Клініко-параклінічний перебіг хронічного гепатиту в залежності від етіології, ступеня активності та стадії захворювання. Обмін колагенових білків та активність ферменту сполучної тканини, морфологічне та імуногістохімічне дослідження біоптатів печінки.
Аннотация к работе
Робота виконана в рамках проблемно-тематичного плану науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України та є фрагментами НДР “Обґрунтувати підходи до профілактики цирозу печінки на основі вивчення патогенезу гемодинамічних, метаболічних та морфологічних зрушень в печінці у дітей з хронічним гепатитом” (№ держреєстрації 01.99.U000310) та “Вивчити механізми прогресування хронічних гепатитів у дітей для оптимізації їх патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 01.02.U001060). 4.Шляхом морфологічного та імуногістохімічного дослідження біоптатів печінки у дітей з хронічним гепатитом вірусної етіології охарактеризувати стан процесів фібро-і склерогенезу та обґрунтувати їх роль в патогенезі ХГВ та ХГС у дітей. Вперше встановлено, що ХГВ та ХГС у дітей характеризуються зменшенням рівня L-аргініну та NOX в сироватці крові і зниженням екскреції NOX з сечею, що свідчить про пригнічення активності системи L-аргінін-NO у цих дітей. Діти з ХГВ та ХГС часто хворіли на ГРВІ (44% дітей з ХГВ та 38% дітей з ХГС), більшість з них перенесли дитячі інфекції (57% дітей з ХГВ та 62% дітей з ХГС). На перебіг хронічного гепатиту мала вплив наявність супутньої патології шлунково-кишкового тракту: хронічний холецистохолангіт мав місце у 44% дітей з ХГВ та у 31% дітей з ХГС, хронічний холецистохолангіт гастродуоденіт - у 14% дітей з ХГВ та у 21% дітей з ХГС, хронічний коліт - по 9% дітей з ХГВ та ХГС.1.Хронічні гепатити В і С у дітей в клінічному перебігу мають переважно явища астеновегетативного і цитолітичного синдромів, які дещо більше виражені у дітей з ХГВ; їх інтенсивність залежить від ступеня активності захворювання. ХГВ та ХГС у дітей характеризуються зменшенням рівня L-аргініну та NOX в сироватці крові і зниженням екскреції NOX з сечею, що свідчить про пригнічення активності системи L-аргінін-NO у цих дітей. При ХГС високої активності має місце підвищення рівня білковозвязаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові, що свідчить про активний синтез колагену І типу. ХГВ помірної, мінімальної активності та в фазі ремісії характеризується розвитком пристосувально-компенсаторної реакції у вигляді підвищення антифіброгенної активності, в той час як при високій активності ХГВ не спостерігається змін в активності еластази, що свідчить про недостатню вираженість компенсаторних реакцій, що попереджують розвиток надмірної кількості сполучної тканини в печінці. Хронічні вірусні гепатити В і С характеризуються жировою інфільтрацією печінки, "капіляризацією" синусоїдів, появою тонких міофібрил у просторі Дісе, тонких фібрил навколо гепатоцитів, тілець Каунсільмена, розвитком ліпідної і гідропічної дистрофії гепатоцитів на фоні трансформації колагенів III типу в І тип, розвитком склерозу портальних, перипортальних зон, септ і центральних вен.
Вывод
У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення лікувально-профілактичних заходів у дітей з хронічними вірусними гепатитами В та С шляхом вивчення клініко-параклінічного перебігу, стану системи L-аргінін-NO, обміну білків сполучної тканини та морфологічних змін тканини печінки та корекції їх порушень за допомогою застосування донаторів оксиду азоту.
1.Хронічні гепатити В і С у дітей в клінічному перебігу мають переважно явища астеновегетативного і цитолітичного синдромів, які дещо більше виражені у дітей з ХГВ; їх інтенсивність залежить від ступеня активності захворювання.
2. ХГВ та ХГС у дітей характеризуються зменшенням рівня L-аргініну та NOX в сироватці крові і зниженням екскреції NOX з сечею, що свідчить про пригнічення активності системи L-аргінін-NO у цих дітей. По мірі підвищення активності ХГ ступінь пригнічення збільшується.
3. Характер змін обміну білків сполучної тканини відрізняється при ХГВ та ХГС у дітей. При ХГВ має місце підвищення вільної та пептидозвязаної фракцій гідроксипроліну та підвищення активності еластази, що свідчить про активний метаболізм незрілого колагену ІІІ типу. При ХГС високої активності має місце підвищення рівня білковозвязаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові, що свідчить про активний синтез колагену І типу.
4. ХГВ помірної, мінімальної активності та в фазі ремісії характеризується розвитком пристосувально-компенсаторної реакції у вигляді підвищення антифіброгенної активності, в той час як при високій активності ХГВ не спостерігається змін в активності еластази, що свідчить про недостатню вираженість компенсаторних реакцій, що попереджують розвиток надмірної кількості сполучної тканини в печінці.
5. Хронічні вірусні гепатити В і С характеризуються жировою інфільтрацією печінки, "капіляризацією" синусоїдів, появою тонких міофібрил у просторі Дісе, тонких фібрил навколо гепатоцитів, тілець Каунсільмена, розвитком ліпідної і гідропічної дистрофії гепатоцитів на фоні трансформації колагенів III типу в І тип, розвитком склерозу портальних, перипортальних зон, септ і центральних вен. Зрілий колаген І типу частіше виявляється у дітей з ХГС. Усі виявлені зміни в печінці дітей при ХГ розвиваються на тлі невиражених або мінімальних клінічних проявів.
6. Включення до базисної терапії ХГ цитраргініну та дієти, збагаченої продуктами, що містять амінокислоту аргінін, має нормалізуючий вплив на функцію системи L-аргінін-NO, що також призводить до стабілізації обміну білків сполучної тканини; зазначені ефекти підтверджуються нормалізацією показників вільної і пептитдозвязаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові дітей з ХГ. Запропоноване лікування також оптимізує активність еластази у пацієнтів з ХГВ, що підтверджується підвищенням вихідних низьких її показників та зниженням вихідних підвищених показників активності ферменту.
7. Застосування запропонованого лікування сприяє більш швидкій регресії проявів астеновегетативного, диспептичного та больового абдомінального синдромів у дітей з супутньою патологією ШКТ, що веде до збільшення тривалості ремісії та сповільнення процесів фібро- і склерогенезу в печінці дітей, хворих на ХГВ та ХГС.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для кількісної оцінки процесів синтезу колагенів в сполучній тканині може рекомендуватися визначення рівня екскреції гідроксипроліну з сечею, а також рівень фракцій гідроксипроліну в сироватці крові: вільної, пептидозвязаної та білковозвязаної. Для характеристики компенсаторних можливостей - протифібротичних процесів в сполучній тканині доцільним є визначення активності еластази сироватки крові.
При морфологічному дослідженні біоптатів печінки слід звертати увагу на наявність жирової інфільтрації печінки, "капіляризації" синусоїдів, появу тонких міофібрил у просторі Дісе, тонких фібрил навколо гепатоцитів, тілець Каунсільмена. Для кількісної характеристики фіброзу в біоптатах печінки дітей з ХГ рекомендовано імуногістохімічне визначення колагенів І та ІІІ типів.
З метою покращення клінічної динаміки та результатів терапії дітей з ХГ вірусної етіології рекомендовано включати до лікувального комплексу дієту, збагачену продуктами, що містять амінокислоту аргінін: кисломолочний сир - 100-150г не менше 3 разів на тиждень; сир твердий негострих сортів - 60-100г тричі на тиждень; мясо куряче, або нежирна свинина - 100-150г не менше 3 разів на тиждень, яловича печінка - 100г двічі на тиждень; квасоля біла (варена або тушкована) - 50-100г - 1-2 рази на тиждень. Доцільно включення в схему лікування препаратів - донаторів оксиду азоту, а саме цитраргініну в наступних дозах: дітям 7-12 років - по Ѕ ампули питного розчину 2 рази на день, дітям від 12 років - по 1 ампулі 2 рази на день. Препарат приймається після їжі. Необхідну кількість препарату попередньо розчинити в Ѕ склянки води. Курс лікування - не менше 14 днів.
Застосування розробленого комплексу забезпечує скорочення тривалості лікування фази загострення ХГВ та ХГС, більш швидкий регрес основних клініко-лабораторних синдромів - астеновегетативного, больового абдомінального, диспептичного, а також зменшення частоти загострень та сповільнення розвитку фібротичних ускладнень у цих дітей.
Список литературы
1.Ефективність використання донаторів оксиду азоту на прикладі цитраргініну у дітей з хронічними вірусними гепатитами В та С // Сучасна гастроентерологія. -2002. -№1. -С.71-72. (Співавтори: Н.В.Чернега, М.Ф.Денисова, В.С.Березенко, О.Г.Шадрін). Набір матеріалу, аналіз даних, оформлення та підготовка до друку.
2.Особливості метаболізму сполучної тканини у дітей з хронічним гепатитом // Перинатологія та педіатрія. -2003. - №1. - С.17-20. (Співавтори: О.М.Лукянова, В.К.Тищенко). Набір матеріалу, аналіз даних, оформлення роботи.
3.Особливості функціонування системи L-аргінін-NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом та цирозом печінки // Перинатологія та педіатрія. -2004. -№3. - С. 20-23. (Співавтри: О.М.Лукянова, В.С.Березенко). Набір матеріалу, аналіз даних.
4.Порівняльна морфологічна характеристика хронічних вірусних гепатитів В та С у дітей // Матеріали 5-ої науково-практичної конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями”. -Сімеїз. -2002. -С.98-99. (Співавтори: О.М.Лукянова, Т.Д.Задорожна, М.Ф.Денисова, В.С.Березенко). Аналіз даних, підготовка да друку.
5.Досвід застосування Цитраргініну у дітей з хронічним вірусним гепатитом // Матеріали 5-ої науково-практичної конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями”. -Сімеїз. -2002. -С.157-158. (Співавтори: Н.В.Чернега, М.Ф.Денисова). Автору належать дані про ефективність застосування Цитраргініну у 25 хворих.
6.Особенности метаболизма соединительной ткани у детей с хроническим гепатитом // Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России “Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей”. -Москва.-2004.-С.371-373. (Соавторы: Е.М.Лукьянова, В.К.Тищенко). Аналіз даних, оформлення та підготовка до друку.