Підвищення ефективності надання медичної допомоги дітям, хворим на гострий лейкоз, удосконалення методів медикаментозної корекції гепатобіліарної системи. Метод гепатопротекторної терапії із застосуванням урсодезоксихолевої кислоти та адеметионіну.
Аннотация к работе
Відомо, що гепатобіліарна система при гострому лейкозі (ГЛ) у дітей зазнає мультифакторного впливу внаслідок дії багатьох чинників (В.Б.Ларионова та співавтор., 2006). Особливої уваги заслуговує факт зниження активності монооксигеназ печінки в процесі метаболізму цитостатичних засобів (L.E.Karis, 2007), що призводить до збільшення токсичного впливу цих препаратів на організм хворої дитини при тривалому їх застосуванні та підсилює чутливість до ендотоксинів, внаслідок зниження антитоксичної функції печінки (В.М.Городецький, 2004).Окрім того, протипухлинні препарати мають низьку селективність дії, що зумовлює виникнення у більшості хворих небажаних побічних ефектів (С.А.Богуш., 2003), які в свою чергу, призводять до ураження печінки та порушення її функції. Однак, незважаючи на певні досягнення в розумінні патогенетичних основ ураження печінки та біліарної системи у дітей, хворих на ГЛ, залишаються не вирішеними питання їх своєчасної діагностики та медикаментозної корекції, хоча окремі дослідження по вивченню клінічних особливостей ураження гепатобіліарної системи при ГЛ у дітей та пошук ранніх критеріїв виявлення її функціональних порушень, показали можливість ефективного запобігання прогресування патологічних змін з боку цієї системи (Ю.Е.Ребухина, 2006). В цьому аспекті потребують подальшого вивчення клінічні особливості уражень гепатобіліарної системи при ГЛ у дітей, визначення взаємозвязку з типом та клінічною формою основного захворювання, лабораторними показниками синдрому цитолізу, холестазу, білково-синтетичної функції печінки. Мета роботи: підвищити ефективність медичної допомоги дітям, хворим на ГЛ, шляхом вивчення у них стану гепатобіліарної системи та розробки удосконалених методів медикаментозної корекції її уражень.Під спостереженням перебувало 78 дітей, хворих на гострий лейкоз, віком від 1 до 16 років, з них 41 (52,5%) хлопчик та 37 (47,4%) дівчаток. Діти основної групи (n=40) отримували монотерапію УДХК в середній дозі 10 мг/кг/д та адеметионін по 200 мг дітям до 3-х років, по 400 мг - від 3 до 6 років, по 800 мг - від 7 до 16 років двічі на день внутрішньовенно з 8-го по 33-й день. У дітей основної групи при клінічному обстеженні переважали прояви інтоксикаційного синдрому - у 58 (87,8%) дітей, який поєднувався у 2/3 пацієнтів з проліферативним-48 (72,7%) дітей, анемічним - 47 (71,2%) дітей та геморагічним-46 (69,6%) дітей. Відхилення рівнів альбумінів та глобулінів від референтного інтервалу спостерігалось у 28(35,9%) дітей, хворих на ГЛ, переважно при ГМЛ 11(91,6%) дітей та L2 FAB типі ГЛЛ 5(50%) дітей. Зіставлення показників ліпідного обміну у дітей, хворих на ГЛ, в залежності від віку, встановило достовірне підвищення показника холестерину у дітей 12-16 років, в порівнянні з дітьми 1-6 років на 50,0%, ЛПНЩ та тригліцеридів на 32%, ЛПДНЩ на 31,5%, зниження рівня ЛПВЩ в даній віковій групі на 42,85%.У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і вирішення актуальної задачі педіатрії по підвищенню ефективності медичної допомоги дітям, хворим на ГЛ, шляхом вивчення стану гепатобіліарної системи та розробки на цій основі удосконаленого комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію порушень функції гепатобіліарної системи. 2 .Ураження печінки у дітей з ГЛ характеризувалось синдромом цитолізу (підвищення активності АСТ у 66,6% та АЛТ у 62,8% дітей) переважно у пацієнтів 7-11 років та синдромом холестазу із збільшенням рівнів прямого білірубіну та ГГТ) у 62,8% дітей перед-і дошкільного віку, найбільш часто при гострому мієлоїдному лейкозі, L2 FAB-типі ГЛЛ, його Т-асоційованій лінійній формі, з наявністю коекспресії мієлоїдних антигенів. Результати УЗД з доплерометрією свідчать про наявність структурно-функціональних уражень гепатобіліарної системи у дітей, хворих на ГЛ, які характеризуються збільшенням в розмірах правої і лівої долей печінки, збільшення кута нахилу нижнього краю печінки та швидкості кровотоку у системі воротної вени, що корелює з показниками холестазу (rxy= 0,48-0,55) та ліпідного обміну (rxy= 0,53-0,67), що дозволяє оцінити ступінь ураження гепатобіліарної системи і може бути використаний для їх моніторингу під час проведення програмної хіміотерапії та підтримуючого лікування ГЛ у дітей; Комплекс лабораторних тестів для оцінки функціонального стану гепатобіліарної системи повинен включати визначення в крові активності АСТ, АЛТ, ГГТ вмісту ЛПВЩ, ЛПНЩ, прямого білірубіну, оскільки дані біохімічні маркери найбільш адекватно віддзеркалюють порушення функції гепатобіліарної системи. При розвитку значних порушень функції гепатобіліарної системи, які супроводжують перебіг ГЛ у дітей та повязані з проведенням протокольного лікування, слід застосовувати урсодезоксихолієву кислоту в дозі 10-15мг/кг маси тіла щоденно перорально та адеметионін по 200мг дітям до 3 років, по 400мг - від 3 до 6 років, по 800мг - від 7 до 16 років двічі на день в/в протягом 4 тижнів, а за показами продовжити цю терапію до завершення терміну протокольного лікування.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Вывод
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і вирішення актуальної задачі педіатрії по підвищенню ефективності медичної допомоги дітям, хворим на ГЛ, шляхом вивчення стану гепатобіліарної системи та розробки на цій основі удосконаленого комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію порушень функції гепатобіліарної системи.
1 Встановлено, що у 60 (76,9%) хворих на ГЛ спостерігаються ураження гепатобіліарної системи, більш часто у дітей перед- і дошкільного віку (74,5%). Найбільш постійним клінічним проявом була гепатомегалія, переважно у хлопчиків, яка супроводжувалась больовим 17 (30,4%) та диспепсичним синдромами 15(26,8%).
2 .Ураження печінки у дітей з ГЛ характеризувалось синдромом цитолізу (підвищення активності АСТ у 66,6% та АЛТ у 62,8% дітей) переважно у пацієнтів 7-11 років та синдромом холестазу із збільшенням рівнів прямого білірубіну та ГГТ) у 62,8% дітей перед- і дошкільного віку, найбільш часто при гострому мієлоїдному лейкозі, L2 FAB-типі ГЛЛ, його Т-асоційованій лінійній формі, з наявністю коекспресії мієлоїдних антигенів.
3. Встановлено, що при ГЛ у дітей спостерігаються порушення показників ліпідного обміну: зменшення вмісту ЛПВЩ та збільшення рівня ЛПНЩ у сироватці крові, переважно при мієлоїдних формах, а також при L2 FAB-типі та Т-асоційованому лімфобласному лейкозі у дітей. Показники ліпідного обміну вірогідно корелюють з показниками цитолізу, холестазу, білково-синтетичної функції печінки. Причому, найбільш істотний взаємозвязок спостерігається між вмістом ЛПВЩ та активністю АСТ (rxy=-0,365), рівнем прямого білірубіну крові (rxy=-0,519), ГГТ (rxy=-0,396).
4. Результати УЗД з доплерометрією свідчать про наявність структурно-функціональних уражень гепатобіліарної системи у дітей, хворих на ГЛ, які характеризуються збільшенням в розмірах правої і лівої долей печінки, збільшення кута нахилу нижнього краю печінки та швидкості кровотоку у системі воротної вени, що корелює з показниками холестазу (rxy= 0,48-0,55) та ліпідного обміну (rxy= 0,53-0,67), що дозволяє оцінити ступінь ураження гепатобіліарної системи і може бути використаний для їх моніторингу під час проведення програмної хіміотерапії та підтримуючого лікування ГЛ у дітей;
5. Комплексна фармакокорекція порушень функції гепатобіліарної системи у дітей з ГЛ з призначенням гепатопротекторних препаратів (урсодезоксихолієва кислота, адеметионін) дозволяє мінімізувати побічну дію програмної хіміотерапії, досягти регресії клінічних та лабораторних проявів цитолізу, холестазу, порушень ліпідного обміну (зменшення активності АСТ на 66,6%, ГГТ на 33%, рівня прямого білірубіну на 21,5%, ЛПНЩ на 36,1%, підвищення рівня ЛПВЩ на 40%).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. В практичній діяльності лікаря-педіатра та дитячого гематолога слід враховувати, що порушення функції гепатобіліарної системи у дітей, хворих на ГЛ, значно ускладнюють його перебіг та зменшують ефективність протокольного хіміотерапевтичного лікування. Комплекс лабораторних тестів для оцінки функціонального стану гепатобіліарної системи повинен включати визначення в крові активності АСТ, АЛТ, ГГТ вмісту ЛПВЩ, ЛПНЩ, прямого білірубіну, оскільки дані біохімічні маркери найбільш адекватно віддзеркалюють порушення функції гепатобіліарної системи.
2. При розвитку значних порушень функції гепатобіліарної системи, які супроводжують перебіг ГЛ у дітей та повязані з проведенням протокольного лікування, слід застосовувати урсодезоксихолієву кислоту в дозі 10-15мг/кг маси тіла щоденно перорально та адеметионін по 200мг дітям до 3 років, по 400мг - від 3 до 6 років, по 800мг - від 7 до 16 років двічі на день в/в протягом 4 тижнів, а за показами продовжити цю терапію до завершення терміну протокольного лікування.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Фурман В.Г. Клініко-патогенетичні особливості перебігу гострого лейкозу у дітей / В.М.Дудник, В.Г.Фурман // Вісник Вінницького національного медичного університету.-2008.-№12 (2).-С. 431-435. (Автором особисто проведено набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
2. Фурман В.Г. Порушення ліпідного обміну у дітей, хворих на гострий лейкоз / Фурман В.Г. // Biomedical and Biosocial Anthropology.-2009.-№12.-С.188-192. (Автором особисто проведено набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
3. Фурман В.Г Функціональний внутрішньопечінковий холестаз у дітей, хворих на гострий лейкоз / В.М.Дудник, В.Г.Фурман // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2009.- Том 71, №3.- С 39-42.(Автором особисто проведено набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку)
4. Фурман В.Г Маркерні ферменти при ураженні гепатобіліарної системи у дітей, хворих на гострий лейкоз / В.М.Дудник, В.Г.Фурман // Сучасна гастроентерологія.-2009.-№4 (48).-С 43-46. (Автором особисто проведено набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
5. Фурман В.Г. Епідеміологічні аспекти гострих лейкозів у дітей / В.М.Дуднік, В.Г.Фурман // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запоріжжя. - 2009. - С. 32-36.(Автором самостійно проведено збір матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів).
6. Фурман В.Г. Дисфункція біліарної системи при гострому лейкозі у дітей / В.Г.Фурман //Актуальні питання лікування пацієнтів з хронічним вірусним гепатитом С: Матеріали науково-практичного семінару. - Вінниця. - 2008. (Автором проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, підготовка тез до друку).
7. Фурман В.Г. Епідеміологія гострих лейкозів дітей Вінницької області / В.М.Дудник, В.Г.Фурман, Є.В.Димніч // Матеріали XIV університетської (XXXXIV вузівської) науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців. - Вінниця. - 2008. - С 142 - 143.( Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку).
8. Фурман В.Г. Функціональний стан гепатобіліарної системи при гострому лейкозі у дітей / В.М.Дудник, В.Г.Фурман // Матеріали Національного Конгресу „Дні гастроентерології в Києві”. - Київ. - 2008.(Автором проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, підготовка тез до друку).
9. Фурман В.Г. Функціональні зміни гепатобіліарної системи при гострих лейкозах у дітей / Дудник В.М., Фурман В.Г. // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, пленуму Асоціації інфекціоністів України, наради завідувачів кафедр інфекційних хвороб вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації та головних спеціалістів зі спеціальностей „Інфекційні хвороби” і „Дитячі інфекційні хвороби”. - Львів. - 2009. (Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку).
10. Фурман В.Г. /Функціональні зміни гепатобіліарної системи у дітей хворих на гострий лейкоз: діагностика та медикаментозна корекція / Фурман В.Г. // Актуальні питання сучасної гастроентерології: Матеріали засідання Вінницького клубу гастроентерологів.- Вінниця.-2009. (Автором особисто проведено набір матеріалу, узагальнення результатів дослідження, підготовка до друку).
11. Фурман В.Г. Медикаментозна корекція функціональних змін гепатобіліарної системи у дітей, хворих на гострий лейкоз / Фурман В.Г. // Основні питання сучасної інфектології: Матеріали конференції товариства інфекціоністів Вінницької області.- Вінниця.-2009.(Автором самостійно проведено збір матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів).
12. Фурман В.Г. Діагностика функціональних порушень гепатобіліарної системи при гострому лейкозі у дітей / В.М.Дудник, В.Г.Фурман // Сучасні напрямки розвитку дитячої гастроентерології: Матеріали науково-практичної конференції.- Вінниця.- 2009.(Автором особисто проведено набір матеріалу, узагальнення результатів, підготовка до друку).
13. Фурман В.Г. Артропатії в дебюті гострого лейкозу у дітей / В.Г.Фурман // Суглобовий синдром в практиці педіатра: Матеріали III Всеукраїнської науково-практичної конференції. 29-30 серпня 2009 р. - Донецьк - 2009. - С. 84 - 85. (Автором проведено аналіз джерел літератури, дослідження, статистичну обробку результатів, їх аналіз, підготовка тез до друку).