Клініко-патологоанатомічні особливості несприятливого перебігу гострої пневмонії у дітей раннього віку. Показники імунного статусу дітей. Рівень кортизолу в динаміці захворювання. Доцільність використання фенспіриду в комплексному лікуванні пневмонії.
Аннотация к работе
В останні роки спостерігається ріст кількості людей, які хворіють пневмонією, особливо серед дітей, що проживають у великих містах. Відповідно до експертної оцінки вважається, що показник захворюваності гострою пневмонією коливається від 4 до 20 випадків на 1000 дітей у віці від 1 місяця до 15 років (Майданник В.Г., 2002). Робіт, присвячених дослідженню цитокінового профілю при пневмонії у дітей раннього віку, в доступній літературі нами не знайдено. Зясування особливостей клітинних і молекулярних механізмів запалення, опосередкованих цитокінами (інтерлейкіном-1 та інтерлейкіном-10) і кортизолом, буде сприяти більш глибокому розумінню патологічного процесу при пневмонії та підвищенню ефективності лікування. Підвищити ефективність лікувальних заходів у дітей раннього віку з гострою пневмонією на основі вивчення факторів ризику захворювання, визначення порушень імунної системи, кортизолу та застосування препарату комплексної дії - фенспіриду.Сум було проведене обстеження 183 дітей у віці від 29 днів до 3-х років: 136 дітей, хворих на поза госпітальну пневмонію, і 47 здорових дітей. Для визначення факторів ризику несприятливого перебігу пневмонії (летальне закінчення хвороби) в ході нашого дослідження співставлялися результати обстеження і аналізу медичної документації двох груп дітей: 136 дітей раннього віку, які видужали після пневмонії (сприятливий перебіг) і 37 дітей, які померли від пневмонії (несприятливий, фатальний перебіг). З метою вивчення ефективності препарату фенспіриду хворі методом рондомізації були розподілені на дві групи: групу порівняння склали 46 дітей з пневмонією, які отримували базисну терапію, в основну групу включено 32 хворих, які крім базисної терапії отримували фенспірид. У хворих до року несприятливий перебіг пневмонії діагностувався в 3 рази частіше, ніж у дітей віком від 1-го до 2-х років (78,37±6,86 %, 21,63±6,86 %, р<0,001) і в 29 разів частіше, ніж у пацієнтів у віці від 2-х до 3-х років (78,37±6,86 %, 2,63±2,63 %, р<0,001). Концентрація ЦІК у дітей з тяжким перебігом пневмонії в 3,5 разів перевищувала аналогічний показник у здорових дітей (0,165±0,009 од. опт. щіл. і 0,047±0,007 од. опт. щіл., р<0,001) і майже в 2,4 рази аналогічний показник у дітей із середнім ступенем тяжкості пневмонії (0,165±0,009 од. опт. щіл. і 0,068±0,0065 од. опт. щіл., р<0,001).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі педіатрії - підвищення ефективності лікувальних заходів у дітей раннього віку з гострою пневмонією на основі вивчення факторів ризику захворювання, визначення порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету, цитокінового статусу та кортизолу при різних варіантах перебігу гострої пневмонії та застосуванні препарату комплексної дії - фенспіриду. Факторами ризику несприятливого закінчення гострої пневмонії у дітей раннього віку є патологія вагітності (анемія, гострий або хронічний запальний процес урогенітальних органів), ранній вік дитини (частіше перші 6 місяців життя), наявність уродженої патології, низька маса тіла (менше 3000 г) при народженні, штучне вигодовування (переважно з перших днів після народження), наявність фонової патології (дефіцитна анемія, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гіпотрофія II-III ст. або поєднання 2-3 фонових захворювань), пізнє (через 2 дні і пізніше від початку захворювання) звернення за медичною допомогою в лікувальну установу і госпіталізація хворого у тяжкому стані, двобічна локалізація та фібринозно-гнійний характер запалення. Зміни в імунній системі в період розпалу гострої пневмонії у дітей раннього віку характеризуються вірогідним зниженням рівня Т-лімфоцитів (р<0,05), вірогідним збільшенням кількості В-лімфоцитів (р<0,05), підвищенням концентрації IGM (р<0,05) підвищенням вмісту ЦІК (р<0,05), пригніченням фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів (р<0,01) і збільшенням концентрації IGA (р<0,05) у дітей грудного віку. Ступінь тяжкості захворювання при гострій пневмонії є чинником, що визначає кількісні та якісні зрушення в системі імунітету: чим тяжчий токсикоз, тим нижчі відносні і абсолютні показники Т-лімфоцитів, рівень кортизолу, показники фагоцитарної активності нейтрофілів, більш значні прояви дисімуноглобулінемії і вищі рівні ЦІК. В процесі диспансерного спостереження за дітьми раннього віку в групу ризику щодо несприятливого перебігу гострої пневмонії варто відносити дітей з патологічним перебігом вагітності (анемія, гострий або хронічний запальний процес урогенітальних органів) у матері; раннього віку, особливо перших 6 місяців життя; з уродженою патологією; масою тіла менше 3000 г при народженні; на штучному вигодовуванні з перших днів після народження; з фоновою патологією (дефіцитна анемія, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гіпотрофія II-III ст. або поєднання 2-3 фонових захворювань).
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі педіатрії - підвищення ефективності лікувальних заходів у дітей раннього віку з гострою пневмонією на основі вивчення факторів ризику захворювання, визначення порушень клітинної і гуморальної ланок імунітету, цитокінового статусу та кортизолу при різних варіантах перебігу гострої пневмонії та застосуванні препарату комплексної дії - фенспіриду.
1. Факторами ризику несприятливого закінчення гострої пневмонії у дітей раннього віку є патологія вагітності (анемія, гострий або хронічний запальний процес урогенітальних органів), ранній вік дитини (частіше перші 6 місяців життя), наявність уродженої патології, низька маса тіла (менше 3000 г) при народженні, штучне вигодовування (переважно з перших днів після народження), наявність фонової патології (дефіцитна анемія, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гіпотрофія II-III ст. або поєднання 2-3 фонових захворювань), пізнє (через 2 дні і пізніше від початку захворювання) звернення за медичною допомогою в лікувальну установу і госпіталізація хворого у тяжкому стані, двобічна локалізація та фібринозно-гнійний характер запалення.
2. Зміни в імунній системі в період розпалу гострої пневмонії у дітей раннього віку характеризуються вірогідним зниженням рівня Т-лімфоцитів (р<0,05), вірогідним збільшенням кількості В-лімфоцитів (р<0,05), підвищенням концентрації IGM (р<0,05) підвищенням вмісту ЦІК (р<0,05), пригніченням фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів (р<0,01) і збільшенням концентрації IGA (р<0,05) у дітей грудного віку. В період ранньої реконвалесценції нормалізації всіх показників імунограми не відбувається.
3. Ступінь тяжкості захворювання при гострій пневмонії є чинником, що визначає кількісні та якісні зрушення в системі імунітету: чим тяжчий токсикоз, тим нижчі відносні і абсолютні показники Т-лімфоцитів, рівень кортизолу, показники фагоцитарної активності нейтрофілів, більш значні прояви дисімуноглобулінемії і вищі рівні ЦІК.
Морфологічним маркером вторинного імунодефіцитного стану є акцидентальна трансформація тимусу, яка і визначає імунну відповідь органів-виконавців лімфоїдної системи.
4. Вміст прозапального ІЛ-1 і протизапального ІЛ-10 у сироватці крові дітей, хворих на гостру пневмонію, залежить від періоду захворювання і тяжкості процесу. У хворих на гостру пневмонію в період розпалу спостерігається підвищення продукції ІЛ-1 адекватно тяжкості перебігу хвороби. В період реконвалесценції у хворих гострою пневмонією в сироватці крові відбувається вірогідна нормалізація вмісту ІЛ-1 і підвищення рівня ІЛ-10. Це свідчить про переключення клітинної ланки імунітету на гуморальну і може бути використано для оцінки активності запального процесу і ефективності лікування.
5. Реакція наднирникової системи на гостре запалення легенів у дітей раннього віку характеризується підвищенням продукції кортизолу і може розцінюватися як стрес-реакція організму на інфекційно-токсичний вплив. У дітей з середнім ступенем тяжкості захворювання виявляються позитивні кореляційні взаємозвязки між рівнем кортизолу і концентрацією ІЛ-1 і Ig M, та негативні - між рівнем кортизолу та кількістю Т-лімфоцитів. При тяжкому перебігу захворювання активність наднирникової системи знижена, вірогідних кореляційних взаємозвязків між рівнем кортизолу і показниками імунного статусу не встановлено, що свідчить про виснаження у них адаптивних процесів організму, дисбаланс в системі регуляції імунної відповіді і є показанням для призначення гормональної терапії.
6. Включення в комплекс лікування гострих пневмоній у дітей раннього віку препарату комплексної дії - фенспіриду сприяє підвищенню ефективності лікування, істотному полегшенню перебігу захворювання, зменшенню активності запального процесу, виразності інтоксикації та приводить до сприятливих зрушень в імунній системі, скороченню тривалості антибактеріальної терапії і перебування дітей в стаціонарі.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Для впровадження в практику охорони здоровя рекомендується: 1. В процесі диспансерного спостереження за дітьми раннього віку в групу ризику щодо несприятливого перебігу гострої пневмонії варто відносити дітей з патологічним перебігом вагітності (анемія, гострий або хронічний запальний процес урогенітальних органів) у матері; раннього віку, особливо перших 6 місяців життя; з уродженою патологією; масою тіла менше 3000 г при народженні; на штучному вигодовуванні з перших днів після народження; з фоновою патологією (дефіцитна анемія, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гіпотрофія II-III ст. або поєднання 2-3 фонових захворювань).
Профілактичні і реабілітаційні заходи повинні бути розроблені на підставі аналізу істотно значимих факторів ризику і спрямовані не тільки на корекцію патологічних змін в організмі, але й на усунення несприятливого впливу керованих екзогенних причин.
2. Для своєчасної та обєктивної оцінки ступеню тяжкості хворих на пневмонію та прогнозування перебігу патології рекомендуємо проводити моніторинг імунологічних показників, рівнів ІЛ-1, ІЛ-10 і кортизолу, що дозволить інтенсифікувати комплексну терапію з включенням преднізолону.
3. Для підвищення ефективності лікування гострих пневмоній у дітей раннього віку рекомендується застосування в комплексній терапії нестероїдного протизапального препарату фенспіриду гідрохлориду. Показаннями для його включення є наступні симптоми: інтоксикація, кашель, дихальна недостатність, наявність фізикальних змін у легенях, зміни в клінічному аналізі крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням вліво) й імунограмі (зниження рівня Т-лімфоцитів). Фенспірид хворим з пневмонією рекомендується призначати в перші три дні від початку захворювання. Використовується доза препарату з розрахунку 4 мг/кг маси тіла за добу.
При гострій пневмонії у дітей фенспірид призначається як додатковий протизапальний засіб на тлі системних антибактеріальних препаратів, при цьому застосування десенсибілізуючих, бронхолітичних (еуфіліну), муколітичних препаратів і глюкокортикоїдів не доцільно.
Тривалість терапії визначається загальним станом і самопочуттям хворого і в середньому становить від 7 до 14 днів. При цьому відповідно до протоколу дослідження стан хворого оцінюється в стаціонарі лікарем щодня, а самопочуття - батьками щодня; при лікуванні вдома стан хворого може оцінюватися лікарем 1 раз на 3 дні, а самопочуття - батьками щодня.
Список литературы
1. Самир Тауфик Дандан. Применение препарата „Эреспал” в комплексном лечении детей раннего возраста с острыми пневмониями // Проблеми медичної науки та освіти. - №4. - 2004. - С. 74-77.
2. Сміян О.І., Романюк А.М., Дандан С.Т., Бинда Т.П. Клініко-морфологічні зіставлення при гострій пневмонії у дітей раннього віку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - №5 (405). - 2004. - С. 11-13. (Здобувачем особисто здійснено підбір хворих, проведено клініко-лабораторне обстеження, здійснено статистичну обробку).
3. Смиян О.И., Романюк А.Н., Дандан С.Т., Бында Т.П. Морфологические особенности острых пневмоний у детей раннего возраста // Вісник Сумського державного університету. Серія: Медицина. - №7 (66). - 2004. - С. 58-62. (Здобувачем особисто здійснено підбір хворих, проведено клініко-лабораторне обстеження, здійснено статистичну обробку).
4. Куропятник Н.П., Суворова В.І., Хрін Н.В., Дандан Самір Тауфік. Фактори, що сприяли виникненню пневмонії у дітей 1-го року життя // Матеріали ІІ Республіканської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”. - Суми, 2003. - С. 35. (Здобувачем особисто здійснено підбір хворих, проведено клініко-лабораторне обстеження, здійснено статистичну обробку).
5. Самир Тауфик Дандан. Факторы риска осложненного течения пневмонии у детей // Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”. - Київ, 2003. - С. 156-157.
6. Самир Тауфик Дандан. Клинико-рентгенологическая характеристика острой пневмонии у детей раннего возраста // Матеріали ІІІ Всеукраїнської науково- практичної конференції викладачів, студентів та молодих вчених “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”. - Суми, 2004. - С. 55-56.
7. Товстенко Ю.В., Самир Тауфик Дандан. Гено- и фенотипические признаки неблагоприятного течения пневмонии у детей в Сумской области // Матеріали ІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції викладачів, студентів та молодих вчених “Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”. - Суми, 2004. - С. 60-61. (Здобувачем особисто здійснено підбір хворих, проведено клініко-лабораторне обстеження, здійснено статистичну обробку).
8. Смиян А.И., Бында Т.П., Самир Тауфик Дандан. Противовоспалительная терапия при острых пневмониях // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків”. - Одеса, 2005. - С. 73. (Здобувачем особисто здійснено підбір хворих, проведено клініко-лабораторне обстеження, здійснено статистичну обробку).