Клінічно-морфогістохімічне визначення життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії при синдромі діабетичної стопи - Автореферат

Більшість хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок звертаються за спеціалізованою медичною допомогою у пізніх стадіях захворювання, коли консервативна терапія малоефективна і виникає загроза втрати кінцівки. Все це призводить до того, що в останні роки в Україні ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна у хворих на синдром діабетичної стопи виконують в 19,6-41,2 % випадків (Сакевич Р.П. и соавт., 2006; Письменна Н.В., Кравченко В.І. і співавт., 2001). Летальність, після таких ампутацій складає від 8,9 до 25%, а загальна летальність серед хворих з гнійно-септичними ускладненнями на ґрунті глибокої діабетичної ангіопатії сягає 5,6-13,5% (Геник С.М., Сабадош Р.В., 2002;). На основі результатів досліджень розробити алгоритм вибору оперативної тактики у хворих на гангренозноішемічну форму СДС при відсутності умов для реконструкційних операційних втручань на артеріях нижньої кінцівки. Вивчити реактивність судинного русла стопи у хворих на гангренозноішемічну форму СДС на основі дослідження транскутанної напруги кисню до та після проведення проби на реактивну гіперемію.Проведено обстеження і лікування 154 хворих із діабетичною макроангіопатією нижніх кінцівок зі стенотично-оклюзивними ураженнями різних артеріальних сегментів; пацієнти знаходилися на лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні впродовж 2004-2008 рр. Наявність субкритичної чи критичної ішемії нижньої кінцівки визначали на основі "Документу Європейської домовленості по критичній ішемії нижніх кінцівок" (1989). На першому етапі дослідження у 50 хворих з ХАН IVA ступеня, а отже з гангренозно-ішемічною формою синдрому діабетичної стопи, вивчали морфологічні зміни мязової тканини на різних рівнях нижньої кінцівки: на стопі (мязи міжплеснових проміжків), на гомілці (литковий мяз) та на стегні (мязи середньої третини стегна). У залежності від того, на яких рівнях нижньої кінцівки зміни в мязах були зворотніми, а на яких незворотніми, всіх пацієнтів ми поділили на 4 групи: 1) у 38 хворих - І група - тканини нижньої кінцівки були життєздатними на всіх рівнях і цим хворим ми рекомендували виконувати лише сануючі операції на стопі; 3) у 4 пацієнтів - ІІІ група - тканини зберігали здатність до регенерації в ділянці стегна, а в ділянці гомілки та стопи були нежиттєздатними; їм рекомендували первинно виконувати ампутацію кінцівки на рівні нижньої третини стегна;У дисертації викладено нове вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів комплексного хірургічного лікування хворих на гангренозноішемічну форму СДС з ХАН IVA ступеня зі зниженням частоти повторних операцій та ампутаціїй нижніх кінцівок на рівні стегна, зменшення післяопераційної летальності і терміну стаціонарного лікування шляхом використання антигіпоксантної терапії та опрацювання діагностично-лікувального алгоритму на ґрунті вивчення морфологічних і гістохімічних змін у мязах кінцівок. У хворих на СДС гістохімічним критерієм нежиттєздатності мязів нижньої кінцівки на будь-якому рівні є активність кислої фосфатази (КФ) 5 балів, а критеріями їх життєздатності - активність сукцинатдегідрогенази (СДГ) від 2 до 5 балів або активність КФ від 0 до 3 балів.

Основний зміст роботи

У дисертації викладено нове вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів комплексного хірургічного лікування хворих на гангренозноішемічну форму СДС з ХАН IVA ступеня зі зниженням частоти повторних операцій та ампутаціїй нижніх кінцівок на рівні стегна, зменшення післяопераційної летальності і терміну стаціонарного лікування шляхом використання антигіпоксантної терапії та опрацювання діагностично-лікувального алгоритму на ґрунті вивчення морфологічних і гістохімічних змін у мязах кінцівок.

1. Морфологічними критеріями нежиттєздатності мязів нижньої кінцівки при гангренозно-ішемічній формі СДС є глибокі деструктивні та некротичні зміни більшості поперечно-смугастиих мязових волокон з формуванням їх гангренозного пошкодження, втрата поперечної і повздовжньої посмугованості мязових волокон та розвиток некрозів не тільки в міосимпластах, але й у сполучній тканині пери - та ендомізію.

2. У хворих на СДС гістохімічним критерієм нежиттєздатності мязів нижньої кінцівки на будь-якому рівні є активність кислої фосфатази (КФ) 5 балів, а критеріями їх життєздатності - активність сукцинатдегідрогенази (СДГ) від 2 до 5 балів або активність КФ від 0 до 3 балів.

3. Розроблено алгоритм вибору оперативної тактики у хворих на гангренозноішемічну форму СДС з ХАН IVA ступеня і відсутністю умов до реконструктивних операційних втручань на артеріях нижньої кінцівки, що базується на виконанні первинної ампутації вище рівня морфологічно та гістохімічно нежиттєздатних тканин та виконанні лише сануючих операцій на стопі при життєздатності тканин на всіх досліджуваних рівнях.

4. Використання опрацьованого алгоритму дозволило знизити у хворих частоту високих (від 28,1 до 13,3%) і вище кісточок (від 43,8 до 23,3%) ампутацій, повторних операцій (з 53,1 до 13,3%) та середній термін перебування їх у стаціонарі (від 33 діб до 22,4 доби).

5. У пацієнтів з гангренозно-ішемічною формою СДС оксигенація тканин стопи (транскутанна напруга кисню) після проведення проби на реактивну гіперемію не зростає (10,2±0,9 проти 7,0±1,5 мм рт. ст., р>0,05), що свідчить про неефективність призначення таким хворим судинорозширювальних середників і про можливість покращити оксигенацію стопи тільки за рахунок антигіпоксантів.

6. У хворих з гангренозно-ішемічною формою СДС розвиток інтоксикаційного синдрому зумовлений не лише гнійно-некротичними ускладненнями, але й ішемічно-гіпоксичними змінами в тканинах кінцівки, що підтверджується виявленими підвищеними рівнями інтоксикаційних тестів (лейкоцитних індексів інтоксикації та нейтрофільно-лейкоцитного коефіцієнту) в осіб з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок з ХАН ІІІА (ЛІІ-КК до 7,5±1,5; ЛІІ-О 4,2±0,9; НЛК 11,6±0,14) та ІІІБ (ЛІІ-КК 8,1±1,6; ЛІІ-О 4,1±1,0; НЛК 11,1±0,13) ступеня, у яких відсутні некротичні зміни та ускладнення.

7. Використання антигіпоксантів, зокрема розчину реамберину, у хворих на синдромом діабетичної стопи з критичною ішемією, прискорює ліквідацію інтоксикаційного синдрому (на 7 добу лікування: ЛІІ-КК в основній групі №2 5,2±0,08 проти 7,9±1,06 в основній групі №1 (при лікуванні хворих без реамберину), р<0,05; ЛІІ-О, відповідно, 2,0±0,4 проти 4,1±0,4, р<0,05), ішемічно-гіпоксичних змін нижньої кінцівки (на 7 добу лікування: ТСРО2баз 36,5±2,1 в основній групі №2 проти 28,7±1,0 в основній групі №1, р<0,05 (при лікуванні хворих без реамбірину)), сприяє відновленню активності ферментів окисно-відновних процесів (зокрема, на 7 добу лікування СДГ у мязових волокнах І типу пацієнтів з основної групи №2 = 3,98±0,10 бала проти 2,86±0,17 в основній групі №1, р<0,05), та призводить до зменшення середнього терміну перебування хворих у стаціонарі (від 22,4 до 18,0 днів).

1. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Скрипко В.Д. Деякі аспекти лікування та перебігу діабетичної ангіопатії в стані критичної ішемії // Архів клінічної медицини. - 2008. - №1. - С.77-78. (Здобувачем проведено клінічне обстеження групи з 154 пацієнтів, статистична обробка результатів, обґрунтування висновків).

2. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Скрипко В.Д. Клініко-морфогістохімічна діагностика життєздатності нижніх кінцівок при діабетичній ангіопатіі в стані критичної ішемії // Львівський медичний часопис. - 2008. - Том XIV, №1-2. - С.42-44. (Здобувач курував хворих, провів забір матеріалу для морфологічного та гістохімічного дослідження, сформував групи пацієнтів та провів клінічний аналіз отриманих результатів).

3. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Скрипко В.Д. Особливості лікування хворих із діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок у стані критичної ішемії // Галицький лікарський вісник. - 2008. - №2. - С.26-27. (Здобувачем проведено ретроспективне дослідження 154 карт стаціонарних хворих, створена база, проведено аналіз ускладнень, сформульовано висновки).

4. Скрипко В.Д., Гончар М.Г., Атаманюк О.Ю. Діагностично-лікувальна тактика у хворих на синдром діабетичної стопи в стадії критичної ішемії // Хірургія України. - 2008. - №4 (Додаток №1). - С.262-263. (Здобувач на основі проспективного аналізу лікування хворих на синдром діабетичної стопи із критичною ішемією обґрунтував доцільність використання морфогістохімічного визначення життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії при діабетичній ангіопатії).

5. Патент на корисну модель №34354 Україна G01N33/48. Спосіб гістохімічної експрес-діагностики життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії, обумовленої діабетичною ангіопатією судин нижніх кінцівок (ДАНК) за допомогою кислої фосфатази / Скрипко В.Д., Дєльцова О.І., ГОНЧАРМ.Г., ПИПТЮКО.В., Мельник І.В., Кучірка Я.М., Скрипко Л. А.; заявник і патентовласник Івано-Франківський національний медичний університет. - u200802681; заявл.29.02.2008; опубл.11.08.2008, Бюл. №7. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, запропоновано і обґрунтовано на клінічному матеріалі спосіб гістохімічної експрес - діагностики життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії, обумовленої діабетичною ангіопатією судин нижніх кінцівок (ДАНК) за допомогою кислої фосфатази, як винахід).

6. Патент на корисну модель №34355 Україна G01N33/48. Спосіб гістохімічної експрес-діагностики життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії, обумовленої діабетичною ангіопатією судин нижніх кінцівок (ДАНК) за допомогою сукцинатдегідрогенази / Скрипко В.Д., Дєльцова О.І., Гончар М.Г., Пиптюк О.В., Мельник І.В., Кучірка Я.М., Скрипко Л. А.; заявник і патентовласник Івано-Франківський національний медичний університет. - u200802682; заявл.29.02.2008; опубл.11.08.2008, Бюл. №7. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, запропоновано і обґрунтовано на клінічному матеріалі спосіб гістохімічної експрес-діагностики життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії, обумовленої діабетичною ангіопатією судин нижніх кінцівок (ДАНК) за допомогою сукцинатдегідрогенази, як винахід).

7. М.Г. Гончар, В.Д. Скрипко, О.Ю. Атаманюк, М.Д. Ризюк, І.В. Мельник. Морфогістохімічне визначення життєздатності кінцівки в стані критичної ішемії при діабетичній ангіопатії // Клінічна хірургія. - 2005. - №11-12. - С.16-17. (Здобувачем проведено статистичний аналіз результатів досліджень, сформульовано висновки).

8. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Кучірка Я.М., Мельник І.В., Чурпій І.К., Ризюк М.Д., Решетило В.А., Скрипко В.Д., Атаманюк О.Ю., Іваночко Н.Я. Морфологічні зміни в умовах діабетичної стопи // Архів клініч. медицини. - 2004. - N 1. - С.36-38. (Здобувачем проведено забір мязової тканини для морфогістохімічного дослідження та статистичний аналіз результатів досліджень).

9. Гончар М.Г., Пюрик М.В., Чурпій І.К., Мельник І.В., Скрипко В.Д., Кучірка Я.М. Метод лікування ускладнень діабетичних ангіопатій нижніх кінцівок III-IV ст. // Українські медичні вісті. - 2007. - С. 190. (Здобувач курував хворих, провів клінічний аналіз отриманих результатів).

10. Гончар М.Г., Дєльцова О.І., Скрипко В.Д., Кучірка Я.М., Мельник І.В., Чурпій І.К., Іваночко Н.Я. Гістохімічний метод діагностики критичної ішемії при діабетичній ангіопатії нижніх кінцівок // Українські медичні вісті. 2007. - С. 190. (Здобувач курував хворих, провів забір матеріалу для морфологічного та гістохімічного дослідження, провів клінічний аналіз отриманих результатів).