Критерії ранньої діагностики несприятливого перебігу захворювань нирок із гематурією у дітей. Ефективність застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у складовій ренопротекторної терапії нефропатії з синдромом гематурії у дітей.
Аннотация к работе
Підвищити ефективність диференційної діагностики та лікування захворювань нирок із синдромом гематурії у дітей шляхом вивчення діагностичної інформативності спільного визначення рівнів екскреції із сечею альбуміну, імуноглобуліну G, індексу селективності (ІС), типів уропротеїнограми, показників транспорту солей і розробки на цій основі алгоритму діагностики. Вперше на підставі аналітичного співставлення стандартних клініко-параклінічних проявів захворювання та досліджуваних рівнів екскреції із сечею альбуміну, IGG (відносно креатиніну), індексу селективності у дітей із гломерулярною та негломерулярною патологією нирок із синдромом гематурії ідентифіковано типи уропротеїнограми. Виявлений взаємозвязок між клініко-лабораторними особливостями перебігу різних типів патології нирок із гематурією у дітей і рівнями екскреції із сечею альбуміну, IGG, індексу селективності, типом уропротеїнограми, показниками транспорту солей дозволяє, не прибігаючи до біопсії нирок, з великою імовірністю припускати рівень ушкодження нефрону і прогнозувати перебіг хвороби. Видані 1 методичні рекомендації МОЗ України „Гематуричний синдром у дітей”, Луганськ, 2006 р. та 4 інформаційні листки (Міністерства освіти та науки України): „Метод лабораторной диагностики дизметаболических нефропатий у детей (определение транспорта солей)”, 2006 р.; “Метод ранней диагностики нефропатий у детей (определение микроальбуминурии”, 2006 р.; “Метод дифференциальной диагностики определения типа нефропатии у детей с синдромом гематурии)”, 2007 р.; “Метод полуколичественной оценки протеинурии у детей (определение соотношения белок/креатинин, альбумин/креатинин в разовой порции мочи)”, 2007 р. Характерні типи уропротеїнограми отримали шляхом визначення у хворих із різними типами патології нирок в активній стадії захворювання рівнів екскреції з сечею альбуміну (показник оцінювався у вигляді коефіцієнту К2 - альбумін/креатинін, мг/ммоль), IGG (К3 - IGG/креатинін, мг/ммоль); ІС (IGG/ альбумін); долі внеску кожної з означених білкових фракцій до загального рівня протеїнурії (рівень протеїнурії оцінювався у вигляді К1 - білок/креатинін) (W.При чому, превалююча більшість представлена гематуричною формою гломерулонефриту - 64,5 %, негломерулярна патологія складає 32,8 %, а змішана форма гломерулонефриту - 2,7 % хворих. При негломерулярній патології нирок із гематурією граничний діагностичний рівень екскреції із сечею альбуміну становить - <50,0 мг/ммоль, імуноглобуліну G - <1,0 мг/ммоль, індексу селективності - ?0,19, що відповідає (р<0,05) канальцевому типу уропротеїнограми у 40,0 % та фізіологічному в 60,0 %. У хворих на гематуричну форму гломерулонефриту граничний діагностичний рівень екскреції із сечею альбуміну становить ? 150,0 мг/ммоль, імуноглобуліну G - 1,0 - 1,49 мг/ммоль, індексу селективності - 0,2 - 0,59, що відповідає (р<0,05) змішаному типу уропротеїнограми в 46,7 % і клубочковому селективному в 20,0 %. При змішаній формі гломерулонефриту граничний діагностичний рівень екскреції із сечею альбуміну становить 51,0 - 149,0 мг/ммоль, імуноглобуліну G - ?1,5 мг/ммоль, індексу селективності - ? 0,6, що відповідає (р<0,05) змішаному типу уропротеїнограми у 60,0 % і клубочковому неселективному в 40,0 %. У разі диференціювання негломерулярної патології з гематурією й змішаної форми гломерулонефриту важливу роль відіграють показники ступеня протеїнурії, ступеня гематурії, наявності диспротеїнемії, клубочкової фільтрації, осмотичного концентрування, добової екскреції оксалатів із сечею, індексу селективності.
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення науково-практичної задачі педіатрії, що виявляється у науковому обґрунтуванні й оптимізації методів диференційної діагностики та лікування захворювань нирок із синдромом гематурії у дітей.
Частота реєстрації захворювань нирок із синдромом гематурії у дітей складає 67,0 %. При чому, превалююча більшість представлена гематуричною формою гломерулонефриту - 64,5 %, негломерулярна патологія складає 32,8 %, а змішана форма гломерулонефриту - 2,7 % хворих.
Функціональний стан нирок при всіх типах патології нирок із гематурією корелює зі ступенем виразності протеїнурії. Уже при помірному ступені протеїнурії у 100,0 % хворих функція нирок порушена. При негломерулярній патології нирок із гематурією функція нирок порушена у 41,0 % хворих, при гематуричній формі гломерулонефриту - у 77,0 %, при змішаній формі гломерулонефриту - у 100,0 %.
При негломерулярній патології нирок із гематурією граничний діагностичний рівень екскреції із сечею альбуміну становить - <50,0 мг/ммоль, імуноглобуліну G - <1,0 мг/ммоль, індексу селективності - ?0,19, що відповідає (р<0,05) канальцевому типу уропротеїнограми у 40,0 % та фізіологічному в 60,0 %.
У хворих на гематуричну форму гломерулонефриту граничний діагностичний рівень екскреції із сечею альбуміну становить ? 150,0 мг/ммоль, імуноглобуліну G - 1,0 - 1,49 мг/ммоль, індексу селективності - 0,2 - 0,59, що відповідає (р<0,05) змішаному типу уропротеїнограми в 46,7 % і клубочковому селективному в 20,0 %.
При змішаній формі гломерулонефриту граничний діагностичний рівень екскреції із сечею альбуміну становить 51,0 - 149,0 мг/ммоль, імуноглобуліну G - ?1,5 мг/ммоль, індексу селективності - ? 0,6, що відповідає (р<0,05) змішаному типу уропротеїнограми у 60,0 % і клубочковому неселективному в 40,0 %.
Критерієм раннього прогнозу несприятливого перебігу захворювання є визначення неселективного характеру протеїнурії при помірному рівні альбумінурії, що відповідає рівню екскреції із сечею альбуміну - >3,4 мг/ммоль, імуноглобуліну G - >0,37 мг/ммоль, індексу селективності - >0,1.
Під час диференціювання гематуричної форми гломерулонефриту й негломерулярної патології з гематурією найбільш інформативними є показники сечовини сироватки, артеріальної гіпертензії, наявності набряків, наявності диспротеїнемії, індексу селективності, коефіцієнту альбумін/креатинін.
При диференціюванні гематуричної й змішаної форм гломерулонефриту першорядними за діагностичною значимістю є показники ступеня протеїнурії, сечовини сироватки, наявності диспротеїнемії, артеріальної гіпертензії, набряків, осмотичного концентрування.
У разі диференціювання негломерулярної патології з гематурією й змішаної форми гломерулонефриту важливу роль відіграють показники ступеня протеїнурії, ступеня гематурії, наявності диспротеїнемії, клубочкової фільтрації, осмотичного концентрування, добової екскреції оксалатів із сечею, індексу селективності. Розроблений алгоритм діагностики захворювань нирок із гематурією дозволяє у 88,0 % випадків одержати правильний діагноз без проведення нефробіопсії.
Оптимізація терапії захворювань нирок із синдромом гематурії у дітей шляхом включення до комплексу групи препаратів ангіотензинперетворюючого ферменту прискорює (p<0,05) регрес провідних клінічних синдромів та перевищує ефективність традиційної терапії в 1,8 разів при хронічному, та в 4,3 рази при гострому перебігу захворювання.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для диференціювання типу патології нирок із гематурією у дітей рекомендується використовувати діагностичний алгоритм, котрий складається із трьох діагностичних таблиць. При досягненні суми діагностичних коефіцієнтів більш „-13” діагностують із вірогідністю 95,0 % негломерулярну патологію з гематурією, а при сумі більшій „ 13” діагностують гематуричну форму гломерулонефриту (таблиця диференціювання гематуричної форми гломерулонефриту й негломерулярної патології з гематурією). Змішану форму гломерулонефриту діагностують, якщо набирається сума балів більше „-13”, при використанні таблиць диференціювання гематуричної й змішаної форм гломерулонефриту та негломерулярної патології з гематурією й змішаної форми гломерулонефриту. Якщо при використанні алгоритму сума діагностичних коефіцієнтів не досягає діагностичного порога „<13”, то діагноз не визначений.
Для веріфікації розладу обміну солей серед дітей хворих на нефропатію з гематурією та контроля ефективності його корекції необхідне визначення показників транспорту солей.
Визначення в сечі (відносно креатиніну) рівня екскреції IGG >0,37 мг/ммоль, рівня альбуміну >3,4 мг/ммоль, індексу селективності >0,1 указує на несприятливий перебіг захворювання нирок і на доцільність призначення препаратів з антипроліферативними властивостями - ІАПФ.
ІАПФ включають до комплексу лікувальних заходів упродовж стаціонарного та амбулаторного етапів лікування (під контролем артеріального тиску) у добовій дозі 0,3-0,9 мг/кг перорально курсом 3 - 6 міс. при гострому та більш тривало при хронічному перебігу захворювання.
Критерієм ефективності терапії є регрес протеїнурії, гематурії, нормалізація швидкості клубочкової фільтрації, індексу селективності, або ж зниження рівня протеїнурії вдвічі та підвищення швидкості клубочкової фільтрації до наступного рангового рівня через півроку застосування ІАПФ.
Список литературы
Епідеміологія захворювань сечовивідних шляхів серед дитячого населення Луганської області // Український медичний альманах. - 2003. - Т. 6, № 4. - С. 205-206.
Синдром гематурії у дітей з нефропатіями. Діагностична цінність визначення спектру білків сечі (огляд літератури) // Современная педиатрия. - 2006. - № 2 (11). - С. 230-233.
Визначення хронічного захворювання нирок у дітей та можливі шляхи гальмування його прогресування (огляд літератури) // Клиническая и лабораторная медицина. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 90-95.
Использование поливитаминно-микроэлементного комплекса „МУЛЬТИ-ТАБС МАЛЮК МАКСИ” в комплексном лечении детей от 1 до 4 лет с различной соматической патологией // Современная педиатрия. - 2006. - № 3 (12). - С. 123-126. (соавт.: Резникова А.Л. - руководитель исследования, сбор материала, статистическая обработка и анализ лабораторных данных, подготовка к печати).
Диференціальна діагностика типу нефропатії з гематурією у дітей шляхом спільного визначення рівня екскреції з сечею альбуміну (або мікроальбуміну) й імуноглобуліну G // Современная педиатрия. - 2007. - № 3 (16). - С. 136-143.
Діагностична значимість визначення показників транспорту солей при диференційній діагностиці типу нефропатії з гематурією в дітей // Український медичний альманах. - 2007. - № 2 (10). - С. 144-147. (співав.: Резнікова А.Л., Хворостяна І.М. - обґрунтування методів дослідження, оцінка лабораторних даних, узагальнення висновків).
Опыт применения пробиотиков в комплексной терапии нефропатий у детей // Перинатология и педиатрия. - 2007. - № 2 (30). - С. 105-110. (соавт.: Резникова А.Л. - руководитель исследования, сбор материала, подготовка к печати).
Эпидемиология и структура нефрологической заболеваемости у детей Луганской области // Материалы V научно-практической конференции детских гастроэнтерологов, нефрологов и педиатров Украины “Актуальные вопросы хронических заболеваний печени и почек у детей, ассоциированных с бактериально-вирусными инфекциями” - Симеиз, 2002. - С. 130-132. (соавт.: Резникова А.Л., Семененко Л.А., Гаврюшенко Л.А. - сбор материала, подготовка к печати).
Епідеміологія захворювань нирок та сечовивідних шляхів серед дитячого населення Луганщини// Матеріали конгресу педіатрів України „Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” - Київ, 2003. - С. 140-141. (співав.: Резнікова А.Л. - керівник дослідження, збір матеріалу, підготовка до друку).
Ефективність застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в лікуванні дітей із гематуричними формами нефропатій // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоровя” - Луганськ, 2007. - С. 75-76. (співав.: Резнікова А.Л., Гаврюшенко Л.А., Малахова А.В. - обґрунтування методів дослідження, узагальнення висновків).
Критерії диференціальної діагностики типу нефропатії з гематурією у дітей // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоровя” - Луганськ, 2007. - С. 73-75. (співав.: Резнікова А.Л. - обґрунтування методів дослідження, оцінка лабораторних даних, узагальнення висновків).