Клінічна картина сучасного шигельозу у дітей раннього віку залежно від перебігу хвороби. Вивчення динаміки вмісту інтерлейкінів, простагландинів і антиоксидантної активності сироватки крові хворих. Можливі шляхи удосконалення терапії хворих на шигельоз.
Аннотация к работе
Звісно, що клінічні прояви будь-якого захворювання, у тому числі й шигельозу, багато в чому визначаються реакцією медіаторів запалення і, зокрема, - інтерлейкінів (ІЛ) та простагландинів (ПГ) (Ридновська А.В. Таким чином, на наш погляд, комплексне вивчення параметрів складових системної відповіді, рівня насиченості дитячого організму хворих на шигельоз мікроелементами та вітамінами, а також стану місцевого імунітету дозволить розширити діапазон знань з патогенезу вказаного захворювання, вдосконалити його діагностику, розкрити нові напрямки розробки методів прогнозування можливих варіантів перебігу патологічного процесу та обґрунтувати шляхи підвищення ефективності терапії хворих. Виявлено клінічні особливості сучасного шигельозу з гладким і хвилеподібним перебігом у дітей раннього віку, на основі яких створено прогностичну таблицю, використання якої на ранніх етапах маніфестації патологічного процесу дає можливість з високою точністю прогнозувати гладкий або хвилеподібний перебіг шигельозу у дітей. Вперше доведено, що показники реакції інтерлейкінів, простагландинів, факторів місцевого імунітету є високонадійними прогностичними критеріями, на основі яких можлива побудова нових методів прогнозування перебігу шигельозу (Патент на корисну модель «Спосіб прогнозування перебігу шигельозу у дітей раннього віку» № 39454 від 25 лютого 2009 р. бюл. Розроблено нові високоінформативні методи прогнозування шигельозу у дітей раннього віку, які базуються на реакції інтерлейкінів, простагландинів, факторів місцевого імунітету в дебюті хвороби (Патент на корисну модель «Спосіб прогнозування перебігу шигельозу у дітей раннього віку» № 39454 від 25 лютого 2009 р. бюл.Було обстежено 121 дитину віком одного місяця - трьох років, серед яких 98 - хворі на шигельоз (у 66 реєструвався гладкий перебіг (ГП) хвороби, у 32 - хвилеподібний (ХП)). Методика роботи включала: аналіз скарг, вивчення анамнезу захворювання, епідеміологічного анамнезу й анамнезу життя дітей, ретельне клінічне та лабораторне обстеження. В основу формулювання діагнозу покладено етіологію, клінічну форму, тяжкість і перебіг захворювання, що відповідає класифікаціям, які застосовуються вченими та лікарями України і Росії (Возіанова Ж.І., 2000; Учайкін В.Ф., 2003). Поряд із загальноприйнятими лабораторними дослідженнями, проводились спеціальні: встановлювались рівні цитокінів крові (ФНП-?, ІЛ-1?,-2,-4,-6,-8), простагландинів (ПГF2?, ПГЕ) твердофазним імуноферментним методом; вітамінів (ВА, ВЕ) - методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії; мікроелементів (Zn, Se) - спектрофлюориметрично; загальної антиоксидантної активності сироватки крові - методом спектрофотометрії; а також концентрації секреторного імуноглобуліну А (твердофазний імуноферментний метод) та лізоциму (нефелометричний метод) у копрофільтратах. Дослідження проводились у динаміці патологічного процесу: у гострий період захворювання (при надходженні хворих до стаціонару), при досягненні хворими клінічного благополуччя (при хвилеподібному перебігу шигельозу) та в періоді ранньої реконвалесценції.Гурчання кишечника та спазм сигмоподібної кишки спостерігалися у 56,1 % дітей з ГП шигельозу та у 40,6 % дітей з ХП хвороби. Нами встановлено, що симптоми інтоксикації, дисфункція шлунково-кишкового тракту та прояви ексикозу в дебюті захворювання швидше зникали у хворих із ХП шигельозу, але через один - два дні стан цих дітей знову погіршувався і, таким чином, ці діти перебували у стаціонарі довше. У гострому періоді хвороби в сечі у 45 % хворих реєструвалась незначна протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцитурія з більшою частотою у хворих із ГП шигельозу. В періоді ранньої реконвалесценції у всіх хворих на шигельоз рівень МЕ та В мав тенденцію до підвищення, але не досягав показників групи контролю (р <0,05), що, імовірно, повязано з незакінченим запальним процесом у шлунково-кишковому тракті хворих, порушенням його всмоктувальної функції та її млявим відновленням. У хворих на шигельоз із ХП концентрація лізоциму вірогідно вища за показники здорових дітей і хворих на шигельоз із ГП, що, на нашу думку, зумовлено більш виразними запальними та деструктивними змінами в епітелії кишечника.
План
Основний зміст роботи
Вывод
Нами встановлено, що шигельоз найчастіше зустрічається серед дітей раннього віку у дітей, старших одного року, що збігається з даними Учайкіна В.Ф. 2002, Андрейчина М.А. зі співавт. 2007, Papaconstantinou H.T. 2007.
Виявлено, що випадки захворювання, зумовлені S. Sonnei, мали місце у 54 (55,1 %) дітей, S. Flexneri - у 44 (44,9 %), що співпадає з даними авторів, які твердять про домінування S. Sonnei на сьогодні (Копча В.С., 2005; Козько В.М. зі співавт., 2008). Превалює шигельоз із ГП, ніж із ХП, у співвідношенні 2 : 1. Про збільшення кількості випадків шигельозу з несприятливим перебігом свідчать численні дані літератури останніх років (Бобровицька А.І. зі співавт., 2005; Андрейчин М.А., 2007; Khatun F., 2008), в той час, як у попереднє десятиріччя наводяться співвідношення 6 - 7 : 1 (Андрейчин М.А., 1998; Возіанова Ж.І., 1999).
Аналіз епідеміологічного анамнезу показав, що у 57 випадках (58,16 %) джерелом інфекції були молоко та молочні продукти, у 19 (19,4 %) - близькі родичі, які були носіями шигел та/або мали дисфункцію кишечника, 2 (2,04 %) - мясні вироби. Наші дані про домінування харчового шляху розповсюдження шигельозу збігаються з дослідженнями багатьох авторів, які вивчали шляхи розповсюдження захворювання на сучасному етапі (Учайкін В.Ф., 2002; Андрейчин М.А., 2007; Ankenazi S., 2004).
Аналіз сезонності захворювання показав, що взимку було зареєстровано 38 випадків (38,8 %) захворювання, у весняний період - 25 (25,5 %), влітку - 13 (13,3 %), восени - 22 (22,4 %), що узгоджується з даними літератури про фактично однаковий рівень захворюваності дітей раннього віку протягом року (Сергевін В.І., 2006; Лазарєва Т.С., 2008; Papaconstantinou H.T. 2007).
Аналіз анамнестичних даних виявив у 93,6% обстежених дітей наявність несприятливих факторів преморбідного фону. Серед них найчастіше зустрічалися патологія вагітності матерів, раннє переведення дітей на штучне вигодовування, анемія, алергія, перенесені у минулому одне або декілька захворювань. На виникнення шигельозу переважно у дітей з наявністю обтяжливих факторів в анамнезі життя вказують А.І. Бобровицька зі співавт. (2005), М.А. Андрейчин, В.С. Копча (2007), S. Koletzko, S. Osterrieder (2009).
Встановлено, що при шигельозі незалежно від варіанта перебігу, домінуючою топічною формою ураження ШКТ є гастроентероколітична. Гастроентеритична форма шигельозу реєструється у 9,1 % дітей з ГП шигельозу та у 15,6 % - з ХП; ентероколітична - у 4,5 % та 15,6 % відповідно. Ці дані повністю співпадають з літературними даними про особливості топічного ураження ШКТ при сучасному шигельозі у дітей раннього віку (Возіанова Ж.І., 2001; Учайкін В.Ф., 2003; Ranjbar R., 2008).
Згідно отриманих нами даних, шигельоз у дітей раннього віку починається гостро, характеризується проявами інтоксикації - 98 (100 %) дітей, кишкового синдрому - 87 (89,0 %) та швидким розвитком ексикозу різного ступеня виразності - 97 (99 %).
Підвищення температури тіла зареєстровано у 87,8 % хворих. Про підвищення температури тіла майже у всіх хворих на шигельоз у дебюті патологічного процесу свідчать дані F. Ahmed (2001), S. Ashkenazi зі співат. (2004), P.K. Patel (2008). У хворих на шигельоз із ГП більш притаманне підвищення температури тіла хворих у межах фебрильних цифр, із ХП - субфебрильних.
У 62,61 % обстежених дітей відмічалося блювання: одно- (5,1 %) та багаторазове (77,6 %), що подібно до цифр, які приводить М.Ю. Маржохова зі співавт. (2008). Блювання при шигельозі з ГП виявлено у 90,9 % хворих, з яких у 84,8 % воно було багаторазовим. При шигельозі з ХП блювання відмічалося дещо рідше (65,6 %), але також - багаторазове (62,5 %).
У 91,82 % хворих виявлялись порушення частоти випорожнень. Незалежно від перебігу захворювання найчастіше спостерігалось збільшення кількості випорожнень до 7 разів на добу (62,4 % хворих), рідше - від 8 до 14 (25,5 %), ще рідше - 15 та більше (4,08 %). Ці дані співпадають зі спостереженнями різних авторів, які проводили подібні дослідження (Учайкін В.Ф., 2003; Васильєва Н.А., 2006; Harrison L.M., 2005).
У 70,4 % хворих на шигельоз виявлялися патологічні домішки у випорожненнях, що є в цілому характерним для цієї інфекції (Козько В.М. та співавт., 2008; Ina K., 2003).
Патологічні домішки у калі реєструвалися у вигляді слизу (при ГП у 68,2 % хворих, при ХП - у 75 %), прожилок крові (у 3 % та 6,3 % відповідно), неперетравлених грудочок їжі (у 3 % та 9,4 % дітей).
Здуття живота виявлялось у 10,9 % хворих на шигельоз із ГП та у два рази частіше - при ХП (21,9 %). Гурчання кишечника та спазм сигмоподібної кишки спостерігалися у 56,1 % дітей з ГП шигельозу та у 40,6 % дітей з ХП хвороби. Наші дані не суперечать результатам робіт науковців, які вивчали клінічні аспекти різних варіантів перебігу шигельозу у дітей (Возіанова Ж.І., 2001; Васильєва Н.А., 2006; Patel P.K., 2008; Turner D., 2010).
Симптоми зневоднення з однаковою частотою відмічались у хворих на шигельоз із ГП (98,5 %) та ХП (100 %). Однак ступінь його відрізнявся: у хворих із ГП захворювання частіше виявлявся ексикоз ІІ ступеня (60,6 %), а з ХП - І (46,9 %). Це співпадає з даними Н.В. Воротинцевої та Л.Н. Мазанкової (2001), Н.В. Мазур (2005), S. Ashkenazi зі співат. (2004).
Тривалість проявів інтоксикації в дебюті у хворих на шигельоз в середньому склала три - чотири доби: підвищення температури тіла протягом перших двох - трьох, блювання - однієї - двох; здуття живота, гурчання кишечника та спазм сигмоподібної кишки - двох - трьох діб, порушення частоти випорожнень та характеристики тривали чотири - пять діб, симптоми зневоднення - протягом двох - чотирьох. Нами встановлено, що симптоми інтоксикації, дисфункція шлунково-кишкового тракту та прояви ексикозу в дебюті захворювання швидше зникали у хворих із ХП шигельозу, але через один - два дні стан цих дітей знову погіршувався і, таким чином, ці діти перебували у стаціонарі довше.
При шигельозі із ГП у хворих в гострому періоді захворювання відмічались більш значні відхилення з боку периферійної крові у вигляді зниження показників «червоної крові», збільшення - абсолютної кількості лейкоцитів, відносної - нейтрофілів і зменшення відсотка лімфоцитів і моноцитів. При шигельозі з ХП показники «червоної крові» не змінювались, абсолютна кількість лейкоцитів нижча за фізіологічну, підвищувався рівень відсоткового вмісту паличкоядерних нейтрофілів і дещо знижувався відносний рівень лімфоцитів. ШОЕ прискорювалось у всіх хворих. Аналогічні дані приводять М.А. Андрейчин, В.С. Копча (2007), S.K. Niyogi (2005), M.A. Sousa (2010).
У гострому періоді хвороби в сечі у 45 % хворих реєструвалась незначна протеїнурія, лейкоцитурія, еритроцитурія з більшою частотою у хворих із ГП шигельозу. Так, протеїнурія та гематурія при ГП спостерігались в 45,45 % та 24,24 % випадків відповідно, а при ХП - 28 % та 6,25 %. Ці зміни розцінювались як токсичне подразнення паренхіми нирок, яке більш притаманне хворим із ГП, що зумовлено більш виразними проявами токсикозу й ексикозу у хворих даної групи у дебюті хвороби. У 80,3 % хворих із ГП та у 75,0 % - із ХП шигельозу виявлялась кетонурія, що свідчило про транзиторне порушення пуринового обміну, про що говорять численні дослідження (Маржохова М.Ю., 2008; Nikolas X., 2007; Passwell J.K., 2010).
У копрограмі хворих на шигельоз виявлялись зміни у вигляді підвищеного вмісту слизу, лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин, мязових волокон, рослинної та неперетравленої клітковини, нейтрального жиру, крохмалю, посилення бродильних процесів, що підтверджувало запалення тонкого та товстого відділів кишечника, порушення його перетравлювальної функції. Зміни в копрограмі частіше спостерігалися при шигельозі з ХП. Цей факт, на наш погляд, повязаний з більш виразними місцевими запальними змінами у хворих на ХП шигельозу, на фоні менш виразної системної запальної відповіді, що підтверджується нашими даними (результати наведені нижче) та дослідженнями окремих авторів (Данилкін Б., 2003; Копча В.С., 2004; Niyogi S.K., 2005).
При аналізі цитокінового статусу хворих на шигельоз із ГП та ХП виявлено вірогідне підвищення вмісту всіх досліджуваних інтерлейкінів, крім ІЛ-4, у крові хворих в гострому періоді захворювання в порівнянні з аналогічними показниками здорових дітей. Ці дані співпадають з даними М.Д. Субботіної (2006) і Н.М. Гюлозян зі співавт. (2008). При цьому у гострому періоді хвороби рівень ФНП-?, ІЛ -1 ?, -8, значно вищий у хворих на шигельоз із ГП, ніж із ХП захворювання. Недостатня активація прозапальних цитокінів, на наш погляд, обумовлює менш виразні прояви токсичного синдрому, ексикозу та формує гіпоергічний тип імунної відповіді у хворих із ХП. Ми припустили, що ці показники можуть використовуватись в якості критеріїв прогнозування перебігу шигельозу ще на ранньому етапі захворювання. Наше припущення визнано винаходом (Патент на корисну модель «Спосіб прогнозування перебігу шигельозу у дітей раннього віку» № 39454 від 25 лютого 2009 р.).
У дітей із ХП перебігом захворювання у періоді поліпшення (5й - 7й день спостереження, відсутність клінічних проявів хвороби), рівні досліджуваних цитокінів, крім ІЛ-4, мають тенденцію до подальшого підвищення та співвідносні з такими у хворих на ГП у дебюті захворювання. Це свідчить, на наш погляд, про підвищення активності системної запальної відповіді в організмі хворих на ХП шигельозу, що клінічно проявляється загостренням симптомів захворювання. Таким чином, вірогідно, у хворих на ХП має місце «пізній старт» цитокінових реакцій у гострому періоді захворювання.
У періоді ранньої реконвалесценції в обох групах спостереження рівні ІЛ мають тенденцію до зменшення, але залишаються високими відносно показників здорових дітей (р < 0,05), що, на наш погляд, повязане з незакінченим запальним процесом в організмі хворих, і цей факт необхідно враховувати на подальшому етапі диспансерного нагляду за реконвалесцентами.
Одночасно нами встановлено, що у всіх хворих на шигельоз відмічається значне підвищення рівня ПГЕ та ПГF2? протягом всього захворювання. Причому у гострому періоді концентрація ПГF2? вірогідно є вищою у хворих на шигельоз із ГП, а ПГЕ - із ХП. На наш погляд, можливо, саме високий рівень ПГЕ в гострому періоді у хворих на ХП шигельозу на фоні менш виразної активації прозапальних цитокінів та ПГF2? зумовлює розвиток більш сильної запальної реакції у кишечнику, котра підтверджується змінами у копрограмі. Ми припустили, що ці показники можуть використовуватись в якості критеріїв прогнозування перебігу шигельозу ще на ранньому етапі захворювання. Наше припущення визнано винаходом (Патент на корисну модель «Спосіб діагностики варіанта перебігу шигельозу у дітей раннього віку» № 49671 від 11 травня 2010 р.).
В періоді ранньої реконвалесценції у всіх хворих вміст ПГЕ зменшувався, а рівень ПГF2? - підвищувався і вірогідно відрізнявся від показників гострого періоду. На жаль, літературні джерела, які присвячені вивченню динаміки показників ПГЕ та ПГF2? при інфекційних захворюваннях, у тому числі і кишкових, малочисленні, незважаючи на те, що ці речовини є важливою ланкою патогенезу процесу одужання хворих.
У гострому періоді нами виявлено вірогідне зменшення АОА сироватки крові у хворих на шигельоз із ГП відносно показників здорових дітей, що, на наш погляд, відображає адекватну реакцію організму на підвищення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) мембран клітин - протишигельозний захист (Нагоєв Б.С., 2004; Андрейчин М.А., 2007). У хворих на шигельоз із ХП реакції з боку АОА не виявлено, що, імовірно, свідчить про слабку активацію ПОЛ, обумовлену недостатністю цитокінових реакцій у гострому періоді хвороби.
У періоді поліпшення при ХП шигельозу рівень АОА крові зменшувався і вірогідно відрізнявся від показника здорових дітей. Цей факт, імовірно, свідчить про посилення ПОЛ, що співпадає з підвищенням вмісту прозапальних цитокінів у цих хворих.
Загальна АОА сироватки крові у всіх хворих на шигельоз у періоді ранньої реконвалесценції підвищувалась: у дітей з ГП досягала показників групи контролю, з ХП - значно перевищувала їх.
Виявлено, що в гострому періоді у всіх хворих на шигельоз вірогідно низька концентрація МЕ та В у сироватці крові в порівнянні з аналогічними показниками здорових дітей, незалежно від перебігу захворювання. У дітей із ХП шигельозу в періоді поліпшення (пята - шоста доба перебування в стаціонарі; відсутність клінічних проявів хвороби) спостерігалась тенденція до подальшого зниження вмісту МЕ та В у сироватці крові. При цьому рівень Zn та ВА вірогідно нижчий за показники дітей із ГП шигельозу в періоді реконвалесценції. На нашу думку, ці показники можуть використовуватись в якості оцінки повноти одужання хворих, критерію прогнозування подальшого стану патологічного процесу, а також, можливо, одного з показників виписки хворих.
В періоді ранньої реконвалесценції у всіх хворих на шигельоз рівень МЕ та В мав тенденцію до підвищення, але не досягав показників групи контролю (р < 0,05), що, імовірно, повязано з незакінченим запальним процесом у шлунково-кишковому тракті хворих, порушенням його всмоктувальної функції та її млявим відновленням. На наш погляд, цей факт необхідно враховувати при призначенні дієти, медикаментозних засобів реконвалесцентам кишкових інфекцій, зокрема шигельозу, на етапі диспансерного нагляду за ними.
Дослідження місцевих факторів захисту в гострий період шигельозу показало вірогідно високий рівень SIG A у копрофільтраті всіх хворих. На наш погляд, цей факт можна розцінювати як адекватну захисну реакцію організму на проникнення патогенів у ШКТ. При шигельозі з ХП концентрація SIG A вірогідно нижча, ніж у дітей з ГП. Імовірно, це свідчить про недостатність синтезу та секреції SIG A через слабку активацію прозапальних ІЛ, що, на наш погляд, має значення у формуванні несприятливого варіанта перебігу шигельозу.
У періоді поліпшення у хворих на шигельоз із ХП рівень SIG A не змінювався.
У періоді ранньої реконвалесценції концентрація SIG A у хворих на шигельоз із ГП відновлювалась до показників групи контролю, а при ХП - вірогідно перевищувала їх. Це може свідчити про посилення місцевої запальної відповіді у хворих із ХП на тлі незавершеної системної запальної реакції в організмі у періоді ранньої реконвалесценції.
Також у гострому періоді у хворих на шигельоз із ГП виявлено тенденцію до зниження рівня лізоциму у копрофільтраті, що, напевно, повязано з посиленим його руйнуванням та утилізацією при звязуванні бактерій та їх токсинів. У хворих на шигельоз із ХП концентрація лізоциму вірогідно вища за показники здорових дітей і хворих на шигельоз із ГП, що, на нашу думку, зумовлено більш виразними запальними та деструктивними змінами в епітелії кишечника.
Виходячи з вищенаведеного, ми вважаємо, що показники місцевого захисту, а саме SIG A та лізоциму у гострому періоді шигельозу, можуть використовуватись в якості критеріїв прогнозування перебігу шигельозу ще на ранньому етапі захворювання. Наше припущення визнано винаходом (Патент на корисну модель «Спосіб прогнозування варіанта перебігу шигельозу у дітей раннього віку» № 47963 від 25 лютого 2010 р.).
У періоді поліпшення у дітей із ХП шигельозу рівень лізоциму знижувався і був вірогідно нижчим за показники групи контролю.
У всіх хворих у періоді ранньої реконвалесценції рівень лізоциму підвищувався і у дітей з ГП досягав показників контрольної групи, а з ХП - значно перевищував (р < 0,05), що, імовірно, повязано з незавершеною запальною реакцією кишечнику, на фоні, вірогідно, посиленої репарації епітелію кишечника.
При зіставлянні рангових структур ступеню відхилення від нормативу за А.М. Зосимовим (2003) при ГП та ХП шигельозу в гострому періоді захворювання нами виявлено значні розходження у рангових місцях ПГF2? та АОА й відхилення у рангових місцях ІЛ-2: при ГП дуже виражене відхилення ІЛ-2 від нормативу, а при ХП - майже у два рази менше, що, на нашу думку, свідчить про недостатність активації клітинної відповіді у гострому періоді захворювання, та є одним з механізмів формування хвилеподібного перебігу шигельозу (рис. 1).
Рис. 1. Рангові структури ступеня відхилень від нормативу (t-критерій) показників хворих на шигельоз із ГП та ХП у гострому періоді захворювання (* - Р < 0,05)
При аналізі міжсистемних співвідношень та кооперацій ми виявили, що високозначна активація системи ПГ, на фоні значної активації системи цитокінів, антиоксидантів і місцевих факторів захисту у гострому періоді захворювання зумовлює ГП шигельозу, а при сполученні високозначної активації системи ПГ із вдвоє меншою - системи цитокінів, незначної - системи антиоксидантів та місцевих факторів захисту сприяє розвитку ХП захворювання.
З метою комплексної оцінки характеру пристосувальних механізмів хворих на шигельоз із ГП та ХП ми застосували структурний аналіз за допомогою методу кореляційних структур А.М. Зосимова (2003).
Виявлено, що у гострому періоді захворювання між досліджуваними показниками виникають багаточисленні звязки. Кількість їх у хворих на шигельоз із ГП менше (КЛ = 16,2 %), а напрямок відповідає нормокомпенсаторним механізмам. У хворих із ХП кількість звязків більше (КЛ = 25,7 %), ніж при ГП. Це свідчить про те, що система гомеостазу організму хворих із ХП у дебюті захворювання має більш виразне функціональне напруження, а напрямок звязків параметрів має гіпокомпенсаторний характер.
Також встановлено суттєву різницю в системоґенезі функціональних систем при ГП та ХП, які сягають ПКР = 89,5 %. Встановлено, що в якості системоутворюючої ознаки при ГП шигельозу виступає ФНП-?, а при ХП - ІЛ-2. Таким чином, у гострому періоді захворювання виявлено принципові розходження, які ще раз підкреслюють той факт, що умови для диверсифікації подальшого перебігу захворювання створюються ще у гострому періоді хвороби.
У періоді ранньої реконвалесценції реєструвались такі самі зміни, що і в гострому періоді, а саме: більш висока інтеграція показників у хворих із ХП (КЛ = 19,0 %) у порівнянні із ГП шигельозу (КЛ = 15,2 %), а також значуща (ПКР = 95,4 %) „портретна” різниця кореляційних структур.
Виходячи з цього, виявлені в гострому періоді захворювання функціональні відмінності системи гомеостазу організму хворих на шигельоз є суттєвим фактором диверсифікації подальшого перебігу захворювання.
Таким чином, проведений системний аналіз виявив, що, починаючи з дебюту захворювання, у хворих на шигельоз формуються дві групи хворих: з нормальним перебігом компенсаторних механізмів та їх гіпокомпенсацією, що в подальшому формує різну еволюцію захворювання - із гладким або хвилеподібним перебігом.
Виявлені в дебюті хвороби дві принципово різні за системоґенезом функціональні системи організму хворих на шигельоз дітей надають можливість не тільки прогнозувати перебіг хвороби, але й розробити високонадійний (> = 95 %) прогностичний алгоритм.
З цією метою було застосовано неоднорідну послідовну процедуру Вальда-Генкіна. Проаналізовано 42 основних анамнестичних, клінічних і лабораторних показники, які було отримано під час обстеження хворих. При цьому вже на начальних етапах маніфестації шигельозу, використовуючи лише клініко-анамнестичні дані, з точністю до 78 % можна прогнозувати варіант його перебігу - табл. 2.
Таблиця 2. Анамнестичні та клініко-лабораторні критерії прогнозування перебігу шигельозу
Показник Діапазон показника Прогностичний коефіцієнт Інформативність показника
1 2 3 4
Перенесені раніше інфекційні захворювання ГРІ -4,04 4,79 бронхіт 1,63 кишкові інфекції -0,13 не хворіли -13,94
Анемія у т. ч. в анамнезі немає -1,53 1,66 є 10,08
Домішки у випорожненнях слизу -0,41 1,51 крові -6,15 неперетравлених часток їжі -4,90 зеленого кольору -3,66 немає -7,12
Блювота немає -5,78 0,92 одноразова 2,88 багаторазова 1,33
Спазм та гурчання сигмоподібної кишки є 1,08 0,61 немає 2,50
Ексикоз І ступеня -2,86 0,48
ІІ ступеня 1,42
ІІІ ступеня 1,63
Рівень ураження ШКТ гастроентерит -2,35 0,38 ентероколіт -5,36 гастроентероколіт 0,27
Підвищення температури тіла до 380С -0,71 0,35
38,1 - 390С 0,21
39,10С та більше 3,62 немає -1,68
Надалі, використовуючи результати лабораторних досліджень, у тому числі й спеціальних, точність прогнозування перебігу шигельозу можна підвищити до 95 % - продовження табл. 2.
Продовження табл. 2
Показник Діапазон показника Прогностичний коефіцієнт Інформативність показника
1 2 3 4
Клінічний аналіз сечі протеїнурія 2,08 0,72 кетонурія 0,30 еритроцитурія 5,89
Периферійна кров: Рівень гемоглобіну до 115 г/л 3,75 0,65
116 г/л та більше -1,54
Кількість лейкоцитів до 7,35*109/л -2,13 0,56
7,36*109/л та більше 2,20
Відносна кількість сегментоядерних нейтрофілів до 44 % 1,44 0,43
45 % та більше -2,62
ПГЕ до215 пг/мл 4,75 1,93
215,1 пг/мл та більше -3,81
ІЛ-6 до 7,5 пг/мл -2,59 1,72
7,5 пг/мл та більше -3,45
ІЛ-1? до 54 пг/мл -2,02 1,67
54,1 пг/мл та більше 7,66
ПГF2? до70 пг/мл -2,53 1,59
70,1 пг/мл та більше 5,80
Лізоцим до 0,52 % -4,78 1,52
0,53 % та більше 2,93
ФНП-? до 70 пг/мл -1,87 1,51
70,1 пг/мл та більше 7,44
ІЛ-2 до 60 пг/мл -1,87 1,51
60 пг/мл та більше 7,44
SIG A до1 мг/л 3,40 1,31
1,1 мг/л та більше -3,51
АОА до 30 % 4,00 1,13
30,1 %та більше -2,56
ІЛ-8 до13 пг/мл -3,05 1,19
13,1 пг/мл та більше 3,54
ВЕ до 12 мкмоль/л 2,78 0,64
12,1 мкмоль/л та більше -2,12
ІЛ-4 до 9,5 пг/мл -1,93 0,60 більше 9,51 пг/мл 2,78
Zn 12,1 мкмоль/л та більше -1,05 0,59 до 12 мкмоль/л 4,97
Прогнозування перебігу шигельозу може проводитися шляхом математичного підсумовування прогностичних коефіцієнтів, поки сума не сягне прогностичного порогу (± 13,0). Якщо сума сягає значення « 13,0» і більше, то передбачається гладкий перебіг шигельозу, якщо - «- 13,0» і менше - хвилеподібний.
Вивчивши патогенетичні особливості формування різних варіантів перебігу шигельозу та провівши математичний аналіз результатів спеціальних лабораторних досліджень, ми намітили шляхи підвищення ефективності терапії хворих.
Дані, які було отримано нами у ході роботи, свідчили про те, що виявлені відхилення показників від нормативу в гострий період захворювання з ГП відповідають адекватній, компенсаторній реакції організму. Таким чином, на наш погляд, ці хворі не потребують додаткових медикаментозних втручань, окрім терапії згідно з протоколом лікування шигельозу.
У хворих із ХП шигельозу в гострому періоді виявлялись недостатня активація прозапальних цитокінів, висока - ПГЕ на фоні незначної - ПГF2?; відсутність реакції АОА, зниження концентрації МЕ та В, слабка активація місцевих факторів захисту, що в цілому визначало гіпокомпенсаторний характер реакції організму хворих.
На нашу думку, теоретично обґрунтованим є призначення на ранніх етапах захворювання препаратів, які стимулюють системну запальну відповідь і як наслідок, згідно літературних даних, захисні імунні реакції (Нікітін Є.В., 2006; Козлов В.К., 2007). Таким засобом патогенетичної корекції може стати Ронколейкін.
Враховуючи низький рівень Zn у хворих у гострому періоді шигельозу з ХП, виявлені прямі кореляційні звязки Zn з ПГF2?, ІЛ -2, -6, -8, ВА, АОА, а також його значну біологічну роль, на наш погляд, другим варіантом вдосконалення терапії хворих на шигельоз із ХП може бути призначення на етапі маніфестації хвороби препаратів, до складу яких входить Zn.
Низький рівень Zn, Se, ВЕ в періоді ранньої реконвалесценції у хворих на шигельоз, незалежно від перебігу захворювання, на наш погляд, треба корегувати призначенням препаратів, до складу яких включено вищезазначені речовини.
Однак наші припущення потребують подальшого вивчення та, вірогідно, теоретичного, експериментального й, можливо, клінічного вирішення. шигельоз інтерлейкін сироватка кров висновки
1. У дисертації виявлено нові патогенетичні механізми формування несприятливого варіанта перебігу шигельозу, розроблено методи прогнозування варіанта перебігу шигельозу на етапі маніфестації захворювання та прогностичний алгоритм, запропоновані нові напрямки підвищення терапії хворих на шигельоз, обґрунтовані шляхи підвищення якості комплексу реабілітаційних заходів на етапі диспансерного нагляду за реконвалесцентами, що є внеском у вирішення актуальних питань сучасної педіатрії в цілому - зниження рівня захворюваності дітей на кишкові інфекції, зменшення їх негативних наслідків.
2. Сучасний шигельоз із ГП патологічного процесу у дітей раннього віку частіше викликається S. Sonnei (57,1 %) і реєструється переважно у віковій групі одного - трьох років життя (82,6 %) у хлопців (58,1 %) з несприятливим преморбідним фоном (93,6%). Клінічна картина його переважно вкладається в рамки середньотяжких (42,9 %) і тяжких (57,1 %) форм та характеризується наявністю симптомів інтоксикації (100%) різної виразності, кишкового синдрому (87 %) й ексикозу (56,12 %) ІІ ступеня (56,12 %). Найчастішою топічною формою є гастроентероколітична (80,6 %). Клініко-анамнестичні та лабораторні особливості хвилеподібного шигельозу у дітей раннього віку полягають у більш частій реєстрації його у зимовий період року (43,8 %), менш виразній температурній реакції хворих, ступеня ексикозу на фоні більш частого ураження ШКТ у вигляді гастроентериту (15,6 %), ентероколіту (15,6 %), більш значущих лабораторних ознак запального процесу у кишечнику та менш виразній реакції периферійної крові.
3. При шигельозі, незалежно від варіанта перебігу, в гострий період захворювання відмічається значне збільшення в крові хворих вмісту інтерлейкінів (ФНП-а, ІЛ -1b, -2, -6, -8) та простагландинів (ПГЕ, ПГF2?). Більш значне підвищення рівнів ФНП-а, ІЛ-1b і ПГF2? має місце у дітей з ГП шигельозу. Рівень загальної АОА сироватки крові у хворих на шигельоз із ГП в дебюті захворювання - низький, а з ХП захворювання - високий. У міру одужання хворих відмічається лише тенденція до відновлення рівнів вказаних ІЛ та ПГЕ та підвищення рівнів ІЛ-4, ПГF2? та АОА. Ступінь реакції інтерлейкінів і простагландинів у дебюті хвороби визначає перебіг захворювання.
4. Рівень мікроелементів і вітамінів у сироватці крові хворих у гострий період шигельозу, незалежно від перебігу, є низьким. У міру купування клінічних проявів захворювання в періоді ранньої реконвалесценції рівні мікроелементів і вітамінів у всіх хворих мають тенденцію до відновлення, але не досягають фізіологічних.
5. У гострому періоді шигельозу реєструється підвищений вміст SIG A у копрофільтраті всіх хворих, найбільш значущий - при ГП. Водночас у дітей із ГП шигельозу спостерігається тенденція до зниження концентрації лізоциму. У хворих із ХП вміст лізоциму у копрофільтраті вірогідно вищий за фізіологічні показники. У періоді ранньої реконвалесценції при шигельозі з ГП концентрація SIG A вірогідно вища, а лізоциму - нижча, ніж у дітей з ХП.
6. В гострому періоді шигельозу формуються різні за архітектонікою та режимом роботи функціональні системи організму, що визначає подальший перебіг хвороби, а саме: гладкий або хвилеподібний. У хворих на шигельоз із ГП системи функціонують у режимі нормокомпенсації, з ХП - у режимі гіпокомпенсації з явищами виснаження. Отримані дані структурного аналізу можуть бути основою для наукового обґрунтування розробки нових методів прогнозування варіанту перебігу шигельозу, починаючи з дебюту хвороби, та побудови високонадійних (> 95 %) прогностичних алгоритмів.
7. Вірогідними шляхами удосконалення терапії хворих на шигельоз є напрямки, що розширюють рамки диференційованого використання імунотропних засобів, мікроелементів і вітамінів, залежно від варіанта перебігу патологічного процесу та періоду хвороби. Патогенетично це обґрунтовано, але потребує подальшого вивчення та, вірогідно, теоретичного, експериментального й, можливо, клінічного вирішення.
Практичні рекомендації
1. Для прогнозування перебігу шигельозу рекомендується використовувати прогностичну таблицю, яка розроблена нами. На її підставі шляхом математичного підсумовування прогностичних коефіцієнтів анамнестичних, клінічних і додатково - спеціальних лабораторних параметрів на ранніх етапах маніфестації патологічного процесу можна з високим ступенем вірогідності (78 % та 95 % відповідно) прогнозувати перебіг шигельозу. За суми прогностичних коефіцієнтів « 13» і більше слід прогнозувати шигельоз із гладким перебігом, «- 13» і менше - із хвилеподібним.
2. З метою обєктивної оцінки повноти одужання хворих перед випискою зі стаціонару рекомендується проводити дослідження із встановлення рівнів інтерлейкінів, простагландинів крові та показників місцевих факторів захисту. Зберігання високих рівнів інтерлейкінів, простагландинів і показників місцевих факторів захисту можуть бути свідченням продовження запального процесу (навіть за відсутності клінічних проявів), що може бути використано для обґрунтування необхідного обсягу реабілітаційних заходів на етапах диспансерного нагляду за реконвалесцентами.
3. Дітям - реконвалесцентам шигельозу у періоді диспансерного нагляду за ними, слід призначати препарати до складу яких входять Zn, Se, вітаміни А та Е у загальноприйнятих дозировках.
Перелік праць, опублікованих за темою дисертації
1. Кузнєцов С.В. Клиническое значение цинка и селена при кишечных инфекциях у детей раннего возраста / С.В. Кузнєцов, Т.С. Жаркова // Врачебная практика. - 2006. - №5. - C. 143-145. (Дисертант проводила обстеження хворих дітей, аналіз отриманих результатів, готувала роботу до друку).
2. Кузнєцов С.В. Прогностическое значение провоспалительных цитокинов при шигеллезе у детей / С.В. Кузнєцов, Т.С. Жаркова // Медицина сьогодні та завтра. - 2008. - № 4. - С. 96-98. (Дисертантом особисто проведено відбір та клінічне обстеження хворих, аналіз та статистичну обробку результатів клініко-імунологічних досліджень).
3. Жаркова Т.С. Значення лізоциму та секреторного імуноглобуліну А при шигельозі у дітей / Т.С. Жаркова // Експериментальна та клінічна медицина. - 2010. - № 3. - С. 120-123. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, формування груп хворих дітей, статистичний аналіз результатів).
4. Кузнєцов С.В. Роль простагландинів у формуванні клінічного варіанту перебігу шигельозу у дітей / С.В. Кузнєцов, Т.С. Жаркова // Современная педиатрия. - 2010. - № 3. - С. 58-60. (Дисертантом проведено клінічне обстеження хворих, формування груп хворих дітей, статистичний аналіз результатів).
5. Пат. 39454 Україна, МПК А 61 В 1/00 G01N 33/00. Спосіб прогнозування перебігу шигельозу у дітей раннього віку / Кузнєцов С.В., Жаркова Т.С. (UA); заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет (UA). - № u 2008 11980; заяв. 09.10.2008; опубл. 25.02.2009, Бюл. № 4. (Дисертант збирала матеріал, проводила аналіз результатів, надала клінічні приклади, підготувала заявку)
6. Пат. 47963 Україна, МПК G01N 33/48. Спосіб прогнозування варіанту перебігу шигельозу у дітей раннього віку / Кузнєцов С.В., Жаркова Т.С. (UA); заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет (UA). - № u 2009 10798; заяв. 26.10.2009; опубл. 25.02.2010, Бюл. № 4. (Дисертант збирала матеріал, проводила аналіз результатів, надала клінічні приклади, підготувала заявку).
7. Пат. 49671 Україна, МПК G01N 33/49. Спосіб діагностики варіанта перебігу шигельозу у дітей раннього віку / Кузнєцов С.В., Жаркова Т.С. (UA); заявник і патентовласник Харківський національний медичний університет (UA). - № u 2009 10805; заяв.26.10.2009; опубл. 11.05.2010, Бюл. № 9. (Дисертант збирала матеріал, проводила аналіз результатів, надала клінічні приклади, підготувала заявку).
8. Жаркова Т.С. Вміст цинку і селену у крові дітей хворих на кишкові інфекції / [Т.С. Жаркова, Є.М. Шевченко, О.Ю. Кипаренко, І.І. Баталічева] // Інфекційні хвороби - загальномедична проблема: збірник матеріалів VII зїзду інфекціоністів України (27-29 вересня 2006 року, м. Мирогород): тези конгресу. - Тернопіль «Укрмедкнига». - 2006. - С. 145-147. (Дисертантом проведено обстеження хворих дітей, аналіз отриманих результатів, підготовлено роботу до друку).
9. Жаркова Т.С. Clinical meaning of quantitative content of interleukins 1? and tumor necrosis factor in blood of children with intestinal infections / Т.С. Жаркова // IV міжнародний науковий конгрес студентів медиків та молодих лікарів: тези конгресу. - Варшава. - 2007. - The 4th International Scientific Congress of Medical Students and Young Doctors - Warsaw 20075.htm (Дисертантом проведено набір матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).
10. Жаркова Т.С. Значение провоспалительных интерлейкинов при кишечных инфекциях у детей / Т.С. Жаркова // ХІ ювілейний міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених (Тернопіль, 10-12 травня 2007 р.): тези конгресу. - Тернопіль. - 2007. С. 87. (Дисертантом проведено набір і статистичнуобробка матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).
11. Жаркова Т.С. Клиническое значение системного воспалительного ответа при шигеллезе у детей / Т.С. Жаркова // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених (Харків, 16 - 18 січня 2008 р.) тези доповідей. - Харків. - 2008. - С. 100 -101. (Автором особисто проведено відбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка матеріалу до друку).
12. Жаркова Т.С Состояние местного иммунитета при шигеллезе у детей / Т.С. Жаркова // Проблеми питання діагностики та лікування дітей із соматичною патологією: збірник тез української науково-практичної конференції (Харків, 13 - 14 березня 2008 р.) тези конференції. - Харків. - 2008. - С. 42 - 43. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка матеріалу до друку.)
13. Жаркова Т.С. Патогенетические механизмы формирования тяжести шигеллеза и сальмонеллеза у детей / Т.С. Жаркова // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007: научная конференция молодых ученных 2007 с международным участием, посвященная 110-летию СПБГМУ им. Академика И.И. Павлова; тези конференції. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. 52. (Автором особисто проведено відбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка матеріалу до друку).
14. Жаркова Т.С. Роль интерлейкинов в формировании клинической картины дебюта шигеллеза / Т.С. Жаркова // Актуальні питання в сучасній медицині, збірник тез міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених (Харків, 26-28 березня 2008 р.): тези конференції. - Харків. - 2008. - С.47. (Автором особисто проведено відбір та клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка матеріалу до друку).
15. Жаркова Т.С. Значення мікроелементів, вітамінів і цитокінів у дітей хворих на шигельоз / Т.С. Жаркова // Проблеми питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією: збірник тез української науково-практичної конференції вчених (Харків, 13 - 14 березня 2008 р.) тези доповіді. - Харків. - 2008. - С. 43. (Автором особисто проведено відбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка матеріалу до друку).
16. Кузнєцов С.В. Значення вмісту цинку в крові дітей у формуванні клінічної картини шигельозу / [С.В. Кузнєцов, Т.С. Жаркова, Г.М. Рибалко, Л.В. Мушенко, Є.М. Шевченко, А.Ю. Кипаренко, М.М. Акініна] // Сучасні проблеми клінічної педіатрії Матеріали V конгресу педіатрів України (14-16 жовтня 2008 р., Київ): тези конгресу. - Київ. - 2008. - С. 118 - 119. (Дисертантом проведено набір матеріалу, аналіз результатів, підготовку до друку).
17. Zharkova T.S. Prognostic value of proinflammatory interleukines in shigellosis of children / T.S. Zharkova // 2nd International Scientific Interdisciplinary congress for medical students and young doctors (Kharkiv, April 8th -10th, 2009). - Kharkiv. - 2009. - Р. 129. (Автором особисто проведено відбір і клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз матеріалу, підготовка матеріалу до друку).
18. Жаркова Т.С. Фактор некрозу пухлини-? та інтерлейкін 1? як показники прогнозування перебігу шигельозу в дітей / Т.С. Жаркова // Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби: матеріали конгресу до 122-річчя від народження академіка Л.В. Громашевського (8-9 жовтня 2009 р., м. Чернівці); тези конгресу. - Тернопіль ТДМУ «Укрмедкнига». - 2009. - С. 87-88. (Автором особисто розроблені прогностичні коефіцієнти, проведено статистичну обробку матеріалу).
19. Жаркова Т.С. Медиаторы системного воспалительного ответа при шигеллезе у детей / Т.С. Жаркова // XIV Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених (Тернопіль, 13-15 квітня 2010 р.). - Тернопіль УКРМЕДКНИГА. - С. 85. (Автором особисто проведено обстеження хворих дітей, аналіз отриманих результатів, підготовка роботи до друку).