідок порушень міжклітинних контактів епітеліоцитів мезотелію утворюються мікротріщини, в яких одночасно виявляються епітеліоцити ендометрію зі збереженою ультраструктурою та проліферуючими змінами. При тривалому перебігу ЗГЕ формуються ділянки розростання епітеліоцитів мезотелію над ендометріальними імплантатами і мікрокістозні замкнені ендометріоїдні вогнища. Епітеліоцити ендометрію, що виявляються в очеревині малого тазу, мають різні морфологічні характеристики (від деструктивно-некротичних до проліферативних).
7.Використання у комплексі лікувально-реабілітаційних заходів після лапароскопічної санації черевної порожнини препаратів Антраль і Золадекс дозволяє у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом та непліддям нормалізувати окисно-відновлювальні процеси, функціональну активність печінки, обмін металів, зменшити прогресування ендометріозу і сприяє настанню вагітності у 26,2% пацієнток без застосування індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій. При застосування індукції овуляції та допоміжних репродуктивних технологій у жінок, що отримували лікування Антралем і Золадексом, частота настання вагітності зростає до 68,2%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для верифікації зовнішнього геніального ендометріозу як причини непліддя і визначення його ступеня важкості необхідно використовувати лапароскопію як основний метод діагностики, а також як метод ліквідації проявів патології шляхом ексцизії або термокоагуляції вогнищ ендометріозу, енуклеації ендометріом, адгезіолізису.
2. Після лапароскопічної санації черевної порожнини пацієнткам із зовнішнім генітальним ендометріозом необхідно проводити корекцію гормонального гомеостазу шляхом створення зворотної гіпоестрогенемії з допомогою препарату агоніста рилізинг-гормону Золадекс депо (3,6 мг підшкірно кожних 28 днів протягом 3-х місяців) і корекцію метаболічних порушень призначенням препарату Антраль (по 0,2 г через 20 - 30 хвилин після їжі 3 рази на добу протягом 3 - 4 тижнів).
3. Після хірургічної і медикаментозної корекції гормональних і метаболічних зрушень пацієнткам із зовнішнім генітальним ендометріозом І-ІІІ ст. і прохідними матковими трубами для лікування непліддя необхідно призначати контрольовану індукцію овуляції та рекомендувати допоміжні репродуктивні технології (внутрішньоматкову інсемінацію(2-3 цикли) і при відсутності вагітності метод IVF. Метод екстракорпорального запліднення необхідно рекомендувати як метод вибору пацієнткам з IV ступенем зовнішнього генітального ендометріозу після хірургічного і медикаментозного лікування ЗГЕ.
Список литературы
1. Николин Л.Б. Морфологічні особливості ендометрію при генітальному ендометріозі // Галицький лікарський вісник. - 2003. - Т.10. - №2. - C. 152-153.
2. Николин Л.Б. Лапароскопічний метод діагностики і лікування генітального ендометріозу у хворих із безпліддям // Галицький лікарський вісник. - 2004. - Т.11. - №3. - C.75-77.
3. Николин Л.Б. Стан обміну мікроелементів в організмі жінок при зовнішньому геніальному ендометріоз // Медико-соціальні проблеми СІМЇ. - 2006. - Т.11. - №4. - C.63-68.
4. Лизин М.А., Николин Л.Б., Дрінь Т.М. Сучасні погляди на етіологію, патогенез, клініку, діагностику генітального ендометріозу // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13. - №2. - C. 113-119.
5. Лизин М.А., Николин Л.Б. Спосіб лікування генітального ендометріозу на тлі первинного непліддя. Деклараційний патент України на корисну модель. № 18301. 15.11.2006. Бюл. №11. (Розроблено та запатентовано спосіб лікування, визначена його висока ефективність).
6. Николин Л.Б. Спосіб лікування генітального ендометріозу. Деклараційний патент України на корисну модель. № 21360. 15.03.2007. Бюл. №3. (Розроблено та запатентовано спосіб лікування, визначена його висока ефективність).
7. Николин Л.Б. Лапароскопічний метод діагностики та лікування генітального ендометріозу у хворих із безплідністю // Матеріали IV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. - Одеса, 2003. - 24с.
8. Николин Л.Б. Ефективність комбінованого методу лікування генітального ендометріозу у хворих з безпліддям // Збірник наукових праць асоціації акушер-гінекологів України. - Київ, 2004. - C. 270 - 273.
9. Николин Л.Б. Світло-оптична структура ендометрію при неплідді в поєднанні з зовнішнім генітальним ендометріозом // Збірник наукових праць асоціації акушер-гінекологів України. - Київ, 2005. - С. 585 - 587.