Клінічна оцінка магістрального периферичного кровотоку, структурних змін судинної стінки та потікзалежної вазодилатації у хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка - Автореферат

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - клінічний синдром, що закономірно ускладнює перебіг більшості серцево-судинних захворювань, має прогресуючий характер та відчутно зменшує тривалість життя хворих. Перспективним для цього є використання показників магістрального периферичного кровотоку (МПК) та потікзалежної вазодилатації (ПЗВД), зважаючи на попередні дані щодо їх змін у хворих з хронічною СН [Беленков Ю.Н., 2001; Michiel L., 2005]. Зважаючи на відсутність робіт щодо прогностичної значущості параметрів МПК та структурних змін судинної стінки при ХСН та обмежену кількість досліджень щодо прогностичного значення ПЗВД у хворих з ХСН, видається актуальним зясування критеріїв прогнозування виживання даного клінічного контингенту хворих та оцінки адекватності терапії на підставі МПК та ПЗВД. Дисертаційна робота виконувалася в межах наукових тем відділу серцевої недостатності Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України “Вивчити взаємозвязок і клініко-прогностичне значення стану вегетативної регуляції серцевого ритму, гемодинаміки та системної нейро-гуморальної активації у хворих з хронічною серцевою недостатністю” з 2000 по 2003 рр. (№ держреєстрації 0100У00 2848) та “Вивчити клініко-патогенетичне значення та можливості корекції системних, периферичних та метаболічних порушень при хронічній серцевій недостатності” з 2004 по 2006 рр. (шифр: ОК.17.0000.133.00; 0104U002848). Встановити клініко-прогностичне значення оцінки магістрального периферичного кровотоку, структурних змін крупних магістральних артерій та потікзалежної вазодилатації у хворих з ХСН та СД ЛШ. карведилол кровоток серцевийДослідження базується на обстеженні 192 осіб, із них 162 хворих з ХСН та СД ЛШ, що знаходилися на обстеженні та лікуванні у відділенні серцевої недостатності Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, 30 пацієнтів спостерігалися в динаміці при тривалому лікуванні карведилолом, 151 - у проспективному дослідженні виживання пацієнтів протягом 12 місяців. У дослідження не включали хворих з перенесеними менше 6 місяців гострим інфарктом міокарду та нестабільною стенокардією, ревматизмом, клапанними вадами серця, вторинною гіпертензією, підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) (систолічного>140, діастолічного>90 мм рт.ст.), з декомпенсованою супутньою патологією, онкологічними, інфекційними, ендокринними захворюваннями (гіпер-та гіпотиреозом, цукровим діабетом), при наявності гемодинамічно значущих стенозів артерій нижніх кінцівок. Перший та другий фрагменти нашого дослідження були присвячені виявленню характеру змін магістрального периферичного кровотоку, ремоделювання крупних магістральних артерій (в нашому дослідженні вивчали структурні зміни поверхневої стегнової артерії), а також стан потікзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації (ЕНВД) при ХСН з СД ЛШ в порівнянні з практично здоровими особами. Другий ФК спостерігався у 33 хворих (20,4%), III ФК - у 109 хворих (67,3%), IV ФК - у 20 хворих (12,3%). Нами був проведений аналіз показників діаметру, ТС ПСА та ІВТС ПСА у пацієнтів з різним етіологічним походженням ХСН (група 1 - пацієнти з ДКМП, група 2 - пацієнти з ІХС), а також співставлення отриманих даних з параметрами ПСА контрольної групи (група 3) (табл.На основі дослідження параметрів магістрального периферичного кровотоку, стану потікзалежної вазодилатації та структурних змін крупних магістральних артерій (поверхнева стегнова артерія) у співставленні з показниками клінічного стану, системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, виживаності хворих, а також динаміки МПК та ПЗВД на тлі фармакотерапії пацієнтів з хронічною систолічною серцевою недостатністю, встановлена діагностична та прогностична значущість оцінки стану МПК, ПЗВД та структурних змін ПСА у зазначеної категорії хворих. У хворих з гемодинамічно стабільною ХСН та СД ЛШ, які знаходяться на підтримуючій терапії діуретиком та інгібітором АПФ, спостерігається вірогідне зниження пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку та підвищення судинного опору в артеріях стопи та гомілки. Вираженість зазначених порушень з боку магістрального периферичного кровотоку та вазодилататорної функції ендотелію зростає по мірі погіршення клініко-функціонального стану хворих (зростання ФК, зменшення дистанції 6-хвилинної ходи), а також при неішемічному (ДКМП) походженні ХСН. У хворих з ХСН, зумовленою ІХС, та СД ЛШ виявляються структурні зміни поверхневої стегнової артерії у вигляді вірогідного збільшення товщини стінки та індексу відносної товщини стінки поверхневої стегнової артерії. На відміну від хворих з коронарогенним походженням ХСН, пацієнти з ДКМП характеризуються відсутністю різниці товщини судинної стінки у порівнянні з групою контролю.

Основний зміст роботи

На основі дослідження параметрів магістрального периферичного кровотоку, стану потікзалежної вазодилатації та структурних змін крупних магістральних артерій (поверхнева стегнова артерія) у співставленні з показниками клінічного стану, системної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, виживаності хворих, а також динаміки МПК та ПЗВД на тлі фармакотерапії пацієнтів з хронічною систолічною серцевою недостатністю, встановлена діагностична та прогностична значущість оцінки стану МПК, ПЗВД та структурних змін ПСА у зазначеної категорії хворих.

1. У хворих з гемодинамічно стабільною ХСН та СД ЛШ, які знаходяться на підтримуючій терапії діуретиком та інгібітором АПФ, спостерігається вірогідне зниження пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку та підвищення судинного опору в артеріях стопи та гомілки. Для хворих з ХСН та СД ЛШ також є характерним вірогідне зниження потікзалежної вазодилатації плечової артерії.

2. Вираженість зазначених порушень з боку магістрального периферичного кровотоку та вазодилататорної функції ендотелію зростає по мірі погіршення клініко-функціонального стану хворих (зростання ФК, зменшення дистанції 6-хвилинної ходи), а також при неішемічному (ДКМП) походженні ХСН. Потікнезалежна вазодилатація у досліджуваних групах вірогідно не розрізняється. Вираженість порушень з боку МПК у хворих з ХСН та СД ЛШ є більшою при наявності більших значень ЧСС (>91 уд. за хвилину) та більш низьких величин систолічного АТ (<110 мм рт. ст.).

3. У хворих з ХСН, зумовленою ІХС, та СД ЛШ виявляються структурні зміни поверхневої стегнової артерії у вигляді вірогідного збільшення товщини стінки та індексу відносної товщини стінки поверхневої стегнової артерії. По мірі зростання тяжкості СН зазначені ознаки судинного ремоделювання судин прогресують. На відміну від хворих з коронарогенним походженням ХСН, пацієнти з ДКМП характеризуються відсутністю різниці товщини судинної стінки у порівнянні з групою контролю.

4. Інформативними предикторами незадовільного виживання впродовж 12 місяців хворих з ХСН та СД ЛШ є низькі значення пікової систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровотоку в задній великогомілковій артерії, вищій судинний опір в тильній артерії стопи. 12-місячна виживаність хворих з ХСН та СД ЛШ є гіршою у пацієнтів з низькими значеннями приросту діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії. Предиктором гіршого виживання протягом року є також значна товщина стінки та високі значення індексу відносної товщини стінки поверхневої стегнової артерії.

5. Тривале лікування карведилолом хворих з ХСН (ФВ ЛШ?40%) супроводжується зменшенням функціонального класу за NYHA, достовірним (на 22,7%) збільшенням дистанції 6-хвилинної ходи, достовірним збільшенням кровотоку в плечовій артерії, а також в магістральних артеріях стопи та гомілки поряд з вірогідним зменшенням судинного опору в зазначених артеріях.

6. 12-тижневий прийом карведилолу асоціюється із вірогідним збільшенням потікзалежної вазодилатації плечової артерії в фазу реактивної гіперемії. Отримані результати можуть свідчити про корегуючий вплив карведилолу на судинну ланку патогенезу ХСН (порушення магістрального периферичного кровотоку, ендотеліальна дисфункція).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Визначення показників МПК та ПЗВД рекомендується застосовувати як інформативний додатковий діагностичний підхід при ХСН.

2. Предикторами незадовільного виживання хворих з ХСН та СД ЛШ впродовж одного року є такі показники МПК: Vps в ЗВГА<36 см/с, Ved в ЗВГА<6 см/с, RI в ТАС?0,84 умов.од. Предиктором вірогідно гіршого виживання хворих з ХСН є також величина приросту плечової артерії в фазу реактивної гіперемії (проба з ПЗВД)?6,8%.

3. Маркерами несприятливого прогнозу хворих з ХСН є величина ТС ПСА?0,9 мм та величина ІВТС ПСА>0,15 умов.од.; ІВТС ПСА?0,16 умов.од. у хворих з ХСН, обумовленою ІХС.

4. Оцінка показників МПК та ПЗВД може бути використана як один з критеріїв адекватності терапії карведилолом хворих з ХСН.

1. Шкурат І.А. Магістральний периферичний кровоплин та плинозалежна вазодилатація: прогностичне значення у хворих із хронічною серцевою недостатністю // Серце і судини. - 2006. - №1 - С. 77-81.

2. Воронков Л.Г., Шкурат И.А. Состояние периферического кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью // Серце і судини. - 2003. - №2 - С. 47-51. (Особисто проводила обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів, підготовку роботи до друку).

3. Воронков Л.Г., Шкурат И.А. Магистральный периферический кровоток и эндотелийзависимая вазодилатация у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с показателями гемодинамики и клинико-функциональным статусом // Кровообіг та гемостаз. - 2003. - №1 - С. 93-97. (Автор приймала участь в обстеженні пацієнтів, написанні).

4. Воронков Л.Г., Шкурат І.А., Бесага Є.М. Стан магістрального периферичного кровотоку у хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка: звязок з клініко-гемодинамічними показниками та прогнозом виживання // Український кардіологічний журнал. - 2005. - №5 - С. 95-99. (Автор проводила обстеження пацієнтів, аналіз результатів, підготовку до друку).

5. Воронков Л.Г., Шкурат І.А., Бесага Є.М. Ендотелійзалежна вазодилатація та її прогностичне значення у хворих з хронічною серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією лівого шлуночка // Український кардіологічний журнал. - 2005. - №6 - С. 86-90. (Автор проводила обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів, підготовку роботи до друку).

6. Воронков Л.Г., Шкурат І.А., Бесага Є.М. Структурні зміни магістральних артерій у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Кровообіг та гемостаз. - 2005. - №3-4 - С. 15-19. (Особисто автором проведено обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів, підготовку роботи до друку).

7. Воронков Л.Г., Шкурат І.А., Бесага Є.М. Зміни магістрального периферичного кровотоку та потікзалежної вазодилататорної відповіді під впливом карведилолу у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Український кардіологічний журнал. - 2006. - №1 - С. 48-51. (Особисто здобувачем здійснено обстеження пацієнтів, статистична обробка і аналіз отриманих даних, підготовка статті до друку).

8. Воронков Л.Г., Шкурат І.А., Бесага Є.М. Функціональний стан скелетних мязів та периферичний кровоплин при хронічній серцевій недостатності: взаємозвязок з клінічними проявами // Матер. Пленуму Правління Укр. наук. товариства кардіологів. Тези наукових доповідей. - Київ, 2003. - С. 44-45. (Автор брала участь в обстеженні пацієнтів, аналізі отриманих результатів).

9. Воронков Л.Г., Шкурат И.А. Магистральный периферический кровоток и эндотелийзависимая вазодилатация у больных с хронической сердечной недостаточностью: связь с показателями гемодинамики и клинико-функциональным статусом // Матеріали Пленуму Правління Українського наукового товариства кардіологів. Тези наукових доповідей. - Київ, 2003. - С. 45-46. (Особисто автором проведено клініко-інструментальне обстеження, статистична обробка матеріалу, написання тез).

10. Воронков Л.Г., Бесага Є.М., Шкурат І.А. Периферична міопатія при стабільній серцевій недостатності: звязок з клінічними та гемодинамічними порушеннями // Матер. VII Нац. Конгресу кардіологів України. Тези наук. доповідей. - Дніпр., 2004. - С. 206. (Особисто проведено клініко-інструм. обстеження, статистична обробка матеріалу, написання тез).

11. Voronkov L., Shkurat I., Besaga E. Exercise capacity, peripherial arterial blood flow and endothelium-dependent vasodilation under longterm carvedilol treatment in chronic heart failure // Europ. J. Heart Failure. -2005. - V.4. - Suppl. 1. - P. 89. (Здобувачем отримано клініко-інструментальні дані, проведено їх аналіз, підготовлені тези та стендова доповідь на конгрес).