Клініко-експериментальне обґрунтування та оцінка ефективності застосування препаратів системної ензимотерапії в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит - Автореферат

В останні десятиріччя в літературі наводяться результати численних досліджень присвячених вивченню окремих аспектів етіології, патогенезу, консервативного та оперативного лікування синуїтів, проте тенденції до зниження захворюваності на запалення біляносових пазух, зокрема гайморитів, не спостерігається. Складність лікування хворих на хронічний гнійний гайморит зумовлена рядом факторів, серед яких важливе значення має недостатнє вивчення окремих ланок патогенезу захворювання, зниження реактивності організму та прогресуюче збільшення частки антибіотикорезистентних форм мікроорганізмів. В останні роки в звязку з розвитком медичної ензимології все більше уваги приділяється вивченню ролі протеолітичних ферментів у патогенезі запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зокрема синуїтів (N.J.Kay et al., 1986; Д.И.Заболотный и соавт., 1989; U.Fryksmark et al., 1989), та розробці на цій основі нових методів лікування з використанням ензимних препаратів та факторів, що регулюють їх активність. Дослідити взаємодію препаратів СЕТ і антибіотиків та вивчити їх вплив на мікрофлору верхньощелепної пазухи під час лікування у хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту. Розробити методику місцевого застосування препарату вобе-мугос Е як окремо, так і сумісно з антибіотиками широкого спектру дії для лікування хворих на хронічний гнійний гайморит і оцінити її ефективність.Традиційний комплекс обстежень складався з вивчення скарг, ретельного збору анамнестичних даних, детального огляду ЛОР-органів (щоденної передньої та задньої риноскопії), рентгенографії біляносових пазух, дослідження дренажної функції верхньощелепної пазухи; транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа (сахаринова проба); ультразвукового дослідження біляносових пазух за допомогою портативного ехолокатора “Sinuscan”, акустичної ринометрії, діагностичної пункції ураженої пазухи, загального аналізу крові та сечі. Перед початком проведення клінічних досліджень були розроблені критерії залучення, виключення та вибування пацієнтів із досліджень з метою полегшення рандомізації груп пацієнтів та зменшення ризику виникнення помилок під час статистичної обробки та аналізу даних, які були отримані при дослідженнях. Хворим першої групи (53 особи, з них 31 - з однобічним та 22 - з двобічним гайморитом) у верхньощелепну пазуху під час пункції після її промивання фізіологічним розчином вводили лікувальну суміш поліензимного препарату з антибіотиком. Пацієнтам другої групи (45 хворих, з них 18 - з однобічним та 27 - з двобічним гайморитом) аналогічним чином вводили лише розчин поліензимного препарату вобе-мугос Е, а хворим третьої групи (45 пацієнтів, з них 22 - з однобічним та 23-з двобічним гайморитом) - тільки розчин антибіотика широкого спектру дії. Ефективність проведеного лікування базувалась на наявності змін субєктивних та обєктивних клінічних показників: відсутності скарг хворого, нормалізації чи значному поліпшенні носового дихання, зникненні патологічних виділень із порожнини носа, в середньому носовому ході та гною в промивній рідині під час пункції, дослідженні змін дренажної функції верхньощелепної пазухи, а також кількості пункцій верхньощелепної порожнини, динаміці даних УЗД, акустичної ринометрії та транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа.Першим кроком роботи було дослідження субстратної специфічності цих препаратів, їх термостабільності, дії на гнійні ексудати та взаємодії з антибіотиками різного спектра дії. Відсутність зони затримки росту синьогнійної палички навколо циліндрика з ферментом свідчило про стійкість цього мікроорганізму до препарату флогензим. На основі одержаних результатів можна зробити висновок, що поліензимні препарати протеїназ проявляють бактеріостатичну дію по відношенню до мікроорганізмів, при чому вона була найбільш вираженою у вобе-мугос Е порівняно з флогензимом. Виділення у середньому носовому ході в цей час у хворих І групи було виявлено у 7,6 % випадків, у ІІ групі в 15,5 % випадків, а у ІІІ - 31,1%. Як видно з таблиці 1, в першій групі хворих, яким в уражену пазуху вводили суміш вобе-мугос Е з цефазоліном або гентаміцином, позитивний клінічний результат було одержано при меншій кількості пункцій у відносно більшому числі випадків: вже після 2 пункцій у 46,2 % випадків було досягнуто стану стійкої ремісії захворювання.У хворих на хронічний гнійний гайморит у стадії загострення спостерігається підвищення концентрації гострофазних білків плазми крові - фібриногену, а1ІП, гаптоглобіну та зниження фібринолізу, що є передумовою для застосування препаратів СЕТ у комплексній терапії даної патології. Запропонований комплексний безпункційний метод лікування хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту шляхом перорального застосування флогензиму в дозі 600 мг тричі на день супроводжується активацією компонентів фібринолітичної системи крові і зменшенням вмісту фібриногену. Для підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гнійний гайморит доц

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Для раціонального та обгрунтованого використання в клініці нових поліензимних препаратів протеїназ вобе-мугос Е та флогензим необхідно було більш детально вивчити їх біохімічні та мікробіологічні властивості. Першим кроком роботи було дослідження субстратної специфічності цих препаратів, їх термостабільності, дії на гнійні ексудати та взаємодії з антибіотиками різного спектра дії. Крім того, вивчався вплив поліензимних препаратів протеїназ на флогензим та вобе-мугос Е на специфічну дію антибіотиків, тобто їх бактеріостатичні властивості або здатність змінювати протимікробну активність антибіотиків. Окремим важливим питанням було вивчення дії ензимних препаратів на мукоциліарний кліренс в експерименті. Подібних досліджень в Україні і за кордоном не проводилось.

Було зясовано, що препарати системної ензимотерапії у меншій мірі піддаються впливу температурного фактора, ніж окремі ферменти, що входять до їх складу. Флогензим та вобе-мугос Е здатні розщеплювати високо- та низькомолекулярні білкові сполуки природного та синтетичного походження. Їх протеолітична активність виявилась у 1,4 рази більшою, ніж моноензимів. Біохімічними дослідженями встановлено, що поліензимні препарати мають здатність гідролізувати білки гнійних ексудатів з верхньощелепних пазух хворих на хронічний гнійний гайморит. Знайдені оптимальні концентрації комбінацій ферментів 345 - 575 мг, які гідролізують білки гнійних ексудатів, що може сприяти більш швидкому їх виведенню з верхньощелепної пазухи. Окрім того, звільняючи уражену слизову оболонку від гною, ферментні комбінації можуть полегшувати дію антибактеріальних засобів, що є досить важливим в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит.

В своїх дослідженнях ми вивчали вплив різних антибіотиків на протеолітичну активність комбінованих ферментних препаратів вобе-мугос Е та флогензим з метою створення в подальшому ефективних їх комбінацій в лікувальних сумішах. Були використані типові представники різних груп антибіотиків. Виявилось, що найперспективнішими є препарати аміноглікозидного (гентаміцин) та цефалоспоринового (цефазолін) рядів. Ці антибактеріальні препарати і використовувались у подальших дослідженнях.

Результати дослідження антимікробної дії поліензимних препаратів на різні мікроорганізми представлені на рис 1. Показано, що як флогензиму, так і вобе-мугос Е притаманний бактеріостатичний ефект відносно грампозитивних та грамнегативних бактерій. Грампозитивні коки, зокрема мікрококи та стрептококи, були найбільш чутливими до ферментів. Вплив на стафілококи був менш значущим. При зоні затримки росту діаметром до 10 мм штами розцінювались як малочутливі. Такими виявились ентеробактерії: протеї та клебсієли. Відсутність зони затримки росту синьогнійної палички навколо циліндрика з ферментом свідчило про стійкість цього мікроорганізму до препарату флогензим.

Рис. 1 Антимікробна активність поліензимних препаратів протеїназ флогензим та вобе-мугос Е. Примітки: 1. - Pseudomonas aeruginosa, 2. - Proteus vulgaris, 3. - Klebsiella pneumoniae, 4. - Enterobacter cloacae, 5. - Esherichia coli, 6. - Staphylococcus aureus, 7. - Streptococcus pyogenes, 8. - Micrococcus luteus.

На основі одержаних результатів можна зробити висновок, що поліензимні препарати протеїназ проявляють бактеріостатичну дію по відношенню до мікроорганізмів, при чому вона була найбільш вираженою у вобе-мугос Е порівняно з флогензимом.

В серії мікробіологічних досліджень щодо впливу препаратів флогензим та вобе-мугос Е на специфічну активність антибіотиків широкого спектру дії виявлено, що поєднання вобе-мугос Е з цефазоліном підсилювало дію останього відносно як грампозитивних, так і грамнегативних бактерій. Мікроорганізми, що були стійкими до цефазоліну, в присутності цього ферментного препарату ставали чутливими до антибіотика. Так, діаметр зон затримки росту Staphylococcus aureus під дією тільки цефазоліну складав 16,0 мм, Esherichia coli - 12,0 мм і Enterobacter cloacae - всього 8,5 мм. В присутності препарату вобе-мугос Е діаметр зони затримки росту коків збільшувався на 6,0 мм, а грамнегативних паличок - на 10,0 мм. Препарат флогензим також сприяв підвищенню чутливості мікроорганізмів до цефазоліна. Досліджувані мікроби під його впливом перетворювались на помірно стійкі. Діаметр зон затримки росту мікроорганізмів зростав на 4 - 7 мм, що було у 1,5 рази нижче, ніж під дією препарату вобе-мугос Е.

Проблема впливу медикаментозних препаратів, які використовують місцево, на мукоциліарний кліренс війчастого епітелію слизової оболонки є центральною у вирішенні питання про доцільність їх застосування в терапії патологічних процесів порожнини носа та параназальних синусів. Виявилось, що різні концентрації вобе-мугос Е стимулюють рухливість війчастого епітелію слизової оболонки в неоднаковій мірі. Найбільш ефективними виявились розчини, які містили 300, 400 та 500 мг препарату. Ці концентрації не тільки прискорювали транспортну активність війок у момент впливу, але і пролонгували стимулюючу дію порівняно з показниками, що були отримані в контрольній групі. Так, термін руху війчастого епітелію слизової оболонки стравоходу жаб після зрощування його цими розчинами ензимного препарату подовжувався, на відміну від контрольних даних, майже вдвічі і становив 51,7±0,9 хв. Прискорення руху війок під впливом концентрацій 50 - 200 мг нівелювалось через 10 хв після видалення препарату і далі дані майже співпадали з контрольними. Стимулююча дія розчинів, у яких вміст ензимного препарату становив від 600 до 800 мг, обмежувалась 5 хв і була менш вираженою, ніж попередні концентрації. Концентрації 900 та 1000 мг майже не прискорювали рухливість війок після закінчення експозиції, а показники, які були отримані через 15-20 хв, виявили незначне, але достовірне уповільнення руху війчастого епітелію у порівнянні з контрольними показниками.

Оскільки у терапії гнійних запальних процесів переважно використовують антибактеріальні препарати, ми дослідили вплив на мукоциліарний транспорт суміші вобе-мугос Е та антибіотиків широкого спектру дії - гентаміцину та цефазоліну. Антибактеріальні препарати були обрані на підставі попередніх біохімічних та мікробіологічних досліджень у тій терапевтичній концентрації, яка не пригнічує транспортну функцію війчастого епітелію слизової оболонки. Для даної серії експериментів ми використовували три оптимальні концентрації препарату вобе-мугос Е - 300, 400 та 500 мг. Виявилось, що інгібіруюча дія гентаміцину проявляється через 5 хв після його видалення і посилюється з часом. Повна зупинка руху війок під впливом антибіотика відбувається у середньому через 17,0±1,1 хв після видалення останього з поверхні слизової оболонки стравоходу, що приблизно на 10 хв менше за контрольні показники. Крім того, гентаміцин у суміши з вобе-мугос Е нівелює активуючу дію останнього. Навпаки, у суміші вобе-мугос Е з цефазоліном активація мукоциліарного транспорту залишається, хоч і менш виражена, у порівнянні з даними, що були отримані при застосуванні вобе-мугос Е окремо. Отже, найкращі результати були отримані при застосуванні суміші, до складу якої входило 500 мг вобе-мугос Е та 40 мг цефазоліна. Така концентрація препаратів стимулювала рухливість війок слизової оболонки, що є важливим фактором у досягненні стійкого позитивного ефекту в терапії при гнійно-запальних процесах у верхньощелепних пазухах.

Одержані біохімічні, мікробіологічні та експериментальні дані стали підгрунтям для створення лікувальної комбінації для місцевого використання вобензимного препарату вобе-мугос Е з антибіотиками широкого спектру дії аміноглікозидного ряду (гентаміцин) або групи цефалоспоринів (цефазолін) в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит.

Методика місцевого застосування поліензимного препарату вобе-мугос Е полягала у наступному. Перед проведенням маніпуляції готувалась лікувальна суміш, яка складалась з 500 мг препарату вобе-мугос Е та антибіотика широкого спектру дії, які розчинялися у 5 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Суміш готувалась переважно extempore, але, враховуючи наші попередні дослідження щодо термостабільності препаратів, припускалось застосування готової суміші, яка могла витримуватись протягом 6 год при температурі 22 0С. В лікуванні другої групи пацієнтів застосовували 500 мг вобе-мугос Е, які розчиняли у такій самій кількості ізотонічного розчину. Пацієнтам третьої групи в уражений синус вводили адекватний розчин антибіотика цефалоспоринового ряду цефазолін у дозі 40 мг.

Пункція верхньощелепної пазухи виконувалась щоденно за загальноприйнятою методикою голкою Куліковського через нижній носовий хід. Після звільнення пазухи від патологічного вмісту шляхом її промивання розчином фурациліну (1:5000) чи 0,9 % розчином NACL до неї вводили 5 мл розчину вобе-мугос Е з антибіотиком, вобе-мугос Е або антибіотик. У випадках, коли з ураженого синусу отримували ексудат, який містив анаеробну флору, до ізотонічного розчину додавали розчин метронідазолу. У випадках, коли мікрофлора конкретного пацієнта була не чутливою до базисної лікувальної суміши, ми застосовували інший антибактеріальний засіб, який визначався індівідуально. Але такі випадки були поодинокими і не мали тенденції. Пазуха вважалась санованою, якщо при пункції її обєм був не менший за 10 мл, а промивні води були чистими і не мали ніяких домішок.

Дані клінічного обстеження показали, що в першій і другій групах пацієнтів інтенсивність субєктивних ознак запалення (головний біль, утруднення носового дихання, гіпосмія, погіршення сну, виділення з носа) ставала значно менш вираженою вже після першого введення лікарських засобів. В той же час в третій групі стан хворих поліпшувався поступово на 3 - 4-у добу лікування. Слід відзначити також, що після введення у верхньощелепну пазуху вобензимого препарату окремо або у поєднанні з антибіотиком спостерігалось зміна характеру ексудату з гнійного на слизово-гнійний, зникав неприємний запах, ексудат ставав більш рідким та однорідним, чого не спостерігали при застосуванні суто одного антибіотика. Щодо швидкості елімінації ознак запалення у відповідних групах хворих: на пятий день лікування на утруднення носового дихання в першій та другій групах скаржилось 7,6 % та 15,5% пацієнтів відповідно, в третій групі цей показник складав 24,4 %. Подібна ситуація спостерігалась при наявності виділень у середньому носовому ході при передній риноскопії, гіпосмії, погіршенні сну та головного болю. Гіперемія та інфільтрація слизової оболонки порожнини носа спостерігалась у пацієнтів І і ІІ груп у 2 - 3 рази рідше, ніж у хворих ІІІ групи. Виділення у середньому носовому ході в цей час у хворих І групи було виявлено у 7,6 % випадків, у ІІ групі в 15,5 % випадків, а у ІІІ - 31,1%.

Найбільш демонстративним показником клінічної ефективності лікування хворих на хронічний гнійний гайморит є кількість пункцій верхньощелепних синусів від початку лікування до їх санації. Тривалість виявлення ексудату у верхньощелепних пазухах в середньому була коротшою у хворих, яким застосовували місцево ферментний препарат сумісно з антибіотиком. Як видно з таблиці 1, в першій групі хворих, яким в уражену пазуху вводили суміш вобе-мугос Е з цефазоліном або гентаміцином, позитивний клінічний результат було одержано при меншій кількості пункцій у відносно більшому числі випадків: вже після 2 пункцій у 46,2 % випадків було досягнуто стану стійкої ремісії захворювання. В групі, де місцево застосовували тільки вобе-мугос Е, санація пазухи була досягнута в 50 % випадків до 3-ї та 4-ї пункції (по 25 %). В контрольній групі переважали пацієнти, яким закінчували лікування після 6-ї пункції (51,4 %). Середня кількість пункцій дорівнювала в першій групі - 2,9, в другій - 4,2 і в третій - 5,9.

Таблиця 1 Клінічна ефективність введення пункційним методом в уражені пазухи розчинів вобе-мугос Е, цефазоліну та їх комбінації

Кількість введень препаратів у пазуху І група ІІ група ІІІ група кількість випадків відсоток (%) кількість випадків відсоток (%) кількість випадків відсоток (%)

2 3 4 5 6 7 8 33 21 13 2 2 0 0 46,5 29,6 18,3 2,8 2,8 0 0 4 18 18 27 0 5 0 5,6 25,0 25,0 37,5 0 6,9 0 0 2 6 10 35 11 4 0 2,9 8,8 14,7 51,5 16,1 5,8

Загальна кількість 71 100 72 100 68 100

Середній показник 2,9 4,2 5,9

В процесі консервативного лікування відбувалась досить швидка інактивація життєздатності патогенної та умовнопатогенної мікрофлори ексудату. Так, вже на третій день лікування у 63,7 % випадків в першій групі результати мікробіологічного дослідження були негативними і засвідчували про відсутність збудника в осередку запалення. Середня щільність видів ексудатної мікрофлори на одного хворого склала 1,71, що майже у половину менш за первинні дані. Мікробіологічне обстеження, проведене на пятий день лікування, виявило, що у 77,8% випадків у першій групі ексудат з верхньощелепних пазух виявився стерильним, тобто у цих хворих на пятий день спостерігалась елімінація збудника із осередка запалення за рахунок кокової флори та ентеробактерій. Тільки в 22,2 % випадків вдалося виділити та ідентифікувати 54 штами патогенних та умовнопатогенних мікроорганізмів (рис. 2). Гриби роду Candida, актиноміцети та облігатні анаероби продовжували висіватися після кожної пункції, але рівень мікробного засіювання цих видів мікроорганізмів істотно зменшувався (в 104 - 105 разів). На пятий день від початку терапії популяційний рівень різних видів життєздатної мікрофлори продовжував знижуватись - висівались виключно монокультури, популяційний рівень яких був значно нижчим за критичну концентрацію, при якій збудник може бути визнаним провідним в розвитку гнійно-запального процесу.

Мікробний пейзаж у хворих другої групи змінювався повільніше (див. рис. 2) - на 3-й день лікування картина майже не змінилась ні у якісному, ні у кількісному відношенні. Середня щільність штамів мікроорганізмів на одного хворого склала 2,16. Це свідчило, що в більшості випадків мікрофлора верхньощелепної порожнини була представлена асоціаціями мікроорганізмів як і на початку лікування. Лише на 7-й день дослідження були відмічені поодинокі колонії ентеробактерій, стрептококів і стафілококів. Їх титри дорівнювали 10-1 - 10-2, тобто були нижчими за критичний рівень мікробного засіювання, необхідний для підтримки запального процесу.

Рис. 2 Рівень мікробного засіювання у динамиці лікування хворих на хронічний гнійний гайморит

Комбінація вобе-мугос Е з цефазоліном забезпечує більш широкий антибактеріальний спектр дії по відношенню до різних груп мікроорганізмів. Застосування лише одного препарату вобе-мугос Е має менший вплив на потогенну мікрофлору, що зумовлює довшу тривалість курсу лікування.

Таким чином, найбільш раціональним в лікуванні хворих на хронічний гнійний гайморит є місцеве застосування препарату вобе-мугос Е в комбінації з цефазоліном.

Було одержано дані, що вказували на позитивний клінічний ефект при місцевому застосуванні як вобе-мугос Е сумісно з антибіотиком, так і одного вобе-мугос Е у хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту, який супроводжувався зниженням рівня загального білка і появою захисного білка а1-інгібітора протеїназ (а1ІП) в ексудаті з верхньощелепної порожнини. Тобто визначення цих показників може бути додатковим біохімічним критерієм оцінки регресу запального процесу у верхньощелепній пазусі даного контингенту хворих.

Для обєктивізації результатів клінічних досліджень були вивчені гострофазні білки, зокрема фібриноген та полівалентні інгібітори протеїназ а1ІП і а2-макроглобулін (а2М), котрі чутливо реагують на патологічні порушення в організмі зміною концентрації. Вміст в плазмі крові цих глікопротеїдів значно підвищується при запальних процесах, інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях і нормалізується в разі одужання хворих (К.Н. Веремеенко, 1997). Останні дослідження показали, що а2М відіграє важливу роль не тільки в регуляції протеолізу, але і в імунологічних реакціях (К.М. Веремєєнко, О.Й. Кізім, В.Є.Досенко, 2000). Знаходячись в активній формі через взаємодію з протеазою, а2М здатний виводити або зберігати окремі цитокіни в патологічному осередку.

Результати досліджень вмісту фібриногену та функціональної активності інгібіторів протеїназ а1ІП та а2М в плазмі крові хворих на хронічний гнійний гайморит до і після лікування наведені в таблиці 2. Було встановлено, що рівень фібриногену, а1ІП, а2М в плазмі крові після лікування хворих, котрим вводили комплексний поліензимний препарат з антибіотиком, знижується. Зменшення концентрації фібриногену та а1ІП було статистично вірогідним (Р < 0,01).

Таблиця 2 Вміст фібриногену, а1ІП та а2М в плазмі крові хворих на загострення хронічного гнійного гаймориту до та після лікування

Обєкт дослідження Фібриноген, г/л а1ІП, г/л а2М, г/л

До лікування Після лікування До лікування Після лікування До лікування Після лікування

І група 4,10±0,20 2,70±0,18 2,45±0,12 2,00±0,03 1,60±0,11 1,30±0,10

Р 0,05

ІІ група 4,20±0,10 3,80±0,10 2,40±0,06 2,20±0,10 1,80±0,14 1,50±0,21

Р 0,10 Р > 0,10

Примітка. Р - вірогідність різниці між показниками у хворих до і після лікування.

Аналізуючи результати лікування хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту у всіх досліджуваних групах, можно зробити висновок, що кращі результати були отримані при місцевому використанні комбінації вобе-мугос Е антибіотик: строки лікування скоротились в середньому на 3,2 дня, стійкої ремісії захворювання (термін спостереженння становив 3 роки) було досягнуто у 95,3 % пацієнтів.

Окремий фрагмент роботи присвячений аналізу результатів лікування хворих на хронічний гнійний гайморит шляхом перорального використання препарату флогензим. Передумовою для проведення такої роботи слугували дані щодо розшифровки механізму лікувальної дії перорально введених комбінованих препаратів ензимів (резорбції із кишечника у кров, нормалізації реологічних властивостей крові, фібринолізу).

Аналіз клінічної ефективності безпункційного методу лікування, який застосовувався в терапії хворих IV та V груп, показав, що елімінація симптомів запалення у пацієнтів, які отримували флогензим, відбувалась швидше ніж при базисній терапії, що було підтверджено даними УЗД, акустичної ринометрії та дослідженням транспортної активності миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа. Перед початком лікування у всіх хворих спостерігалось значне уповільнення транспортної активності миготливого епітелію у порівнянні з групою здорових волонтерів (переважання ІІІ ступеню активності в обох групах - 67,5 % у пацієнтів четвертої та 66,7 % - у пацієнтів пятої групи). Зменшення часу переміщення сахарину на 5-й день лікування спостерігалося в обох групах з незначною перевагою у пацієнтів IV, але цікава картина виявилась на 10 день, коли (якщо опиратися лише на скарги хворих та дані обєктивного обстеження) симптоми запалення майже зникли у всіх пацієнтів. Зясувалось, що нормалізація роботи війок слизової оболонки відбулась далеко не у всіх хворих пятої групи (у 7 з 15, що становить 46,7 % - навіть менш ніж у половини) і тільки у 1 з 40 (2,5 %) пацієнтів четвертої групи активність миготливого епітелію не досягла І ступеня (див. табл. 3).

Таблиця 3 Транспортна активність миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа в різних групах хворих на хронічний гнійний гайморит

Ступені транспортної активності Кількість випадків у групах та відсоток від загальної кількості

IV група V група волонтери

На початку лікування ІІІ 27 (67,5%) 26 (65%) 0

ІІ 13 (32,5%) 14 (35%) 0

І 0 0 15 (100%)

5-й день лікування ІІІ 2 (5%) 6 (15%) 0

ІІ 31 (77,5%) 32 (80%) 0

І 7 (17,5%) 2 (5%) 15 (100%)

10-й день лікування ІІІ 0 0 0

ІІ 1 (2,5 %) 26 (65%) 0

І 39 (97,5 %) 14 (35%) 15 (100%)

Примітка: ІІІ, ІІ, І - ступені транспортної функції миготливого епітелію.

Опираючись на отримані результати, можна сказати, що поліензимний препарат флогензим має активуючу дію на мукоциліарний кліренс, в той час як базисна терапія, хоч і нівелює симптоми запалення, не призводить до нормалізації роботи війчастого епітелію, що в свою чергу підтримує хронізацію патологічного процесу.

Мікробіологічні дослідження виявили, що дисбіоз, який порушує колонізаційну резистентність слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, набуває прогресивного перебігу при базисній терапії і має регресивний характер при вживанні поліензимного препарату: в групі хворих, що отримували флогензим, відбувалось поступове засіювання слизової оболонки верхніх дихальних шляхів нормальною флорою. У хворих після антибіотикотерапії переважала умовнопатогенна флора з ознаками підвищеної патогенності (гемолітичні властивості, антибіотикорезистентність та інш.).

Для обєктивізації клінічних даних ми дослідили зміни у фібринолітичній системі крові хворих. Аналізуючи дані щодо вивчення компонентів фібриноліза та фібриногену у хворих на запалення верхньощелепних пазух до і після лікування флогензимом та базисної терапії, можна бачити, що у хворих 4-ої і 5-ої груп рівень фібриногену порівняно з нормою був статистично вірогідно підвищений, складаючи відповідно (3,90 ± 0,22) і (4,00 ± 0,20) г/л проти (2,60 ± 0,22) г/л. Сумарна фібринолітична активність була зниженою, про що свідчило збільшення тривалості лізису еуглобулінового осаду плазми крові. Вона становила відповідно (190,0 ± 13,2) і (201,0 ± 13,4) хв у хворих і (132,0 ± 8,7) хв у практично здорових людей. Після лікування флогензимом у хворих першої групи спостерігали зменшення рівня фібриногену (р/ 0,1), а фібринолітична активність у цій групі хворих практично не змінювалась порівняно з вихідною. При вивченні компонентів фібринолізу показано, що вихідний рівень плазміногена у хворих мало відрізнявся від нормального. Після лікування вміст плазміногена знижувався у хворих обох груп, але статистично вірогідно лише в четвертій. Падіння рівня плазміногена можна пояснити його споживанням при перетворенні в активну форму фермента - плазмін.

Важливу інформацію щодо активації плазміногена дає вивчення ТАП та його інгібітора - ТАПІ. Одержані дані свідчать про те, що активність ТАП збільшується в плазмі крові хворих в 3 рази після перорального використання флогензиму і в 2 рази - після базисного лікування. Підвищення активності ТАП в четвертій групі супроводжувалося значним (у 6,2 рази) падінням вмісту його інгібітора - ТАПІ, в пятій групі рівень цього показника знижувався лише в 1,5 рази. Отже, підвищення загальної фібринолітичної активності відбувається внаслідок зростання активності ТАП, зменшення рівня його інгібітора і плазміногена, що сприяє перетворенню плазміногена в плазмін, тобто активації фібринолітичної системи крові.

Проведені нами дослідження дозволили виявити взаємозвязок між терапевтичною ефективністю перорального застосування флогензиму та біохімічними показниками фібринолізу: нормалізація стану верхньощелепних пазух супроводжувалась активацією компонентів фібринолітичної системи крові і зменшенням вмісту фібриногену. Ми вважаємо, що підвищення фібринолітичного потенціалу крові має позитивне значення в лікуванні хворих із загостренням хронічного гнійного гаймориту в результаті розчинення та виведення фібринових відкладень, що сприяє відтоку ексудату через природний отвір верхньощелепної пазухи та покращенню мікроциркуляції в осередку запалення.

Досягнення стану ремісії захворювання при пероральному застосуванні флогензиму супроводжувалось нормалізацією вмісту а1ІП і зменшенням рівня гаптоглобіну.