Клініко-інструментальна характеристика та прогноз хронічної серцевої недостатності, обумовленої ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією: порівняльне дослідження - Автореферат

Аналіз відповідного масиву наукової літератури дозволяє припустити, що така ситуація повязана з браком даних відповідних клінічних досліджень порівняльного характеру, в яких, зокрема, знайшла б відображення співставна характеристика зазначених контингентів хворих за їх основними клінико-інструментальними даними, клінічним прогнозом, станом якості життя, переносністю стандартної фармакотерапії ХСН. Водночас, вельми обмеженими є дані, що стосуються порівняльної характеристики низки важливих патогенетичних ланок прогресування ХСН (зокрема - ендотеліальної дисфункції, порушень периферичного кровообігу, імунозапальної відповіді, системного оксидантного стресу, вегетативної регуляції серцевого ритму) у відповідних нозологічних групах пацієнтів з ХСН. Зважаючи на вищенаведене, проведення відповідного порівняльного, раніше не здійснюваного в Україні, клінічного дослідження, присвяченого вивченню зазначених аспектів у пацієнтів з ХСН на грунті ІХС та на грунті ДКМП вбачається актуальним, виходячи з необхідності вдосконалення диспансерного нагляду таких хворих. Дисертаційна робота виконувалась в рамках комплексної теми відділу серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України «Вивчення медичних факторів, що визначають якість життя та прогноз виживання хворих із хронічною серцевою недостатністю» (№ державної реєстрації 0107U001439). На основі порівняльного дослідження клінічних та прогностичних аспектів ХСН на фоні ІХС та ХСН на ґрунті ДКМП удосконалити підходи до диспансеризації зазначених категорій хворих.У дослідження включений 391 пацієнт з ХСН та СДЛШ (фракція викиду (ФВ) <40 %) з ІХС (265 пацієнтів) та ДКМП (126 пацієнтів) ІІ-IV функціональних класів (ФК) (за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA)), що спостерігалися у відділенні серцевої недостатності ННЦ «Інститут кардіології ім. Хворі на ІХС були додатково розподілені на підгрупи за наявністю та відсутністю АГ - 171 та 94 пацієнти, відповідно. В дослідження не включали пацієнтів, старших за 75 років та молодших 18 років, з безсимптомною (І ФК) дисфункцією ЛШ, гострою формою ІХС, інсультом або транзиторною ішемічною атакою давністю <6 місяців, клапанними, запальними та рестриктивними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, бронхіальною астмою, онкологічними та хронічними інфекційними хворобами, хронічною хворобою нирок та/або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <30 мл/хв., інсулінозалежним цукровим діабетом, дисфункцією щитоподібної залози, а також з вираженою патологією опорно-рухового апарату, наявність якої унеможливлювала виконання тесту з 6-хвилинною ходою. Проте, пацієнти із ДКМП виявилися достовірно молодшими (р 30 кг/м2), була більшою в групах пацієнтів із ІХС та ІХС із супутньою АГ проти відповідної частки хворих із ожирінням в групі ДКМП (30%, 38% та 18% відповідно, р30 кг/м2) в групах ДКМП та ІХС без супутньої АГ достовірно не відрізнялась (18% та 20,4% відповідно, р=0,65). Проте, аналіз окремих складових якості життя показав, що хворі на ІХС в загальній групі, в групах із супутньою АГ та без АГ, у порівнянні із хворими на ДКМП мали більш виражену субєктивну симптоматику ХСН (р<0,05).Для хворих з ХСН та СДЛШ на грунті ІХС, в тому числі у поєднанні з АГ, характерні, у порівнянні з хворими на ДКМП, старший вік, більша частота ІІІ-IV ФК за NYHA, ожиріння та повної блокади ЛНПГ, гірший показник субєктивного сприйняття симптомів ХСН за Міннесотською шкалою якості життя (MLHFQ). Для хворих з ХСН та СДЛШ на грунті ДКМП характерна більша дилатація порожнин лівого передсердя та лівого шлуночка, менша товщина стінок лівого шлуночка в порівнянні із значеннями відповідних показників у хворих на ІХС. Параметри варіабельності серцевого ритму (часові та спектральні), за виключенням показника SDANN (який є достовірно нижчим у хворих з коронарогенною ХСН), не залежали від етіології даного синдрому. Хворі на ХСН та СДЛШ некоронарогенної етіології характеризуються більш вираженим порушенням ендотелій-залежної відповіді в порівнянні із групою хворих на ІХС. Активність цитокінової ланки імунозапальної відповіді та перекисного окислення ліпідів у хворих ХСН внаслідок ІХС та ДКМП достовірно не відрізняються, за винятком рівня малонового діальдегіду плазми крові, який у хворих на ІХС є достовірно вищим.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В дисертаційній роботі проведене обгрунтуваня диференційованого підходу до диспансерного ведення пацієнтів з ХСН та СДЛШ в залежності від коронарогенного та некоронарогенного (ДКМП) походження останньої, на підставі визначення предикторів прогнозу їх виживання та особливостей впливу на нього нейро-гуморальних антагоністів.

1. Для хворих з ХСН та СДЛШ на грунті ІХС, в тому числі у поєднанні з АГ, характерні, у порівнянні з хворими на ДКМП, старший вік, більша частота ІІІ-IV ФК за NYHA, ожиріння та повної блокади ЛНПГ, гірший показник субєктивного сприйняття симптомів ХСН за Міннесотською шкалою якості життя (MLHFQ).

2. Для хворих з ХСН та СДЛШ на грунті ДКМП характерна більша дилатація порожнин лівого передсердя та лівого шлуночка, менша товщина стінок лівого шлуночка в порівнянні із значеннями відповідних показників у хворих на ІХС. Параметри варіабельності серцевого ритму (часові та спектральні), за виключенням показника SDANN (який є достовірно нижчим у хворих з коронарогенною ХСН), не залежали від етіології даного синдрому.

3. Хворі на ХСН та СДЛШ некоронарогенної етіології характеризуються більш вираженим порушенням ендотелій-залежної відповіді в порівнянні із групою хворих на ІХС. Вираженість порушень швидкісних параметрів магістрального кровотоку та судинного периферичного опору у хворих з ІХС та ДКМП є співставною.

4. В групі пацієнтів з ХСН на грунті ІХС в порівнянні з групою хворих на ДКМП визначається більша частка хворих із зниженням швидкості клубочкової фільтрації та анемії. Для хворих ХСН на грунті ДКМП характерна достовірно більша частота гіпохолестеринемії, а для хворих на ІХС - гіперхолестеринемії. Активність цитокінової ланки імунозапальної відповіді та перекисного окислення ліпідів у хворих ХСН внаслідок ІХС та ДКМП достовірно не відрізняються, за винятком рівня малонового діальдегіду плазми крові, який у хворих на ІХС є достовірно вищим.

5. Хворі на ДКМП із ХСН та СДЛШ характеризуються гіршими показниками виживання протягом 12-ти та 36-ти місяців, порівняно із виживанням хворих на ІХС. Кумулятивне виживання зазначених груп хворих з ХСН та СДЛШ протягом 60-ти місяців достовірно не відрізняється.

6. Спектр незалежних предикторів незадовільного виживання хворих ХСН та СДЛШ внаслідок ДКМП впродовж 12-ти, 36-ти тп 60-ти місяців представлений, головним чином, показниками, що відбивають ступінь ремоделювання серця (обєми / розміри ЛШ, ЛП, ПШ). Предиктором невиживання таких пацієнтів протягом зазначених термінів є також відсутність регулярного прийому бета-блокатора.

7. Найбільш інформативними предикторами невиживання впродовж 12-ти та 36-ти місяців для групи хворих ХСН та СДЛШ на грунті ІХС є: наявність асциту, гідротораксу, анасарки, низька толерантність до фізичного навантаження, гіперурикемія, лімфоцитопенія, більша частота серцевих скорочень, відсутність у схемі лікування ІАПФ. Для групи хворих на ІХС без АГ, так само, як для хворих на ДКМП, найбільш інформативними є ехокардіографічні показники, що відбивають ступінь дилатації порожнин серця, а також наявність асциту та анасарки.

8. Регулярний прийом ІАПФ асоційований із достовірним зменшенням показника смертності хворих, в групах як коронарогенної, так і некоронарогенної ХСН протягом усіх термінів спостереження. Хворі на ДКМП характеризуються кращою переносністю бета-блокаторів. На відміну від хворих з коронарогенною ХСН, для групи пацієнтів з ДКМП призначення бета-блокатора сполучене із збільшенням тривалості життя, вже починаючи з 1-го року спостереження. Наявність в схемі лікування хворих із ХСН як внаслідок ДКМП, так і ІХС, одночасно ІАПФ та бета-блокатора супроводжується найнижчими показниками смертності після 3-го та 5-го років дослідження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою інтенсифікації лікувальних заходів хворих з ХСН та СДЛШ внаслідок ІХС рекомендовано орієнтуватися на такі предиктори їх незадовільного виживання впродовж 12-60-ти місяців, як наявність асциту, гідротораксу, анасарки, передньо-заднього розміру ЛП > 5,2 см, дистанції 6-хв ходи 500 мкмоль/л, відсутність у схемі лікування ІАПФ.

2. Окрім зазначених факторів, що впливають на негативний прогноз довготермінового виживання, у пацієнтів з ХСН внаслідок ІХС у поєднанні з АГ слід враховувати такі предиктори їх невиживання, як відносна кількість лімфоцитів крові 5,0 ммоль/л, ЧСС > 75 уд/хв.

3. При диспансерному спостереженні хворих з ХСН на грунті ІХС без супутньої АГ необхідно орієнтуватися на фактори, що найбільшим чином впливають на негативний прогноз їх довготривалого виживання, а саме: КДР > 7,0 см, КДО > 255 мл, ЛП > 5,6 см.

4. Для орієнтовної оцінки прогнозу та оптимізації нагляду хворих на ДКМП вбачається актуальним врахування таких показників їх незадовільного прогнозу впродовж 12-ти, 36-ти та 60-ти місяців, як індекс КДО >133/м2, КДО > 250 мл, КДР > 6,9 см, індекс КСО >85 мл/м2.

5. У звязку із кращою переносністю бета-адреноблокаторів хворими на ДКМП та сприятливим впливом цієї групи препаратів на прогноз їх виживання вже впродовж першого року спостереження, їх своєчасне призначення та контроль регулярного прийому є особливо важливим для даної категорії пацієнтів.

1. Воронков Л.Г. Виживання впродовж 3 років та його предиктори у хворих на хронічну серцеву недостатність із систолічною дисфункцією ліого шлуночка коронарогенного та некоронарогенного походження / Л.Г. Воронков, О.М. Овчарова, Н.А. Ткач // Український кардіологічний журнал. -2009. - №3. - С. 28-33. (здобувачем особисто складено план статті, проведено поточний аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, збір даних щодо виживання, статистичний аналіз усіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

2. Овчарова О.М. Показники структурно-функціонального стану серця та периферійного кровотоку в пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою хворобою серця / О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, І.А. Шкурат, Н.В. Богачова // Український кардіологічний журнал. - 2009. - №4. - С. 27-32. (здобувачем особисто складено план статті, опрацювання архівних матеріалів, проведений аналіз та опрацювання всіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

3. Овчарова О.М. Порівняльна характеристика структури медикаментозного лікування та його впливу на прогноз довготермінового виживання у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією або ішемічною хворобою серця / О.М. Овчарова, Є.М. Бесага, А.В. Ляшенко // Галицький лікарський вісник. - 2009. - № 3. - С. 49-53. (здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, опрацювання архівних матеріалів, збір даних щодо виживання, статистичний аналіз усіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

4. Овчарова О.М. Порівняльна характеристика даних лабораторного обстеження хворих із хронічною серцевою недостатністю, обумовленою ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією / О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, Л.С. Мхітарян, Т.І. Гавриленко, Г.В. Пономарьова // Вісник Харьківського національного університету імені В.Н. Каразіна. - 2009. - № 855. - випуск 17 - С. 46-52. (здобувачем особисто складено план статті, проведено аналіз наукової літератури з проблеми, опрацювання архівних матеріалів, аналіз та опрацювання всіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

5. Овчарова О.М. Порівняльна характеристика основних клініко-демографічних показників та показників якості життя у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою серця / О.М. Овчарова, Л.П. Паращенюк, А.В. Ляшенко // Буковинський медичний вісник. - 2009. - №3. -С. 49-54. (здобувачем особисто складено план статті, проведено інформаційний пошук і поточний аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, статистичний аналіз та опрацювання усіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

6. Овчарова О.М. Виживання протягом 12-ти місяців та його незалежні предиктори у хворих ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка коронарогенної та некоронарогенної етіології / О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, А.В. Ляшенко // Вісник морської медицини. - 2009. - №3 - С. 64-73. (здобувачем особисто проведено поточний аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, статистичний аналіз та опрацювання всіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

7. Овчарова О.М. Виживання впродовж 60-ти місяців та його незалежні предиктори у хворих ХСН та СДЛШ коронарогенного та некоронарогенного походження / О.М. Овчарова, Л.П. Паращенюк, Н.А. Ткач, А.В. Ляшенко // Кровообіг та гемостаз. - 2009. - №3-4 - С.49-54. (здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, опрацювання отриманих результатів, статистичний аналіз, підготовлено статтю до друку).

8. Овчарова О.М. Довготермінове виживання та незалежні предиктори його прогнозу у хворих з ХСН різного походження / О.М. Овчарова // Український кардіологічний журнал. - 2009. - додаток 1. - Матеріали Х Національного конгресу кардіологів України - С. 177-178. (здобувачем особисто проведено аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, збір даних щодо виживання, статистичний аналіз усіх отриманих результатів, підготовлено тези до друку).