Клініко-інструментальна характеристика і особливості перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи за даними тривалого спостереження - Автореферат
Закономірності перебудови структур і функцій серця, особливості перебігу ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи. Вплив факторів ризику на частоту ІХС. Метаболічно активна терапія, алгоритм лікування стенокардії.
Аннотация к работе
Ішемічна хвороба серця (ІХС) всі роки після Чорнобильської катастрофи залишається однією з основних причин високої загальної захворюваності та смертності постраждалих внаслідок цієї катастрофи. Дисертаційну роботу виконано в межах: “Української державної програми ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи”, 1990-1995 р.р., тема “Довгостроковий моніторинг стану системи кровообігу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи з експертизою фізичної працездатності, розробка та удосконалення способів діагностики, попередження та лікування її захворювань”, ГСРЧ (2.2;6) 6.3; 5.082 Ч-93; плану науково-дослідних робіт Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи, 1995-1998 рр., тема “Розробити систему заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії”, № держреєстрації 0196U010101; тема “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів (комплексне дослідження)”, № держреєстрації 0199U003595; тема “Визначити особливості перебігу хронічної серцевої недостатності, що обумовлена ішемічною хворобою серця, у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, розробити заходи, спрямовані на зменшення її впливу на стан здоровя та працездатність постраждалих у віддалений період після опромінення” № держреєстрації 0102U005691 За даними тривалого спостереження визначити клініко-інструментальні зміни, особливості перебігу, фізичну працездатність, причинно-наслідкові звязки між факторами масштабної атомної аварії й ішемічною хворобою серця та розробити заходи щодо оптимізації її лікування в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи. Охарактеризувати фізичну працездатність учасників ліквідації наслідків катастрофи з ішемічною хворобою серця, детермінанти її змін, вплив факторів Чорнобильської катастрофи.Обстежено 900 учасників ЛНК у 1986-1987 рр. Вірогідна ІХС встановлена у 141 з них за Рекомендаціями Робочої групи Європейського товариства кардіологів (1997 р.). Результати досліджень порівнювались з даними обстеження 200 учасників ЛНК без захворювань, що могли впливати на показники дослідження. Використано стандартизований комплекс методів дослідження, який містив аналіз особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії, факторів ризику, клінічне, електрокардіографічне (ЕКГ), ехо-і допплеркардіографічне, велоергометричне дослідження, добове моніторування ЕКГ. При аналізі особливостей радіаційного опромінення й інших факторів аварії враховували величину дози зовнішнього опромінення (ДЗО), час участі в ЛНК. Вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи оцінювали на основі “Шкали спогадів про події Чорнобильської катастрофи” (IES) - PTSD.Серед учасників ЛНК біль встановлено у 79,6 %, в контролі - 60 %. Середній інтегральний бал негативних спогадів у хворих з типовим больовим синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (P<0,05). Менше 10 він був у 24,8 % хворих, що було на 15,2 % менше, ніж у здорових. Низька - Позитивна відповідь лише на загальне питання - 1 - “Чи буває біль, відчуття тиску, тяжкості в грудях?”, і/або на окремі питання опитувальника - ДЗО - до 25 СЗВ - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи <10 - Інші фактори ризику - не більше одного Висока - Позитивні відповіді: на загальне та уточнювальні питання опитувальника “Чи ірадуює цей біль в ліву руку, надпліччя, шию, нижню щелепу?”, “Тривалість болю 2-15 хвилин?”, “Біль минає після прийому нітрогліцерину?”, “Виникає біль або інше відчуття при ходьбі звичайним кроком по рівному місцю, швидкій ходьбі або ходьбі вгору?”, “Біль зникає при зупинці через 10 хв. і швидше?”, “Появі болю сприяють охолодження, приймання їжі, тютюнопаління, збудження, страх?”, “Напад болю супроводжується задишкою, посиленням потовиділення, серцебиттям, запамороченням?”, “Чи був коли-небудь дуже сильний біль, що пронизує грудну клітку і який тривав упродовж 30 хв. та більше?” - ДЗО - 25 СЗВ і більше - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи >10-20 - Інші фактори ризику - 2 і більшеНа підставі комплексного стандартизованого дослідження із застосуванням клінічних, ехо-і допплеркардіографічних методів, добового моніторування ЕКГ, навантажувальних тестів, визначено закономірності клінічних, ЕКГ змін, перебудови структур і функцій лівого шлуночка серця, толерантності до фізичного навантаження, оцінено причинно-наслідкові звязки між факторами атомної аварії й ІХС та розроблено заходи щодо оптимізації лікування ішемічної хвороби серця в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи. Встановлено, що біль у ділянці серця в учасників ЛНК виявлявся в 79,6 %, типовий для стенокардії - в 18,2 %. Встановлено пряму к
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
На підставі комплексного стандартизованого дослідження 900 учасників ЛНК ІХС встановлена у 141 (15,7 %), при даних в контролі 38 (19 %). Діапазон загального зовнішнього опромінення склав 0,1-50 СЗВ. У 93,3 % ДЗО перевищувала 5 СЗВ, у 50,9 % - досягала або перевищувала 25 СЗВ. В середньому вона складала 21,8±0,06 СЗВ.
З клінічних ознак найчастішим в обстежених був біль в ділянці серця. Серед учасників ЛНК біль встановлено у 79,6 %, в контролі - 60 %. Більшість дали позитивну відповідь тільки на питання про наявність болю - 61 %. На уточнювальні запитання позитивно відповіли 18,2 %. При ІХС біль в ділянці серця встановлено в 99 %, типовий для стенокардії - 73 %. У 81 % біль виникав при швидкій ходьбі або підйомі вгору, необхідність при цьому зупинятись виникала у 74 %. У 65 % з них біль зникав через 10 хв. і швидше. Специфічних субєктивних проявів ІХС у осіб, які зазнали іонізувального опромінення, не виявлено. Зіставлення даних опитування з остаточним висновком показало, що при використанні тільки “загального” критерію опитування хибнопозитивні дані будуть у 76 % обстежених. При застосуванні “уточнювальних” критеріїв чутливість складала 74,1 %, специфічність - 92 %. При використанні у постраждалих тільки “загального” критерію болю істинними причинами його в 23,7 % були: корінцевий синдром при остеохондрозі хребта; кардіалгії при ожирінні, діабеті, тонзиліті, грижі стравохідного отвору діафрагми, жовчнокамяній хворобі і ін.
Аналіз частоти болю при зростанні ДЗО показав нелінійну залежність. Частота типового для стенокардії больового синдрому в учасників ЛНК з ІХС при ДЗО до 25 СЗВ складала 80 % проти 87 % при іонізувальному опроміненні вище 25 СЗВ (P>0,05). Залежно від терміну участі в ЛНК частота його коливалась у межах 80 % - 92,7 % (P>0,05). Закономірним був вплив негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи. Середній інтегральний бал негативних спогадів у хворих з типовим больовим синдромом був достовірно більшим, ніж у хворих без болю (P<0,05). Менше 10 він був у 24,8 % хворих, що було на 15,2 % менше, ніж у здорових. Більше 30 у здорових інтегральний бал не траплявся в жодному випадку.
На основі порівняння даних опитування з іншими дослідженнями, оцінено діагностичну значущість, виділено найбільш інформативні характеристики болю та розроблено стандарт оцінки больового синдрому (табл. 1), використання якого достовірно зменшувало ймовірність помилкових висновків при первинному обстеженні.
Таблиця 1. Стандарт оцінки больового синдрому в грудній клітці в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи
Імовірність ІХС Критерії
Низька - Позитивна відповідь лише на загальне питання - 1 - “Чи буває біль, відчуття тиску, тяжкості в грудях?”, і/або на окремі питання опитувальника - ДЗО - до 25 СЗВ - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи < 10 - Інші фактори ризику - не більше одного
Висока - Позитивні відповіді: на загальне та уточнювальні питання опитувальника “Чи ірадуює цей біль в ліву руку, надпліччя, шию, нижню щелепу?”, “Тривалість болю 2-15 хвилин?”, “Біль минає після прийому нітрогліцерину?”, “Виникає біль або інше відчуття при ходьбі звичайним кроком по рівному місцю, швидкій ходьбі або ходьбі вгору?”, “Біль зникає при зупинці через 10 хв. і швидше?”, “Появі болю сприяють охолодження, приймання їжі, тютюнопаління, збудження, страх?”, “Напад болю супроводжується задишкою, посиленням потовиділення, серцебиттям, запамороченням?”, “Чи був коли-небудь дуже сильний біль, що пронизує грудну клітку і який тривав упродовж 30 хв. та більше?” - ДЗО - 25 СЗВ і більше - Інтегральний бал негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи >10-20 - Інші фактори ризику - 2 і більше
Зміни на ЕКГ у стані спокою зареєстровані у 82 %, в контролі - в 89 %, у здорових 54 % (P<0,05). Зниження сегмента ST на ЕКГ у стані спокою було в 11,4 %. Встановлено залежність між функціональним класом (ФК) стенокардії та глибиною зниження сегмента ST (r=0,47; P<0,05); між глибиною зниження сегмента ST та віком (r=0,79; P<0,05), індексом маси тіла (ІМТ) (r=0,67; P<0,05), систолічним (r=0,75; P<0,05), діастолічним АТ (r=0,66; P<0,05) і кількістю факторів ризику ІХС (r=0,76; P<0,05).
При фізичному навантаженні депресія сегмента ST зареєстрована у 39,1 % хворих на ІХС. У 29,5 % з них вона супроводжувалась больовим синдромом. Серед загальної популяції населення України зміни ЕКГ під час фізичного навантаження виявлені у 34,9 % хворих на стенокардію та 43,8 % тих, що перенесли інфаркт міокарда [І.К. Следзевська, 1998 р.]. Депресія сегмента ST (табл. 2), поєднання її з больовим синдромом корелювали з ФК стенокардії.
Таблиця 2. Зіставлення результатів тесту з фізичним навантаженням із функціональним класом стенокардії, n=105
Ознаки Частота змін зі стенокардією з КПІ, n=24
І ФК, n=37 ІІ-ІІІ ФК, n=44 абс. % абс. % абс. %
Депресія сегмента ST у поєднанні з больовим синдромом 2 5,4*D# 21 47,7# 8 33,3
Депресія сегмента ST без больового синдрому. 3 8,1 5 11,4 2 8,4 # b
Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ 9 24,3D 11 25,0 14 58,3*
Примітки: * - достовірна різниця з даними в групі з ІІ-ІІІ ФК (P<0,05)
D - з даними в групі з КПІ
# - з даними в групі “Ангінозний больовий синдром без змін ЕКГ” b - з даними в групі “Депресія сегмента ST у поєднанні з больовим синдромом”
КПІ - кардіосклероз постінфарктний
Порушення ритму серця під час навантаження виникли в 9,5 %. У хворих з непевними змінами ЕКГ у стані спокою позитивні відповіді на навантаження траплялися в кілька разів частіше і мали більш виражений характер, ніж за браку змін ЕКГ у стані спокою.
За даними добового моніторування ЕКГ встановлено, що епізоди ішемії були в 48,3 % обстежених. Безбольова ішемія міокарда в 3,4 рази переважали частоту больової, тому оцінка загальної частоти епізодів ішемії потребує проведення добового моніторування ЕКГ. Визначено кореляцію між ФК стенокардії та частотою епізодів депресії (r=0,57; P<0,05), глибиною депресії (r=0,33; P<0,05); тривалістю ІХС і частотою та глибиною депресії сегмента ST (r=0,46; P<0,05), частотою епізодів безбольової ішемії міокарда (r=0,38; P<0,05). Частота та глибина депресії сегмента ST залежали від величини АТ (P<0,05). При порівнянні змін ЕКГ залежно від методу (рис. 1) встановлено, що частота депресії сегмента ST під час добового моніторування ЕКГ у 8 разів переважає дані в спокої і в 1,2 рази - при фізичному навантаженні. Зміни зубця Т і сегмента ST у хворих на ІХС, що отримали опромінення в діапазоні малих доз, можуть бути не обовязково наслідком ІХС.
Рис. 1. Порівняння змін ЕКГ залежно від методу
Блокада лівої ніжки пучка Гіса траплялася переважно у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, що дає підстави розглядати її як прояв ІХС. Водночас подібні зміни можуть виникати після променевої терапії на ділянку грудної клітки [В.Б. Ковальов, 2000 р., О.М. Насибов, 2002 р.]. На рівні доз, що були у обстежених, кореляційний звязок між їх величиною та частотою ЕКГ ознак ішемії у спокої, при навантаженні та добовому моніторуванні не простежувався. Встановлено, що негативні спогади про події Чорнобильської катастрофи корелювали з частотою та глибиною зниження сегменту ST при добовому моніторуванні ЕКГ.
За результатами ехо- і допплеркардіографічного дослідження, для хворих на ІХС основної групи (табл. 3) закономірними були збільшення кінцевого систолічного (КСР) і діастолічного розмірів (КДР), товщини задньої стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ), товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (P<0,05) порівняно зі здоровими. Встановлено кореляційний звязок між КСР і тривалістю ІХС (r=0,34; P<0,05), ФК стенокардії (r=0,54; P<0,01), КДР і ФК стенокардії (r=0,40; P<0,01). У 67,2 % хворих на ІХС виявлено ГЛШ. Детермінантами її були частота епізодів ішемії, глибина і тривалість депресії сегмента ST, АГ. Збільшення ТЗСЛШ встановлено у 67,2 %, ТМШП - 44,8 % хворих на ІХС при даних в контролі - 71 % і 55,3 %. Встановлено кореляцію між ТЗСЛШ і ІМТ (r=0,36; P<0,01), систолічним (r=0,46; P<0,01) і діастолічним АТ (r=0,30; P<0,01). Відповідно для ТМШП - (r=0,39; P<0,01), (r=0,49; P<0,01), (r=0,28; P<0,05). Індекс маси міокарда (ІММ) при стенокардії перевищував дані у здорових на 12,4 г/м2, при поєднанні з АГ - на 53,5 г/м2. У 74,1 % учасників ЛНК з ІХС ІММ перевищував 134 г/м2. Визначено пряму кореляцію між ІММ і ФК стенокардії (r=0,47; P<0,01), ІМТ (r=0,34; P<0,01), систолічним АТ (r=0,37; P<0,01). Закономірним проявом структурної перебудови серця при ІХС було збільшення суміжної з ЛШ камери лівого передсердя. Визначено середній кореляційний звязок між розміром лівого передсердя та тривалістю ІХС (r=0,30; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,42; P<0,01), ТМШП (r=0,49; P<0,001), ІММ (r=0,34; P<0,05).
Таблиця 3. Ехокардіографічні показники при динамічному спостереженні, M±m, n=141
Показники Вихідні дані Через 1 рік Через 2 роки Через 3 роки
Кінцевий систолічний розмір, мм 36,2±2,4 37,2±2,6 40,9±3,2 44,6±2,4 *
Кінцевий діастолічний розмір, мм 53,8±4,0 53,2±1,4 55,1±4,7 56,8±4,8
Товщина міжшлуночкової перегородки, мм 12,0±0,5 12,1±0,4 12,7±0,4 12,8±0,5
Екскурсія міжшлуночкової перегородки, мм 6,0±0,7 5,8±0,6 5,4±0,3 5,6±0,1
Товщина задньої стінки лівого шлуночка, мм 12,1±0,5 12,9±0,4 12,7±0,4 13,4±0,2 *
Екскурсія задньої стінки лівого шлуночка, мм 9,6±0,6 9,2±0,6 9,3±0,5 8,0±0,2 *
Розмір лівого передсердя, мм 36,4±1,2 37,6±1,5 37,4±2,0 40,2±4,0 *
Розмір правого шлуночка, мм 20,9±1,5 21,6±1,4 21,3±3,2 23,6±1,2
Діаметр війстя арти, мм 35,2±1,2 35,4±1,6 36,7±2,6 37,6±2,1
Товщина стінки аорти, мм 5,9±0,4 6,1±0,3 6,2±0,6 6,6±0,4 *
Ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу, % 30,9±2,6 30,4±2,1 29,8±3,9 27,6±2,2
Пікова швидкість раннього діастолічного наповнення, см/с 66,9±2,9 66,7±3,1 54,3±2,8 * 48,6±2,1 *
Пікова швидкість пізнього діастолічного наповнення, см/с 67,0±4,5 70,2±3,9 64,3±2,3 53,3±3,0 *
Відношення швидкостей раннього і пізнього діастолічного наповнення, ум. од. 1,07±0,06 1,02±0,05 0,84±0,03 * 0,85±0,01 *
Час ізоволюметричного розслаблення, мс 127,5±4,1 144,4±4,8* 148,8±5* 158,8±6,1 *
Кінцевий діастолічний тиск, мм рт.ст 15,8±2,0 15,9±2,1 17,3±2,2 18,9±1,2 *
Примітка. * - різниця вірогідна з вихідними даними (P<0,05)
Згідно із змінами ТЗСЛШ і ІММ змінювалась геометрія лівого шлуночка. Нормальна геометрія ЛШ збереглась у 15,5 % учасників ЛНК з ІХС. Концентричний тип ГЛШ переважав при асоціації з АГ - 56,8 %, проти 12,1 % без АГ, тобто в 4,7 рази частіше. Ексцентрична ГЛШ в більшості випадків була у хворих на ІХС без АГ - 51,7 %, тобто в 1,9 рази частіше, ніж з АГ. Порушення нормальної геометрії лівого шлуночка, його взаємовідношення з суміжними камерами корелювали з ФК стенокардії, постінфарктним кардіосклерозом. В обстежених з ІХС достовірно більшим був розмір правого шлуночка, ніж у здорових (P<0,05). Він залежав від тривалості ІХС (r=0,65; P<0,001), ФК стенокардії (r=0,34; P<0,05), ТЗСЛШ (r=0,28; P<0,05). Встановлено міцний звязок між розмірами правого шлуночка та лівого передсердя (r=0,64; P<0,001). Відношення розмірів лівого передсердя та КСР менше 0,65 ум. од. поєднувалось із порушенням систолічного скорочення ЛШ, зменшенням ФВ в середньому на 5,7 % відносно до здорових (P<0,001). Менше 55 % ФВ була в 21,5 % випадків.
Діастолічна дисфункція ЛШ встановлена у 81,9 %. Вона характеризувалась зниженням пікової швидкості пізнього діастолічного наповнення порівняно зі здоровими (P<0,05). Відповідно відношення пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення в середньому було менше 1. Тривалість IVRT була достовірно більшою у всіх підгрупах хворих на ІХС, розбіжності складали 30,8 мс при стенокардії з АГ (P<0,001), 47,8 мс при КПІ з АГ (P<0,05). При дисфункції ЛШ закономірними були вищі значення ІММ, ТЗСЛШ, тривалості та тяжкості хвороби. Асоціація ІХС з АГ сприяла погіршанню діастолічної функції ЛШ, що підтверджує достовірний звязок між індексом часу та варіабельністю АТ з показниками діастолічного наповнення ЛШ. Визначено обернену кореляцію між відношенням пікових швидкостей пізнього та раннього діастолічного наповнення та розміром лівого передсердя (r=-0,54; P<0,001), систолічним (r=-0,37; P<0,001), діастолічним АТ (r=-0,57; P<0,01) і пряму між IVRT та розміром лівого передсердя (r=0,42; P<0,05). Нормальним трансмітральний кровоток залишався у 18,1 % хворих на ІХС. У 65,5 % хворих визначено ригідний трансмітральний кровоток, у 16,4 % - рестриктивний. Розміри та функції серця не залежали від ДЗО, періоду участі в ЛНК. Отримані дані обґрунтовують застосування в лікуванні хворих на ІХС засобів, спрямованих на попередження та регресію ГЛШ, його діастолічної дисфункції.
Встановлено, що у процесі ремоделювання серця поступово зменшувались Wп, ЗОВР, витрати енергії на одиницю навантаження, а також, що Wп була зменшена у 71 % обстежених з ІХС. При стенокардії без АГ Wп була знижена у 66,7 %, в поєднанні з АГ - 69 %, з КПІ - 83 %. Wп (r=-0,54; P<0,001) і ЗОВР (r=-0,34; P<0,01) корелювали з ФК стенокардії. Визначена обернена залежність Wп від віку (r=-0,31; P<0,05) та діастолічного АТ (r=-0,39; P<0,05). При КПІ Wп була в межах 25-100 Вт і в середньому складала 77,1±8,9 Вт. Найменшою Wп була у обстежених з КПІ та АГ, різниця з даними у хворих без АГ складала 32,8 Вт (P<0,01). Детермінантами цих змін були добова частота і загальна тривалість епізодів ішемії, ГЛШ та його дисфункція. Встановлено кореляцію між Wп і кількістю відведень ЕКГ з депресією сегмента ST. Основною ознакою, що лімітувала навантаження, було поєднання болю в ділянці серця з підвищенням систолічного АТ до 210-220 мм рт. ст. Суттєво зменшувався ЗОВР у хворих на ІХС з АГ. У мешканців зони жорсткого контролю Wп була не нижче, ніж в контролі, але відношення ПМ до обєму виконаної роботи у постраждалих було в 2 рази більшим [Г.В. Яновський, Л.Г. Воронков, 1995]. Найбільш значущими факторами зниження фізичної працездатності при стенокардії були збільшення КСР, лівого передсердя; при КПІ - збільшення КСР і КДР, КСО і КДО, правого шлуночка, діаметр війстя арти, відносної товщини стінок і зменшення ФВ, ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу. Суттєве обмеження фізичної працездатності визначене при збільшенні порожнин лівих камер серця. Встановлено залежність фізичної працездатності від особливостей геометрії ЛШ. Більш суттєво Wп і ЗОВР були обмежені при ексцентричному типі ГЛШ з дилатацією, різниця з даними при нормальній геометрії ЛШ складала 31,3 %. Аналіз фізичної працездатності в учасників ЛНК з ІХС залежно від типу трансмітрального потоку показав, що найменшими Wп і ЗОВР, тривалість навантаження були при рестриктивному типі кровотоку. Різниця складала 11,1 % в порівнянні з ригідним (Р<0,05) і 40,7 % - з нормальним кровотоком (Р<0,001).
Відношення ПМ до ЗОВР в учасників ЛНК склало 11,7±1,0 ум. од., в контрольній групі - 12,8±2,5 ум. од. (P>0,05). Збільшення навантаження до порогового супроводжувалось закономірним зростанням ЧСС, АТ. Приріст ЧСС у хворих з КПІ з АГ зменшувався на 31,6 % порівняно з даними за її відсутності (P<0,01), що свідчить про зниження в них ефективності використання хронотропного резерву серця. У постраждалих з ІХС було відзначене зниження хронотропного резерву серця щодо здоровими і контролю в 1,9 рази (p<0,05). Середня порогова ЧСС під час епізодів ішемії складала 125,5±4,3 уд/хв. На момент ангінозних нападів, які розвинулись під час навантаження, середня порогова ЧСС при ІХС, ФКІІІ була 114±9,6 уд/хв., з ФКІІ - 133,3±9,7 уд/хв., з ФКІ - 129,3±5,6 уд/хв., КПІ - 125,5±5,3 уд/хв.
Аналіз частоти ІХС серед учасників ЛНК залежно від ДЗО в діапазоні 0,1-50 СЗВ представлено в табл. 4.
Таблиця 4. Частота ІХС серед учасників ЛНК у зіставленні з дозою опромінення
В середньому ДЗО складала 21,8?±0,06 СЗВ. У 93,3 % вона перевищувала 5 СЗВ, у 50,9 % - досягала або перевищувала 25 СЗВ і 12 % - 31-50 СЗВ. ДЗО 25-50 СЗВ встановлена переважно в учасників ЛНК квітня-червня 1986 р. Для учасників ЛНК 1987 р. закономірною була ДЗО 5-10 СЗВ. Різниця частоти ІХС залежно від ДЗО складала 2,8 % і 5,8 % при поєднанні з АГ.
Різниця між даними серед тих, що брали участь в ЛНК у квітні-травні та червні-серпні 1986 р. не перевищувала 5,5 % (P>0,05). За цими даними немає доказових підстав стверджувати, що частота ІХС безпосередньо залежить від дозового навантаження. Дещо вищою вона була серед кадрових співробітників ЧАЕС та відряджених підприємствами, але відмінності не сягали достовірних значень. Однак віковий ценз цих учасників ЛНК був вищим, ніж військовослужбовців.
Водночас майже всі обстежені (97,9 %) головною причиною вважали вплив радіації, 74,5 % - переживання, повязані з подіями Чорнобильської катастрофи і лише невелика частина обстежених припускала вплив інших факторів. У післяаварійний період інтегральний бал оцінки негативних спогадів у хворих на ІХС (табл. 5) був на 6,6 вищим, ніж за її браку (p<0,01). При стенокардії він склав 17,9±0,9, при поєднанні з АГ 23,4±1,2 (p<0,05), КПІ - 25,1±0,9 (p<0,05). Закономірних змін вираженості спогадів залежно від тривалості минулого часу не простежено. Чимало обстежених стверджували, що в них залишається багато негативних відчуттів, які вони не можуть подолати. Розбіжність ступеня негативних спогадів в динаміці не перевищувала 0,054 для низьких і 0,021 - високих оцінок.
Таблиця 5. Ступінь негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи
Група n Інтегральний бал
M±m 30 абс % абс % Абс % абс %
Учасники ЛНК з ІХС, в т. ч.: 105 18,4±1,2* 26 24,8 32 30,5 28 26,7 19 18,1 стенокардія 35 17,9±0,9* 9 25,7 12 34,3 9 25,7 5 14,3 стенокардія з АГ 34 24,3±1,2* 9 26,5 11 32,3 8 23,5 6 17,6
Примітка. * - різниця з даними у здорових вірогідна (P<0,01).
Для хворих на ІХС встановлено також високу поширеність традиційних факторів ризику. У 94,3 % випадків виявлено хоча б один із врахованих факторів ризику ІХС. Найбільш поширеними з них були В - 94,3 %, Т - 53,9 %, АГ - 46,1 %, ГХС - 46,1 %. В 1/3 випадків визначено обтяжену спадковість і НМТ. У хворих на ІХС поєднання трьох і більше факторів ризику сягало 56,7 %. Аналіз сили впливу факторів ризику (табл. 6) показав, що найбільшою вона була для В-АГ-НМТ-Т (2,27) та В-АГ-НМТ-ГХС (2,1). Ці поєднання мали найбільший відносний і безпосередній ризики.
Таблиця 6. Сила впливу факторів ризику на частоту ішемічної хвороби серця, (дисперсійний аналіз)
Фактори ризику Частота ФР Сила впливу n=900 При ІХС, n=141 Без ІХС, N=759
ДЗО 25-50 СЗВ 472 70 402 0,9
Вахтовий метод роботи 102 34 68 2,1
В-АГ-НМТ-Т 20 7 13 2,27
В-АГ-НМТ-ГХС 18 6 12 2,1
В-НМТ 20 5 15 1,64
В-НМТ-ГХС 7 3 4 1,31
В-С 71 14 57 1,27
В-С-НМТ-ГХС-Т 22 4 18 1,17
В-ГХС 55 10 45 1,16
В-Т-АГ 61 11 50 1,15
В-АГ 74 13 61 1,12
В-С-НМТ-АГ-Т 18 3 15 1,10
В-Т-ГХС 48 8 40 1,06
В-С-АГ-ГХС-Т 92 15 77 1,04
Сила впливу праці в режимі вахтового методу перевищувала 1 і також була фактором, що спричинював розвиток і прогресування ІХС. З урахуванням поширеності факторів ризику для визначення вкладу радіаційного опромінення проведено аналіз за методом спрямованого добору однакових пар серед учасників ЛНК і в контролі. За цими даними серед учасників ЛНК з ДЗО 25-50 СЗВ частота ІХС на 10 % була більшою (P>0,05). Отже, поєднання традиційних факторів ризику ІХС з ДЗО 25-50 СЗВ сприяло реалізації ризику ІХС і збільшенню її частоти на 10 % порівняно з контролем.
Результати досліджень упродовж 3 років показали, що клінічний стан залишився стабільним у 55,2 % обстежених, які ретельно виконували програму лікування. У 2 випадках виник гострий інфаркт міокарда. Загострення перебігу ІХС протягом одного року встановлено у 9,1 %, 3-х - 28,9 %, переважно у тих, що припиняли приймання ліків, вважаючи їх шкідливими для здоровя.
Встановлено, що кількість факторів ризику через 3 роки в учасників ЛНК з ІХС зменшилась до 81,1 %. Збільшення випадків АГ відбувалось в межах 1-3 років на 2,7-5,7 % (Р>0,05). У середньому систолічний АТ через 3 роки збільшився на 6,9 мм рт. ст., діастолічний - 3,8 мм рт. ст. Більш значущі були зміни звички тютюнопаління. Через 3 роки число хворих на ІХС з цією звичкою зменшилось на 5,4 % (Р>0,05). Упродовж 3 років на 10,8 % хворих більше припинили палити (Р0,05). Кількість випадків зі збільшенням ГХС через 3 роки зменшилась до 16,2 % (P>0,05). Серед здорових частота факторів ризику через 2 і 3 роки достовірно зросла порівняно з вихідними даними (Р<0,05).
Приріст нових випадків порушень ЕКГ в учасників ЛНК з ІХС досягав 32 %. Зміни сегмента ST і зубця Т встановлено в 13,5 % випадків. Зміни структур серця протягом першого року були не суттєві (табл. 3). Протягом трьох років вірогідно збільшувались КСР, ТЗСЛШ, розмір лівого передсердя, товщина стінки аорти та знижувалась екскурсія задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ). З показників діастолічної функції ЛШ найбільш значно змінювався IVRT. Поряд із цим у 15,2 % хворих відбувалось покращання скоротливої здатності міокарда та відновлення деяких показників діастолічної функції ЛШ. Зміни діастолічного наповнення ЛШ поєднувались із вірогідним зростанням кінцевого діастолічного тиску. Через три роки встановлено вірогідні зміни КСО, що обумовлює можливості його використовувати як критерій оцінки перебігу ІХС. Зміни ФВ коливались у значному діапазоні. Значне зниження ФВ можна вважати предиктором негативного перебігу ІХС, хоч вона має низьку специфічність.
Зміни фізичної працездатності у 44 % учасників ЛНК з ІХС відбувались упродовж 1-го року, проте зменшення Wп не перевищувало 25 Вт і не супроводжувалось прогресуванням захворювання. Через 2 роки ЗОВР в середньому зменшився на 28 % (P<0,05) і супроводжувався погіршанням ефективності енергетичного забезпечення навантаження, зменшенням аеробної продуктивності. Через 3 роки Wп зменшувалась в 72 % випадків, в середньому на 26 Вт (P<0,05). При розвитку інфаркту міокарда фізична працездатність зменшувалась більш відчутно.
Зменшення інтегрального показника негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи в динаміці не перевищувало 1,6 (P>0,05). Число обстежених з інтегральним балом 30 - зменшилось на 5,1 %. Відповідні зміни через 3 роки склали 1,1 бала (Р>0,05), 3,5 % і 3,5 %.
Причиною погіршання перебігу ІХС була недостатня схильність до лікування, предикторами - висока частота і тривалість епізодів ішемії, порушення ритму, ГЛШ та його дисфункція, високий рівень негативних спогадів про події Чорнобильської катастрофи, наявність кількох факторів ризику.
Відповідно до наявних уявлень про патогенез атеросклерозу, формування атеросклеротичних бляшок, загострень ІХС нині виявляється тенденція до дедалі більшого застосування засобів, дія яких спрямована на гальмування чи регресію атеросклерозу. На особливу увагу з цих позицій заслуговують ІАПФ і вплив безпосередньо на метаболічні процеси в кардіоміоцитах.
Оцінка динаміки лікування ІАПФ показала, що у 41 % учасників ЛНК з ІХС поступово зменшувалась частота і тривалість нападів стенокардії. Зменшення безбольової ішемії міокарда відбулось в основній групі на 93,8 %, в контролі після традиційної антиангінальної терапії - 68 %. Епізоди больової ішемії в основній групі не реєстрували, в контролі вони зменшились на 85,2 %. Зменшення кількості епізодів ішемії на 1 обстеженого в основній групі в 2 рази перевищувало дані контролю. Середня тривалість 1 епізоду після лікування скоротилась на 10,2 хв при несуттєвих змінах у контролі. Слід наголосити на зменшенні кількості епізодів з парними та груповими екстрасистолами. Цей ефект при лікуванні із застосуванням ІАПФ у 3 рази перевищив дані контролю. Частота випадків з ФВ менше 50 % зменшилась на 24,3 %, тоді як у контролі - на 6,2 %. Закономірно зростала швидкість раннього діастолічного наповнення ЛШ. Показники ГЛШ у хворих основної групи не збільшились ні в одному випадку, на відміну від контролю, де простежувалось подальше зростання ТЗСЛШ і ТМШП.
За метаболічно активний препарат у 42 учасників ЛНК з ІХС застосовано Триметазидин MR. Встановлено, що упродовж 4-тижневого лікування хворих, в жодному випадку не збільшились показники ГЛШ, тоді як у контролі така тенденція простежувалась. ФВ збільшилась на 10 % (P0,05). Більш значне було зниження загальної тривалості ішемії та тривалості одного епізоду. Кількість парних та групових екстрасистол зменшилась в 3,7 рази на одного хворого в основній і 1,2 рази в контрольній групах.
Враховуючи, що немає переконливих даних про додавання ефектів при одночасному використанні препаратів одного класу, додатковий ризик побічних ефектів, економічні проблеми хворих, розроблено алгоритм тактики лікування стенокардії в учасників ЛНК, що відображує диференційований підхід до добору медикаментозних препаратів (рис. 2).
Рис. 2. - Тактика лікування стенокардії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи
Апробація алгоритму свідчить про ефективність його застосування для сповільнення прогресування ІХС, попередження подальших ускладнень, поліпшення якості життя.