Клінічна картина і інструментальна характеристика апалічного синдрому у дітей і його лікування - Автореферат

Донедавна апалічний (АС) синдром був станом, який рідко зустрічався, а тому він був маловідомим. Відповідно до статистичних розрахунків число таких хворих у США до середини 90-х років складало 10-25 тис. дорослих і 4-10 тис. дітей [Latronico N., 2000; Andrews K. Уперше систематизовано описані зміни біоелектричної активності мозку при апалічному синдромі нетравматичної етіології у дітей і їх динаміка при різному перебігу захворювання, яка полягає в поступовій, на протязі перших 1-2 тижнів АС, зміні високоамплітудної неспецифічної повільнохвильової активності на низькоамплітудну поліморфну, більш швидку, активність, подальша трансформація якої повязана з виходом АС. Уперше виявлений феномен гіпореактивності церебрального судинного русла в дітей з апалічним синдромом нетравматичної етіології, що полягає у відсутності реакції церебрального кровотоку на звичайні дози вазоактивних препаратів і посиленні його тільки після 2-4 інєкцій високих, терапевтично стерпних, доз нікотинової кислоти. Уточнено діагностичні критерії апалічного синдрому у дітей, розроблені схеми обстеження хворих з підозрою на апалічний синдром.Для досягнення цілей дослідження було ретельно обстежено і проліковано 39 дітей з АС різної етіології. Усі хворі в залежності від проведеної терапії були розділені на 2 групи: 16 дітей (41%) одержували лікування за розробленою нами методикою полімодального стимуляційного впливу і вони склали основну групу спостереження; У залежності від природи захворювання, що привело до розвитку АС хворі були розділені на дві етіологічні групи - 21 дитина (53,2%) з наслідками запальних уражень мозку і 18 чоловік (46,2%) з гіпоксично-ішемічним ураженням мозку. За віком усі хворі розподілилися в такий спосіб: молодші 1 року - 13 чоловік (33,3%), від 1 року до 3 років - 9 дітей (23,1%), старші 3 років - 17 дітей (43,6%). У всіх хворих був ретельно вивчений неврологічний статус, анамнез і перебіг захворювання - враховувався стан мязового тонусу, наявність чи відсутність гіперкінезів, псевдобульбарного синдрому, епілептичних приступів до початку й у період АС, бронхолегеневі і шлунково-кишкові ускладнення.Клінічна картина у всіх дітей була представлена відсутністю свідомості при наявності циклу "сон-неспання". У 12 хворих з менінгоенцефалітами (57,1%) і в 9 хворих з гіпоксичним ураженням ЦНС (50,0%) у стані пильнування мали місце гіперкінези представлені оперкулярними автоматизмами і хореоатетозом. При гіпоксичному ураженні епілептичні приступи в гострому періоді зустрічалися рідше і мали місце в 72,2% дітей. У групі з менінгоенцефалітами епілептичні приступи зустрічалися в 2,1 рази частіше, ніж у дітей з гіпоксичним ураженням мозку - 47,6% і 22,2% відповідно (р = 0,048). У половини обстежених швидкість кровотоку була знижена на 25-50% від нормальних значень, у 20,8% дітей - не більше ніж на 25% і в 29,2% дітей - більш ніж на 50% від норми.У дисертації наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової проблеми патогенезу, діагностики, лікування та прогнозування перебігу апалічного синдрому нетравматичного походження у дітей. Апалічний синдром нетравматичної етіології у дітей виявляється відсутністю свідомості після комі при відновленні зміни сну і неспання в сполученні з вираженим неврологічним дефіцитом (тетрапарез, підвищення чи зниження мязового тонусу, формування контрактур кінцівок, гіперкінези, епілептичні напади, утрата зору і слуху, трофічні розлади) і супутньою соматичною патологією. У більшості дітей з апалічним синдромом методом транскраніальної допплерографії виявляється зниження швидкості церебрального кровотоку різного ступеня та утруднення венозного відтоку з порожнини черепа, які не мають істотного впливу на виходи апалічного синдрому протягом перших 3 місяців. У дітей з апалічним синдромом виявляється клініко-інструментальний феномен гіпореактивності судин мозку, який полягає у відстроченому посиленні церебрального кровотоку тільки після 2-4 інєкцій високих (терапевтично стерпних) доз нікотинової кислоти. Факторами, що поліпшують прогноз апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей протягом перших 3 місяців, є: вік старше 3 років до моменту початку апалічного синдрому; гіпоксичне ураження мозку як етіологічний фактор; достовірне посилення церебрального кровотоку і тривале його збереження після введення нікотинової кислоти; збереження реактивності біоелектричної активності і базового ритму на ЕЕГ.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна картина у всіх дітей була представлена відсутністю свідомості при наявності циклу "сон-неспання". У перші тижні АС структура циклу сон-пильнування не збігалася з добовим ритмом, через 14-21 день пильнування починало переважати вдень, а сон - уночі. Спочатку загальна тривалість періодів сну переважає над тривалістю пильнування, але разом з нормалізацією ритму стає близькою до норми і тривалість сну.

Хворі з АС не були нерухомими - у більшої частини з них у стані пильнування спостерігалися які-небудь нецілеспрямовані рухи кінцівками, ока робили блукаючі рухи, вони могли стогнати чи видавати якісь інші звуки.

При маніпуляціях виникали генералізоване рухове збудження, дистонічні пози, підсилювалися гіперкінези, хворі починали стогнати, чи кричати, плакати. Це збудження могло тривати кілька хвилин. У 14 хворих такі епізоди виникали без видимих причин.

Контроль тазових функцій був відсутній у всіх хворих.

У 12 хворих з менінгоенцефалітами (57,1%) і в 9 хворих з гіпоксичним ураженням ЦНС (50,0%) у стані пильнування мали місце гіперкінези представлені оперкулярними автоматизмами і хореоатетозом. Гіперкінези зустрічалися частіше в старших дітей (64,7%), ніж у дітей молодшого віку (46,2%).

У 84,6% дітей мав місце псевдобульбарний синдром з рефлексами орального автоматизму. В усіх вікових і етіологічних групах зустрічальність цього феномена була майже однаковою.

Епілептичні приступи в гострому періоді захворювання, ще до початку АС, спостерігалися в 34 дітей (87,2%). При менінгоенцефалітах приступи в період формування АС були зареєстровані в 100% випадків. При гіпоксичному ураженні епілептичні приступи в гострому періоді зустрічалися рідше і мали місце в 72,2% дітей.

У період АС епілептичні напади спостерігалися тільки в 14 (35,9%) хворих. В усіх випадках мали місце вторинно-генералізовані приступи. У групі з менінгоенцефалітами епілептичні приступи зустрічалися в 2,1 рази частіше, ніж у дітей з гіпоксичним ураженням мозку - 47,6% і 22,2% відповідно (р = 0,048).

У 17 дітей (43,6%) спостерігалося посилення стартл-рефлексів, що виявлялося різким здригуванням чи, рідше, короткочасною тонічною напругою аксіальної мускулатури при раптових звукових чи тактильних подразненнях.

У 2 дітей з післязапальним АС мали місце епілептичні приступи, що також викликалися раптовими зовнішніми стимулами.

У багатьох хворих розвивалися нейротрофічні розлади, бронхолегеневі і шлунково-кишкові розлади. У 5 дітей (12,8%) мало місце схуднення, яке досягало ступеня кахексії. Бронхолегеневі ускладнення, представлені бронхітами і пневмоніями, виникли в 79,5% усіх дітей.

Порушення функції шлунково-кишкового тракту найбільш часто були представлені запорами і вони зустрічалися в 26 з 39 пацієнтів (66,7%). Ці проблеми зустрічалися вірогідно рідше у дітей молодше 1 року (46,2%), чим у цілому по всіх групах (р = 0,046).

Розширення шлуночків мозку було виявлено в 85,7% обстежених дітей, а розширення субарахноідальних просторів - в 77,1% випадків. У 27 (77,1 %) пацієнтів мало місце одночасне розширення шлуночків мозку і субарахноідальних просторів. У 10 випадках (28,6%) за даними компютерної томографії було виявлене зниження щільності речовини мозку. Вогнищеві зміни речовини головного мозку були виявлені тільки у 4 дітей (11,4%).

За даними ТКДГ нормальний церебральний кровоток виявлено тільки у 4 випадках (14,3%). Дефіцит кровотоку зареєстровано з однаковою частотою в обох етіологічних групах - у 12 чоловік (85,7%) з післязапальним АС і в 12 чоловік (85,7%) з постгіпоксичним АС. У половини обстежених швидкість кровотоку була знижена на 25-50% від нормальних значень, у 20,8% дітей - не більше ніж на 25% і в 29,2% дітей - більш ніж на 50% від норми. Зниження максимальної систолічної швидкості кровоплину по хребетних і основній артеріях зустрічалося рідше, ніж у мозкових артеріях - тільки у половини обстежених хворих. Ступінь зниження кровотоку також був меншим і у всіх випадках не перевищував 25-30%. Ці зміни в більшої частини дітей (57,1%) носили минущий характер. У 17 обстежених хворих (60,7%) мало місце порушення венозного відтоку з порожнини черепа.

У 22 хворих (78,6%) був виявлений феномен гіпореактивності судинного русла, що полягав у тім, що звичайні дози вазоактивних препаратів не мали ефекту, а посилення церебрального кровоплину відбувалося тільки після 2-4 інєкції препарату, у дозі яка перевищувала традиційно прийняту. Ступінь наростання церебрального кровотоку після введення 1% розчину нікотинової кислоти у різних хворих був мінливим і коливався від ледь помітного до ступеня, який майже в 3 рази перевищував вихідний рівень. Найчастіше реєструвалося посилення церебрального кровотоку на 50-100% від вихідного рівня - 46,7% випадків. Низький ступінь реакції церебрального кровоплину (посилення його менш чим на 50%) і виражена реакція (посилення більш ніж на 100%) зустрічалися однаково часто - у 27,6% випадків.

Тривалість гіперемії шкірних покривів і відповідного їй посилення церебрального кровотоку була мінливою і коливалася від 15-20 хвилин до 1 години і більш. Гіперемія тривалістю до 30 хвилин зустрічалася в 53,3% дітей, які одержували нікотинову кислоту. Більш тривале збереження ефекту нікотинової кислоти зареєстроване у 46,7% хворих.

В усіх групах хворих, як вікових, так і етіологічних була виявлена подібна картина змін БЕА протягом першого 1 місяця захворювання. Ця, загальна для всіх дітей, динаміка полягала в тім, що в перші 1-2 тижні АС реєструвалася високоамплітудна, переважно повільно-хвильова, активність, що поступово знижувалася по амплітуді і наростала по частоті. До кінця 2-3 тижня домінуючої ставала поліморфна активність середньої, низкою і дуже низької амплітуди з різноманітним частотним складом

16 хворих основної групи одержували інтенсивну терапію, яка включала внутрімязові введення нікотинової кислоти в максимальних терапевтичних дозах за схемою, внутрішньовенні краплинні інфузії інстенону, корпоральну акупунктуру, краніопунктуру, електрокраніопунктуру і сенсорну стимуляцію.

Інєкції нікотинової кислоти проводилися щодня в першій половині дня. Початкова доза складала 0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя. Надалі доза препарату збільшувалася по 0,2-1 мл на інєкцію в залежності від віку до максимально стерпної, після чого доза також поступово знижувалася.

На висоті ефекту нікотинової кислоти, що клінічно відповідало яскравій гіперемії шкіряних покривів, проводилася краніо- чи електрокраніопунктура. Використовувалися симетрично вазо- і психомоторна, психоафективна, гальмування гіперкінезів, гальмування епілепсії, мовна, зору.

Електростимуляція проводилася апаратом "Lasper" з частотою базового ритму біоелектричної активності мозку, якщо такий виявлявся на ЕЕГ, або з частотою нормального, для даного віку, базового ритму.

Для корпоральної акупунктури використовувалися стимулюючі точки меридіанів, що своїм внутрішнім ходом прямують через мозок - передньо- і задньосерединного, сечового міхура, печінки і серця (J26, T20, C9, F8, V67).

Через 4-6 годин після інєкції нікотинової кислоти проводилися внутрішньовенні краплинні інфузії інстенону в дозі 0,1 мл/кг.

У 5 хворих застосовували ніхолін у дозі 2-4 мл.

У періоди пильнування створювали насичене сенсорне оточення, що полягало в частому звертанні до дитини, тактильному контакті з ним, яркою навколишньому оточенню, прослуховуванні музики, радіопередач і ін.

У перерві між курсами хворі одержували інєкції "Cerebrum Compositum" по 1,1-2,2 мл в/м 1 раз у 3 дні до 20-30 інєкцій, а також внутрішньо вазоактивні і ноотропні препарати і продовжували при необхідності симптоматичну терапію.

23 дитини, що входять у групу порівняння одержували традиційну терапію представлену ноотропами, вазоактивними препаратами в звичайних дозах і симптоматичними засобами.

В обох групах частина дітей одержувала сеанси гіпербаричної оксигенації - 4 дитини в основній групі (25%) і 10 дітей у групі порівняння (43,5%).

Усім дітям проводилася симптоматична терапія, спрямована на нормалізацію соматичного статусу, зниження мязового тонусу, попередження розвитку контрактур і досягнення контролю над епілептичними приступами.

До кінця 3 місяця від початку терапії відновлення свідомості відбулося в 9 з 39 дітей (23,1%). Відновлення свідомості зустрічалося в 1,8 раза частіше у дітей в основній групі, ніж у дітей у групі порівняння - 31,3% і 17,4% відповідно. Показник ЧХНЛ в основній групі склав 3,2 (ДІ = 2,8-3,6). Показник ЧХНЛ у групі порівняння склав 5,8 (ДІ = 5,4-6,1).

Серед дітей з постгіпоксичним АС свідомість повернулася в 8 чоловік (44,4%), а в дітей з післязапальним АС - тільки в 1 дитини (4,8%). Відновлення свідомості в дітей молодше року зустрічалося в 2,9 рази рідше, ніж у групі дітей від 1 року до 3 років і в 4,6 раза рідше, ніж у дітей старших 3 років - 7,7%, 22,5% і 35,3% відповідно. Негативні виходи в дітей з епілептичними приступами зустрічалися в 1,3 раза частіше, а позитивна динаміка в 2 рази рідше, ніж у дітей без приступів. У дітей без вентрікуломегалії відновлення свідомості зустрічалося в 3,1 рази частіше, а збереження АС - у 2,2 рази рідше, ніж у дітей без її.

Частота гарних виходів АС у дітей зі збереженням гіперемії більш 30 хвилин була в 4,6 рази вище, ніж у дітей з гіперемією менш 30 хв. - 57,1% і 12,5% відповідно.

У групі дітей із прискоренням кровоплину після введення нікотинової кислоти не більше ніж на 50% від вихідного рівня випадків відновлення свідомості не було, а в дітей із прискоренням кровоплину на 50-100% і понад 100% позитивні виходи склали 42,9% і 50% відповідно.

Серед дітей, у яких зберігалася реактивність ЕЕГ відновлення свідомість відбулася в половині випадків, тоді як у дітей з ареактивної ЕЕГ випадків відновлення свідомості не було. При наявності базового ритму на ЕЕГ відновлення свідомості на ЕЕГ відбулося в 80% випадків, синдром мінімальної свідомості розвився в 20% випадків і не було ні одного випадку збереження АС. Під час відсутності базового ритму відновлення свідомості відбулося тільки в 2 чоловік (7,1%).

Таким чином, у даній роботі виявлений вплив на виходи АС таких факторів як етіологія ураження мозку, вік дитини, чи наявність відсутність епілептичних приступів у період АС, наявність чи відсутність порушень функції шлунково-кишкового тракту, наявність чи відсутність вентрікуломегалії за даними нейровізуалізації, ступінь реактивності церебрального кровоплину і характер біоелектричної активності мозку. Порівняльний аналіз результатів терапії показав, що розроблена полімодальна стимулююча терапія поліпшує виходи в дітей з АС і є більш ефективною в порівнянні з традиційною терапією, представленою комбінацією ноотропних і вазоактивних препаратів у вікових дозуваннях і симптоматичних засобах. У результаті цієї терапії також досягається поліпшення параметрів мозкового кровообігу і біоелектричної активності мозку.1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення та запропоновано нове вирішення наукової проблеми патогенезу, діагностики, лікування та прогнозування перебігу апалічного синдрому нетравматичного походження у дітей.

2. Апалічний синдром нетравматичної етіології у дітей виявляється відсутністю свідомості після комі при відновленні зміни сну і неспання в сполученні з вираженим неврологічним дефіцитом (тетрапарез, підвищення чи зниження мязового тонусу, формування контрактур кінцівок, гіперкінези, епілептичні напади, утрата зору і слуху, трофічні розлади) і супутньою соматичною патологією.

3. Базисними симптомами для діагностики апалічного синдрому у дітей є комбінація відсутності фіксації погляду, слухового зосередження, реакції на погрозу і цілеспрямованого усунення больового подразника при збереженому циклі "сон-пильнування". Будь-яка з цих ознак взята окремо не має достатньої достовірності для встановлення діагнозу. Діагноз апалічного синдрому встановлюється тільки після 2-3 діб клінічного моніторингу.

4. У більшості дітей з апалічним синдромом методом транскраніальної допплерографії виявляється зниження швидкості церебрального кровотоку різного ступеня та утруднення венозного відтоку з порожнини черепа, які не мають істотного впливу на виходи апалічного синдрому протягом перших 3 місяців. Редукція кровоплину в хребтових і основній артеріях зустрічається в меншої частини хворих і має минущий характер. У дітей з апалічним синдромом виявляється клініко-інструментальний феномен гіпореактивності судин мозку, який полягає у відстроченому посиленні церебрального кровотоку тільки після 2-4 інєкцій високих (терапевтично стерпних) доз нікотинової кислоти. Ступінь виразності цього феномену корелює з виходами АС у перші 3 місяці захворювання.

5. Структурними змінами мозку, що виявляються найбільш часто, за даними нейросонографії, компютерної томографії і магнітно-резонансної томографії в дітей з апалічним синдромом є вентрікуломегалія, розширення субарахноідальних просторів і атрофія кори головного мозку.

6. Біоелектрична активність мозку у дітей з нетравматичним апалічним синдромом характеризується грубими дифузними змінами, у вигляді високо- і середньоамплітудних повільних хвиль з наступним значним зниженням амплітуди й сплощенням ЕЕГ, яке відбувається протягом перших двох тижнів від початку захворювання.

7. Факторами, що поліпшують прогноз апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей протягом перших 3 місяців, є: вік старше 3 років до моменту початку апалічного синдрому; гіпоксичне ураження мозку як етіологічний фактор; достовірне посилення церебрального кровотоку і тривале його збереження після введення нікотинової кислоти; збереження реактивності біоелектричної активності і базового ритму на ЕЕГ. Факторами, що погіршують прогноз апалічного синдрому нетравматичної етіології у дітей протягом перших 3 місяців, є: вік менше 1 року на момент початку апалічного синдрому; наявність преморбідного неврологічного дефіциту; наявність епілептичних приступів; менінгоенцефаліт як етіологічний фактор; відсутність свідомості більш 2 місяців; наявність вогнищевих змін і зниження щільності речовини мозку за даними компютерної томографії.

8. Введення нікотинової кислоти в максимально стерпних терапевтичних дозах і наступна електрокраніопунктура, інфузії інстенону чи ніхоліну, корпоральна акупунктура і сенсорна стимуляція сприяють збільшенню церебрального кровотоку і поліпшенню картини біоелектричної активності мозку, зменшенню неврологічного дефіциту і більш швидкому відновленню свідомості у дітей з АС. Розроблена інтенсивна полімодальна медикаментозна і немедикаментозна стимуляційна терапія апалічного синдрому (нетравматичної етіології) у дітей збільшує частоту випадків відновлення свідомості на 13,9% і знижує на 19% частоту збереження апалічного синдрому, а у дітей з апалічним синдромом внаслідок гіпоксичного ураження мозку - на 20,8% і 26% відповідно, що сприяє більш ефективній медичній і соціальній реабілітації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращення діагностики і зниження рівню діагностичних помилок у дітей тривалою втратою свідомості розроблені нові схеми клінічного обстеження таких хворих.

2. Виявлено типові зміни церебрального кровотоку, і біоелектричної активності мозку, які можуть сприяти вибору терапії і складання прогнозу для дітей з апалічним синдромом.

3. Запропоновано новий метод лікування апалічного синдрому у дітей і його наслідків - комбінована полімодальна стимулююча терапія.

4. Запропоновані прогностичні критерії як на відновлення свідомості так і на її відсутність у найближчі 3 місяця від початку захворювання.

1. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Апаллический синдром у детей - клиника, диагностика, современная терапия и прогнозирование ближайшего исхода // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2001. - № 3.

2. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К., Евтушенко О.С. Эпилептический и неэпилептический стартл-феномен и его дифференциальная диагностика - 5-летний опыт наблюдения // Український вісник психоневрології. - 2001. - № 3. - с. 41-43

3. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К., Сажнева И.А. Нарушения церебрального кровотока у детей с нетравматическим апаллическим синдромом и их коррекция // Український медичний альманах. - 2001. - № 4 - с. 124-128

4. Дубовцева О.А., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., Сажнева И.А. Новые подходы в лечении речевых нарушений у детей с органическим поражением головного мозга // Врачебное дело. - 1999. - № 3 - с. 121-124

5. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Интенсивная терапия в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с последствиями апаллического синдрома // Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології у світлі концепції розвитку охорони здоровя населення України. - Тернопіль, "Укрмедкнига". - 2001. - с. 259-263

6. S.K. Yevtushenko and A.A. Omelyanenko. 29 cases of non-traumatic apallic syndrome in children // Proceeds of 3rd EPNS Congress. - 7-10 November, 1999. - p.165-168

7. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Прогностическое значение электроэнцефалографии при апаллическом синдроме у детей // Український вісник психоневрології. - 1997. - т. 5. вип. 3 (15) - с. 57-58

8. Дубовцева О.А., Сажнева И.А., Омельяненко А.А. Роль электроэнцефалокартирования и ультразвуковой допплерографии в диагностике терапии расстройств и задержки речи у детей // Український вісник психоневрології. - 1997. - т. 5. вип. 3 (15) - с. 53-54

9. Пьяных с.е., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Компьютерный анализ ээг в процессе лечения миелитов у детей с использованием методов биологической обратной связи // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. - 1994.

10. Ефименко В.Н., Перепечаенко ю.м., Омельяненко А.А., Евтушенко С.К. Лазеро- и скальптерапия в комплексном лечении речевых нарушений у детей. // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. - 1994. - с. 191

11. Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Декортикация у детей и попытка ее акупунктурно-медикаментозной терапии с учетом динамики результатов компьютерного анализа электроэнцефалограмм. // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. - 1994. - с. 188

12. Пьяных С.Е., Евтушенко О.С., Омельяненко А.А. Сирдалуд и глицин в терапии спастичности цереброспинального происхождения // Материалы международного конгресса "Новые технологии в реабилитации церебрального паралича" Донецк. - 1994. - с. 94

13. Омельяненко А.А., Евтушенко С.К. Прогноз апаллического синдрома у детей // Матеріали IV Українсько-Баварського симпозіуму "Медико-соціальна реабілітація дітей з органічним ураженням нервової системи", м. Одеса. - 1999. - с. 11

14. Евтушенко С., Омельяненко А., Евтушенко О., Ростом Д. Применение видео-ЭЭГ-мониторинга в дифференциальной диагностике пароксизмальных состояний у детей // Тези IV Міжнародної конференції Української протиепілептичної Ліги. - Київ, 11-13 травня 2000 р. - с. 29

15. S.K. Yevtushenko and A.A. Omelyanenko. 29 cases of non-traumatic apallic syndrome in children // European Journal of Pediatric Neurology. - 1999. - v.3, №3. - p. A53