Клініко-морфологічне та гормональне обґрунтування реабілітаційних заходів відновлення репродуктивної функції у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників - Автореферат

Застосовувані при СПКЯ різноманітні сучасні методи лікування безплідності часто не враховують особливостей розвитку патологічного процесу, мають в основному тимчасовий ефект, спрямований на стимуляцію овуляції, і, в переважній більшості випадків, не приводять до реалізації генеративної функції (Е.М. Проте, вагітність після ендохірургічного лікування СПКЯ настає лише у 20-63,5 % хворих: протягом перших 6 місяців у 30 %, 1 року - у 38 %, до 3 років - у 10 %, більше 3 років - у 5 % випадків від загального числа відновлення репродуктивної функції (А.А. Впровадження патогенетично обґрунтованих методів лікування безплідності після ендохірургічної стимуляції овуляції буде сприяти підвищенню ефективності відновлення репродуктивної функції пацієнток з СПКЯ. Провести ретроспективне дослідження особливостей клініко-анамнестичних даних пацієнток з СПКЯ, яким зроблено ендохірургічну стимуляцію овуляції, у залежності від ефективності лікування безплідності. Розробити, науково обґрунтувати та впровадити патогенетично обґрунтований метод реабілітації репродуктивної функції жінок з СПКЯ після ендохірургічної стимуляції овуляції.На І етапі з метою виявлення факторів, що впливають на ефективність відновлення фертильності, було проведене проспективне дослідження даних 120 пацієнток з СПКЯ, у яких після ендохірургічного лікування безплідності відновилася овуляторна функція: з них 74 (61,7 %) жінки завагітніли (група А) та 46 (38,3 %) не завагітніли (група Б). Застосувавши прогностичну модель, ми відібрали 105 пацієнток після ендохірургічної стимуляції овуляції з високим ризиком неефективного лікування безплідності: 65 жінкам (група I) застосували розроблену реабілітаційну схему, 40 пацієнткам (група II) - загальноприйняту реабілітаційну схему (глюкокортикоїди, дуфастон). Вивчення клініко-анамнестичних факторів, що впливають на відновлення фертильності пацієнток з СПКЯ, показало, що вік, соціальний статус, антропометричні дані, група та резус-фактор крові, менархе, вік вступу в статеві відносини, наявність урогенітальних інфекцій, обтяженість анамнезу запальними захворюваннями статевих органів, ектопіями шийки матки, мастопатією, гіперплазією ендометрія, діагностичними вишкрібаннями, а також тривалість МЦ, характер і тривалість менструацій не мали істотного впливу на результат лікування безплідності (p>0,05). Середня кількість МЦ за останній рік у групі А була достовірно вище, ніж у групі Б (9,1±0,4 проти 7,7±0,5, p<0,05), середня тривалість затримки менструації - нижче (57,4±7,7 проти 83,6±10,3 дня, p<0,05). У групі А первинну безплідність відмічено у 49 (66,2±5,5 %), в групі Б - у 40 (87,0±5,0 %) пацієнток (р<0,02); невиношування вагітності, відповідно, у 6 з 25 та у 4 з 6 вторинно безплідних жінок (р<0,05).У роботі наведено рішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології - проблеми підвищення ефективності відновлення генеративної функції у жінок з СПКЯ після ендохірургічного лікування на підставі розробки патогенетично обґрунтованих методів корекції порушеної репродуктивної функції. При СПКЯ ризик безплідності після ендохірургічного лікування асоціюється, насамперед, з великою кількістю патоморфологічних змін яєчників, гормональною дисфункцією, метаболічними порушеннями й, у меншому ступені, залежить від клінічних проявів захворювання. Специфічною рисою гормонального профілю жінок із нереабілітованою безплідністю є збільшення гормональної дисфункції, характерної в цілому для СПКЯ, що проявилося, насамперед: збільшенням активної фракції тестостерону - різке зниження рівня стероїдоповязуючого білка (з 63,8 до 36,5 нмоль/л при порівнянні з жінками, що завагітніли) і підвищення тестостерону (з 2,3 до 3,0 нмоль/л); ферментативним дефектом - підвищення співвідношення 17а-гідроксипрогестерону до кортизолу (з 0,009 до 0,015) та прогестерону (з 0,42 до 1,25), зниження співвідношення кортизол/андростендіон (з 42,1 до 26,2); метаболічними порушеннями - підвищення коефіцієнту інсулін/глюкоза з 0,89 до 1,36. Відсутність результативного лікування безплідності найтісніше корелювало із широким спектром патоморфологічних характеристик яєчників, найінформативніші з яких: склероз теки фолікулів (54,1 % у групі жінок, що завагітніли, 91,3 % у групі безплідних пацієнток); фолікулярні кісти при відсутності жовтих і білих тіл (відповідно, 40,5 і 78,3 %); помірний склероз у корі яєчників (43,2 і 76,1 %); тека без лютеїнізації в оточенні фолікулів (13,5 і 41,3 %); відсутність інтерстиціальних клітин (77,0 і 97,8 %); помірна зрілість текатканини (8,1 і 28,3 %) у мозковому шарі; кістозні атретичні тіла (71,6 і 93,5 %).

2. Основний зміст роботи

У роботі наведено рішення актуальної наукової задачі сучасної гінекології - проблеми підвищення ефективності відновлення генеративної функції у жінок з СПКЯ після ендохірургічного лікування на підставі розробки патогенетично обґрунтованих методів корекції порушеної репродуктивної функції.

При СПКЯ ризик безплідності після ендохірургічного лікування асоціюється, насамперед, з великою кількістю патоморфологічних змін яєчників, гормональною дисфункцією, метаболічними порушеннями й, у меншому ступені, залежить від клінічних проявів захворювання.

Порушення репродуктивної функції при СПКЯ являє собою кінцевий клінічний прояв різних варіантів метаболічних, гормональних і морфологічних змін. Клінічними факторами ризику прогресування безплідності після ендохірургічного лікування є наявність затримки менструації, первинної безплідності, невиношування вагітності, а також інтенсивне зростання волосся в зоні G.

Специфічною рисою гормонального профілю жінок із нереабілітованою безплідністю є збільшення гормональної дисфункції, характерної в цілому для СПКЯ, що проявилося, насамперед: збільшенням активної фракції тестостерону - різке зниження рівня стероїдоповязуючого білка (з 63,8 до 36,5 нмоль/л при порівнянні з жінками, що завагітніли) і підвищення тестостерону (з 2,3 до 3,0 нмоль/л); ферментативним дефектом - підвищення співвідношення 17а-гідроксипрогестерону до кортизолу (з 0,009 до 0,015) та прогестерону (з 0,42 до 1,25), зниження співвідношення кортизол/андростендіон (з 42,1 до 26,2); метаболічними порушеннями - підвищення коефіцієнту інсулін/глюкоза з 0,89 до 1,36.

Відсутність результативного лікування безплідності найтісніше корелювало із широким спектром патоморфологічних характеристик яєчників, найінформативніші з яких: склероз теки фолікулів (54,1 % у групі жінок, що завагітніли, 91,3 % у групі безплідних пацієнток); фолікулярні кісти при відсутності жовтих і білих тіл (відповідно, 40,5 і 78,3 %); помірний склероз у корі яєчників (43,2 і 76,1 %); тека без лютеїнізації в оточенні фолікулів (13,5 і 41,3 %); відсутність інтерстиціальних клітин (77,0 і 97,8 %); помірна зрілість текатканини (8,1 і 28,3 %) у мозковому шарі; кістозні атретичні тіла (71,6 і 93,5 %).

При СПКЯ мають місце виражені порушення центральних і периферічних механізмів регуляції стероїдогенезу, які підтверджуються вірогідною залежністю між наявністю склерозу теки фолікулів і низьким вмістом ФСГ, що свідчить про суттєву роль цього гормону в порушенні стероїдогенезу в яєчниках із накопиченням андрогенів і розвитком морфологічної картини, характерної для полікістознихих яєчників.

Установлено множинні кореляційні залежності між клініко-морфологічними і гормональними факторами ризику безплідності, тісніше за все з гормонами були повязані показники наявності склерозу в оточенні фолікулів, відсутності жовтих тіл та інтерстиціальних клітин, а гістологічні фактори - із прогестероном, що свідчить про їх інтегральну функцію та пріоритетну роль фолікулогенезу в реалізації вагітності після ендохірургічної стимуляції овуляції у пацієнток з СПКЯ.

Запропонована математична модель прогнозування результатів відновлення фертильності у жінок з СПКЯ, що базується на клініко-морфологічних і гормональних факторах ризику, ефективна у 82-87 % випадків.

Розроблений метод реабілітації репродуктивної функції після ендохірургічного лікування сприяв підвищенню ефективності лікування безплідності з 12,5 до 43,1 % (p<0,002).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Тактика ведення пацієнток з СПКЯ, яким призначена ендохірургічна стимуляція овуляції, повинна включати формування групи ризику неефективного лікування безплідності, виходячи з моделі прогнозу, що використовує біохімічні (знижений вміст стероїдоповязуючого білка, підвищені рівні тестостерону, співвідношення інсулін/глюкоза, інсуліноподібний фактор росту-1), гістологічні (склероз і тека без лютеїнізації в оточенні фолікулів; наявність фолікулярних кіст при відсутності жовтих і білих тіл, помірний склероз у корі яєчників, відсутність інтерстиціальних клітин і помірна функціональна активність текатканини в мозковому шарі, тека без лютеїнізації в оточенні атретичних тіл; перевага серед гістоструктур яєчників гіперплазії текатканини; середнє число примордіальних фолікулів вище 5,74, текоматоз в оточенні фолікулярних кіст) і клінічні (затримка менструації, первинна безплідність, мимовільне переривання вагітності, гірсутизм в ділянці стегон) критерії.

Після ендохірургічної стимуляції овуляції з першого дня післяопераційного періоду всім пацієнткам групи ризику рекомендується призначення солкосерилу по 6 мл один раз на день внутришньовенно протягом 10-14 днів; аскорбінової кислоти в момент піків екскреції естрогенів внутрішньомязово на 2, 6-7, 13-15, 21-26 дні МЦ у дозі 1,0 і препаратів рослинного походження з жовчогінною, гепатопротекторною і діуретичною дією “Лецитин”.

При зміні співвідношення інсулін/глюкоза, ІПФР-1, зниженні Т, наявності вираженої зрілості текатканини в мозковому шарі яєчника, теки без лютеїнізації в оточенні АТ рекомендується застосування метформіну в дозі по 500 мг 3 рази на день, безупинно від 3 до 6 місяців; при наявності ФК без ЖТ і БТ, теки без лютеїнізації в оточенні фолікулів, збільшенні числа примордіальних фолікулів, перевазі ГТТ, підвищенні Т - призначення дуфастону по 10 мг 2-3 рази на день з 15 по 25 день МЦ протягом 3-6 циклів.

1. Чайка А.В., Носенко О.М., Василенко І.В., Желєзна Г.О. Морфологічні особливості двосторонніх гіперандрогенних пухлиноподібних процесів яєчників // Медико-социальные проблемы семьи. - 2000. - Т. 5, № 2-3. - С. 74-79. (Підбір та аналіз літературних даних).

2. Чайка А.В., Носенко Е.Н., Яковец А.М., Корниенко А.М., Чека Н.Э., Железная А.А. Лапароскопическое лечение синдрома поликистозных яичников // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / Под ред. акад. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - Москва: Пантори, 2000. - С. 167-169. (Обстеження хворих, написання статті).

3. Чайка А.В., Корнієнко С.М., Яковець А.М, Чека Н.Е., Желєзна Г.О. Метод ендохірургічного лікування безплідності при синдромі полікістозних яєчників, ощадливий для функціонального резерву яєчників // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 2 (64). - С. 24-25. (Відбір і обстеження хворих, аналіз отриманих даних).

4. Чайка В.К., Железная А.А. Особенности преморбидного фона и морфометрии яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников при различной эффективности восстановления генеративной функции // Медико-социальные проблемы семьи. - 2003. - Т. 8, № 4. - С. 11-17. (Обстеження хворих, підбір гістологічних матеріалів, аналіз та статистична обробка даних, написання статті).

5. Желєзна Г.О. Особливості гормонального профілю жінок із СПКЯ та нереабілітованою репродуктивною функцією після ендохірургічної стимуляції овуляції // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 3. - С. 106-110.

6. Железная А.А., Носенко Е.Н. Морфологические изменения яичников у женщин с различными репродуктивными исходами эндохирургического лечения СПКЯ // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 88-91. (Обстеження хворих, підбір гістологічних матеріалів, аналіз даних, написання статті).

7. Железная А.А. Реабилитация бесплодных женщин с СПКЯ после эндохирургической стимуляции овуляции // Медико-социальные проблемы семьи. - 2004. - Т. 9, № 3. - С. 32-35.

8. Чайка В.К., Яковец А.М., Корниенко С.М., Чека Н.Э., Железная А.А. Operative laparoskopy in treatment of patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) // Book of abstracts of XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. - Washington D.C. - 2000. - P1.11.04. (Обстеження хворих, написання тез).

9. Черных Т.А., Железная А.А., Трегубенко А.А. Морфологические изменения яичников у женщин с СПКЯ // I Евро-Азиатский конгресс по гинекологии и акушерству. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 65. (Обстеження хворих, написання тез).

10. Корниенко С.М., Железная А.А., Чайка К.В., Мисуна Г.Д. Особенности гормонального профиля пациенток с СПКЯ после эндохирургической стимуляции овуляции // I Евро-Азиатский конгресс по гинекологии и акушерству. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 76-77. (Відбір хворих, аналіз гормонального профілю хворих, написання тез).

Размещено на .ru