Клініко-патогенічні механізми та діагностика функціональної диспепсії у дітей - Автореферат

У той же час діагностика та лікування ФД у дітей викликає значні труднощі, оскільки багато особливостей патогенезу ФД, особливо в дитячому віці, залишаються недостатньо зрозумілими (Денісов М.Ю., 2000; Івашкін В.Т. зі співавт., 2002; Абдулаєва Д.А., 2004; Chavira D.A., Stein M.B., 2002) і вимагають подальшого вивчення не тільки у звязку з частотою та роллю цієї патології в структурі дитячої захворюваності, а й з тим, що, виникнувши в дитячому віці, вони можуть трансформуватися у тяжку органічну патологію у дорослих і призводити до втрати працездатності (Сорокман Т.В. зі співавт., 2000; Єгорова Л.В. зі співавт., 2002). Однак роль цих чинників у формуванні ФД у дітей різного віку вивчено недостатньо, як і роль різноманітних аліментарних погрішностей, несприятливих екзо-та ендогенних впливів, які призводять до розвитку та впливають на перебіг ФД у дитячому віці. що стало підставою нашого дослідження. Клініко-патогенетичні механізми ФД у дітей, стан слизової оболонки та секреторної функції шлунка, вихідного вегетативного тонусу та психоемоційного статусу, рівня біологічно активних речовин (БАР) (серотоніну й гістаміну) та деяких гормонів (інсуліну та кортизолу) вивчено недостатньо, що визначає новизну цього дослідження. Одержані дані не тільки поглиблять теоретичні уявлення про окремі патогенетичні механізми ФД у детей, а й дозволять виділити критерії діагностики функціональної диспепсії у дитячому віці, критерії диференційної діагностики її з хронічними запальними захворюваннями шлунка, що є основою для розробки більш ефективних комплексів діагностики, лікування та профілактики захворювання у дітей. Мета дослідження: покращити діагностику функціональної диспепсії у дитячому віці на підставі уточнення клініко-морфологічних особливостей її перебігу у дітей, чинників, що сприяють розвитку цієї патології, та деяких патогенетичних механізмів захворювання у дітей різного віку.В основу роботи покладено результати клініко-інструментального обстеження 134 дітей з функціональною диспепсією віком від 5 до 15 років, зокрема 60 дівчаток і 74 хлопчиків, та 62 дітей такого ж віку з хронічним гастритом, гастродуоденітом (ХГД)-перша контрольна група. Всім дітям проводилося загальноприйняте клінічне обстеження, яке включало також вивчення наявності стигм дисплазії сполучної тканини та дизембріогенезу, дослідження психологічного типу особистості та ступеня особистісної тривожності за шкалами Айзенка Х.Д. і Спілбергера Ч.Д., дослідження вихідного вегетативного тонусу. Лабораторно-інструментальне обстеження включало вивчення секреторної та кислотоутворювальної функцій шлунка методами одномоментної топографічної внутрішньошлункової РН-метрії та фракційного дослідження шлункової секреції, ФЕГДС з уреазним тестом і біопсією СОШ з подальшим гістоморфологічним дослідженням СОШ відповідно до Сіднейско-Хюстонської системи (1990), вивчення змісту гістаміну, серотоніну, кортизолу та інсуліну у сироватці крові. Наявність стигм ДСТ і ДЕ виявлено у фенотипі 88,0±2,8% дітей з ФД: до 5 стигм мали 56,7±4,3% хворих, 6 і більше стигм - 31,3±4,0%, частіше у хворих на виразковоподібний варіант (41,7±10,1%, р< 0,01), а 10 і більше стигм відзначено у 6,0±2,1% дітей. Дуоденогастральний рефлюкс виявлено у 27,6±4,0 % дітей з ФД, частіше при дискінетичному варіанті та у хворих з множинними стигмами ДСТ і ДЕ (62,5±17,1 %, р< 0,02), інші моторні порушення були у 13,4±3,0 % дітей з ФД, переважно у вигляді посиленої хаотичної перистальтики.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове розвязання наукової задачі щодо визначення особливостей клінічної картини та деяких патогенетичних механізмів функціональної диспепсії, а також факторів, які сприяють її розвитку у дитячому віці. Функціональна диспепсія частіше розвивається у дітей молодшого шкільного віку, у яких тривалість скарг (біль або дискомфорт в епігастральній ділянці) не перевищує одного року. При цьому фенотип дітей з функціональною диспепсією характеризується наявністю стигм недиференційованого синдрому дисплазії сполучної тканини. Психологічні особливості хворих на функціональну диспепсію відрізняються низьким рівнем емоційної стійкості, підвищеною особистісною тривожністю та інтроверсією, а вегетативний статус-підвищенням вихідного тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатикотонії, що особливо виражено у хворих на виразковоподібний варіант ФД і дітей, які мають множинні стигми ДСТ і ДЕ. Шлункова секреція хворих на функціональну диспепсію характеризується підвищенням кислотоутворювальної функції в натщесерцевій і базальній фазах з дисбалансом базальної та стимульованої дебіт-години соляної кислоти.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове розвязання наукової задачі щодо визначення особливостей клінічної картини та деяких патогенетичних механізмів функціональної диспепсії, а також факторів, які сприяють її розвитку у дитячому віці.

1. Функціональна диспепсія частіше розвивається у дітей молодшого шкільного віку, у яких тривалість скарг (біль або дискомфорт в епігастральній ділянці) не перевищує одного року.

2. Найбільше значення серед факторів, які сприяють формуванню функціональної диспепсії, мають обтяжена спадковість за захворюваннями органів системи травлення, перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС, перенесені черепномозкові травми, стресові ситуації, порушення режиму та характеру харчування. При цьому фенотип дітей з функціональною диспепсією характеризується наявністю стигм недиференційованого синдрому дисплазії сполучної тканини.

3. Клініка функціональної диспепсії у дітей проявляється слабкими, помірними, короткочасними болями у животі, які виникають після прийому їжі, рідше - натщесерце або після фізичного навантаження, з періодичною нудотою, відрижкою повітрям. У хворих на функціональну диспепсію всіх вікових груп переважає дискінетичний варіант - 47,8±4,3 %. Неспецифічний варіант відмічено у 34,3±4,1%, а виразковоподібний варіант - в 18,0±3,3% випадків. З віком частота виразковоподібного варіанту функціональної диспепсії збільшується.

4. Психологічні особливості хворих на функціональну диспепсію відрізняються низьким рівнем емоційної стійкості, підвищеною особистісною тривожністю та інтроверсією, а вегетативний статус -підвищенням вихідного тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатикотонії, що особливо виражено у хворих на виразковоподібний варіант ФД і дітей, які мають множинні стигми ДСТ і ДЕ.

5. Шлункова секреція хворих на функціональну диспепсію характеризується підвищенням кислотоутворювальної функції в натщесерцевій і базальній фазах з дисбалансом базальної та стимульованої дебіт-години соляної кислоти. При цьому нейтралізуюча здатність антрального відділу шлунка залишається збереженою.

6. Гістоморфологічна картина слизової оболонки шлунка при функціональної диспепсії тільки у третині хворих характеризується відсутністю будь-яких змін, у останніх пацієнтів відмичається слабкий або омірний ступень лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації СОШ та зниження слизеутворення. Отримані дані гістоморфологічного дослідження корегують з результатами ФЕГДС, що свідчить про досить високу діагностичну цінність ендоскопічного дослідження при функціональній диспепсії. Найбільш вираженими морфологічні зміни визначено при виразковоподібному варіанті ФД та у хворих з множинними стигмами ДСТ и ДЕ.

7. У переважній більшості випадків функціональна диспепсія супроводжується гіпергістамінемією і гіперсеротонінемією при збереженому співвідношенні між рівнями цих БАР. Найбільш значне підвищення гістаміну відзначено при виразковоподібному варіанті, а також у пацієнтів з множинними стигмами ДСТ і ДЕ. У той же час діти з неспеціфічним варіантом захворювання мають високі рівні серотоніну в крові. Крім того, усі випадки функціональної диспепсії характеризуються гіперінсулінемією, значення якої найбільш значні при виразковоподібному та дискінетичному варіантах ФД у дітей з показниками маси тіла та зросту, вищими за середні. Визначення кортизолу крові у обстежених показало нижню межу норми, але у дітей з виразковоподібним варіантом ФД, у хворих з надлишковою масою тіла й низьким рівнем емоційної стійкості рівень кортизолу сироватки крові є підвищеним.

8. Встановлені зміни вегетативного та психоемоційного статусу у поєднанні з гіперінсулінемією закономірно виявляються у всіх хворих на функціональну диспепсію. Крім того, у більшості випадків вони поєднуються з гіпергістамінемією та гіперсеротонінемією, що може вказувати на роль цих патогенетичних механизмів в реалізації захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасної діагностики функціональної диспепсії слід враховувати вік, в якому розвивається захворювання, оскільки ФД частіше виникає у школярів молодших класів й діагностується протягом першого року; вказівки на обтяжену спадковість за захворюваннями органів системи травлення, перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС, черепномозкові травми, стресові ситуації, порушення режиму та характеру харчування, а також наявність множинних стигм ДСТ і ДЕ.

2. Для проведення диференційної діагностики із запальними захворюваннями гастродуоденальної зони необхідно враховувати, що функціональна диспепсія у дитячому віці характеризується слабкими, помірними, непостійними болями в животі, які виникають після прийому їжі, рідше - натщесерце або після фізичного навантаження, з непостійною нудотою, відрижкою повітрям. Важливо мати на увазі, що у дітей усіх вікових періодов переважає дискінетичний варіант захворювання, а частота виразковоподібного варіанту з віком достовірно збільшується, що необхідно розглядати як перехідний стан до органічної патології гастродуоденальної зони.

3. Дітям з припущенням на функціональну диспепсію необхідно приділяти особливої уваги на: ? виявлення множинних проявів недиференційованого синдрому дисплазії сполучної тканини;

- характер шлункової секреції при гастроентерологічному обстеженні, яка характеризується підвищенням кислотоутворювальної функції в натщесерцевій і базальній фазах з дисбалансом базальної та стимульованої дебіт-години соляної кислоти;

- результати ФЕГДС, згідно з якими зміни слизової оболонки шлунка відсутні у 15,7±3,1% дітей з ФД, а у 84,3±3,1% пацієнтів виявляються поверхневі ерітематозні зміни СОШ, та уреазного тесту, який визначається як „позитивний” у 30,0±4,0% хворих.

Використання цих критеріїв дозволить підвищити ефективність діагностики та якість диференційного діагнозу функціональної диспепсії у дитячому віці.

4. Зміни психоемоційного статусу, характер вегетативної дисфункції та гіперінсулінемія закономірно наявні при функціональної диспепсії, у звязку з чим цим хворим необхідно визначати вихідний вегетативний тонус, психологічний тип особистості та рівень тривожності. Підвищенню ефективності диференційної діагностики захворювання сприяє дослідження в плазмі крові дітей вмісту інсуліну, гістаміну, серотоніну.

1. Пошехонова Ю.В. Диференціально-діагностичні критерії функціональної диспепсії та хронічного гастродуоденіту в дітей // ПАГ. - 2002. - № 4 - C. 15 -20. (Робота виконана самостійно).

2. Пошехонова Ю.В. Клинические особенности и некоторые патогенетические механизмы функциональной диспепсии у детей // Український медичний альманах. - 2002. - Т. 5. - № 5. - С. 115 - 118. (Робота виконана самостійно).

3. Пошехонова Ю.В. Особенности уровня кортизола в сыворотке крови детей с функциональной диспепсией // Український медичний альманах. - 2003. - Т. 6. - № 4. - С. 115 - 118. (Робота виконана самостійно).

4. Пошехонова Ю.В. Психологические и фенотипические особенности детей с функциональной диспепсией // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. - 2001. - Вып. 5., Т. 1. - С. 97 - 101. (Робота виконана самостійно).

5. Пошехонова Ю.В. Влияние уровней биологически активных веществ (гистамина, серотонина) на клинику и состояние секреторной функции желудка у детей с функциональной диспепсией // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. - 2002. - Вып. 6, Т. 1. - С. 111 - 115. (Робота виконана самостійно).

6. Пошехонова Ю.В. Фенотипические особенности детей с функциональной диспепсией // Гастро бюллетень: Мат. 3-го Рос. науч. форума “Санкт-Петербург-гастро - 2001”. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 69. (Робота виконана самостійно).

7. Пошехонова Ю.В. Гистамин, серотонин и секреторная функция желудка у детей с функциональной диспепсией // Гастро бюллетень: Мат. 4-го Рос. науч. форума “Санкт-Петербург-Гастро - 2002”. - Санк-Петербург. - 2002. - C. 104. (Робота виконана самостійно).

8. Пошехонова Ю.В. Секреторная функция желудка и уровни серотонина, гистамина у детей с функциональной диспепсией // Медицина - здоровя XXI століття (Збірнік тезів ІІІ Міжнародної конференції студентів та молодих вчених). - Дніпропетровськ. - 2002. - С. 146. (Робота виконана самостійно).

9. Пошехонова Ю.В. Роль изменений уровней гистамина и серотонина в патогенезе функциональной диспепсии у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат. 5-го Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург - Гастро-2003”. - 2003. - № 2 - 3. - С. 137 - 138. (Робота виконана самостійно).

10. Пошехонова Ю.В. Вміст кортизолу в сироватці крові при функціональній диспепсії в дітей // Медицина - здоровя XXI сторіччя: Мат. IV міжнародної конференції студентів і молодих вчених. - Дніпропетровськ, 2003. - С. 116. (Робота виконана самостійно).

11. Дорофеева Г.Д., Пошехонова Ю.В. Клинико-патогенетические особенности функциональной диспепсии у детей // Актуальні питання патології органів травлення у дітей: Мат. науково-практичної конференції, присвяченої до 75-річчя з дня народження члена-кореспондента АМН України, професора І.С. Сміяна. - Тернопіль, 2004. - С.59 - 64. (Підібрала та проаналізувала матеріал та обгрунтувала висновки).

12. Пошехонова Ю.В. Роль иммунных сдвигов в развитии функциональной диспепсии у детей // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - № 3. - С. 93. (Робота виконана самостійно).

13. Пошехонова Ю.В., Дорофеева Г.Д. Значение уровней кортизола и инсулина в патогенезе функциональной диспепсии у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат. 6-го Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург - Гастро-2004”. - 2004. - № 2 - 3. - С. 118. (Підібрала та проаналізувала матеріал та обгрунтувала висновки).

14. Пошехонова Ю.В. Клинические особенности функциональной (неязвенной) диспепсии у детей разного возраста. // International Medical Internet Journal “Newest Medical Archives”. - 2002. - Vol. 3, № 1. (Робота виконана самостійно).

15. Пошехонова Ю.В., Колесникова А.А. Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с функциональной диспепсией / International Medical Internet Journal “Newest Medical Archives”. - 2004. - Vol. 5, № 2. (Провела літературний огляд, проаналізувала отримані дані, зробила та обгрунтувала висновки).

16. Особености исходного вегетативного тонуса у детей с функциональной диспепсией / Пошехонова Ю.В., Буряк В.Н., Махмутов Р.Ф., Михайлов В.С., Такташов С.И., Ханкевич Н.С., Ерошенко И.В.: Мат. IV Всеукраинской научно-практической конференции „Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”. - Таврический медикобиологический вестник. - Т. 8, № 2. - С. 23. (Запропонувала ідею публікації і узагальнила результати дослідження, підготувала до друку).