Дослідження динаміки показників слизової оболонки шлунка. Ознайомлення з методами підвищення ефективності лікування пацієнтів з пептичною виразкою шлунка на підставі встановлених морфо-функціональних та імунологічних закономірностей її формування.
Аннотация к работе
Продемонстровано зниження частоти рецидивів виразки шлунка протягом року з 49 до 9% у пацієнтів, які успішно побороли інфекцію (Penston, 1996). Таке питання у 1987 році сформулював Borsch: “Якщо кислота, то чому виразка?” Аналогічне питання стосовно хелікобактеріозу: “Якщо H.pylori - то чому виразка?” - зявилося після висунутого у 1989 році Graham принципу: “Нема H.pylori - нема виразки”. Завдання дослідження: 1.Зясувати вагомість значення щодо виразкоутворювання рівня ацидності, наявності інвазії Н.pylori, змін загального імунного статусу пацієнтів на пептичну виразку шлунка шляхом порівняння відповідних показників при інших кислотозалежних захворюваннях гастродуоденальної зони. 3.Дослідити динаміку показників морфо-функціонального стану слизової оболонки шлунка, її мікроциркуляторного русла та загального імунного статусу пацієнтів на пептичну виразку шлунка при застосуванні антисекреторних препаратів (Н2-гістаміноблокаторів та інгібіторів протонної помпи). 6.Проаналізувати статистичні показники розповсюдженості пептичної виразки, гастритів, дуоденітів, дати оцінку рівня інформованості лікарів з проблеми діагностики та лікування хелікобактеріозу, а також стану лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам на пептичну виразку у м.Дніпропетровську.Показаний взаємозвязок рівня ацидності та локалізації виразкового дефекту при спостереженні за 52 пацієнтами з ПВШ, з яких у 5 було діагностовано виразку у верхній третині тіла шлунка, у 36 - у медіогастральній зоні, у 11 - в антральному відділі. У хворих на ПВШ у віці від 38 до 50 років гіперацидність встановлена у 14 пацієнтів, нормоацидність - у 11, зниженої кислотності не було, а у осіб старше 50 років - гіперацидність спостерігалась у 2 пацієнтів, нормоацидність - у 23, гіпоацидність - у 2-х випадках. За даними РН-метрії у хворих першої групи в порівнянні зі здоровими особами незалежно від локалізації гастритичних уражень показник РН був достовірно підвищеним (2,3±0,11, р0,05 відносно контролю). Серед залучених до дослідження у 20 осіб була ПВШ, 22 - мали дуоденальну локалізацію виразки, 6 хворих - поєднані виразки шлунка та ДПК, 15 - ерозії антрального відділу шлунка та 14 - хронічний атрофічний гастрит. Встановлено, що у пацієнтів з локалізацією виразкового дефекту в цибулині ДПК, антрумі чи пілоричному каналі шлунка, при поєднанні ПВШ з виразкою у цибулині ДПК, ерозіях гастродуоденальної зони з наявністю гіперацидності спостерігався високий ступінь заселення слизової оболонки Н.pylori в антральному відділі шлунка та слабкий ступінь заселення у тілі шлунка.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми, що полягає в розробці принципів підвищення ефективності лікування ПВШ шляхом розкриття патогенетичних механізмів ульцерогенезу, а саме вивчення закономірностей взаємодії ацидності, інвазії Н.pylori, імунного захисту та морфологічного стану слизової оболонки шлунка. Додаткове зменшення кровопостачання у морфологічно змінених ділянках слизової оболонки шлунка, яке відбувається при секреції соляної кислоти внаслідок фізіологічного перерозподілу кровообігу з переважанням у ділянці кислотопродукції, є опосередкованим механізмом впливу ацидності на виразкоутворювання. ІПП значно покращують процеси регенерації, не змінюють стан МЦР слизової оболонки шлунка та імунний статус. Н2-гістаміноблокатори призводять до розвитку виражених фібропластичних процесів у слизовій оболонці шлунка, погіршують мікроциркуляцію, пригнічують Т-клітинну ланку системного імунітету. Призначення АЦК-терапії разом зі стандартними антихелікобактерними схемами сприяє швидкому досягненню позитивного клінічного ефекту, покращенню морфологічної картини слизової оболонки шлунка, скороченню строків загоювання виразки, більш високому ступеню ерадикації Н.pylori, зменшенню частоти рецидивів захворювання.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми, що полягає в розробці принципів підвищення ефективності лікування ПВШ шляхом розкриття патогенетичних механізмів ульцерогенезу, а саме вивчення закономірностей взаємодії ацидності, інвазії Н.pylori, імунного захисту та морфологічного стану слизової оболонки шлунка.
1.Гіперацидність не відіграє провідної ролі у механізмах ульцерогенезу за рахунок безпосереднього ушкодження слизової оболонки шлунка. Про це свідчать найбільш низькі показники ацидності у пацієнтів з ПВШ серед групи кислотозалежних захворювань. Гіперацидність невизначено при локалізації виразки поряд з кислотоутворюючою зоною, при збільшенні розмірів виразки понад 1 см, при тривалому виразковому анамнезі та у пацієнтів старших вікових груп з вперше виявленим захворюванням.
2.При ПВШ частота виявлення H.pylori досягає 70%. Найбільш вагомим внеском Н.pylori у процес ульцерогенезу є підтримка активного хронічного гастриту, внаслідок якого виникають порушення гістоархітектоніки стінки шлунка, що сприяють формуванню хронічної виразки. Морфологічними передумовами останньої є зміни епітеліально-стромальних співвідношень за рахунок потовщення у 1,4 рази підслизової основи та зменшення у 1,5 рази обємної щільності МЦР слизової оболонки шлунка.
3.Вирішальним у процесах ульцерогененезу є погіршення кровопостачання слизової оболонки шлунка, яким пояснюється локальність виразкового дефекту. Додаткове зменшення кровопостачання у морфологічно змінених ділянках слизової оболонки шлунка, яке відбувається при секреції соляної кислоти внаслідок фізіологічного перерозподілу кровообігу з переважанням у ділянці кислотопродукції, є опосередкованим механізмом впливу ацидності на виразкоутворювання.
4.У пацієнтів з ПВШ спостерігаються значні порушення імунного статусу, які мають вторинний характер та повязані з природними особливостями токсигенних штамів Н.pylori. Більша виразність імунологічних змін характерна для рецидивуючого перебігу захворювання. Встановлено пригнічення Т-клітинної ланки імунітету, зниження рівня імунорегуляторного індексу ІКО-86/ІКО-31, підвищення кількості В-лімфоцитів та рівню сироваткового IGA.
5.В терапії ПВШ слід надавати перевагу застосуванню антисекреторних препаратів з групи ІПП, а не Н2-гістаміноблокаторам. Це зумовлено різним характером впливу, який вони виявляють на відновлення слизової оболонки шлунка та механізми імунорегуляції, про що свідчать клінічні спостереження та результати експериментів на щурах. ІПП значно покращують процеси регенерації, не змінюють стан МЦР слизової оболонки шлунка та імунний статус. Н2-гістаміноблокатори призводять до розвитку виражених фібропластичних процесів у слизовій оболонці шлунка, погіршують мікроциркуляцію, пригнічують Т-клітинну ланку системного імунітету.
6.У комплексному лікуванні ПВШ доцільно вживати пентоксифилін разом з антисекреторними препаратами групи ІПП. При сполученні омепразолу та пентоксифиліну відбувається швидке і якісне загоювання виразки шлунка, відновлення загального рівня Т-лимфоцитів та їх субпопуляцій, нормалізація вмісту сироваткового IGA. При сполученні фамотидину і пентоксифиліну не відзначено підвищення клінічної ефективності лікування та позитивних змін в імунному статусі хворих.
7.АЦК-терапія виявляє коригуючий вплив на показники імунного статусу пацієнтів з ПВШ. Призначення АЦК-терапії разом зі стандартними антихелікобактерними схемами сприяє швидкому досягненню позитивного клінічного ефекту, покращенню морфологічної картини слизової оболонки шлунка, скороченню строків загоювання виразки, більш високому ступеню ерадикації Н.pylori, зменшенню частоти рецидивів захворювання. Ефективність лікування ПВШ найбільш суттєво підвищується при поєднанні антихелікобактерних схем на основі ІПП з АЦК-терапією та пентоксифиліном.
8. Аналіз статистичних показників поширеності ПВ та гастродуоденітів у м.Дніпропетровську у 1999-2000р.р. виявив їх приріст відповідно на 48,2%, та 83,3%, що є віддзеркаленням загальної тенденції до збільшення захворюваності населення України на гастродуоденальну патологію. За результатами анкетування тільки 56% терапевтів мають реальні уявлення про сучасний стан діагностики та лікування хелікобактеріозу. За даними експертної оцінки медичних карток стаціонарного хворого обсяг необхідних досліджень пацієнтів з ПВ виконується лише на 34%, антихелікобактерна терапія в повному обсязі проводиться лише 47% пацієнтам, які її потребують.
9.З метою поліпшення якості медичної допомоги доцільно використання лікарями запропонованого нами алгоритму лікування пацієнтів з ПВШ. Оптимальним варіантом терапії слід вважати застосування комплексу заходів, які виявляють вплив на декілька патогенетичних ланок захворювання, а саме корекцію ацидності, ерадикацію Н.pylori, ліквідацію явищ хронічного гастриту, покращення стану МЦР та нормалізацію імунного статусу.
Практичні рекомендації
1.При використанні інвазивних методів індикації Н.pylori потрібно взяття множинних біоптатів з різних відділів шлунка або застосування неінвазивних методів, наприклад, дихального тесту.
2.При обстеженні пацієнта з ПВШ доцільно визначати показники загального імунологічного статусу з метою подальшої його корекції.
3.Перед призначенням фамотидину необхідно визначати чутливість хворого до препарату. Найбільш доцільно вживати другий прийом фамотидину або його добову дозу о 19.30 через годину після ранньої вечері.
4.Лансопразол раціонально застосовувати у добовій дозі 60 мг протягом першого тижня зі зменшенням добової дози до 30 мг на другому тижні терапії.
5.При лікуванні ПВШ варто надавати перевагу призначенню антисекреторних препаратів з групи ІПП, ніж Н2-гістаміноблокаторам.
6.У комплексній терапії ПВШ доцільні такі комбінації: а) пентоксифилін з антисекреторними препаратами групи ІПП;
б) сполучення стандартної антихелікобактерної терпії та імунокорекції у вигляді АЦК-терапії;
в) найбільш ефективним є поєднане зі стандартними антихелікобактерними схемами, заснованими на антисекреторних препаратах з групи ІПП, вживання АЦК-терапії та пентоксифиліну.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Оцінка поширеності хелікобактеріозу за допомогою цитологічного дослідження гастродуоденальної зони / Гриценко І.І., Гончар Г.В., Будзак І.Я., Щербиніна М.Б. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип. 28. - С.95-100.
2. Щербиніна М.Б. Клініко-морфологічні особливості медіогастральної виразки, асоційованої з Helicobacter pylori // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип. 29. - С. 273-276.
4. Квамател в лечении и профилактике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Гриценко В.И., Щербинина М.Б., Будзак И.Я., Новоженина Л.И. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип.29.-С.57-60.
5. Степанов Ю.М., Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Порівняльне вивчення концентрації гастрину сироватки крові у хворих на атрофічні та неатрофічні форми хронічного гастриту // Вісн. Вінниц. держ. мед. ун-та.-2000.-№1.-С.162-163.
6. Оцінка впливу шлункового РН на ареал розселення та ступень обсіменіння Helicobacter pylori слизової оболонки при хронічному атрофічному гастриті, ерозіях, виразках шлунка / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Степанов Ю.М., Будзак І.Я. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.30. - С.240-247.
7. Оцінка кислотоутворюючої функції шлунка при ерозивних та виразкових дефектах слизової оболонки гастродуоденальної зони / Гриценко В.І., Будзак І.Я., Щербиніна М.Б., Новоженіна Л.І. // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.30. - С.254-259.
8. Щербиніна М.Б. Вплив Н2-гістаміноблокаторів та інгібіторів протонної помпи на показники Т-ланки загального імунітету щурів // Таврич. мед.-биол. вестн. - 2001. - Т.4, №1-2. - С.177-180.
10. Щербиніна М.Б. Застосування аутоцитокінів та пентоксифиліну у комплексному лікуванні пептичної виразки шлунка // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - К., 2001. - Вип.10, кн. 3.- С.918-926.
11. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Антихелікобактерна терапія гастродуоденальних розятрень: успіхи, недоліки та напрямки підвищення ефективності // Лікування та діагностика. - 2001. - №4. - С.50-52.
12. Щербиніна М.Б. Стан загального імунітету пацієнтів на пептичну виразку шлунка на фоні застосування Н2-гістаміноблоківників та інгібіторів протонної помпи // Сучасна гастроентерологія. - 2001.-№4. - С.42-45.
13. Василишин Р.Й., Щербиніна М.Б., Мішалов В.Д. Особливість стану мікроциркуляторного русла при експериментальної виразці шлунка // Експерим. і клініч. медицина. - 2001. - №4. - С.24-26.
14. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Тельнова О.І., Степанов Ю.М. Показники захворюваності населення м. Дніпропетровська на пептичну виразку, гастрити та дуоденіти за останнє десятиріччя // Медичні перспективи - 2001.-№4. - С.138-141.
15. Щербиніна М.Б. Аналіз рівня інформованості лікарів з проблеми хелікобактеріозу за даними анкетування // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2001. - Вип.32. - С.30-38.
16. Щербиніна М.Б. Особливості імунного статусу пацієнтів, що страждають на пептичну виразку // Проблемы, достижения и перспективы развития мед.-биол. наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им.С.И.Георгиевского. - 2001. - Т.137, ч.2. - С.251-254.
17. Щербиніна М.Б. Морфологічні особливості формування хронічної виразки шлунка // Вісн. морфології. - 2002.- №1. - С. 106-109.
18. Щербиніна М.Б., Короленко А.С., Фещенко С.І. Порівняння клінічної ефективності та морфологічного стану слизової оболонки шлунка у пацієнтів з пептичною виразкою при застосуванні антисекреторних препаратів різних груп // Медичні перспективи. - 2002.-Т.7, №1. - С.66-70.
19. Щербиніна М.Б. Результати досліджень компютерної внутрішньошлункової РН-метрії у пацієнтів на пептичну виразку шлунка при лікуванні фамотидином та лансопразолом // Медичні перспективи. - 2002.-Т.7, №2. - С.17-21.
21. Василишин Р.Й., Мішалов В.Д., Щербиніна М.Б. Морфологічні показники регенераторних процесів виразкового дефекту у слизовій оболонці шлунка щурів // Вісн. пробл. біології і медицини. - 2002. - №2. - С.50-54.
22. Щербиніна М.Б., Короленко А.С. Роль стану мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка в ульцерогенезі / Буков. мед. вісн.- 2002. - №2-3. - С.118-120.
23. Щербиніна М.Б. Вплив антисекреторних препаратів різних груп на морфологічні зміни слизової оболонки шлунка при експериментальній виразці у щурів // Фізіол. журн. - 2002. - №3 - С.21-23.
24. Щербиніна М.Б., Кушнеренко І.В. Зміни природного ритму шлункової секреції при пептичних виразках під впливом антисекреторних препаратів // Буков. мед. вісн. - 2002. - №3-4. - С.111-113.
25. Щербиніна М.Б. Стан мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка залежно від її секреторної активності у хворих з пептичною виразкою // Лікувальна справа. - 2002. - №5-6. - С.24-26.
26. Щербинина М.Б. Оценка эффективности применения антисекреторных препаратов и пентоксифиллина в комплексном лечении пептической язвы желудка // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - К., Луганськ, 2002. - Вип.8. - С.177-182.
27. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Тельнова О.І. Оцінка стану медичної допомоги пацієнтам на пептичну виразку у гастроентерологічних відділеннях лікарень м. Дніпропетровська // Гастроентерологія. - Дніпропетровськ, 2002.- Вип.33. - С.3-8.
28. Пат. 38434 А Україна, Кл. А61К31/00, А61К39/00 Спосіб лікування пептичної виразки шлунка / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є. (Україна). - №2000073926 ; Заявл. 04.07.00; Опубл. 15.05.01, Бюл.№4.
29. Пат. 39349 А Україна, Кл. А61К31/00, А61К39/00 Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori/ Гриценко І.І., Шамшонкова Т.П., Мосійчук Л.Н., Григоренко О.І., Кудрявцева В.Є., Демешкіна Л.В., Гриценко В.І., Щербиніна М.Б., Крекнін О.Ф. (Україна). - №2000052938; Заявл. 23.05.00; Опубл. 15.06.01, Бюл.№5.
39. Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є., Сорочан О.В. Показники загального імунного статусу пацієнтів з пептичною виразкою шлунка при застосуванні фамотидину та лансопразолу // 2 Нац. зїзд фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє”: (Тези доп.). - К., 2001. - С.294.
40. Щербиніна М.Б. Стан клітинного імунітету інтактних щурів на фоні вживання фамотидину та лансопразолу. // 2 Національний зїзд фармакологів України “Фармакологія 2001 - крок у майбутнє”: (Тези доп.). - К., 2001. - С.294
41. Щербиніна М.Б., Сорочан О.В. Досвід застосування гастро-норма в лікуванні захворювань гастродуоденальної зони, асоційованих з хелікобактерною інфекцією // Укр. мед. вісті. УІ зїзд Всеукр. лікарського товариства 18-19 травня 2001 року, м.Чернівці. -К., 2001. - Т.4, № 1 (62) - С.122.
42. Гриценко И.И., Щербинина М.Б. Использование суточной интрагастральной РН-метрии для выбора адекватной антисекреторной терапии при медиогастральных язвах // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием “Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии”, Ессентуки, 23-25 мая 2001. - Ессентуки, 2001. - С.38.
43. Щербинина М.Б. Выбор оптимального режима применения ланзапа при пептических язвах желудка // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием “Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии”, Ессентуки, 23-25 мая 2001. - Ессентуки, 2001. - С.189-190.
44. Березницкий Я.С., Василишин Р.Й., Гриценко И.И., Щербиніна М.Б. Создание клинических классификаций заболеваний как условие медицинского планирования // Материалы конф. “Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт”. - Москва, 2001. - С.34.
45. Гриценко І.І., Щербиніна М.Б. Рівень інформованості лікарів - основа вироблення стратегії боротьби з хелікобактеріозом // Укр. мед. вісті. У1 зїзд Всеукраїнського лікарського товариства 18-19 травня 2001 року, м.Чернівці.- К., 2001. - Т.4, № 1 (62) - С.26.
46. Щербиніна М.Б., Короленко А.С., Фещенко С.І. Особливості архітектоніки слизової оболонки шлунка у пацієнтів з пептичною виразкою / Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2. Тези доп. Респ. наук.-практ. конф. “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”, 14-15 березня 2002, Харків.- С.106.
47. Вплив антисекреторних препаратів різних груп на стан кислототворної функції шлунка / Щербиніна М.Б., Суліма В.В., Новоженіна Л.І., Косинська С.В., Латфуліна А.В. // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - №2. Тези доп. Респ. наук.-практ. конф. “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”, 14-15 березня 2002, Харків. - С.107.
48. Аутоцитокіни у комплексному лікуванні пептичної виразки / Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є., Демешкіна Л.В., Вчорашня Н.М., Ярош В.М., Сулима В.В. // Імунологія та алергологія. - 2002. - №2. Тези доповідей УІ наук.-практ. конф. Українського товариства фахівців з імунології, алергології та імунореабілітації. - С.60.
49. Щербиніна М.Б. Состояние микроциркуляторного русла у пациентов с пептической язвой желудка на фоне лечения фамотидином или лансопразолом // Гастробюллетень. - 2002. - №2-3. Материалы (тез. докл.) 3-го Рос. науч. форума “Санкт-Петербург - Гастро - 2001”. - С.98.
50. Щербиніна М.Б., Кудрявцева В.Є., Кушнеренко І.В. Результати застосування аутоцитокінотерапії та пентокифиліну у пацієнтів з пептичною виразкою шлунка // Тези доповідей ІХ конгресу СФУЛТ. - Луганськ, К., Чикаго, 2002. - С.261.
51. Шляхи оптимізації лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з виразковою хворобою шлунка / Березницький Я.С., Гриценко І.І., Щербиніна М.Б., Василишин Р.Й. // Матеріали ХХ зїзду хірургів України. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т.1. - С.103-105.