Розробка способів оперативного лікування серединних стенозів гортані. Визначення величини післяопераційного розширення просвіту гортані за матеріалами експерименту. Вплив тривалості тампонади гортані на особливості перебігу післяопераційного періоду.
Аннотация к работе
Певна кількість позитивних результатів може бути отримана майже кожним з відомих способів, однак, практично не запропоновані оперативні прийоми, однаково ефективні незалежно від патогенезу двобічної нерухомості голосових складок (параліч ВГН, анкілоз перснечерпаковидних суглобів) і тривалості захворювання, а також анатомічних особливостей будови гортані. Відомо, що серединними стенозами гортані хворіють переважно жінки, гортань яких значно вужче чоловічої, тому результати лікування у них не завжди задовільні (Антонів В.Ф. і співавт., 2002). У хворих з ятрогенною причиною виникнення двобічного паралічу гортані невдача відновної операції на гортані й необхідність повторних втручань будуть вкрай негативно сприйняті хворими та можуть стати причиною відмови від подальшого лікування внаслідок зневіря в медицину. Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі: Розробити спосіб оперативного лікування серединних стенозів гортані, придатний для використання поза залежністю від патогенезу й тривалості виникнення двобічної нерухомості голосових складок. Для цього вперше запропонований спосіб хірургічного втручання, заснований на геометричних особливостях тривимірної будови голосової складки (патент України на винахід №61790 від 16.05.2005), який відрізняється від інших тим, що розширення просвіту гортані досягається за рахунок зустрічного переміщення двох трикутних клаптів слизової оболонки, викроєних з верхньої та нижньої поверхонь голосової складки, і який може бути застосований поза залежністю від патогенезу та тривалості стенозу.Голосову складку тут варто розглядати як опуклу складку правильного чотиригранника з вузькою верхньою (30-40?) і широкою нижньою (90?) гранями, що відповідають верхній і нижній поверхням голосової складки (рис. Зі слизової оболонки й підлягаючих тканин верхньої поверхні голосової складки формуємо верхній клапоть, для чого третій розтин ведемо від передньої комісури до найбільш латерально розташованої точки в задній третині шлуночка гортані. Експеримент полягав: 1) у заборі трупних гортаней і оцінці можливості включення їх в експеримент, 2) проведенні двобічного втручання на свіжих нефіксованих гортанях через тиреофісурний доступ з одночасним вимірюванням розмірів викроєних трикутних клаптів, 3) фіксації на рівні голосової щілини масштабного орієнтира - мітки-бусинки діаметром 3,9 мм і ушиванні рани доступу, 4) моделюванні ССГ за допомогою накладення лігатури між черпаковидними хрящами, 5) реєстрації отриманого просвіту гортані шляхом ендофотографування препаратів зі сторони трахеї (рис. Відповідно до оперативного прийому хворі (38) були розділені на дві групи: групу порівняння - 10 хворих (усі жінки) і основну - 28 (27 жінок, 1 чоловік). Дані про дихальну функцію в строк до 180 днів після втручання отримані в 19 хворих, дані про віддалені результати - у 23 хворих (двоє хворих на останній огляд не зявилися).В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих серединними стенозами гортані, на підставі морфометрично, анатомо-експериментально та клінічно обґрунтуванному застосуванні нового способу хірургічного втручання, пластичної аритенохордотомії. Розроблено спосіб оперативного лікування серединних стенозів гортані шляхом зустрічного переміщення трикутних клаптів слизової оболонки, який заснований на геометричних особливостях форми голосової складки й може бути застосований у хворих поза залежністю від патогенезу та тривалості стенозу. Спосіб перерозподіляє слизову оболонку голосової складки за рахунок її «надлишку» у шлуночку гортані й створює увігнутість поверхні на рівні голосової щілини. Визначено, що тривалість тампонади гортані за умови ефективності оперативного втручання по розширенню її просвіту може бути скорочена до 3 діб, що дозволяє деканюлювати хворого в строк від 4 до 7 днів (Me=4), а ушити трахеостому вже на 4 - 9 добу (Me=6) після операції без появи ускладнень, повязаних з неповним відновленням ковтання або розривною дією кашльових поштовхів. При операціях на гортані зовнішнім доступом через тиреофісуру варто видаляти тампон з гортані на 3-ю добу після втручання.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності хірургічного лікування хворих серединними стенозами гортані, на підставі морфометрично, анатомо-експериментально та клінічно обґрунтуванному застосуванні нового способу хірургічного втручання, пластичної аритенохордотомії.
1. Розроблено спосіб оперативного лікування серединних стенозів гортані шляхом зустрічного переміщення трикутних клаптів слизової оболонки, який заснований на геометричних особливостях форми голосової складки й може бути застосований у хворих поза залежністю від патогенезу та тривалості стенозу. Спосіб перерозподіляє слизову оболонку голосової складки за рахунок її «надлишку» у шлуночку гортані й створює увігнутість поверхні на рівні голосової щілини.
2. За даними морфометричного дослідження встановлено, що особливості анатомії дорослої гортані дозволяють застосувати запропоновану пластичну аритенохордотомію у всіх випадках незалежно від статі й віку хворих. У жодному випадку не виявлена відсутність шлуночків гортані або їхня сумарна глибина менша ніж 6 мм у жінок і 12 мм у чоловіків.
3. За матеріалами анатомічного експерименту визначено, що ширина просвіту на рівні голосової щілини в результаті двобічної пластичної аритенохордотомії збільшується до 9,55 (8,3 - 10) мм у чоловіків та 8,5 (7,4 - 8,8) мм у жінок. Площа просвіту на рівні голосової щілини збільшується до 110,5 мм2 (від 88 до 149 мм2) у чоловіків та до 84,5 мм2 (від 59 до 107 мм2) у жінок. Установлено, що за рахунок створення увігнутості поверхні, структурами, що обмежують просвіт гортані після втручання, стають уже не голосові, а вестибулярні складки.
4. Показано, що спосіб двобічної пластичної аритенохордотомії статистично достовірно поліпшує дихання у порівнянні з доопераційними швидкісними показниками у всіх хворих. У віддаленому періоді у хворих після запропонованої операції пікова швидкість вдиху збільшилася з 0,95 (0,26) л/с до 2,69 (0,68) л/с, пікова швидкість видиху з 2,31 (1,01) л/с до 4,48 (1,13) л/с. Після втручання 87% хворих спромоглися розвити пікову швидкість вдиху вище 2,0 л/с, в 69,6% швидкість перевищила 2,5 л/с. Установлено, що величина пікової швидкості вдиху в післяопераційному періоді достовірно корелює зі зростанням толерантності до фізичного навантаження.
5. Визначено, що тривалість тампонади гортані за умови ефективності оперативного втручання по розширенню її просвіту може бути скорочена до 3 діб, що дозволяє деканюлювати хворого в строк від 4 до 7 днів (Me=4), а ушити трахеостому вже на 4 - 9 добу (Me=6) після операції без появи ускладнень, повязаних з неповним відновленням ковтання або розривною дією кашльових поштовхів.
6. Виникнення післяопераційних гранульом гортані в області передньої комісури патогенетичне обумовлено оперативним доступом через тиреофісуру і їхня частота за матеріалами нашої клініки може досягати 50%. Установлено, що ретельна адаптація й ушивання країв слизової оболонки на рівні тиреофісурної рани дозволяє статистично достовірно знизити частоту післяопераційних гранульом гортані до 7,1%.
Практичні рекомендації
1. Для оцінки результатів лікування у хворих серединним стенозом гортані варто враховувати динаміку змін пікової швидкості вдиху (PIF) у до- і післяопераційному періоді. У жінок критерій PIF?2,0 л/с може бути використаний як для оцінки результатів втручання у конкретного пацієнта, так і для міжгрупового порівняння ефективності різних способів втручань.
2. Оперативне втручання в обємі пластичної аритенохордотомії варто проводити одночасно з двох боків для досягнення максимального поліпшення дихання. При цьому голос у післяопераційному періоді буде адекватно компенсуватися за рахунок змикання вестибулярного відділу гортані.
3. Для виключення утворення комісуральних гранульом гортані після операції зовнішнім доступом необхідно проводити ретельне адаптування та ушивання країв слизової оболонки на протязі тиреофісурної рани.
4. При операціях на гортані зовнішнім доступом через тиреофісуру варто видаляти тампон з гортані на 3-ю добу після втручання. Це дозволяє зменшити реактивний набряк слизової оболонки гортані, полегшує перебіг післяопераційного періоду, скорочує строки канюленосіння.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ягудин Р.К. Обоснование применимости пластической аритенохордотомии по данным морфометрических исследований для лечения больных со срединными стенозами гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.А. Хамчич // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 3. - С. 58-62. Внесок дисертанта - виконання морфометрічних досліджень, обробка та інтерпретація даних, оформлення статті.
3. Ягудин Р.К. Выбор критерия эффективности восстановления дыхания при лечении больных с паралитическими стенозами гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.Н. Лысых // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 5. - С. 33-38. Внесок дисертанта - аналіз літератури, виконання спірометричних досліджень, обробка і інтерпретація даних, підготовка матеріалів до друку.
4. Ягудин Р.К. К вопросу о состоянии гортани после повреждения возвратных гортанных нервов / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 6. - С. 59 - 63. Внесок дисертанта - літературний пошук, аналіз матеріалу, оформлення та підготовка статті до друку.
5. Ягудин Р.К. Отдаленные клинические результаты двусторонней пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани / Р.К. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2009. - №1. - С. 39-47.
6. Ягудин Р.К. Особенности послеоперационного периода у больных паралитическими стенозами гортани, оперированных через наружный тиреофиссурный доступ / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2009. - №2. - С. 56-63. Внесок дисертанта - аналіз особливостей післяопераційного періоду у хворих паралітичними стенозами гортані, оформлення статті.
7. Патент 61790 Україна, МКИ7 А 61 В 17/24. Спосіб оперативного лікування серединного паралітичного стенозу гортані / Р.К. Ягудін (Україна). - № 2003043689; заявл. 22.04.2003; опубл. 16.05.2005, Бюл. № 5.
8. Ягудин Р.К. Профилактика послеоперационной раневой инфекции у больных, оперированных по поводу срединного паралитического стеноза гортани наружным доступом / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2007. - №3-С. - С. 291-292. (тези доповіді). Внесок дисертанта - аналіз особливостей післяопераційного періоду у хворих паралітичними стенозами гортані, оформлення тез до друку.
9. Ягудин Р.К. О голосообразовании у больных срединными стенозами гортани в послеоперационном периоде. / Р.К. Ягудин, К.Ф. Ягудин, В.Р. Деменков // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 3-С. - С. 134. (тези доповіді). Внесок дисертанта - аналіз особливостей голосоутворення у хворих після операції, оформлення тез до друку.
10. Ягудин Р.К. Пиковая скорость вдоха как критерий эффективности лечения паралитических стенозов гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.Н. Лысых // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 5-С. - С. 176-177. (тези доповіді). Внесок дисертанта - виконання спірометричних досліджень, обробка і інтерпретація даних, підготовка тез до друку.
11. Ягудин Р.К. Способ пластической аритенохордотомии в лечении срединных стенозов гортани / Р.К. Ягудин, В.Р. Деменков, К.Ф. Ягудин, Е.А. Хамчич // Журнал вушних, носових, горлових хвороб. - 2008. - № 5-С. - С. 177-178. (тези доповіді). Внесок дисертанта - розробка операції, обробка і інтерпретація клінічних даних, підготовка тез до друку.