Клініко-інструментальні критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця у дітей - Автореферат

Причому в структурі серцево-судинної патології дитячого віку нині домінують незапальні захворювання міокарда, вроджені вади серця, порушення ритму серця та провідності (М.М. Особливе місце серед порушень ритму серця та провідності у дітей посідають комбіновані порушення ритму (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта - WPW, синдром укороченого інтервалу P-Q - CYIP-Q, синдром слабкості синусового вузла - СССВ тощо.), оскільки їх перебіг може супроводжуватися нападами пароксизмальної тахікардії, фібриляцією та тріпотінням передсердь і навіть раптовою серцевою смертю (Medi et al., 2007; Arnestad et al., 2007). Добове моніторування ЕКГ у дітей з порушеннями ритму серця та провідності дозволяє встановити їх характер та структуру, оцінити кількісні та якісні характеристики цих порушень, а також їх циркадність, оскільки діяльність серцево-судинної системи грунтується на циркадних коливаннях, підпорядкованих вегетативній нервовій системі - ВНС (О.О. Ураховуючи наведені дані, вважаємо актуальним подальшу розробку діагностичних критеріїв комбінованих порушень ритму серця та провідності у дітей (синдром WPW, синдром укороченого інтервалу P-Q та синдром слабкості синусового вузла тощо.). Вперше проведено дослідження та порівняльний аналіз виявлених порушень ритму серця у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця за результатами реєстрації стандартної та добової ЕКГ.Дослідження вегетативного гомеостазу, морфофункціонального стану серця, визначення змін серцевого ритму було проведено у 105 дітей з комбінованими порушеннями ритму серця віком 7-16 років: 68 хлопчиків (64,8%) і 37 дівчат (35,2%). Дітей із синдромом WPW було 32 (30,5%), із СУІР-Q - 35 (33,3%), з LQTS - 6 (5,7%) дівчат, дітей із СССВ - 32 (30,5%). Стан ВНС у дітей з комбінованими порушеннями ритму серця оцінювали за допомогою комплексу методів. На біль у ділянці серця скаржилися 58 (55,2%) дітей з комбінованими порушеннями ритму серця, серцевий біль був давлючого або колючого характеру, короткочасним, на серцебиття - 17 (16,2%) дітей. Синкопе було характерне для дітей з LQTS та СССВ: у 31,3% дітей із СССВ, у 9,4% дітей із синдромом WPW, у 17,1% дітей із СУІР-Q та у 33,3% дітей з LQTS, та частіше у дітей віком 12-16 років (80,9%) порівняно з дітьми віком 7-11 років (19,1%).У роботі проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання - підвищення якості діагностики комбінованих порушень ритму серця на основі вивчення клініко-морфофункціональних особливостей їх перебігу та розробки на цій основі критеріїв діагностики. Вегетативний гомеостаз при синдромі WPW характеризується вихідною симпатикотонією (45%) або амфотонією (45%), гіперсимпатикотонічним (64,5%) типом вегетативної реактивності та переважно недостатнім вегетативним забезпеченням організму за даними КОП (гіпердіастолічний варіант - у 26,3%, асимпатикотонічний - у 21,7%). У дітей із синдромом подовженого інтервалу Q-T вегетативний гомеостаз характеризується вихідною симпатикотонією (66,7%), переважно нормальною (50%) та гіперсимпатикотонічною (33,3%) вегетативною реактивністю, недостатнім вегетативним забезпеченням організму (83,4%). При синдромі слабкості синусового вузла вегетативний гомеостаз характеризується вихідною ваготонією (70%), переважно гіперсимпатикотонічною (46,7%) і асимпатикотонічною (30%) вегетативною реактивністю та недостатнім вегетативним забезпеченням організму (52,1%). Розподіл складових загального спектра свідчить про переважне посилення симпатичного відділу ВНС у дітей із синдромом WPW, синдромом укороченого інтервалу P-Q, синдромом подовженого інтервалу Q-T і переважання парасимпатичних впливів ВНС на серцевий ритм у дітей 7-11 років із синдромом слабкості синусового вузла.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання - підвищення якості діагностики комбінованих порушень ритму серця на основі вивчення клініко-морфофункціональних особливостей їх перебігу та розробки на цій основі критеріїв діагностики.

1. Визначені певні особливості клінічних проявів комбінованих порушень ритму серця у дітей. Зокрема, для дітей із синдромом WPW та синдромом укороченого інтервалу P-Q характерні скарги цереброастенічного, кардіального та психоемоційного характеру. Хворим із синдромом подовженого інтервалу Q-T та синдромом слабкості синусового вузла властиві скарги на передсинкопе і синкопе, а також скарги цереброастенічного і кардіального характеру. Вказані клінічні ознаки можна використовувати як критерії діагностики комбінованих порушень ритму серця за показниками специфічності, чутливості та відносної діагностичної цінності. Так, для синдрому WPW характерне відчуття завмирання серця (Sp - 86%, ВДЦ - 37%), при синдромі укороченого інтервалу P-Q - серцевий біль (Sp - 60,6%), при синдромі слабкості синусового вузла - передсинкопе (Se - 100%) та синкопе (Se - 83,3%, Sp - 84,6%, ВДЦ - 60%). У хворих із синдромом подовженого інтервалу Q-T не виявлено специфічних скарг.

2. Вегетативний гомеостаз при синдромі WPW характеризується вихідною симпатикотонією (45%) або амфотонією (45%), гіперсимпатикотонічним (64,5%) типом вегетативної реактивності та переважно недостатнім вегетативним забезпеченням організму за даними КОП (гіпердіастолічний варіант - у 26,3%, асимпатикотонічний - у 21,7%). Для синдрому укороченого інтервалу P-Q характерним для вегетативного гомеостазу є вихідна ваготонія (64%) у дітей 7-11 років та симпатикотонія (50%) у дітей 12-16 років, гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність (54,3%), переважно астеносимпатикотонічний (18,8%), симпатикоастенічний (21,9%) або нормальний варіанти вегетативної забезпеченості організму за результатами КОП.

3. У дітей із синдромом подовженого інтервалу Q-T вегетативний гомеостаз характеризується вихідною симпатикотонією (66,7%), переважно нормальною (50%) та гіперсимпатикотонічною (33,3%) вегетативною реактивністю, недостатнім вегетативним забезпеченням організму (83,4%). При синдромі слабкості синусового вузла вегетативний гомеостаз характеризується вихідною ваготонією (70%), переважно гіперсимпатикотонічною (46,7%) і асимпатикотонічною (30%) вегетативною реактивністю та недостатнім вегетативним забезпеченням організму (52,1%).

4. У дітей з комбінованими порушеннями ритму серця спостерігається тенденція до зниження загальної ВРС. Розподіл складових загального спектра свідчить про переважне посилення симпатичного відділу ВНС у дітей із синдромом WPW, синдромом укороченого інтервалу P-Q, синдромом подовженого інтервалу Q-T і переважання парасимпатичних впливів ВНС на серцевий ритм у дітей 7-11 років із синдромом слабкості синусового вузла. У дітей 12-16 років із синдромом слабкості синусового вузла спостерігається напруження функціонування обох відділів ВНС без переважання будь-якого з них. Метод добового моніторування ЕКГ показав, що в циркадній структурі порушень ритму серця переважають змішані циркадні типи, що вказує на напруженість обох відділів ВНС протягом доби.

5. Результати аналізу даних стандартної та добової реєстрації ЕКГ свідчать, що метод добового моніторування ЕКГ значно інформативніший для виявлення комбінованих порушень ритму серця. Так, синдром подовженого інтервалу Q-T виявляється за допомогою реєстрації стандартної ЕКГ тільки у 17% хворих, тоді як при реєстрації добової ЕКГ - у 100%. Метод добового моніторування ЕКГ також підвищує ефективність діагностики синдрому WPW та синдрому укороченого інтервалу P-Q (від 84,5 та 88, 6% відповідно до 100%).

6. Для дітей з комбінованими порушеннями ритму серця характерна висока частота аномалій хордального апарату (67,5%). Діагностично значущого порушення контрактильної функції та центральної гемодинаміки не виявлено. При синдромі слабкості синусового вузла спостерігається збільшення постнавантаження на міокард (?р - 0,24±0,03), що імовірно передує ехоморфологічним змінам та порушенню контрактильної функції. При синдромі подовженого інтервалу Q-T та синдромі слабкості синусового вузла відмічалися початкові прояви порушення релаксаційної функції міокарда (час ізоволюмічного розслаблення міокарда - 0,07±0,007 та 0,06±0,004 відповідно).

7. Тенденція до зниження загальної варіабельності ритму серця поєднується у хворих із синдромом WPW та синдромом укороченого інтервалу P-Q з гіперсимпатикотонічною реактивністю, суперечним поєднанням синусової брадіаритмії - за даними стандартної ЕКГ та синусової тахікардії - за даними ХМ ЕКГ; у хворих із синдромом подовженого інтервалу Q-T - з нічною брадикардією; у дітей із синдромом слабкості синусового вузла - із синкопальними реакціями та брадикардією, міграцією водія ритму або СА-блокадою.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Метод добового моніторування ЕКГ необхідно застосовувати для діагностики комбінованих порушень ритму серця, особливо синдрому слабкості синусового вузла та синдрому подовженого інтервалу Q-T. Метод стандартної ЕКГ є інформативним для виявлення синдрому WPW та синдрому укороченого інтервалу P-Q. Дітям з передсинкопе та синкопе, а також з виявленими на стандартній ЕКГ феноменами WPW та укороченням інтервалу P-Q необхідно обовязково проводити добове моніторування ЕКГ з метою ранньої діагностики синдрома подовженого інтервалу Q-T та синдрома слабкості синусового вузла.

2. При характерному графіку кінетики міжшлуночкової перегородки у М-режимі - інцизура, яка відповідає місцю знаходження раннього збудження, під час проведення ЕХОКГ, але за відсутності на стандартній ЕКГ феномена WPW показано добове моніторування ЕКГ з метою ранньої діагностики синдрому WPW.

3. Для виявлення функціональних порушень серцевої діяльності, вегетативного гомеостазу організму, вегетативної регуляції серцевого ритму, визначення вегетативного дисбалансу дітям з комбінованими порушеннями ритму серця рекомендовано комплексне клініко-функціональне дослідження з проведенням КІГ, КОП, стандартної ЕКГ, ХМ ЕКГ.

1. Сучасна структура ритму в дитячому віці // Педіатрія, акушерство та гінекологія (ПАГ). - 2002. - №4. - С. 7-11 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.). Автором підібрано матеріал, зроблено ретроспективний аналіз результатів стандартної ЕКГ, статистичну обробку одержаних результатів.

2. Особливості холтеровського моніторування ЕКГ у дітей при синдромі укороченого інтервалу P-Q(R) // ПАГ. - 2004. - №2 - С. 8-11 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку та оформлення.

3. Морфофункціональна характеристика серцево-судинної системи у хворих з комбінованими порушеннями ритму серця // ПАГ. - 2006. - №1 - С. 23-26 (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором проведена статистична обробка одержаних результатів, оформлення матеріалу, підготовка до друку.

Современная структура нарушений ритма у детей с вегетативными дисфункциями // Матеріали конгресу педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001 г.). - К., 2001. - С. 99 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.Н., Суліковська О.В). Автором зібрано матеріал, проведено ретроспективний аналіз, статистична обробка одержаних даних.

5. Возможности холтеровского мониторинга ЭКГ в диагностике аритмий у детей // Матеріали конгресу педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Киев, 22-25 октября 2001 г.). - К., 2001. - С. 100-101 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.). Автором зібрано матеріал, підготовлено до друку.

6. Комбинированные нарушения ритма у детей с вегетативными дисфункциями // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. - С. 100 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.). Автором зібрано матеріал, проведено оформлення та статистичну обробку, узагальнення матеріалу.

7. Вариабельность ритма сердца у детей с синдромом укороченного интервала P-Q // Матеріали І Міжнародної наукової конференції “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” (Киев, 24-25 октября 2002 г.).-К.:ІРС “Alcon”, 2002. - С.74-75 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.) Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку.

8. Особливості холтеровського моніторування ЕКГ та варіабельності ритму серця у дітей з синдромом укороченого інтервалу P-Q // Матеріали 4-ї науково-практичної конференції “Дитяча кардіоревматологія: сучасні проблеми та шляхи їх вирішення” (Донецьк, 23-24 жовтня 2002 р.). - ПАГ. - 2002. - №6. - С.48 (Співавт.: Майданник В.Г., Суліковська О.В.). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку, оформлення.

9. Малые структурные аномалии сердца у детей с синдромом укороченного интервала P-Q и синдромом WPW // Матеріали ІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 16-18 апреля 2003 г.) // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003. - №1. - С.19 (Співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.). Автором забезпечено підбір матеріалу, проведено статистичну обробку клінічного матеріалу.

10. Комбіновані порушення ритму серця у дітей: клініко-електрофізіологічні критерії діагностики // Матеріали науково-практичної конференції “Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 12-13 травня 2003 р.) // ПАГ. - 2003. - №2 додаток. - С.4-5 (Співавт.: Майданник В.Г.). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку, оформлення.

11. Малые структурные аномалии сердца у детей с комбинированными нарушениями ритма // Матеріали Х студентської наукової конференції. (Київ, квітень - 2003 р.) - С.86 (Співавт.: Кривонос Ю.Н). Автором зібрано клінічний матеріал, обраний напрям дослідження, проведено статистичну обробку матеріалу.

Вегетативный гомеостаз у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца // Матеріали конгресу педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 7-9 жовтня 2003 р.). - К., 2003. - С.70-71 (Співавт.: Майданник В.Г). Автором зібрано клінічний матеріал, проведено його статистичну обробку.

13. Электролиты сыворотки крови у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца // Матеріали ІХ Конгресу педіатрів Росії “Актуальные проблемы педиатрии” (Москва, 10-12 февраля 2004 г.) // Вопросы современной педиатрии. - Т. 3 (приложение №1). - С. 22. (Співавт.: Фоніна О.Л.). Автором вибрано напрям дослідження, оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку.

14. Состояние центральной гемодинамики у детей с комбинированными нарушениями ритма сердца // Матеріали ІІІ Всеукраїнскої науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 29-30 апреля 2004 г.) // Таврический медикобиологический вестник. - 2004. - Т.7, №3. - С.4.

Состояние кардиодинамики у больных с комбинированными нарушениями ритма // Матеріали 11-го зїзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 1-4 березня 2005 р.) - К., 2004. - С.127 (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

Состояние кардиодинамики у больных с синдромом слабости синусового узла // Матеріали Х зїзду педіатрів Росії “Пути повышения эффективности медицинской помощи детям” (Москва, 8-10 февраля 2005 г.) // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4 (приложение №1). - С.119. (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

Морфофункціональна характеристика серця у хворих з синдромом укороченого інтервалу P-Q та синдромом WPW // Матеріали V Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Евпатория, 27-28 апреля 2006 г.) // Таврический медикобиологический вестник. - 2006. - Т.9, №2. - С.106. (Співавт.: Глєбова Л.П.). Автором оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку одержаних результатів.