Клініко-лабораторна оцінка перебігу вагітності та профілактика ускладнень у жінок, хворих на пієлонефрит - Автореферат

Однією з актуальних задач сучасного акушерства залишається пієлонефрит, що на сьогодні є найбільш розповсюдженою формою патології нирок у вагітних та становить 10-12% усіх екстрагенітальних захворювань гестаційного періоду [Н.М. Загострення ХП під час вагітності відбувається в 42-45% жінок, у половині випадків - два-три рази за вагітність [Ю.П. До акушерських ускладнень ГП відноситься загроза переривання вагітності, хронічна ПД, дистрес та гіпотрофія плода, ризик розвитку інфекційно-запальних ускладнень у матері і плода [Л.Б. Зазначене вище свідчить про актуальність і науково-практичну значимість поглибленого вивчення механізмів розвитку ПД шляхом дослідження патологічних змін в сечовидільній, імунній системі в плаценті у вагітних та розробку профілактичних і лікувальних заходів. Удосконалити профілактику розвитку плацентарної дисфункції у вагітних, хворих на пієлонефрит, шляхом вивчення особливостей імунного статусу, секреції медіаторів функції ендотелію, мікроелементів, біохімічних показників та обгрунтування їх ролі в патогенезі порушень.Усі вагітні основної групи були розділені на дві групи: І групу становили 64 вагітні із загостренням ХП. Вміст загальних ліпідів, загального ХС, ТГ, ЛПВЩ у сироватці крові встановлювали спектрофотометричним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Ольвекс» (Росія), концентрацію загальних ФЛ у сироватці крові визначали спектрофотометрично за допомогою наборів реагентів фірми «Spectro-Med» (Молдова), концентрацію ЛПНЩ визначали розрахунковим методом, уміст Са, Mg, P установлювали за допомогою наборів реактивів фірми «Філіат-Діагностикум» (Україна), вміст Fe, Cu и Zn - за допомогою наборів реактивів фірми «Spectro-Med» (Молдова). Ещенко, 1982), активність АСАТ та АЛАТ в плаценті визначали спектрофотометрическим методом за допомогою наборів реагентів фірми «Філісіт-Діагностикум» (Україна), концентрацію ХС в гомогенаті плаценти визначали за допомогою наборів реагентів фірми «Ольвекс» (Росія), а вміст прогестерону в плаценті визначали імуноферментним методом за допомогою наборів реагентів фірми «Вектор-Бест» (Росія). Рівні IGA, і особливо IGG були різко знижені в обох групах (IGA - 1,05 ± 0,04 г/л - у I групі; 1,29 0,02 г/л - у ІІ групі, і 1,58 ± 0,06 г/л - у контролі, р <0,05; IGG - 9,28 ± 0,4 г/л - у І групі, 11,06 0,3 г/л - у II групі і 16,97 0,4 г/л - у контролі, р <0,05), що, очевидно, повязано з надлишковою стимуляцією імунної системи і як наслідок - з виснаженням реактивності гуморальної ланки загального імунітету. У всіх вагітних із пієлонефритом цей показник був нижчий у порівнянні з контролем (ІГІ - 9,29 ± 0,4 - у І групі, 11,52 ± 0,6 - у II групі і 15,6 ± 0,8 - у контролі, р <0,05).Загострення хронічного та гестаційного пієлонефрита розвиваються на тлі бактеріальних і вірусних захворювань сечовидільної системи вагітної, супроводжуються порушенням імунологічного статусу, системи гемостазу, мінерального та ліпідного обміну, сприяють розвитку функціональних змін у нирках і сечовивідних шляхах, що призводить до патологічних змін у фетоплацентарному комплексі. Наявність у вагітної загострення хронічного або гестаційного пієлонефрита істотно позначається на стані показників клітинного та гуморального імунітету, що повязано із стимуляцією інфекційними антигенами імунної системи пацієнток і виснаженням реактивності гуморальної ланки загального імунітету. При загостренні хронічного пієлонефрита підвищуються концентрації в крові інтерлейкінів-1? у 8 разів (до 96 ±7 пг/мл; р <0,001), фактор некрозу пухлини - майже в 70 разів (до 1127 ±141 пг/мл; р <0,001) та інтерлейкіків-8 у 1,5 раза (р <0,05), що підтверджує виникнення антигенного навантаження. При загостренні хронічного пієлонефрита виникає підвищений ризик патологічного ушкодження ниркової тканини та зміни функції мембран нефроцитів за показниками ферменту трансамідинази, який є специфічним для деструктивного процесу в нирковій тканині (2,33 ±0,11 ммоль/л при загостренні хронічного та 0,68 ±0,01 ммоль/л при гестаційному пієлонефриті, р <0,001). Відбувається патологічна активація системи гемостазу (збільшення вмісту в плазмі крові концентрації фібріногену, розчинних комплексів фібрин-мономерів - у 3,8 разів, продуктів деградації фібриногену-фібрину - у 7,6 разів при загостренні хронічного та відповідно у 2,1 разів та 5,1 разів при гестаційном пієлонефриті), що підтверджує високий рівень тромбінемії та внутрішньосудинної активації згортання крові у вагітних із пієлонефритом з реалізацією розвитку субклінічної форми хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. Пієлонефрит - найбільш розповсюджена форма патології нирок у вагітних. Визначення особливостей перебігу, акушерської тактики і терапії вагітних при цій патології є важливою проблемою сучасного акушерства. Загострення хронічного та гестаційного пієлонефрита розвиваються на тлі бактеріальних і вірусних захворювань сечовидільної системи вагітної, супроводжуються порушенням імунологічного статусу, системи гемостазу, мінерального та ліпідного обміну, сприяють розвитку функціональних змін у нирках і сечовивідних шляхах, що призводить до патологічних змін у фетоплацентарному комплексі.

2. Наявність у вагітної загострення хронічного або гестаційного пієлонефрита істотно позначається на стані показників клітинного та гуморального імунітету, що повязано із стимуляцією інфекційними антигенами імунної системи пацієнток і виснаженням реактивності гуморальної ланки загального імунітету. Спостерігається збільшення площі капілярної мережі як компенсаторна реакція, що повязана з достовірним зростанням у крові вагітних ендотеліального фактору росту судин, підвищенням факторів ендотеліальної дисфункції, що сприяє розвитку патологічних змін у фетоплацентарному комплексі. При загостренні хронічного пієлонефрита підвищуються концентрації в крові інтерлейкінів-1? у 8 разів (до 96 ±7 пг/мл; р <0,001), фактор некрозу пухлини - майже в 70 разів (до 1127 ±141 пг/мл; р <0,001) та інтерлейкіків-8 у 1,5 раза (р <0,05), що підтверджує виникнення антигенного навантаження. У вагітних з гестаційним пієлонефритом інтерлейкінів-8 у 2 рази менше (54 ±7 пг/мл), ніж у групі здорових жінок (98 ±6 пг/мл), р <0,01.

3. При загостренні хронічного пієлонефрита виникає підвищений ризик патологічного ушкодження ниркової тканини та зміни функції мембран нефроцитів за показниками ферменту трансамідинази, який є специфічним для деструктивного процесу в нирковій тканині (2,33 ±0,11 ммоль/л при загостренні хронічного та 0,68 ±0,01 ммоль/л при гестаційному пієлонефриті, р <0,001).

4. Відбувається патологічна активація системи гемостазу (збільшення вмісту в плазмі крові концентрації фібріногену, розчинних комплексів фібрин-мономерів - у 3,8 разів, продуктів деградації фібриногену-фібрину - у 7,6 разів при загостренні хронічного та відповідно у 2,1 разів та 5,1 разів при гестаційном пієлонефриті), що підтверджує високий рівень тромбінемії та внутрішньосудинної активації згортання крові у вагітних із пієлонефритом з реалізацією розвитку субклінічної форми хронічного синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

5. При загостренні хронічного пієлонефрита відбувається достовірне зниження в крові концентрації цинку (12,05 ±1,11 МКМ/л, р <0,001), кальцію (2,34 ±0,12 ММ/л, р <0,05), магнію (0,95 ±0,07 ММ/л, р <0,05), міді (18,00 ±1,00 МКМ/л, р <0,01) фосфору (0,95 ±0,08 ММ/л, р <0,01) та заліза (10,6 ±1,5 мкмоль/л, р <0,001) порівняно зі здоровими вагітними (20,6 ±1,83 МКМ/л, 3,10 ±0,21 ММ/л, 1,35 ±0,12 ММ/л, 25,36 ±2,12 МКМ/л, 2,12 ±0,17 ММ/л та 21 ±2,01 мкмоль/л відповідно). При гестаційному пієлонефриті достовірно змінюються концентрації магнію (0,75 ±0,05 ММ/л, р <0,01), міді (13,02 ±1,24 МКМ/л, р <0,001), фосфору (1,10 ±0,05 ММ/л, р <0,01) та заліза (15,6 ±1,8 мкмоль/л, р <0,01), що може стати передумовою розвитку плацентарної дисфункції.

6. При загостренні хронічного пієлонефрита у вагітних активізується синтез холестерину і підвищується вміст його транспортних форм в сироватці крові. При гестаційному пієлонефриті збільшується катаболізм холестерина в печінці, що сприяє зниженню концентрації холестерина та його транспортної форми в сироватці крові. При загостренні хронічного і гестаційного пієлонефрита в сироватці крові вагітних відзначається збільшення співвідношення холестерин / фосфоліпідів (у І групі - 6,9 ±0,26 ММ/л, р < 0,05 , у ІІ - 2,9 ±0,09 ММ/л, р < 0,05, у контролі - 2,15 ±0,18 ММ/л), що може стати причиною зміни спектра ліпідного шару плазматичних мембран клітин тканин матері і плода.

7. При загостренні хронічного пієлонефрита відбуваються ушкодження морфологічної структури плаценти: присутність міжворсинчастого фібриноїду, склероз строми, кальциноз, часті тромбози як на поверхні ворсинки, так і в судинах плаценти, спостерігається склероз строми ворсин, численні фібриноїдні зміни ворсинки, обємний міжворсинчастий фібриноїд, що є підтвердженням пошкодження плаценти у звязку з дією інфекційно-токсичного чинника. Характерними ознаками плацент у жінок, що перенесли гестаційний пієлонефрит є зменшення маси та обєму плаценти, одночасна наявність гемодинамічних, інволютивно-дистрофічних і запальних процесів різного ступеня виразності, гіперплазія термінальних ворсин, стончення синцітіокапілярних мембран, що підтверджує розвиток компенсаторних механизмів плацентарної тканини.

8. Профілактично-лікувальний комплекс з використанням карбогентерапії та акушерська тактика ведення вагітних із загостренням хронічного та з гестаційним пієлонефритом, дозволяє знизити ризик передчасних пологів, запобігти розвитку інфекційної патології й поліпшити перинатальні результати.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітним групи ризику (наявність в анамнезі пієлонефриту, пацієнтки з хронічними запальними процесами та інфекційними ураженнями статевих шляхів, несприятливі перинатальні наслідки попередніх вагітностей, тромботичні й важкі соматичні захворювання, ускладнений перебіг вагітності тощо), з I триместру рекомендовано проводити комплексне обстеження: визначати стан системи гемостазу, вивчати функціональну активність трансамідинази, концентрацію рівня ангіогенних факторів росту, зміну концентрації біогенних елементів, ліпідного спектра крові, імунологічного статусу і цитокінів, факторів ендотеліальної дисфункції.

2. До комплексу профілактичних заходів та лікування пієлонефриту, рекомендовано включати: - застосування імуномоделюючої терапії;

- для зменшення концентрації трансамідинази необхідно призначення сорбентів, що сприяють виведення цього ферменту з організму вагітної;

- для нормалізації системи гемостазу, ліпідного спектра крові та лікування ПД раціонально виконувати регульовані дихальні тренування методом карбогентерапії.

- з метою нормалізації концентрації Zn, Cu, Ca, P, Fe необхідно призначати вітаміни з відповідними мікроелементами;

3. При розвитку клінічної картини загострення хронічного або гестаційного пієлонефриту для вибору раціональної тактики ведення вагітності рекомендовано: - госпіталізувати пацієнтку для проведення комплексної терапії, динамічного спостереження в умовах акушерського стаціонару, здійснювати аналізи функціональної активності трансамідинази.

1. Ганчева О.В. Показники функції ендотелію у вагітних з пієлонефритом / Ю.С. Паращук, Т.В. Горбач, О.В. Ганчева, С.М. Мартинова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. - 2015. - .№1 (15). - С. 64 -67. (Дисертантом проведено збір та аналіз результатів досліджень, написано основні розділи статті, підготовлено текст до друку).

2. Ганчева Е.В. Липидный спектр сыворотки крови при пиелонефрите беременных / Ю.С. Паращук, Т.В. Горбач, Е.В. Ганчева, С.М. Мартынова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2015. - №16(213), вип. 31 - С. 40 - 46. (Дисертантом проведено збір та аналіз результатів досліджень, написано основні розділи статті, підготовлено текст до друку).

3. Ганчева Е.В. Клинико-лабораторный анализ случаев пиелонефрита у беременных женщин / Е.В. Ганчева // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2015. - вип. 4(52). - С. 158 - 164. (Дисертантом проведено добір матеріалу, виконано науковий аналіз, написано розділи статті та висновки, підготовлено статтю до друку).

4. Ганчева Е.В. Показатели минерального обмена в системе мать-плод при пиелонефрите беременных / Е.В. Ганчева // Здоровье женщины. - 2015. -№5(101). - С. 93 - 97. (Дисертантом проведено збір та аналіз результатів досліджень, написано основні розділи статті, підготовлено текст до друку).

5. Ганчева Е.В. Содержание биогенных элементов, АТФ и прогестерона в ткани плаценты матерей с пиелонефритом. /Т.В. Горбач, Е.В. Ганчева, С.Н. Мартинова // Вісник проблем біології та медицини. - 2016. - № 2, том 3. - С. 87 - 90. (Дисертантом проведено аналіз літературних джерел, клінічне обстеження хворих, обробку та аналіз отриманих результатів, написано основні розділи статті та висновки, підготовлено статтю до друку).

6. Ганчева Е.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с хроническим пиелонефритом / Е.В. Ганчева // Медицина третього тисячоліття : збірник тез Міжвузівської конференції молодих вчених та студентів (Харків, 15 - 16 січня 2013 р.). - Х., 2013. - С. 152.

7. Gancheva Е.V. Assesment of pregnancy and delivery in women with gestational pyelonephritis /Е.V. Gancheva // 6th international scientific interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (May.16th -17th, 2013, Kharkiv, Ukraine): abstract book. / Р. 131 - 32.

8. Ганчева О.В. Показники функції ендотелію у вагітних з хронічним та ГП / Ю.С. Паращук, Т.В. Горбач, О.В. Ганчева // Науково-практичний часопис Всеукраїнського лікарського товариства. Українські медичні вісті. XV конгрес СУЛТ - 2014. - С. 83.

9. Ганчева Е.В. Клинико-морфологические параллели, выявленные при исследовании плаценты родильниц, страдающих пиелонефритом / E.В. Ганчева // Вестник РГМУ Журнал Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова. - №2. - 2014. - С. 21 - 22.

10. Ганчева Е.В. Состояние гормонпродуцирующих структур плаценты при хроническом пиелонефрите у беременных / Ю.С. Паращук, Г.И. Губина-Вакулик, Е.В. Ганчева // Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології. - 2014. - С. 120 - 121.

11. Ганчева Е.В. Состояние гормонпродуцирующих функций плаценты при пиелонефрите у беременных / Е.В. Ганчева, Т.В Горбач. // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2015. - В. 2 (36). - С. 271.

12. Ганчева Е.В. Оценка функционального состояния эндотелия при пиелонефрите беременных / Е.В. Ганчева, В.О. Аралова// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической биохимии. - 2015. - С. 13.

13. Ганчева О.В. Компенсаторные возможности плаценты при хроническом пиелонефрите у беременных / Г.И. Губина-Вакулик, Е.В. Ганчева // Актуальні проблеми сучасної патофізіології. - 2015. - С.45.

14. Ганчева Е.В. Синцитиокапиллярные мембраны терминальных ворсин плаценты при пиелонефрите у беременных женщин / Г.И. Губина-Вакулик, Е.В. Ганчева // Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечения заболеваний человека. - 2016.- С. 68-70.

15. Патент №108796 на корисну модель «Спосіб діагностики пошкодження паренхіми нирок у вагітних з пієлонефритом». Опубліковано 25.07.2016, бюл. №14 (Дисертантом розроблено та впроваджено спосіб діагностики).