Клінічні особливості гормонального статусу у хворих на олігоменорею та вторинну аменорею. Удосконалення негормональних методів лікування дівчат-підлітків з порушеннями менструальної функції та визначення прогностичних факторів стосовно його ефективності.
Аннотация к работе
Збереження репродуктивного потенціалу дівчат-підлітків відноситься до найважливіших задач сучасного суспільства, оскільки уже в найближчі роки вони вступлять у репродуктивний вік і від них багато в чому буде залежати не тільки поліпшення демографічної ситуації в країні, але й стан здоровя майбутніх поколінь, їхні фізичні й інтелектуальні можливості. У 11 % - 19 % дівчат-підлітків відзначається виражена нестабільність менструальної функції, що частіше проявляється олігоопсоменореєю чи вторинною аменореєю (І.Р. В даний час вже не викликає сумніву той факт, що порушення менструальної функції в дівчат-підлітків негативно впливають на становлення репродуктивної системи в цілому і можуть стати причиною серйозних порушень менструальної і генеративної функції надалі. Незважаючи на певні досягнення у розкритті патогенетичних механізмів порушень функції статевої системи в період її становлення, розробки критеріїв їх ранньої діагностики та лікування, проблема ендокринозалежної гінекологічної патології у дівчат-підлітків залишається не повністю вирішеною, а існуючі в наш час методи лікування цього контингенту хворих мають негативні побічні ефекти (гормонотерапія), недостатньо ефективні чи складні для виконання в умовах роботи практичного лікаря. Харків) згідно з планом НДР «Підвищити ефективність негормональних методів лікування та реабілітації дівчат-підлітків з порушеннями менструальної функції» (№ держреєстрації 0101U00157) і НДР «Клініко-патогенетичне обґрунтування та розробка нових методів лікування дівчат-підлітків з гінекологічними захворюваннями незапальної природи» (№ держреєстрації 0197U001582), яка виконувалась в рамках Національної програми «Планування сімї».Проведено гормональне дослідження: гонадотропну активність гіпофіза оцінено у 102 хворих імуноферментним методом за допомогою комерційних наборів фірми «Human» на імуноферментному фотометрі Humareader; пролактинсинтезуюча функція вивчалась у 150 обстежених, вміст Е2 - у 105, Т - у 117 хворих радіоізотопним методом (комерційні набори Державного підприємства «Хозрасчетное опытное производство института биоорганической химии Национальной академии Беларуси») на апараті гаммалічильник 800 «Наркотест» 1991 року заводський № 17; екскреція 17-КС у 171 обстежених дівчат-підлітків методом Сільбера і Портера в модифікації М.А. При аналізі результатів клініко-гормонального дослідження у дівчат-підлітків при ОМ та А-II як на тлі ГСПСД, так і без цього синдрому, було доведено, що патологія менструальної функції у 83,1 % дівчат починає формуватися з періоду менархе або протягом перших 3-8 місяців після нього. У хворих з ОМ і А-II, не повязаних із ГСПСД, вік появи менархе не залежить від характеру порушень менструальної функції і складає в середньому 13 років 4 міс.±2 міс.. У більшості обстежених хворих із ГСПСД у віці 13-15 років (91,7 %) та у хворих без цього синдрому (19,3 %) «кістковий вік» випереджав паспортний не менш ніж на 2 роки, що є свідченням тривалого існування порушень гормонального гомеостазу у обстежених підлітків. У групі хворих з ПМФ на тлі ГСПСД дівчата частіше народжувались з масою тіла 4000 г і більше (13,3 %), на відміну від дівчат підлітків з ПМФ без ГСПСД, в яких маса тіла була 2500 г і менше при доношеній вагітності (11,0 %).В результаті проведеного дослідження визначено клініко-гормональні параметри олігоменореї і вторинної аменореї у дівчат-підлітків, що виникають на тлі гіпоталамічного синдрому періоду статевого дозрівання і які не повязані з цим синдромом. Порушення менструальної функції в 83,1 % дівчат-підлітків з олігоменореєю і вторинною аменореєю виникають з періоду менархе чи в перший рік становлення менструальної функції. У хворих з порушеннями менструальної функції у вигляді олігоменореї і вторинної аменореї клінічні прояви гіперандрогенії (гірсутизм I-II ступеня, акне вульгарис) спостерігаються однаково часто як при гіпоталамічному синдромі періоду статевого дозрівання, так і без нього (36,6 % - 49,1 %). Дистрофічні смуги розтягнення на шкірі найбільш характерні для хворих із гіпоталамічним синдромом періоду статевого дозрівання, але й у хворих з олігоменореєю і вторинною аменореєю, не повязаних з цим синдромом, вони реєструються в 2,7 рази частіше, ніж у контрольній групі. Результати лікування дівчат-підлітків з олігоменореєю і вторинною аменореєю при застосуванні індивідуально підібраних комплексів негормональної регулюючої терапії залежать від характеру ПМФ - при олігоменореї позитивний ефект після першого курсу лікування досягається в 78,9 %, при вторинній аменореї - у 46,8 % хворих.
План
2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
В результаті проведеного дослідження визначено клініко-гормональні параметри олігоменореї і вторинної аменореї у дівчат-підлітків, що виникають на тлі гіпоталамічного синдрому періоду статевого дозрівання і які не повязані з цим синдромом. Запропоновано диференційовані комплекси неспецифічної регулюючої терапії підлітків з олігоменореєю і вторинною аменореєю і визначено їх ефективність.
1. Порушення менструальної функції в 83,1 % дівчат-підлітків з олігоменореєю і вторинною аменореєю виникають з періоду менархе чи в перший рік становлення менструальної функції. Вік появи менархе при ПМФ, не повязаних із гіпоталамічним синдромом періоду статевого дозрівання, не залежить від характеру цих порушень і складає в середньому 13 років 4 міс.±2 міс. Поява першої менструації після 13 років у підлітків із гіпоталамічним синдромом періоду статевого дозрівання є високоінформативною прогностичною ознакою виникнення в них надалі стійкої вторинної аменореї (I=1,87).
2. У хворих з порушеннями менструальної функції у вигляді олігоменореї і вторинної аменореї клінічні прояви гіперандрогенії (гірсутизм I-II ступеня, акне вульгарис) спостерігаються однаково часто як при гіпоталамічному синдромі періоду статевого дозрівання, так і без нього (36,6 % - 49,1 %). Їх частота в 3-4 рази перевищує таку серед дівчат Харківської популяції. Дистрофічні смуги розтягнення на шкірі найбільш характерні для хворих із гіпоталамічним синдромом періоду статевого дозрівання, але й у хворих з олігоменореєю і вторинною аменореєю, не повязаних з цим синдромом, вони реєструються в 2,7 рази частіше, ніж у контрольній групі. Поява дистрофічних смуг розтягнення в цієї категорії підлітків не повязана з надмірною масою тіла дівчинки.
3. До чинників ризику ПМФ у підлітків, крім добре відомих, слід відносити виховання дівчинки в родині соціального ризику або без участі батьків, велика маса тіла при народженні, довготривалі екстрагенітальні захворювання, особливо хвороби системи травлення і ЦНС. До факторів ризику порушень менструальної функції, не повязаних із гіпоталамічним синдромом періоду статевого дозрівання, відносяться також загроза переривання вагітності в ранній термін і народження дівчинки з масою тіла 2500 г. і менше при доношеній вагітності.
4. ПМФ в підлітковому віці мають чотири основні патогенетичні варіанти: нормо-, гіпо- гіпер- і дисгонадотропний, для якого характерними є різноспрямовані зміни концентрації в крові ЛГ і ФСГ і значні порушення їхнього співвідношення. У 27,7 % підлітків тривала вторинна аменорея виникає на тлі зниженого вмісту в крові ПРЛ.
5. Гормональна забезпеченість організму при досліджуваній патології залежить від соціальних факторів, особливостей перебігу перинатального періоду, тривалості захворювання і характеру супутньої екстрагенітальної патології. Для дівчат, що виховуються в несприятливих соціальних умовах, характерний інфантильний тип гонадотропної функції гіпофіза (значна перевага ФСГ над ЛГ), при загрозі переривання вагітності в пренатальному анамнезі - гіпогонадотропінемія, при супутніх захворюваннях системи травлення і дисплазії сполучної тканини - різко виражена гіпоестрогенія, при патології ЦНС - підвищений вміст у крові Т і К.
6. Результати лікування дівчат-підлітків з олігоменореєю і вторинною аменореєю при застосуванні індивідуально підібраних комплексів негормональної регулюючої терапії залежать від характеру ПМФ - при олігоменореї позитивний ефект після першого курсу лікування досягається в 78,9 %, при вторинній аменореї - у 46,8 % хворих. Введення вітаміну Е шляхом ультрафонофорезу в сполученні з медикаментозною терапією збільшує ефективність лікування хворих з вторинною аменореєю на тлі гіпоплазії матки до 60,0 %. Зазначені комплекси лікування найбільш ефективні при дисгонадотропній формі патології. Прогностично несприятливими факторами є виховання дівчат в родині соціального ризику, вторинна аменорея тривалістю 3 місяця і більше, наявність гіпоплазії матки, низький рівень ПРЛ у крові і підвищений вміст Т і К.
7. Включення в медикаментозні лікувальні комплекси верошпирону підвищує ефективність лікування хворих з олігоменореєю до 92,0 %, при нетривалій вторинній аменореї - до 77,1 %, при тривалій вторинній аменореї - до 54,1 %. Несприятливими показниками у відношенні ефективності лікування з використанням верошпирону є гіпоплазія матки, інфантильний тип гонадотропної функції гіпофіза (ЛГ/ФСГ<1,0), знижений вміст у крові ПРЛ і різко виражена гіпоестрогенія.
8. При негативних результатах I курсу лікування у дівчат, що не продовжували лікування надалі, правильний ритм менструацій самостійно встановлюється тільки в 14,3 % дівчат із вторинною аменореєю. Достатня стійкість відновлення ритму менструацій досягається при проведенні повторних реабілітаційних курсів терапії протягом 2-4 місяців. Віддалені результати лікування в хворих, що одержували комбіноване відновне лікування із включенням верошпирона кращі (79,2 %), ніж при застосуванні верошпирону в монотерапії (56,7 %). Інформативність ефективності I курсу терапії щодо нормалізації менструальної функції надалі складає 1,67, що вказує на необхідність проведення повторних реабілітаційних курсів лікування більш тривалий термін: 1. Дівчатам-підліткам при затримці менструацій на три місяці і більше вже на першому році становлення менструальної функції і при рідких і/або мізерних менструаціях протягом усього першого року після появи менархе необхідне проведення комплексного клініко-лабораторного обстеження для виключення патології гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникового комплексу, що формується.
2. В обсяг гормонального обстеження підлітків із ПМФ необхідно включати дослідження ЛГ, ФСГ, співвідношення ЛГ/ФСГ, ПРЛ і К, оскільки дисгонадотропінемія, зниження вмісту ПРЛ у крові і підвищення рівня К відносяться до прогностично несприятливих показників ефективності негормональних методів лікування.
3. При призначенні негормональної регулюючої терапії підліткам з олігоменореєю і вторинною аменореєю варто враховувати особисті особливості кожної пацієнтки. Лікувальні і реабілітаційні комплекси треба формувати з урахуванням емоційного фону і характеру супутньої екстрагенітальної патології, протирецидивне лікування якої необхідно проводити навіть у періоді ремісії захворювання.
4. Хворим з гіпоплазією матки в комплексі лікувальних заходів слід проводити ультрафонофорез вітаміну Е, що сприяє не тільки швидкому збільшенню розмірів матки, але й приводить до підвищення естрогенної насиченості організму і скорочення термінів лікування.
5. Використання верошпирону в комплексному лікуванні дівчат-підлітків з ПМФ, особливо при вторинній аменореї, дозволяє отримати позитивні результати у більшості хворих. Для дівчат-підлітків із сімей соціального ризику, а також тим, що мають гіпоплазію матки, підвищений вміст у крові Т і/або К медикаментозні лікувальні комплекси повинні містити в собі верошпирон, що призначається 10-денними курсами по 50-100 мг на добу в другій половині менструального циклу при олігоменореї. При вторинній аменореї лікування верошпироном слід починати з моменту звертання хворої за медичною допомогою.
6. Для закріплення ефективності лікування при позитивних його результатах, а також при відсутності ефекту після першого курсу лікування, необхідне проведення повторних реабілітаційних курсів терапії протягом 2-4 місяців при олігоменореї і більш тривалих при вторинній аменореї.
7. Негормональну терапію треба проводити протягом 6-8 місяців; якщо спостерігаємо негативний ефект - необхідно призначати циклічну гормонотерапію.
Список литературы
1. Шелудько О.Ю. Применение верошпирона при лечении нарушений менструальной функции у девочек-подростков. // Буковинський мед. вісн. - 2000. - Т 4, № 2-3. - С.135-137.
2. Левенець С.О., Кулікова Л.Ф., Шелудько О.Ю. Люта Л.В., Голобородько А.В. Застосування ультрафонофорезу вітаміну Е при гіпоплазії матки у дівчат-підлітків. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 4. - С.96-98.
Автор збирав матеріали для дослідження, спостерігав за ефективністю лікування, виконував ехосонографію статевих органів.
3. Кулікова Л.Ф., Левенець С.О., Шелудько О.Ю., Верхошанова О.Г. Ехосонографічна характеристика органів малого таза у дівчат-підлітків при синдромі полікістозних яєчників та інших порушеннях менструальної функції. // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип..7. - К.-Луганськ, 2002. - С.225-231. Автором проводилося збирання матеріалу, виконання ехосонографії статевих органів.
4. Левенець С.О., Кулікова Л.Ф., Диннік В.О., Начьотова Т.А., Бєляєва О.Е., Шелудько О.Ю., Перевозчиков В.В., Мальцева О.І. Провідні фактори ризику порушень функції жіночої статевої системи в період її становлення. // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип..7. - К.-Луганськ, 2002. - С.231-238.
5. Левенець С.О., Шелудько О.Ю., Начьотова Т.А. Клініко-гормональна характеристика олігоменореї і вторинної аменореї у дівчат-підлітків. // Вісн. акушерів-гінекологів України. - 2002. - № 3. - С.38-40. Автором здійснено клінічне обстеження хворих, спостереження за лікувальними заходами, математичний аналіз даних.
6. Спосіб лікування гіпоплазії матки. / С.О. Левенець, Л.Ф. Кулікова, О.Ю. Шелудько, В.В. Перевозчиков, Л.В. Люта. Пат. № 45623, Україна.
Автором здійснено набір матеріалу та математичний аналіз даних.
7. Шелудько О.Ю., Куликова Л.Ф. Использование верошпирона с целью регуляции менструальной функции у девушек-подростков. // Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сб. науч. тр. IV Всерос. конф. по детской и подростковой гинекологии. - М., 2000. - С.103-104. Автором здійснено збирання матеріалу, проведені клінічні спостереження, параклінічні та лабораторні дослідження, узагальнення матеріалів, математичну обробку даних. Автором самостійно проводилась ехосонографія статевих органів у хворих, аналізувались гормональні показники.
8. Куликова Л.Ф., Шелудько О.Ю. Диагностические возможности ультразвукового сканирования при синдроме поликистозных яичников у девочек-подростков. // Актуальні питання охорони здоровя дівчат-підлітків: Тез. доп. II Укр. наук.-практ. конф. - Харків, 1999. - С.71-73.