Визначення клініко-функціональних та патопсихологічних особливостей у хворих на хронічну церебральну ішемію і розробка лікувальної тактики. Встановлення характеру когнітивних розладів у хворих в залежності від стадії захворювання, статі та віку.
Аннотация к работе
Особливе медико-соціальне значення проблеми цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) обумовило великий інтерес дослідників до їх вивчення. Хронічна ішемія мозку (ХІМ) (дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ)) - це одна із актуальнійших проблем сучасної неврології, що посідає провідне місце серед хронічної судинної патології головного мозку і, за даними епідеміологічних досліджень, становить близько 95 % від усіх ЦВЗ. Розширення діагностичних можливостей електроенцефалографії (ЕЕГ), зокрема ЕЕГ із топоселективним картуванням біоелектричної активності (БЕА) мозку, дозволяє її застосовувати у хворих на ДЕ для оцінки функціонального стану мозку (Дубенко Є.Г. та співавт., 2001; Кузнецов Д.А., 2001; Пирлик Г.П. та співавт., 2001; Школьник В.М., 2002; Семчишин М.Г., 2007). В Україні за останні десятиліття має місце значне збільшення захворюваності населення на депресивні розлади, значну кількість серед них займають хворі на ЦВЗ (Бурчинський С.Г., 2007; Ігнатов М.Ю., 2007; Демченко О.В. та співавт., 2007). Дослідження проводилося в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за номером державної реєстрації ІПТ № 0106U001000 «Комплексна діагностика та лікування хронічної ішемії головного мозку на різних етапах розвитку захворювання».На підставі клініко-неврологічного обстеження, результатів інструментальних методів дослідження у 66 хворих діагностували ДЕ I стадії, у 79 - ДЕ ІІ стадії. У відсотковому відношенні, у хворих у віці 60-74 років вірогідно (Р <0,05; Р <0,001) частіше спостерігалися наступні неврологічні симптоми: порушення акту конвергенції, недостатність іннервації мімічної мускулатури та язика за центральним типом, пожвавлення сухожилкових рефлексів або анізорефлексія, пірамідна недостатність, вестибулярна атаксія, промахування у пальце-носовій пробі, чутливі порушення та симптоми орального автоматизму в порівнянні з хворими віком до 45 років та пацієнтами у віці 45 - 59 років. Показники короткочасної та довготривалої памяті у хворих на ДЕ ІІ стадії були вірогідно (Р <0,001) нижчими за показники памяті здорових осіб, а у хворих на ДЕ I стадії вірогідно відрізнялися показники короткочасної памяті при першій спробі (Р <0,05) і довготривалої памяті (Р <0,01) за тестом на 10 слів та опосередковане запамятовування за піктограмою (Р <0,001). За результатами психодіагностичного тестування з наступною оцінкою відповідності обстежуваних хворих критеріям ПКР (Petersen R. S., 2005), а також за результатами застосування індивідуального кількісного підходу (середня швидкість пошуку чисел за таблицями Шульте більше за 60 с, безпосереднє відтворення менше 5 слів і відстрочене відтворення 6 і менше слів за тестом на запамятовування 10 слів та опосередковане відтворення 8 і менше слів за піктограмою) синдром ПКР було діагностовано у 36 (24,83 %) хворих на ДЕ (у тому числі 11 хворих на ДЕ I стадії та 25 - на ДЕ II стадії). В інших 109 (75,17 %) хворих на ДЕ (у тому числі 55 хворих на ДЕ I стадії та 54 пацієнтів з ДЕ II стадії) були скарги на зниження памяті, уваги, розумової працездатності; а також за результатами психодіагностичного тестування визначалися зміни хоча б одного показника КФ.Проведене клініко-неврологічне дослідження хворих на хронічну церебральну ішемію дозволило виділити провідні субєктивні та обєктивні прояви захворювання в залежності від статі, віку та стадії процесу. У хворих на ДЕ I стадії провідним був синдром вегетативних порушень (86,4 %), у хворих на ДЕ II стадії - вестибуло-атактичний (65,8 %) синдром. Комплексне патопсихологічне дослідження хворих на хронічну церебральну ішемію дозволило розподілити хворих за ступенем тяжкості КР: у 75,17 % хворих діагностовано синдром ЛКР, у 24,83 % - синдром ПКР. Синдром ЛКР у 50,45 % випадків встановлено у хворих на ДЕ I стадії та в 49,55 % - у хворих на ДЕ II стадії, а синдром ПКР - у 30,56 % та 69,44 %, відповідно. Порівняльний аналіз показників кровоплину у інтракраніальних артеріях в залежності від вираженості КР показав, що вірогідне (Р <0,05) зниження середньої ЛШК у ПМА спостерігалось у хворих з синдромом ПКР в порівнянні з хворими з синдромом ЛКР, а також мала місце тенденція до зниження ЛШК у СМА.
План
2. Основний зміст
Вывод
1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове рішення наукового завдання, яке полягає у визначенні особливостей клінічного перебігу ХІМ, стану КФ та ролі церебральної гемодинаміки і функціонального стану головного мозку в патогенезі їх розвитку та прогресуванні.
2. Проведене клініко-неврологічне дослідження хворих на хронічну церебральну ішемію дозволило виділити провідні субєктивні та обєктивні прояви захворювання в залежності від статі, віку та стадії процесу. Встановлено, що провідними неврологічними синдромами у обстежених хворих були: вестибуло-атактичний, пірамідний, аміостатичний, астено-депресивний та вегетативних порушень. У хворих на ДЕ I стадії провідним був синдром вегетативних порушень (86,4 %), у хворих на ДЕ II стадії - вестибуло-атактичний (65,8 %) синдром. Найбільш характерними для чоловіків були синдром вегетативних порушень та вестибуло-атактичний, а для жінок - астено-депресивний та вестибуло-атактичний синдроми.
3. Комплексне патопсихологічне дослідження хворих на хронічну церебральну ішемію дозволило розподілити хворих за ступенем тяжкості КР: у 75,17 % хворих діагностовано синдром ЛКР, у 24,83 % - синдром ПКР. Синдром ЛКР у 50,45 % випадків встановлено у хворих на ДЕ I стадії та в 49,55 % - у хворих на ДЕ II стадії, а синдром ПКР - у 30,56 % та 69,44 %, відповідно.
4. Порівняльний аналіз показників кровоплину у інтракраніальних артеріях в залежності від вираженості КР показав, що вірогідне (Р < 0,05) зниження середньої ЛШК у ПМА спостерігалось у хворих з синдромом ПКР в порівнянні з хворими з синдромом ЛКР, а також мала місце тенденція до зниження ЛШК у СМА.
5. Порівняльний аналіз параметрів ЕЕГ у хворих із КР на тлі ДЕ, показав зміни амплітудно-частотних характеристик ?-ритму, а також ступінь прояву повільнохвильової активності. У 54,1 % спостережень при ЛКР зміни на ЕЕГ стосувалися різних порушень основних показників ?-ритму (зниження індексу, зміни топографічного розподілу, амплітудно-частотних характеристик, реакції на аферентну стимуляцію), тоді як при ПКР, поряд зі зміною амплітудно-частотних характеристик ?-ритму, відзначалося наростання індексу повільної активності, в основному, ?-діапазону.
6. Науково обґрунтована доцільність використання ніцерголіну та пікамілону у хворих на ДЕ I та II стадій. Показано позитивний вплив на стан КФ, мозкову гемодинаміку та БЕА головного мозку.
7. Флуоксетин є ефективним препаратом для хворих на ДЕ, що супроводжується депресивними розладами (вихідний рівень - (18,57 ± 1,45) балів за шкалою Бека). Через 10 тижнів у 78,8 % хворих не визначався депресивний стан за шкалою Бека, що покращувало якість життя цих хворих.
Практичні рекомендації
1. При обстеженні хворих на хронічну церебральну ішемію необхідно проведення патопсихологічного дослідження для виявлення, або уточнення ступеня змін вищих мозкових функцій, що має велике значення для проведення адекватної метаболічної та вазоактивної терапії, з метою корекції виявлених КР, відстрочення їх прогресування в майбутньому та поліпшення якості життя.
2. Діагностика гемодинамічних змін в екстра- та інтракраніальних артеріях в динаміці дозволяє вибирати ефективну тактику фармакологічної корекції у хворих на хронічну церебральну ішемію.
3. Виявлення та оцінка механізмів порушення когнітивної діяльності у хворих на хронічну церебральну ішемію комплексом методів, які включають до себе патопсихологічне та нейрофізіологічне дослідження, створює умови для раннього виявлення КР і своєчасне проведення необхідних діагностичних заходів.
4. В звязку з позитивними клініко-патопсихологічним, гемодинамічним та нейрофізіологічним ефектами ніцерголіну та пікамілону їх можна рекомендувати хворим на хронічну церебральну ішемію. Однак при їх призначенні необхідний індивідуальний підхід. Дослідження показали, що пікамілон доцільно призначати хворим на ДЕ I та II стадій з синдромом ЛКР, ніцерголін - хворим на ДЕ на фоні АГ при поєднанні КР з астено-депресивним синдромом.
5. Необхідно діагностувати депресивні симптоми на ранньому етапі у хворих на хронічну церебральну ішемію, з метою включення до комплексної терапії цих пацієнтів сучасних антидепресантів, зокрема флуоксетин дозою 20 мг на добу.
Список литературы
1. Бучакчийская Н.М. Особенности депрессивного синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Н.М. Бучакчийская, А.А. Волик, А.В. Демченко // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - № 3 (24). - С. 32-34. (Внесок здобувача полягає у клінічному та психодіагностичному обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів, підготовці статті до друку).
2. Бучакчийська Н.М. Досвід застосування флуоксетину у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію з депресивним синдромом / Н.М. Бучакчийська, А.О. Волік, А.В. Демченко // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2004. - Вип. 13, кн. 2. - С. 289-293. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).
3. Волик А.А. Состояние церебральной гемодинамики у больных с I и II стадиями дисциркуляторной энцефалопатии / А.А. Волик, Н.М. Бучакчийская, А.В. Демченко // Український медичний альманах. - 2004. - Т. 7, № 6. - С. 37-39. (Внесок здобувача полягає в аналізі результатів обстеження за методами ультразвукової та транскраніальної доплерографії, статистичній обробці матеріалу, підготовці статті до друку).
4. Бучакчийская Н.М. Особенности когнитивных функций у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Н.М. Бучакчийская, А.А. Волик, А.В. Демченко // Український медичний альманах. - 2004. - Т. 7, № 3. - С. 22-24. (Внесок здобувача полягає у клінічному та психодіагностичному обстеженні хворих, опрацюванні одержаних результатів, підготовці статті до друку).
5. Волик А.А. Клиническая эффективность пикамилона при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией / А.А. Волик // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 2 (29). - С. 116-117.
6. Волік А.О. Оцінка ефективності серміону у хворих на хронічну церебральну ішемію / А.О. Волік // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2005. - Вип. 14, кн. 1. - С. 460-464.
7. Волік А.О. Фармакологічна корекція когнітивних порушень у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію / А.О. Волік // Актуальні питання медичної науки та практики : збірник наукових праць. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 71, кн. 2. - С. 62-68.
8. Выбор метода лечения больных с дисциркуляторными нарушениями кровообращения в вертебробазилярном бассейне в сочетании с вертеброгенной патологией шейного отдела позвоночника / А.В. Клименко, Н.М. Бучакчийская, А.А. Волик [и др.] // Запорожский медицинский журнал. - 2001. - № 2 (9). - С. 23. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих).
9. Волик А.А. Психологические аспекты больных с ранним церебральным атеросклерозом / А.А. Волик // Педагогіка і психологія формування творчої особистості: проблеми і пошуки: збірник наукових праць. - К.-Запоріжжя, 2001. - Вип. 20. - С. 250.
10. Методика лечения дисциркуляторных нарушений у больных с вертеброгенной патологией шейного отдела позвоночника / А.В. Клименко, Н.М. Бучакчийская, А.А. Волик [и др.] // Наукові праці Запорізького державного інститу удосконалення лікарів, присвячені 75-річному ювілею інституту 1926 - 2001 роки. - Запоріжжя, 2001. - С. 51-52. (Внесок здобувача полягає у клінічному обстеженні хворих).
11. Бучакчийська Н.М. Клінічна ефективність вазоактивних препаратів у хворих на хронічну церебральну ішемію / Н.М. Бучакчийська, А.О. Волік, А.В. Демченко // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів, 16 листопада 2005 р. - Х., 2005. - С. 21-22. (Внесок здобувача полягає у клінічному підборі хворих, опрацюванні одержаних результатів).
12. Волік А.О. Особливості біоелектричної активності мозку у хворих на хронічну церебральну ішемію / А.О. Волік // Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії: матеріали української науково-практичної конференції, 16-18 березня 2006 р. / за ред. В.М. Коваленка, Г.В. Дзяка, М.І. Лутая [та ін.]. - К.: Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, 2006. - С. 40.
13. Волік А.О. Легкі та помірні когнітивні розлади у хворих на хронічну церебральну ішемію / А.О. Волік // Когнітивна діяльність при старінні: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 29-30 січня 2008 р. - К., 2008. - С. 18-19.
14. Пат. № 38287, Україна, МПК А61В 5/00. Спосіб визначення ступеня тяжкості когнітивних порушень / Бучакчийська Н.М., Волік А. О. - № u 2008 11671; заявл. 30.09.2008; опубл. 25.12.2008, Бюл. № 24. (Дисертантом проведений літературний огляд, взята участь у зборі матеріалів, виконаний аналіз отриманих даних).