Клініко-інструментальна характеристика і лікування хворих з атеротромботичним і кардіоемболічним підтипами ішемічного інсульту - Автореферат

Сучасні досягнення ангіоневрології свідчать про етіологічну гетерогенність ішемічного інсульту: близько 30-40% інфарктів мозку повязані з атеросклеротичним ураженням магістральних артерій голови; причиною 20-25% інсультів є кардіогенні емболії; 25-30% випадків ішемічних інсультів складають лакунарні інфаркти мозку; приблизно 10% ішемічних інсультів зумовлені гемореологічними порушеннями, коагулопатіями; 15% - гемодинамічними порушеннями (Віничук С. М., 1999; Зозуля И.С., Боброва В.И., 2002; Западнюк Б.В., 2003). Задачі дослідження: Систематизувати і згрупувати допплерографічні критерії у гострому періоді інфаркту мозку, виділивши допплерографічні патерни, характерні для атеротромботичного і кардіоемболічного варіантів ішемічного інсульту півкульної локалізації. Провести співставлення підтипів інфаркту мозку (ІМ) виділених на основі даних магнітно-резонансної томографії (МРТ) і етіопатогенетичних критеріїв в гострому періоді півкульового атеротромботичного і кардіоемболічного варіантів ішемічного інсульту, а також визначити кореляцію підтипів ІМ (за даними МРТ) із допплерографічними патернами, виділеними в перші 24 години розвитку захворювання. Розробити методики короткострокового прогнозу 21-денних наслідків у пацієнтів з атеротромботичним і кардіоемболічним підтипами півкульового ішемічного інсульту у гострому періоді на основі даних клініко-інструментального співставлення. Виявити особливості нейропсихологічного статусу у пацієнтів з атеротромботичним і кардіоемболічним підтипами півкульового ішемічного інсульту у відновному періоді.Першу групу склало 36 хворих у гострому періоді АТ ішемічного інсульту, другу - 34 хворих у гострому періоді КЕ ІМ. Для дослідження хворих у гострому періоді ІМ відбирали пацієнтів з АТ варіантом, що поступили до стаціонару в перші 24 години з моменту розвитку захворювання, і пацієнтів з КЕ підтипом, що поступили в перші 6 годин з моменту появи неврологічної симптоматики. Інші 32 пацієнти ІІІ групи з аналогічними етіоструктурними даними отримували традиційну медикаментозну терапію (антиагреганти (аспірин 80 мг/добу), ноотропні (пірацетам/луцетам - 1600 мг/добу), вазоактивні препарати (кавінтон - 30 мг/добу), антиоксиданти (мексідол - 250 мг/добу)) і склали групу контролю. Оцінка ефективності лікування БХ проводилась на основі аналізу даних неврологічного огляду, шкали САН, госпітальної шкали тривоги і депресії, RAP, MMSE, ЕЕГ, УЗДГ МАГ і шиї, що були отримані в динаміці протягом дослідження. Співставлення допплерографічних параметрів (ЛШК, пульсовий індекс (ПІ), коефіцієнт асиметрії (КА), коефіцієнт овершуту (КО), допплерографічних патернів) із неврологічним дефіцитом, оціненим за шкалою NIHSS в перші 24 годин захворювання показали, що неврологічний дефіцит має низький кореляційний звязок із ЛШК (r=0,57), КО (r=0,48), КА (r=0,40), дещо вища кореляція спостерігалася при аналізі ПІ (r=0,67).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики і прогнозу неврологічного дефіциту, оцінки нейропсихологічного статусу у пацієнтів з АТ і КЕ підтипами півкульового ІМ у гострому і відновному періоді. Поєднання методів УЗДГ (УЗДС), МРТ і ЕЕГ дозволяє отримати необхідну інформацію про стан церебральної гемодинаміки, розміри і локалізацію ділянки інфаркту мозку, порушення електрогенезу. В гострому періоді АТ півкульового ІМ доцільно виділяти 4 самостійних типи порушень церебральної гемодинаміки: 1) патерн стенозу СМА І; Питома вага хворих, обстежених у гострому періоді ішемічного інсульту із глибинним обширним інфарктом мозку і тотальним була достовірно вища при КЕ підтипі (67,7%) в порівнянні з АТ (16,7%). При КЕ ІМ із симетричним магістральним типом кровоплину, гіперперфузією чи оклюзією М2 сегменту ВСА із КО>1,2 виявлялися малі кіркові і кірково-підкіркові інфаркти мозку.

ОСНОВНИЙ Зміст РОБОТИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми діагностики і прогнозу неврологічного дефіциту, оцінки нейропсихологічного статусу у пацієнтів з АТ і КЕ підтипами півкульового ІМ у гострому і відновному періоді. Поєднання методів УЗДГ (УЗДС), МРТ і ЕЕГ дозволяє отримати необхідну інформацію про стан церебральної гемодинаміки, розміри і локалізацію ділянки інфаркту мозку, порушення електрогенезу.

В гострому періоді АТ півкульового ІМ доцільно виділяти 4 самостійних типи порушень церебральної гемодинаміки: 1) патерн стенозу СМА І;

2) залишковий кровоплин СМА І;

3) патерн стенозу СМА ІІ чи залишковий кровоплин СМА ІІ;

4) залишковий кровоплин СМА ІІІ. Для гострого періоду КЕ ІМ в каротидному басейні характерні 6 типів порушень гемодинаміки: 1) симетричний магістральний;

2) гіперперфузія;

3) оклюзія М2 сегменту СМА;

4) оклюзія М1 сегменту СМА;

5) оклюзія ВСА;

6) утруднення перфузії на фоні набряку ГМ. Кожному із виділених типів кровоплину відповідає різний ступінь неврологічного дефіциту.

Питома вага хворих, обстежених у гострому періоді ішемічного інсульту із глибинним обширним інфарктом мозку і тотальним була достовірно вища при КЕ підтипі (67,7%) в порівнянні з АТ (16,7%). Кірково-підкіркові інфаркти мозку були зареєстровані у 23,5% і 38,9% випадків відповідно. Більш легкі форми інфаркту мозку діагностовані у 44,4% пацієнтів з АТ варіантом ІМ і лише у 8,8% пацієнтів із КЕ. ЛІ мозку зареєстрований лише у випадку АТ ґенезу ІМ.

Пацієнтам з АТ підтипом ІМ і 1 або 2 типом кровоплину (за даними УЗДГ, УЗДС) притаманні лакунарний, малий кірковий і кірково-підкірковий інфаркт мозку (за даними МРТ). У випадку 3 типу кровоплину - малий кірковий, кірково-підкірковий і обширний глибинний інфаркти мозку, у разі 4 типу - кірково-підкірковий, глибинний обширний і тотальний інфаркти мозку. При КЕ ІМ із симетричним магістральним типом кровоплину, гіперперфузією чи оклюзією М2 сегменту ВСА із КО>1,2 виявлялися малі кіркові і кірково-підкіркові інфаркти мозку. Оклюзія М2 сегменту СМА із (КО<1,2), оклюзія М1 сегменту СМА, оклюзія ВСА, утруднення кровоплину на фоні набряку ГМ поєднувались із глибинним обширним і тотальним ІМ.

На основі співставлення допплерографічно-МРТ даних запропоновано методику визначення Інтегрального індексу тяжкості, як найбільш достовірного критерію короткострокового прогнозу (на 21 добу захворювання) для АТ і КЕ півкульових ІМ.

Хворі з ІМ АТ генезу характеризуються більш вираженим зниженням когнітивних функцій, ніж пацієнти з КЕ. Виражений рівень тривожності у пацієнтів з КЕ ІМ зумовлює збільшення в даній групі числа хворих з вираженою депресією (46,9% і 34,4% пацієнтів відповідно з субклінічною і клінічною формами депресії). Максимальна вираженість дезадаптації при оцінці за RAP у пацієнтів з АТ інфарктом мозку спостерігалась у профілях "спілкування" і "відношення до оточуючого середовища”, в той час як у пацієнтів з КЕ ІМ у профілях "мобільність" і "зайнятість”.

Порушення електрогенезу у ГМ реєструються протягом тривалого часу у відновному періоді півкульового ІМ АТ і КЕ ґенезу, на відміну від порушень мозкової гемодинаміки. Більш тяжкі порушення біоелектричної активності ГМ виявлені в ураженій півкулі ГМ у випадку лівопівкульної локалізації вогнища ураження, що поєднувались із більш тяжкими порушеннями в інтактній півкулі. Дані зміни більш виражені у випадку КЕ ІМ.

Встановлено, що асиметрія середньої потужності спектру з симетричних ділянок ГМ, оцінена з допомогою BSI (за даними ЕЕГ), найбільш повно відображає динаміку відновлення біоелектричної активності ГМ і має високий ступінь кореляції з неврологічним дефіцитом (r=0,67), розташуванням і величиною вогнища ураження (r=0,76).

У хворих, які перенесли півкульовий ІМ АТ чи КЕ ґенезу, курсовий прийом препарату БХ позитивно впливає на динаміку неврологічного дефіциту, показники нейропсихологічного статусу, церебральну гемодинаміку і біоелектричну активність мозку, що дає підставу рекомендувати включення препарату БХ в систему реабілітації хворих з даною патологією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для уточнення характеру змін церебральної гемодинаміки при півкульовому АТ чи КЕ ІМ недостатньо використовувати окремі допплерографічні показники кровоплину. Рекомендується виділяти 6 типів порушень гемодинаміки при КЕ ІМ і 4 типи при АТ.

2. Для визначення короткострокового прогнозу півкульового АТ чи КЕ ІМ рекомендовано використовувати ІІТ, як найбільш достовірний критерій прогнозу неврологічного дефіциту на 21 день захворювання.

3. Використання параметрів УЗДГ у відновному періоді півкульового ІМ АТ чи КЕ ґенезу з метою оцінки динаміки неврологічного дефіциту малоінформативне. Для даних цілей доцільно використовувати метод ЕЕГ, зокрема оцінку BSI, як одного із найбільш інформативних показників асиметрії біоелектричної активності мозку.

4. Результати проведених досліджень дають підстави рекомендувати застосування БХ в системі реабілітаційних заходів у пацієнтів в відновному періоді півкульового ІМ АТ і КЕ генезу.

1. Сулік Р.В. Нейропсихологічне дослідження пацієнтів з різними підтипами ішемічного інсульту // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2006. - С.540-548.

2. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Фактори ризику і профілактика інфаркту мозку // Практична медицина. - 2006. - №2. - С.124-128. (Дисертантом проведені всі клінічні спостереження і статистична обробка даних, підготовлена до друку стаття).

3. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Допплерографічні критерії в діагностиці кардіоемболічного підтипу ішемічного інсульту // Кровообіг та гемостаз: практично-науковий журнал. - 2006. - №3. - С.83-88. (Дисертантом зібрано матеріал дослідження, взято участь в обробці і аналізі даних, підготовлена до друку стаття).

4. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Прогнозування неврологічного дефіциту на кінець гострого періоду кардіоемболічного підтипу ішемічного інсульту // Кровообіг та гемостаз: практично-науковий журнал. - 2006. - №4. - С.101-106. (Дисертантом проведено всі клінічні спостереження, аналіз даних, написано та підготовлено до друку статтю).

5. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Клініко-інструментальна характеристика підтипів ішемічного інсульту у відновний період // Кровообіг та гемостаз: практично-науковий журнал. - 2007. - №2. - С.66-77. (Дисертантом проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано і проведено обробку матеріалу, написаний текст статті та взята участь у її доопрацюванні).

6. Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Сулік Р.В., Коркушко О.О. Фітотерапія у комплексному лікуванні хворих з ішемією головного мозку // Український неврологічний журнал. - 2006. - №1. - С.100-106. (Дисертант провів огляд літератури, зібрав матеріал, взяв участь у написанні тексту статті, підготував її до друку).

7. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Нейропсихологічне дослідження ефективності фітотерапії у хворих після ішемічного інсульту // Український неврологічний журнал. - 2007. - №2. - С.74-78. (Дисертантом проведено всі клінічні спостереження, здійснено аналіз даних, обґрунтовано положення роботи і висновки, написано і подано до друку статтю).

8. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Дослідження ефективності застосування Болюсів Хуато у відновному періоді ішемічного інсульту // Міжнародний неврологічний журнал. - 2005. - №3. - С.90. (Дисертантом виконано всі клінічні спостереження, здійснено аналіз даних, написано і подано до оргкомітету тези).

9. Мачерет Е.Л., Чуприна Г. Н, Сулик Р.В., Синько И.В. Применение фитопрепарата "Болюсы Хуато" в комплексном лечении больных с цереброваскулярной патологией // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини”. - Київ, 2005.

10. - С.15-20. (Дисертантом проведено всі клінічні спостереження, здійснено аналіз даних, обґрунтовано положення роботи і висновки).

11. Сулік Р.В., Чуприна Г.М. Дослідження ефективності застосування Болюсів Хуато при різних підтипах ішемічного інсульту // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної медицини”. - Київ, 2005. - С.172-174. (Дисертантом проведено всі клінічні спостереження, здійснено аналіз даних, написано і відправлено тези до оргкомітету).

12. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Оцінка прогнозу ішемічного інсульту на основі клініко-гемодинамічного співставлення // Матеріали науково-практичної конференції "Установчий зїзд лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф”. - Київ, 2005. - С.109-111. (Дисертантом проведено всі клінічні спостереження, здійснено аналіз даних, обґрунтовано основні положення роботи).

13. Сулік Р.В., Дригант Л.П. Кількісний електроенцефалографічний аналіз в прогнозуванні неврологічного дефіциту на кінець гострого періоду кардіоемболічного інсульту // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні”. - Київ, 2006. - С.183-185. (Самостійно проведено ЕЕГ дослідження, аналіз отриманих даних, написані і подані до оргкомітету тези).

14. Сулік Р.В., Чуприна Г.М., Дригант Л.П. Фітотерапія у комплексі лікувальних міроприємств у хворих з наслідками ішемічного інсульту // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю "Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні”. - Київ, 2006.

15. - С.185-186. (Дисертантом проведені всі клінічні дослідження, аналіз і обробка даних, подані до оргкомітету тези).

16. Мачерет Є.Л., Сулік Р.В. Гемодинамічний патерн при підтипах ішемічного інсульту // Матеріали ХІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Полтава - Київ - Чикаго, 2006.

17. - С.392-393. (Дисертантом проведені УЗДГ дослідження МАГ і шиї, обробка і аналіз отриманих результатів, подані до оргкомітету тези).

18. Macheret E. L., Sulik R. V. Alternative therapies in patients with cerebrovascular disorders // International congress & fachmesse, Euromedica.

19. - Gannover (Germany), 2006. - Р.46-47. (Дисертантом виконано всі клінічні спостереження, здійснено аналіз даних, написано і подано до оргкомітету тези).

20. Патент України №23262. Спосіб короткострокового прогнозування неврологічного дефіциту при атеротромботичному і кардіоемболічному підтипах ішемічного інсульту // Мачерет Є.Л., Сулік Р.В., Сулік В.В. - Заявлено 16.02.2007. Опубл.10.05.2007. Бюл. №6. (Дисертантом проведені інформаційний пошук і огляд літератури, обробка і аналіз отриманих даних, написаний текст заявки).

21. Патент України №23263. Спосіб визначення неврологічного дефіциту у пацієнтів з атеротромботичним або кардіоемболічним підтипами ішемічного інсульту // Мачерет Є.Л., Сулік Р.В., Чуприна Г.М., Сулік С.І. - Заявлено 16.02.2007. Опубл.10.05.2007. Бюл. №6. (Дисертантом проведені інформаційний пошук і огляд літератури, обробка і аналіз отриманих даних, написаний текст заявки).