Розгляд методів покращення результатів лікування постраждалих з ушкодженнями надп’ятково-гомілкового суглоба. Характеристика біомеханічного обґрунтування показань до металоостеосинтезу малогомілкової кістки та розробки нового способу її фіксації.
Аннотация к работе
Переломи малогомілкової кістки та ушкодження надпятково-гомілкового суглоба є поширеними травмами і складають 20-28% від загального числа всіх травм опорно-рухового апарату (Корж Н.А., 2004; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005; Бурянов О.А. та ін., 2008; Yokoyama K. et al., 2006; Canale S.T., Beaty J.H., 2008). Головною причиною незадовільних результатів лікування є післятравматичний остеоартроз надпятково-гомілкового суглоба, що обумовлює первинну інвалідизацію хворих - від 4,3% до 17,8% (Корж А.А., 2002; Гайко Г.В., 2003; Омельченко Т.М., 2008). В літературі наводяться суперечливі дані про вплив переломів малогомілкової кістки на стабільність надпятково-гомілкового суглоба в залежності від рівня ушкодження анатомічних структур (Корж Н.А. та ін., 2004; Бурянов О.А. та ін., 2009; Donatto K.C., 2001; Hovis W.D., Kaiser B.W., Watson J.T., 2002; Oae K. et al., 2003). Таким чином, проблема остеосинтезу малогомілкової кістки при лікуванні ушкоджень надпятково-гомілкового суглоба є актуальною та визначає необхідність подальшого експериментально-біомеханічного обґрунтування показань щодо її фіксації, а також розробки нових ефективних способів хірургічного лікування переломів малогомілкової кістки. Розробити новий спосіб металоостеосинтезу малогомілкової кістки фігурною пластиною та провести біомеханічне дослідження її фіксаційних властивостей. надпятковий гомілковий суглоб металоостеосинтезКлінічна частина роботи базується на результатах обстеження та лікування 211 пацієнтів із закритими ушкодженнями МГК і НГС, які перебували на стаціонарному лікуванні у базових відділеннях кафедри ортопедії та травматології №2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Для забезпечення обєктивності дослідження, уніфікованості і адекватності відтворення результатів досліджень, залежно від ушкодження і методів хірургічного лікування, пацієнтів було розділено на три групи. До першої групи увійшли 110 (52,1%) пацієнтів з переломами МГК сегментів 42 і 43. Фіксація ВГК сегмента 43 виконана пластинами і гвинтами 32 пацієнтам, черезкістковий остеосинтез застосовано у 4 спостереженнях і одного пацієнта даної групи проліковано методом блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. До складу третьої групи увійшли 44 (20,9%) пацієнти з переломами МГК сегмента 44, яким МОС виконано розробленим нами способом.У дисертації наведено біомеханічне та клінічне обгрунтування показань до металоостеосинтезу малогомілкової кістки залежно від рівня її перелому та впливу на стабільність надпятково-гомілкового суглоба. Переломи малогомілкової кістки, ушкодження надпятково-гомілкового суглоба є актуальною медико-соціальною проблемою, яка характеризується значною частотою та високим відсотком незадовільних результатів їх лікування. Встановлено, що незадовільні результати лікування переломів малогомілкової кістки при ушкодженнях надпятково-гомілкового суглоба і стопи були зумовлені її залишковими деформаціями та порушеннями конгруентності надпятково-гомілкового суглоба, які виникали при тяжких травмах, тактичних і технічних помилках металоостеосинтезу малогомілкової кістки, а також недосконалістю способів її фіксації, що існують. Розроблено новий спосіб реєстрації переміщення реперних точок за допомогою цифрового фотографування, застосування якого дозволило покращити точність вимірювання багатоплощинних дислокацій анатомічних структур надпятково-гомілкового суглоба і малогомілкової кістки та визначити їх характер. Остеотомія діафізу малогомілкової кістки на рівні середньої її третини не супроводжувалась збільшенням її мобільності на рівні дистального міжгомілкового синдесмоза при зміні положення стопи та при навантаженні комплексу гомілка-стопа.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації наведено біомеханічне та клінічне обгрунтування показань до металоостеосинтезу малогомілкової кістки залежно від рівня її перелому та впливу на стабільність надпятково-гомілкового суглоба. Розроблено спосіб металоостеосинтезу дистального епіметафізу малогомілкової кістки фігурною пластиною.
Переломи малогомілкової кістки, ушкодження надпятково-гомілкового суглоба є актуальною медико-соціальною проблемою, яка характеризується значною частотою та високим відсотком незадовільних результатів їх лікування. Встановлено, що незадовільні результати лікування переломів малогомілкової кістки при ушкодженнях надпятково-гомілкового суглоба і стопи були зумовлені її залишковими деформаціями та порушеннями конгруентності надпятково-гомілкового суглоба, які виникали при тяжких травмах, тактичних і технічних помилках металоостеосинтезу малогомілкової кістки, а також недосконалістю способів її фіксації, що існують.
Розроблено новий спосіб реєстрації переміщення реперних точок за допомогою цифрового фотографування, застосування якого дозволило покращити точність вимірювання багатоплощинних дислокацій анатомічних структур надпятково-гомілкового суглоба і малогомілкової кістки та визначити їх характер.
Проведене біомеханічне дослідження стабільності надпятково-гомілкового суглоба показало, що зміна положення стопи без ушкодження малогомілкової кістки призводила до виникнення її різноспрямованих ротаційних коливань навколо своєї осі в межах 1,8±0,3?. Крім того, відбувалось не тільки розширення дистального міжгомілкового синдесмозу у фронтальній площині, але і його звуження у межах 0,4±0,1 мм. Навантаження комплексу викликало збільшення амплітуди ротаційних коливань малогомілкової кістки до 2,1±0,4? та фронтальних переміщень до величини 0,9±0,2 мм. При цьому вертикальні переміщення малогомілкової кістки були вкрай незначними, а їх максимальна величина складала 0,5±0,1 мм.
Остеотомія діафізу малогомілкової кістки на рівні середньої її третини не супроводжувалась збільшенням її мобільності на рівні дистального міжгомілкового синдесмоза при зміні положення стопи та при навантаженні комплексу гомілка-стопа. У той же час, остеотомія малогомілкової кістки на рівні її нижньої третини (10 мм над рівнем дистального міжгомілкового синдесмозу) спричиняла надмірні ротаційні коливання дистального відламка малогомілкової кістки у межах 3,2±0,3? лише при навантаженні комплексу гомілка-стопа.
Резекція 100 мм малогомілкової кістки на рівні її середньої третини збільшувала фронтальне зміщення її дистального відламка до 2,3±0,2 мм, а ротаційна нестабільність сягала 3,0±0,3? при зміні положення стопи. Навантаження комплексу збільшувало фронтальну нестабільність до 2,9±0,2 мм та ротаційну до 4,1±0,5?. Поширення зони резекції малогомілкової кістки до рівня нижньої її третини супроводжувалося збільшенням як фронтальної (3,0±0,2 мм), так і ротаційної (5,3±0,8?) нестабільності надпятково-гомілкового суглоба.
Порівняльні біомеханічні дослідження стабільності металоостеосинтезу фігурною і прямою пластинами виявили, що фіксація латеральної кісточки фігурною пластиною збільшує стабільність системи «кістка-фіксатор» (222,5±4,4 Н/мм при згинаючих та 322,0±1,8 Н/мм при осьових навантаженнях) у порівнянні до металоостеосинтезу прямою третьтрубчастою пластиною 82,4±1,5 Н/мм - згинаючі та 223,6±2,3 Н/мм - осьові навантаження. При максимальних навантаженнях препарати, фіксовані прямою третьтрубчастою пластиною, руйнувались при навантаженні 480,2±1,4 Н у порівнянні з фігурною 1300,5±2,7 Н. Металоостеосинтез латеральної кісточки фігурною пластиною зменшує у 4,5 разів швидкість накопичення деформацій при циклічних навантаженнях.
Клінічне застосування нового способу металоостеосинтезу дистального відділу малогомілкової кістки (сегмент 44 АО/ASIF) дозволило уникнути інтраопераційних технічних помилок та післяопераційних ускладнень, забезпечити стабільно-функціональний остеосинтез і отримати відмінні та добрі віддалені результати оперативного лікування у 35 (92,1%) пацієнтів у порівнянні з традиційними методами 49 (86,0%).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У випадках переломів МГК сегмент 42 тип А,В (класифікація AO/ASIF) рекомендуємо проводити її фіксацію на рівні нижньої третини для усунення ротаційної нестабільності НГС.
2. Ушкодження типу 42 С, які супроводжуються супутніми багатоскалковими переломами великогомілкової кістки та її дефектами, виконання МОС МГК на всіх її рівнях створює умови для відновлення довжини обох кісток гомілки, осьових співвідношень та збільшує стабільність фіксації сегмента в цілому.
3. У сегменті 43 рекомендуємо проводити МОС МГК для відновлення довжини гомілки (43 А), конгруентності суглобових поверхонь НГС (43 В, С) та його стабілізації.
4. У сегменті 44 МОС МГК показаний для усунення внутрішньосуглобових зміщень та стабілізації НГС.
Список литературы
1. Радомський О.А. Аналіз помилок та ускладнень при лікуванні переломів надпятково-гомілкового суглоба / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, Ю.С. Жупанин // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб.наук.праць. - Запоріжжя, 2009. - Вип. 76. - Т. 1, Кн. 2. - С. 269-274.
2. Автор провів аналіз клінічного матеріалу, здійснив статистичну обробку і узагальнення отриманих результатів.
3. Літун Ю.М. Новий спосіб металоостеосинтезу дистального епіметафізу малогомілкової кістки / Ю.М. Літун // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2009. - Вип. 18. - Кн. 3. - С. 105-109.
4. Радомський О.А. Біомеханічне обґрунтування нового способу остеосинтезу латеральної кісточки (експериментальне дослідження) / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, М.С. Шидловський // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2010. - Вип. 19. - Кн. 1. - С. 326-333.
5. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.
6. Радомський О.А. Хірургічне лікування переломів дистального епіметафізу малогомілкової кістки фігурною пластиною / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - Київ, 2010. - Вип. 19. - Кн. 3. - С. 270-275.
7. Автором виконано остеометричне, топографо-анатомічне дослідження малогомілкової кістки, запропоновано новий спосіб її металоостеосинтезу, проведено аналіз клінічного матеріалу.
8. Радомський О.А. Новий спосіб остеосинтезу дистального епіметафіза малогомілкової кістки фігурною пластиною (біомеханічне дослідження) / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, М.С. Шидловський // Вісник ортопедії, травматології та ортопедії. - 2010. - № 3. - С. 40 - 44.
9. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.
11. Літун Ю.М. Обґрунтування експериментальних способів накісткового остеосинтезу / Ю.М. Літун, Д.Ю. Шпак, Д.В. Ковальов // Вісник Національного технічного університету України «Київський політехнічний інститут». - 2010. - № 59. - С. 169-172.
12. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.
13. Литун Ю.Н. Биомеханическое исследование деформирования нижних конечностей человека при функциональных нагрузках с учетом анатомического позиционирования стопы / Ю.Н. Литун, Н.С. Шидловский, Д.В. Ковалев // Вісник СЕВНТУ. Вип. 110: Механіка, енергетика, екологія: зб. наук. пр. / Редкол. А.И. Болохонський (відп. ред.) та ін.; Севастоп. нац. техн. ун-т. - Севастополь: Вид-во СЕВНТУ, 2010. - С. 250-256.
14. Автор провів аналіз отриманих експериментальних даних.
15. Літун Ю.М. Сучасні технології лікування нестабільних переломів малогомілкової кістки / Ю.М. Літун // Сучасні технології досягнення здоровя та довголіття: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю: м. Київ, 13-14 травня 2009 року. - Київ, 2009. - С. 54-54.
16. Літун Ю.М. Нове технічне вирішення проблеми лікування переломів малогомілкової кістки / Ю.М. Літун // Сучасні технології досягнення здоровя та довголіття: Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю: м. Київ, 13-14 травня 2009 року. - Київ, 2009. - С. 55-55.
17. Радомський О.А. Новий метод накісткового остеосинтезу малогомілкової кістки / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Сучасні проблеми медицини невідкладних станів: Матеріали наукового симпозіуму: м. Київ, 21-22 травня 2009 року. - Київ, 2009. - С. 139-140.
18. Радомський О.А. Новий спосіб накісткового остеосинтезу латеральної кісточки / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Медицина XXI століття: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених: м. Харків, 26 листопада 2009 року. - Харків, 2009. - С. 96-97.
19. Радомський О.А. Дослідження тривкістних властивостей кісток / О.А. Радомський, Ю.М. Літун // Матеріали XVII наукової конференції студентів та молодих вчених: м. Київ, 24-25 червня 2010 року. - Київ, 2010. - С.124-124.
20. Літун Ю.М. Обґрунтування експериментальних способів накісткового остеосинтезу / Ю.М. Літун, М.С. Шидловський, Д.В. Шпак // Прогресивна техніка і технологія 2010: XI міжнародна науково-технічна конференція: м. Київ, 18-21 травня 2010 року. - Київ, 2010. - С. 32-33.
21. Літун Ю.М. Вимірювання зміщень уламків кісток за допомогою цифрового фотографування в експерименті / Ю.М. Літун, В.В. Круш, М.С. Шидловський, Д.Ю. Шпак, А.Г. Аксютин // Прогресивна техніка і технологія 2010: XI міжнародна науково-технічна конференція: м. Київ, 18-21 травня 2010 року. - Київ, 2010. - С.33-34.
22. Радомський О.А. Новий спосіб остеосинтезу латеральної кісточки фігурною пластиною / О.А. Радомський, Ю.М. Літун, М.А. Макаренко, Ю.В. Вендолін, Ю.С. Жупанин. // XV зїзд ортопедів-травматологів України: м. Дніпропетровськ, 16-18 вересня 2010 року. - Дніпропетровськ, 2010. - С.131-131.