Клініко-імунологічні особливості бронхіальної астми у дітей великого промислового центру Східної України. Удосконалення й адаптація ступеневої терапії, оцінка її ефективності. Дослідження імунологічного стану хворих різноманітного ступеня тяжкості.
Аннотация к работе
Модифіковано схему Ступеневої терапії для дитячого віку, а також внесено до неї певні доповнення з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання: - вже за умов легкого перебігу БА (I ступінь), поряд із ?2-агоністами короткочасної дії, при наявності нічних нападів астми рекомендується використовувати ?2-агоністи і теофіліни пролонгованої дії; До статистичної обробки брались показники первинного обстеження (група "до лікування") та результати обстеження хворих, що отримували Ступеневу терапію протягом не менше 2 років (група "після лікування"). Групу порівняння склали 40 дітей, хворих на БА, того ж віку, які одержували лише бронхолітичну терапію та були обстежені в катамнезі до 2 років. (1976) і модифікованими нами стосовно до Консенсусу: а/ відмінні результати - зникнули всі прояви захворювання; медикаментозне лікування хворий не одержує; б/ гарні результати - симптоми захворювання залишилися, але маніфестують рідше й у більш легкій формі; кількість препаратів, необхідних для лікування, зменшилася - хворий переведений на нижчу ступінь астмотерапії; в/ задовільні результати - загострення рідше і легше, але обсяг необхідного терапевтичного впливу не зменшився; г/ незадовільні результати - поліпшення не наступило і хворий був переведений на вищу ступінь астмотерапії. У залежності від тяжкості перебігу БА їх було поділено на 3 групи: з легким перебігом (I ступінь) - 27 (26,5 %) хворих; БА середньої тяжкості (II ступінь) - 46 (45,1 %) дітей; тяжка БА (III ступінь) - 29 (28,4 %) хворих.Бронхіальна астма посідає значне місце серед неспецифічних захворювань респіраторної системи, і останніми роками (1976-1998) частота госпіталізації дітей, хворих на БА, до спеціалізованих стаціонарів збільшилась у 3,2 рази. Граничними значеннями добового розкиду ПОШВ для хворих із легким перебігом БА варто вважати його величину більш 29 %; для хворих на БА середньої тяжкості - 29-32 % і для тяжкої - більш 32 %. Ефективність лікування дітей, хворих на БА, згідно з протоколами Міжнародного Консенсусу з проблем діагностики і лікування БА (GINA, 1992), адаптованих для дитячого віку, вища за бронхолітичну терапію, що проводилася до впровадження основних положень Консенсусу, при тяжкій формі - в 1,93 раз, при середній важкості - в 1,20 раз, при легкій - в 1,03 раз. Визначення вегетативного стану за модифікованими таблицями Вейна для диференційованого призначення ?2-агоністів та холінолітиків на II-III ступенях БА дозволили зменшити поліпрагмазію у лікуванні 32,6 % дітей, хворих на БА середньої тяжкості та 82,8 % дітей з тяжким перебігом БА. При лікуванні дітей, хворих на БА, слід застосовувати рекомендації Консенсусу щодо ступеневої схеми лікування БА у дітей, що забезпечує досить високий моніторинг за станом здоровя хворих і дозволяє досягти належного контролю за перебігом захворювання.
Вывод
Бронхіальна астма посідає значне місце серед неспецифічних захворювань респіраторної системи, і останніми роками (1976-1998) частота госпіталізації дітей, хворих на БА, до спеціалізованих стаціонарів збільшилась у 3,2 рази.
Аналіз клінічних спостережень свідчить про пізню діагностику БА у 38 % дітей, особливо легких форм, коли відсутні типові напади ядухи.
У дітей, хворих на БА, встановлено низку змін в імунологічному стані. Щонайбільшого ухилення від норми (t=4,4) відзначено у відношенні рівня IGE. Потім у порядку суттєвих змін йдуть: кількість Т-активних лімфоцитів (t=2,86); абсолютна кількість Т-лімфоцитів (t=2,59); рівень IGM (t=2,40); відносна кількість Т-лімфоцитів (t=2,19) і Т-лімфоцитів (CD4) (t=2,0).
Пороговими значеннями ПОШВ у дітей із легкою формою БА варто вважати ПОШВ більш 68 %; із середньою - 46-59 %; із тяжкою - менше 48 %. Граничними значеннями добового розкиду ПОШВ для хворих із легким перебігом БА варто вважати його величину більш 29 %; для хворих на БА середньої тяжкості - 29-32 % і для тяжкої - більш 32 %.
Ефективність лікування дітей, хворих на БА, згідно з протоколами Міжнародного Консенсусу з проблем діагностики і лікування БА (GINA, 1992), адаптованих для дитячого віку, вища за бронхолітичну терапію, що проводилася до впровадження основних положень Консенсусу, при тяжкій формі - в 1,93 раз, при середній важкості - в 1,20 раз, при легкій - в 1,03 раз.
Короткочасні курси ?Інталу? перед контактом з алергеном (як рекомендовано Консенсусом для I ступеня БА) - неефективні; позитивна динаміка у хворих спостерігається при застосуванні кромоглікату натрію протягом не менше, чим 3 місяці.
Використання в 2-агоністів та теофілінів пролонгованої дії вже на I ступені БА дозволило підвищити ефективність лікування 44,4 % дітей з легкою формою БА.
Визначення вегетативного стану за модифікованими таблицями Вейна для диференційованого призначення ?2-агоністів та холінолітиків на II-III ступенях БА дозволили зменшити поліпрагмазію у лікуванні 32,6 % дітей, хворих на БА середньої тяжкості та 82,8 % дітей з тяжким перебігом БА.
При моніторингу ФЗД для оцінки динаміки хвороби до параметрів з високою інформативністю належить лише один показник - ПОШВ (t=4,7); з середньою інформативністю - ПТМ (t=2,7) і добовий розкид ПОШВ (t=2,6); з низькою інформативністю - ЖЄЛ (t=2,1); неінформативними виявились ОФВ 1 (t=1,4) та ОФВ 1/ФЖЄЛ (t=1,2).
Практичні рекомендації: Для своєчасної діагностики БА у дітей, особливо при легких формах, коли відсутні типові напади ядухи, слід ширше використовувати як активні епідеміологічні, так і сучасні функціональні та алергологічні методи дослідження.
При лікуванні дітей, хворих на БА, слід застосовувати рекомендації Консенсусу щодо ступеневої схеми лікування БА у дітей, що забезпечує досить високий моніторинг за станом здоровя хворих і дозволяє досягти належного контролю за перебігом захворювання.
При визначені ступеня тяжкості БА слід враховувати нові порогові значеннями ПОШВ у дітей: з легкою формою - більш 68 %; із середньою - 46-59 %; із тяжкою - менше 48 %. Граничними значеннями добового розкиду ПОШВ для хворих із легким перебігом БА варто вважати його величину більш 29 %; для хворих на БА середньої тяжкості - 29-32 % і для тяжкої - більш 32 %.
При використанні основних положень Консенсусу з БА, слід враховувати індивідуальні особливості перебігу захворювання: - тривалість лікування "Інталом" повинна складати щонайменше 3 місяці;
- поряд із ?2-агоністами короткочасної дії, при наявності нічних нападів БА, слід уживати ?2-агоністи і теофіліни уповільненої дії вже при I ступені БА;
- для зменшення поліпрагмазії в лікуванні хворих на БА II-III ступеня і диференційованого призначення ?2-агоністів і холінолітиків слід використовувати визначення вегетативного стану за модифікованою таблицею Вейна.
У якості допоміжних критеріїв ефективності Ступеневої терапії БА у дітей можуть бути використані еозинофілія мокроти та показники моніторингу функції зовнішнього дихання, з яких найбільше "чутливим" є ПОШВ, добовий розкид ПОШВ та ПТМ.
Під час астматичного нападу надання невідкладної допомоги рекомендуємо проводити відповідно до наступного алгоритму: Алгоритм надання допомоги дітям під час гострого нападу бронхіальної астми.
Клінічні ознаки: Газовий склад крові: Частота дихання > 40/хв. Ра СО 2 >45мм Hg.
Частота пульсу >110/хв. Ра О 2 <60мм Hg.
ПОШВ < 80 % РН <7,35.
Інші симптоми /дистанційні хрипи, інтеркостальні втяжіння, ціаноз, брадикардія, гіпотензія, порушення мови, ??німі легені??/
Інгаляція швидкодіючого ?2-агоніста /сальбутамол, фенотерол, тербуталін/ - 2 інгаляційні дози через спейсер /небулайзер/ з інтервалом 20 хвилин. За неможливістю інгаляції ?2-агоніста ввести його парентерально /сальбутамол дозою 0,1мг/1,75м 2 поверхні тіла, розчинений у 10мл 5 %глюкози/, або розчин адреналіну 1:1000-0,01мл/кг підшкірно.
Оцінка відповідності: Критерії: Відповідає / Не відповідає.
Частота дихання 40/хв..
Частота пульсу 110/хв.
Інтеркостальні втяжіння відсутні присутні.
ПОШВ >80 % <80 %.
Перегляд лікування Інтенсивна терапія: - вагоністи ?за потребою?; - протизапальні препарати відповідно до ступеня БА /?Інтал?, ?Тайлед?, інгаляційні кортикостероїди/; - симптоматичні засоби /муколітики/ - інгаляція кисню; - холінолітики інгаляційно ("Атровент" в дозі 20-40мкг); - кортикостероїди в/в в початковій дозі 1-2 мг/кг; - еуфілін дозою до 10-20мг/кг в/в; - інфузійна терапія.
Оцінка лікування
Відповідаюча форма Невідповідаюча форма
Переведення на подальше лікування відповідно до ступеня БА Переведення до відділення реанімації. Для спеціалізованого лікування: - інгаляція кисню; - великі дози кортикостероїдів в/в; - еуфілін до 24мг/кг в/в; - бронхоскопія та ШВЛ при неефективності дихання.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Клименко В.А. Эффективность современных методов лечения бронхиальной астмы у детей //Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №16. - С. 80-82.
2. Клименко В.А. Ингаляционные глюкокортикоидны в лечении бронхиальной астмы у детей //Вестник проблем биологии и медицины. - 1998. - №21. - С. 67-69.
3. Кожемяка А.И., Клименко В.А. Бронхиальная астма у детей // Международный медицинский журнал. - 1998. - Т.4, №3. - С. 38-40.
4. Клименко В.А. Оценка Ступенчатой схемы лечения бронхиальной астмы у детей // Медицина сегодня и завтра. - Харьков. - 1997. - С. 87-88.
Використані скорочення: БА - бронхіальна астма
ЗО - залишковий обєм
ЖЄЛ - життєва ємкість легень л - лейкоцити лф; Т-лф; В-лф; ??О?? - лімфоцити та їх субпопуляції