Особливості клінічного перебігу реплікативної форми хронічного гепатиту В з відсутністю НВeАg порівняно з НВeАg-позитивною формою хвороби. Розробка методу дослідження специфічної реактивності лімфоцитів, трансформованих під впливом НВeАg та НВcАg.
Аннотация к работе
Попри розробку високоефективних вакцин, хронічна НВ-вірусна інфекція створює один з найпотужніших постійно діючих епідемічних процесів; за кількістю джерел інфекції її можна порівняти хіба що з гепатитом С (А.Л. В аспекті клініки найактуальнішою є проблема, зумовлена мутацією pre-core та core гена HBV, оскільки цей квазівид втрачає здатність до синтезу HBEAG - потужного антигена вірусу. Незважаючи на значну кількість публікацій, присвячених питанням реплікації HBV DNA та ролі HBEAG, клінічні та імунологічні аспекти проблеми залишаються недостатньо розробленими, навіть поширеність HBEAG-негативного ХГВ в Україні потребує дослідження. Особливу увагу приділяють дослідженню аспектів клініки та імунопатогенезу ХГВ, повязаних з інверсією HBEAG, насамперед - вивченню механізмів, що викликають толерантність організму до антигенів HBV у хворих зі збереженням реплікації HBV DNA та наявністю HBCAG, який розглядається як потужніший антиген аніж HBEAG. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького на тему “Клініко-патогенетичні особливості запальних, метаболічних, судинних енцефалопатій при Лайм-бореліозі, лептоспірозі та вірусних гепатитах”, державний реєстраційний номер - 0103U002362.Для вивчення поширеності хронічної HBEAG-негативної DNA HBV-позитивної інфекції обстежено 130 хворих (з них 72 з ХГВ та 58 з HBSAG-позитивним цирозом печінки), які раніше не отримували противірусної терапії. Для дослідження впливу противірусної терапії на формування HBEAG-негативного DNA HBV-позитивного ХГВ обстежували хворих на ХГВ, які отримували противірусні препарати (112); вплив набутої імунної недостатності на формування HBEAG-негативності вивчали у групі хворих з термінальною стадією ниркової недостатності, що знаходились на програмному гемодіалізі (61). До групи хворих, відібраних для вивчення особливостей клінічного перебігу HBEAG-негативного HBV DNA-позитивного ХГВ, включали лише тих пацієнтів, в яких не було тяжких супутніх захворювань, що могли вплинути на перебіг гепатиту (туберкульоз, цукровий діабет, онкологічні захворювання, хвороби щитоподібної залози, тяжка виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки тощо), з групи вилучали ВІЛ-інфікованих та хворих з ЦМВ та іншими герпетичними інфекціями, пацієнтів з HCVAB та HDVAB. Ще частіше така форма інфекційного процесу зустрічається у хворих на HBSAG-позитивний цироз печінки: у понад половини з них реплікація продовжується після інверсії HBEAG (55,2%; при ХГВ аналогічний показник - 33,3%; р<0,02). У 38,9% хворих це зумовлено переходом до інтегративної форми ХГВ (HBEAG “-”, HBV DNA “-” або “±”), а у 33,3% хворих інверсія HBEAG не супроводжується припиненням реплікації HBV.У дисертації теоретично узагальнено та по-новому вирішено наукову задачу з вивчення поширеності, особливостей клініки та імунопатогенезу HBEAG-негативного HBV DNA-позитивного ХГВ; досліджено вплив противірусної терапії на формування HBEAG-негативності зі збереженням реплікації HBV DNA та розглянуто особливості формування позапечінкових проявів у хворих з відсутністю HBEAG. Інверсія HBEAG на HBEAB є закономірним етапом розвитку ХГВ і виявляється в 72,2% хворих; у 38,9% спостережень це зумовлено переходом до інтегративної форми ХГВ (HBEAG “-”, HBV DNA “-”), в 33,3% - формуванням HBEAG-негативної HBV DNA-позитивної форми ХГВ. Противірусна терапія ХГВ сприяє інверсії HBEAG зі збереженням реплікації HBV DNA; існує прямий звязок між противірусною та мутагенною активністю препаратів альфа-інтерферону. З непегільованих препаратів альфа-інтерферону розвиткові HBEAG-негативності зі збереженням реплікації HBV DNA найчастіше сприяє Інтрон-А (21,4%), лаферон викликає інверсію HBEAG у 9,1% хворих; лікування індуктором ендогенного інтерферону - циклофероном не призводить до pre-core/core мутації. Клінічний перебіг HBEAG-негативного HBV DNA-позитивного ХГВ, порівняно з HBEAG-позитивним ХГВ, характеризується монотоннішим перебігом із тенденцією до нормалізації активності АЛАТ, частішим розвитком кріоглобулінемії з хронічною нирковою недостатністю та системним васкулітом, зокрема з акроціанозом; у хворих на HBEAG-негативний HBV DNA-позитивний ХГВ у тканині печінки менше виражені запально-некротичні зміни, але частіше наявні ознаки портальної гіпертензії та інтенсивніший фіброз печінки.
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертації теоретично узагальнено та по-новому вирішено наукову задачу з вивчення поширеності, особливостей клініки та імунопатогенезу HBEAG-негативного HBV DNA-позитивного ХГВ; досліджено вплив противірусної терапії на формування HBEAG-негативності зі збереженням реплікації HBV DNA та розглянуто особливості формування позапечінкових проявів у хворих з відсутністю HBEAG. Розроблено новий метод вивчення сенсибілізації до антигенів HBV за синтезом г-ІНФ та ФНП-б у культурі лейкоцитів периферійної крові; показано, що ХГВ з інверсією HBEAG є принципово новою формою інфекційного процесу.
1. Інверсія HBEAG на HBEAB є закономірним етапом розвитку ХГВ і виявляється в 72,2% хворих; у 38,9% спостережень це зумовлено переходом до інтегративної форми ХГВ (HBEAG “-”, HBV DNA “-”), в 33,3% - формуванням HBEAG-негативної HBV DNA-позитивної форми ХГВ.
2. HBEAG-негативний HBV DNA-позитивний варіант інфекційного процесу виявляється у третини нелікованих хворих на ХГВ (33,3%) та у понад половини нелікованих хворих на HBSAG-позитивний ЦП (55,2%), що свідчить про значну поширеність у регіоні дослідження мутантного по pre-core/core штаму HBV.
3. Противірусна терапія ХГВ сприяє інверсії HBEAG зі збереженням реплікації HBV DNA; існує прямий звязок між противірусною та мутагенною активністю препаратів альфа-інтерферону. З непегільованих препаратів альфа-інтерферону розвиткові HBEAG-негативності зі збереженням реплікації HBV DNA найчастіше сприяє Інтрон-А (21,4%), лаферон викликає інверсію HBEAG у 9,1% хворих; лікування індуктором ендогенного інтерферону - циклофероном не призводить до pre-core/core мутації. Комбінована терапія (інтерфероном та аналогом нуклеозидів - зеффіксом) запобігає розвиткові мутації HBV.
4. Клінічний перебіг HBEAG-негативного HBV DNA-позитивного ХГВ, порівняно з HBEAG-позитивним ХГВ, характеризується монотоннішим перебігом із тенденцією до нормалізації активності АЛАТ, частішим розвитком кріоглобулінемії з хронічною нирковою недостатністю та системним васкулітом, зокрема з акроціанозом; у хворих на HBEAG-негативний HBV DNA-позитивний ХГВ у тканині печінки менше виражені запально-некротичні зміни, але частіше наявні ознаки портальної гіпертензії та інтенсивніший фіброз печінки.
5. Інверсія HBEAG у хворих на ХГВ супроводжується поступовим зменшенням сенсибілізації не тільки до HBEAG, але й до HBCAG. Вміст г-ІНФ та ФНП-б у супернатанті культури лейкоцитів, що стимульована HBEAG або HBCAG, характеризує рівень сенсибілізації лімфоцитів до антигенів HBV.
Практичні рекомендації
1. Хворі на реплікативну форму ХГВ, які підлягають противірусній терапії, повинні обстежуватись на HBEAG, а у разі його відсутності - на HBEAB. Відсутність HBEAG та антитіл до нього ймовірно повязана із фазою імунологічного вікна і потребує продовження терміну обстеження до 6 місяців. Встановлення інверсії HBEAG у хворих з реплікативною формою хронічного моногепатиту В дає змогу діагностувати HBEAG-негативний HBV DNA-позитивний ХГВ, що необхідно враховувати, вибираючи алгоритм лікування.
2. Хворих на HBEAG-позитивний ХГВ, в яких під впливом противірусної терапії відбулась інверсія HBEAG, необхідно обстежувати на наявність у крові HBV DNA. Враховуючи часте формування HBEAG-негативності зі збереженням реплікації HBV DNA, інверсію HBEAG не можна сприймати як достовірну ознаку припинення реплікації.
3. Для зменшення частоти можливої мутації С-гена HBV рекомендується комбінована терапія HBEAG-позитивного ХГВ препаратами альфа-інтерферону та ламівудином.
4. Метод дослідження сенсибілізації імуноцитів шляхом визначення синтезу г-ІНФ та ФНП-б у стимульованій антигеном культурі лейкоцитів рекомендовано для використання в науковій роботі з вивчення імунопатогенезу ХГВ.
Перелік опублікованих робіт
1. Герасун О.Б. HBEAG-негативний HBV DNA-позитивний хронічний гепатит В: особливості діагностики та ефективність лікування // Сучасні інфекції. 2003. № 3. С. 22-24.
2. Герасун О.Б. Актуальні аспекти специфічної діагностики хронічного гепатиту В // Практична медицина. 2004. №1. С. 63-66.
3. Герасун Б.А., Ворожбит О.Б, Герасун О.Б., Бірка Ю.І., Тичка І.Б., Русин О.І. Гепатити В та С у хворих, які лікуються програмним гемодіалізом // Інфекційні хвороби. 2006. №2. С. 24-27 (повністю виконано частину роботи, яка стосується гепатиту В).
5. Чопяк В.В., Герасун О.Б. Патогенез хронічного гепатиту В: механізми тривалої персистенції HBV // Імунологія та алергологія. 2006. №3. С. 39-43 (збирання матеріалу, узагальнення та аналіз даних).
6. Герасун А.Б. Репликативная форма HBEAG-отрицательного хронического гепатита B (по данным исследования в западном регионе Украины) // Мир вирусных гепатитов. 2006. № 1. С. 18-20.
7. Ворожбит О.Б., Герасун Б.А., Телегін Д.Є., Герасун О.Б. Підходи до лікування тяжких геморагічних васкулітів у хворих на хронічні вірусні гепатити // Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани. Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (16-17 травня 2002 року, м. Дніпропетровськ). Тернопіль. “Укрмедкнига”. 2002. С. 37-38 (збирання клінічного матеріалу, клінічне обстеження хворих, статистичне оброблення результатів).
8. Ворожбит О.Б., Герасун О.Б., Грицко Р.Ю. Серологічний профіль маркерів гепатиту В у звязку з можливістю мутантного впливу HBV (Деякі клінічні приклади та міркування) // Матеріали науково-практичної конференції та пленуму Асоціації інфекціоністів України (14-15 травня 2003 року, м. Івано-Франківськ). Тернопіль. “Укрмедкнига”. 2003. С. 36-38 (збирання клінічного матеріалу, виконання основних лабораторних досліджень, інтерпретація результатів).
9. Герасун О.Б., Ворожбит О.Б., Річняк Т.Г., Герасун Б.А., Тичка І.Б., Кондрат П.С., Бірка Ю.І. Гепатити В та С у хворих з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності // Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України (5-6 травня 2004 року, м. Тернопіль). Тернопіль. “Укрмедкнига”. 2004. С. 39-40 (повністю виконано частину роботи, що стосується гепатиту В).
10. Герасун О.Б.Поширення і структура HBEAG-негативного хронічного гепатиту В // Матеріали VII зїзду інфекціоністів України (27-29 вересня 2006 року, м. Миргород). Тернопіль. “Укрмедкнига”. 2006. С. 26-27.