Вивчення клініко-лабораторних та морфологічних особливостей окремих клінічних форм первинного гіперпаратиреозу. Виявлення залежності клініки від рівнів кальцію, фосфору, лужної фосфатази. Дослідження характеру та частоти післяопераційних ускладнень.
Аннотация к работе
Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) за частотою виявлення зайняв одне із перших місць в ендокринній патології у розвинених країнах світу, після запровадження на початку 70-х років минулого сторіччя скринінгового визначення рівня кальцію в сироватці крові усіх хворих (Chan За останні роки інтенсивно розвивають та запроваджують у клінічну практику нові методи діагностики та лікування цієї хвороби: сцинтиграфія з Tc99m-Sestamibi, компютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, інтраопераційне визначення інтактного паратгормону (ПТГ), відеоендоскопічна паратиреоїдектомія, малоінвазійна паратиреоїдектомія зі застосуванням ручної гама-проби (Coakley Але досі не опрацьовано загальновизнаних алгоритмів топічної діагностики у хворих на ПГПТ. Зважаючи на те, що у розвинених країнах 80% хворих на ПГПТ не мають жодних клінічних виявів, тобто у них діагностують асимптомну форму, у літературі активно дискутується питання, яка тактика найбільш прийнятна у пацієнтів цієї групи - консервативне чи операційне лікування (Heath D.A. et al., 1989; Smit P.C. et al., 1998). Актуальним питанням найближчого майбутнього у діагностиці ПГПТ в Україні є запровадження обовязкового дослідження рівня загального або іонізованого кальцію крові у всіх хворих, які звернулися у поліклініку або госпіталізовані у стаціонар.Протягом 2003-2005рр. ми відібрали 214 хворих із поєднанням у них двох і більше ознак ПГПТ: патологічні переломи, остеопороз, сечокамяна хвороба, хронічний гастрит, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, жовчнокамяна хвороба, артерійна гіпертензія, а також пацієнти із вузловим зобом, у яких вузли були розташовані на задній поверхні ЩЗ та при ультрасонографічному дослідженні були підозрілі на патологічнозмінені ПЩЗ. Із метою скринінгу загального кальцію крові ми обстежили 39 хворих із кістковою патологією, 61 хворого - із сечокамяною хворобою, 65 пацієнтів - із зазначеними хворобами травного каналу та 56 хворих із вузловим зобом, але без клінічних виявів ПГПТ. Морфологічним субстратом ПГПТ у 35 (64,8%) хворих була аденома ПЩЗ, у 13 (24,1%) - гіперплазія ПЩЗ, у 6 (11,1%) хворих - карцинома. До скарг, що характерні для хворих на ПГПТ, належали біль у кістках, на який скаржилися 15 (27,8%) хворих (р<0,01), біль у попереку - 14 (25,9%) (р<0,01), мязова слабість - у 14 (25,9%) (р<0,01), закрепи - у 9 (16,7%) (р<0,05), печія - у 7 (13%) (р<0,05), деформації кісток - у 6 (11,1%) хворих (р<0,05). Другою за частотою стала мішана форма ПГПТ, яку спостерігали у 18 (33,3%) хворих, що відображає пізню діагностику ПГПТ, коли у пацієнта є яскраво виражена клінічна картина хвороби.Нові вирішення завдань скринінгу рівня загального кальцію та покращання діагностики симптомних форм хвороби, передопераційного передбачення морфологічних змін у ПЩЗ, обєктивізації показань для сцинтиграфії із Tc99m-Sestamibi, оптимізація хірургічного лікування та тактика ведення хворих у післяопераційному періоді становлять суть цього дослідження. В існуючих умовах вітчизняної охорони здоровя найбільш раціональним підходом до виявлення хворих на ПГПТ є "вибірковий" клініко-лабораторний скринінг шляхом визначення рівня загального кальцію у крові всіх пацієнтів із двома та більше хворобами асоційованими із ПГПТ, який дозволить максимально виявити симптомні форми хвороби (7,5% хворих на ПГПТ серед усіх обстежених хворих). За частотою виявлення серед симптомних форм ПГПТ перше місце займає мішана форма (33,3%), якій характерний найважчий клінічний перебіг хвороби із незворотніми змінами у внутрішніх органах. Головним критерієм оцінки важкості клінічного перебігу ПГПТ є рівень гіперкальціємії: найвищий рівень гіперкальціємії (2,96±0,099 ммоль/л) був характерний для хворих із мішаною формою, а найнижчий (2,66±0,05 ммоль/л) - у пацієнтів із асимптомною формою ПГПТ. Рівень ПТГ має тенденцію до підвищення у пацієнтів із карциномою та мішаною формою ПГПТ, але надійність цього показника у прогнозуванні важкості клінічного перебігу хвороби чи післяопераційного періоду нижча від гіперкальціємії.
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертації узагальнено методи діагностики та хірургічного лікування ПГПТ. Нові вирішення завдань скринінгу рівня загального кальцію та покращання діагностики симптомних форм хвороби, передопераційного передбачення морфологічних змін у ПЩЗ, обєктивізації показань для сцинтиграфії із Tc99m-Sestamibi, оптимізація хірургічного лікування та тактика ведення хворих у післяопераційному періоді становлять суть цього дослідження.
1. В існуючих умовах вітчизняної охорони здоровя найбільш раціональним підходом до виявлення хворих на ПГПТ є "вибірковий" клініко-лабораторний скринінг шляхом визначення рівня загального кальцію у крові всіх пацієнтів із двома та більше хворобами асоційованими із ПГПТ, який дозволить максимально виявити симптомні форми хвороби (7,5% хворих на ПГПТ серед усіх обстежених хворих).
2. За частотою виявлення серед симптомних форм ПГПТ перше місце займає мішана форма (33,3%), якій характерний найважчий клінічний перебіг хвороби із незворотніми змінами у внутрішніх органах.
3. Другою за частотою була вісцеральна форма ПГПТ (13%), рідше діагностували ниркову (7,4%) та кісткову (7,4%) форми. Після запровадження "вибіркового" клініко-лабораторного скринінгу зросла частота виявлення асимптомної форми ПГПТ (38,9%).
4. Головним критерієм оцінки важкості клінічного перебігу ПГПТ є рівень гіперкальціємії: найвищий рівень гіперкальціємії (2,96±0,099 ммоль/л) був характерний для хворих із мішаною формою, а найнижчий (2,66±0,05 ммоль/л) - у пацієнтів із асимптомною формою ПГПТ. Рівень ПТГ має тенденцію до підвищення у пацієнтів із карциномою та мішаною формою ПГПТ, але надійність цього показника у прогнозуванні важкості клінічного перебігу хвороби чи післяопераційного періоду нижча від гіперкальціємії.
5. УСГ є найбільш доступним та ефективним методом діагностики ПГПТ, якщо ПЩЗ розташовані типово, тому це дослідження необхідно проводити усім хворим із підозрінням на ПГПТ. У хворих із рецидивом або персистенцією ПГПТ необхідно залучати УСГ та сцинтиграфію із застосуванням Tc99m-Sestamibi, а при їх неінформативності - КТ або магнітно-резонансну томографію.
6. Для карцином ПЩЗ найбільш характерним є ураження жінок молодше 50 років, агресивний клінічний перебіг ПГПТ, найвищі рівні гіперкальціємії та ПТГ, найбільші розміри пухлин, які, як правило, пальпуються перед операційним втручанням та добре візуалізуються за допомогою топічних методів дослідження.
7. Хірургічне лікування хворих на ПГПТ передбачає ревізію щонайменше чотирьох ПЩЗ, тимуса та, у випадку невдачі, проведення пошуку ПЩЗ із врахуванням шляхів їх ембріональної міграції. Під час операційного втручання необхідно враховувати клініко-лабораторні особливості ПГПТ: високий ризик карциноми у найбільш занедбаних випадках та високу вірогідність гіперплазії ПЩЗ у пацієнтів із малосимптомним чи генетично спричиненим ПГПТ.
8. Операційне втручання є ефективним методом лікування ПГПТ, який дозволяє досягнути добрих віддалених результатів. У пацієнтів із мішаною та кістковою формами ПГПТ у ранньому післяопераційному періоді слід передбачити тривалу гіпокальціємію та планувати замісну терапію. Випадки занедбаного ПГПТ із незворотними ураженнями внутрішніх органів становлять ризик для життя пацієнта у найближчий післяопераційний період.
1. Павловський М.П., Бойко Н.І., Хомяк В.В. Первинний гіперпаратиреоз: діагностика, лікування, віддалені результати операційного лікування хворих // Acta medica Leopoliensia. - 2004. - Т. 10, №2а. - С. 11-12.
2. Хомяк В.В. Клінічні особливості ураження органів травлення у хворих на первинний гіперпаратиреоз, лікувальна тактика // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2005. - №3. - С. 10-13.
3. Хомяк В.В. Карцинома прищитоподібних залоз: клінічна характеристика, хірургічне лікування // Acta medica Leopoliensia. - 2005. - Т. 11, №4. - С. 121-124.
4. Джура О.Р., Ященко А.М., Хомяк В.В. Цитотопографія рецепторів лектинів прищитоподібних залоз за умов норми та розвитку первинного гіперпаратиреозу // Вісник морфології. - 2006. - №2. - С. 151-154.
5. Хомяк В.В., Дуда О. Гіперпаратиреоз // "Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини" Міжнар. наукова конф. для студентів та молодих науковців. - Дніпропетровськ. - 2001. - С. 38.
6. Хомяк В.В., Дуда О. Методи діагностики та лікування первинного гіперпаратиреозу // Матеріали VI Міжнародного медичного конгресу студентів i молодих вчених. - Тернопіль. - 2002. - С. 91
7. Bojko N.I., Pavlovsky M.P., Khomyak V.V. Primary hyperparathyroidism (PHPT): experience of surgical treatment, longterm follow up in Lviv region for last 25 years // Materialy 61 Zjazdu Towarzystwa Chirurgow Polskich. - Gdansk. - 2003. - P. 109
8. Павловский М.П., Бойко Н.И., Хомяк В.В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза // "Современные аспекты хирургической эндокринологии" Междунар. симп. по эндокринной хирургии. - СПБ. - 2003. - C. 12-14
9. Хомяк В.В., Федосюк Л.П. Захворюваність на первинний гіперпаратироз на Львівщині за останні 25 років // Матеріали VII Міжнародного медичного конгресу студентів i молодих вчених. - Тернопіль. - 2003. - С. 76
10. Хомяк В.В. Шляхи покращення діагностики первинного гіперпаратиреозу в Україні // "Актуальні питання клінічної та експериментальної хірургії" Наукова конф. молодих вчених та студентів, присвячена памяті Марти Коритко. - Львів. - 2004. - С. 99-100.
11. Khomyak V.V., Pavlovskyj M.P., Bojko N.I. Own experience in management of parathyroid carcinoma // Materials of 2nd Biennial ESES Congress. - Krakow. - 2006. - P. 210
12. Павловський М.П., Бойко Н.І., Хомяк В.В., Довгань Ю.П. Передопераційна діагностика морфологічних форм первинного гіперпаратиреозу // "Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии" Первый украинско-российский симп. по эндокринной хирургии с междунар. Участием. - Киев. - 2006. - С. 96-97.