Оптимізація діагностики гіпертензивного серця та удосконалення оцінки розладу регуляції кровообігу при артеріальній гіпертензії (АГ) з урахуванням наявності у пацієнтів метаболічного синдрому. Стан нейрогуморальної регуляції кровообігу у хворих на АГ.
Аннотация к работе
Слід зауважити, що серед пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском (АТ) переважну більшість складає частка осіб з мякою та помірною АГ (Сіренко Ю.М., 2002), тому визначення особливостей гіпертензивного серця та факторів, які здатні вплинути на перебіг захворювання, набуває важливості насамперед в цій групі. Прогностична значимість зниження ВСР доведена насамперед у пацієнтів з гострим інфарктом міокарду (Bigger J.T., Fleiss J.L., Steinman R.C. et al., 1992), в той час як інтерпретація результатів аналізу ВСР при АГ потребує суттєвого вдосконалення. Таким чином, теоретичної та практичної актуальності набуває комплексний аналіз сукупності клінічних, гемодинамічних, метаболічних характеристик у пацієнтів з АГ, що здатні вплинути як безпосередньо на формування гіпертензивного серця, так і на прогноз у пацієнтів з певним типом геометричного ремоделювання ЛШ. Предмет дослідження: структурно-функціональні типи ЛШ, показники, що характеризують ожиріння і особливості розподілу жирової тканини, вміст в плазмі крові натще інсуліну, кортизолу, глюкози, загальних ліпідів, ЗХ, ТГ, ХСЛПНЩ, ХСЛПВЩ та вміст інсуліну і глюкози на 120-й хвилині ПТТГ, показники ДМАТ, показники ВСР за даними записів електрокардіограми (ЕКГ) протягом 5-ти хвилин у положенні пацієнтів лежачи та при проведенні активного тілт-тесту. В дослідженні висвітлено існування суттєвого впливу застосування різних формул розрахунку ММЛШ за даними ехокардіографії, методів індексації ММЛШ, критеріїв збільшення ВТСЛШ та критеріїв ГЛШ на частоту виявлення варіантів геометричного ремоделювання ЛШ у пацієнтів з АГ 1-го та 2-го ступеня.У пацієнтів з АГ хронічне гемодинамічне перевантаження поряд із змінами добового профілю артеріального тиску та комплексом метаболічних порушень залучається до структурно-функціональної перебудови міокарда, а особливості їх взаємодії впливають на розвиток певних варіантів геометричного ремоделювання лівого шлуночка та клінічний перебіг захворювання. У пацієнтів з концентричною гіпертрофією забезпечення кровообігу відбувається на фоні високого рівня АТ, втім, параметри гемодинаміки суттєво не відрізняються від відповідних показників у пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ. У хворих з ексцентричною гіпертрофією ЛШ спостерігається збільшення кінцеводіастолічної внутрішньоміокардіальної напруги та ударного обєму, а у пацієнтів з концентричним ремоделюванням ЛШ - високий загальний периферичний судинний опір. На відміну від традиційної індексації маси міокарду ЛШ за площею поверхні тіла, індексація за показником зросту у 2,7 ступені дозволяє враховувати внесок ожиріння та факторів, що з ним повязані, у формування гіпертрофії ЛШ. Вміст інсуліну в плазмі крові натще та на 120-й хвилині ПТТГ позитивно корелює з відносною товщиною стінок ЛШ (r=0,27 та r=0,30, p<0,05) в загальній виборці хворих на АГ, а збільшення концентрації цього гормону асоціюється насамперед з наявністю концентричних варіантів геометричного ремоделювання лівого шлуночка (концентрична гіпертрофія ЛШ та концентричне ремоделювання ЛШ), що свідчить про здатність інсуліну стимулювати проліферативну відповідь з боку кардіоміоцитів.
Вывод
1. У пацієнтів з АГ хронічне гемодинамічне перевантаження поряд із змінами добового профілю артеріального тиску та комплексом метаболічних порушень залучається до структурно-функціональної перебудови міокарда, а особливості їх взаємодії впливають на розвиток певних варіантів геометричного ремоделювання лівого шлуночка та клінічний перебіг захворювання.
2. Наявність особливостей гемодинаміки при різних варіантах ремоделювання ЛШ дозволяє розглядати останні в якості інтегральних характеристик довгострокової регуляції кровообігу при АГ. У пацієнтів з концентричною гіпертрофією забезпечення кровообігу відбувається на фоні високого рівня АТ, втім, параметри гемодинаміки суттєво не відрізняються від відповідних показників у пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ. У хворих з ексцентричною гіпертрофією ЛШ спостерігається збільшення кінцеводіастолічної внутрішньоміокардіальної напруги та ударного обєму, а у пацієнтів з концентричним ремоделюванням ЛШ - високий загальний периферичний судинний опір.
3. Інсулінорезістентність та гіперінсулінемія у хворих на АГ асоціюється з більшими величинами маси міокарду ЛШ, але існування такого звязку значною мірою опосередкується наявністю у пацієнтів супутнього ожиріння. На відміну від традиційної індексації маси міокарду ЛШ за площею поверхні тіла, індексація за показником зросту у 2,7 ступені дозволяє враховувати внесок ожиріння та факторів, що з ним повязані, у формування гіпертрофії ЛШ.
4. Вміст інсуліну в плазмі крові натще та на 120-й хвилині ПТТГ позитивно корелює з відносною товщиною стінок ЛШ (r=0,27 та r=0,30, p<0,05) в загальній виборці хворих на АГ, а збільшення концентрації цього гормону асоціюється насамперед з наявністю концентричних варіантів геометричного ремоделювання лівого шлуночка (концентрична гіпертрофія ЛШ та концентричне ремоделювання ЛШ), що свідчить про здатність інсуліну стимулювати проліферативну відповідь з боку кардіоміоцитів.
5. Середні значення АТ за окремі періоди добового моніторування сильніше за клінічний АТ корелюють з масою міокарду ЛШ та її індексованими величинами у хворих на АГ. Крім того, порушення добового профілю АТ, у вигляді недостатнього зниження АТ вночі, здатне ідентифікувати групу пацієнтів з несприятливим профілем ризику, до якої входять особи старшого віку, з більшими тривалістю АГ та величиною ММЛШ.
6. АГ у пацієнтів з МС характеризується високими значеннями пульсового АТ при добовому моніторуванні. До того ж, з високим пульсовим АТ та наявністю ожиріння, гіперінсулінемії і дисліпідемії повязано виявлення у пацієнтів з АГ жіночої статі підвищеної, але не більшої за норму, концентрації кортизолу в плазмі крові натще.
7. Недостатній приріст і зниження ЧСС та індексу симпатовагального балансу LF/HF при ортостатичному тестуванні асоціюються з комплексом прогностично несприятливих станів - гіпертрофією ЛШ, метаболічним синдромом, стабільно високим АТ при добовому моніторуванні, недостатнім зниженням АТ вночі.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У пацієнтів з АГ доцільним є визначення типів геометричного ремоделювання ЛШ, що дозволяє отримати узагальнену характеристику стану гемодинаміки та краще оцінити прогностичний потенціал захворювання.
2. Індексацію маси міокарду ЛШ за зростом2,7 рекомендується застосовувати для визначення впливу на формування гіпертензивного серця і високого АТ, і ожиріння. Крім того, індексація за зростом2,7 навіть краще, ніж індексація за площею поверхні тіла, здатна нівелювати вплив залежних від статі розмірів тіла пацієнтів на величину ММЛШ та надати можливість використовувати єдиний критерій ГЛШ для чоловіків та жінок в клінічній практиці.
3. При обстеженні хворих на АГ, доцільним є визначення ознак метаболічного синдрому, що дозволяє врахувати додаткові фактори ризику і, у підсумку, вибрати ефективну стратегію лікування.
4. У пацієнтів з АГ рекомендується проведення дослідження ВСР з аналізом змін показників при ортостатичному тестуванні з метою ідентифікації осіб з несприятливим профілем ризику та визначення адаптаційних резервів системи кровообігу.
Список литературы
1. Янкевич А.А. Вегетативная регуляция ортостатических реакций при гипертонической болезни в зависимости от уровня пульсового артериального давления // Медицина сьогодні і завтра - 2004. - №1. - С. 83-88.
2. Ковалева О.Н., Янкевич А.А., Латогуз Ю.И. Базальная и стимулированная секреция инсулина при разных структурно-функциональных типах гипертензивного сердца // Проблеми екології та медицини - 2003. - №3-4. - С. 38-41.
3. Ковалева О.Н., Янкевич А.А., Никитина И.В., Горбач Т.В., Латогуз Ю.И. Базальная концентрация кортизола в плазме крови как элемент текущего ендокринного контроля при артериальной гипертензии // Проблеми ендокринної патології. - 2004. - №1. - С. 36-42.
5. Ковалева О.Н., Янкевич А.А., Нижегородцева О.А., Латогуз Ю.И., Белая Н.В., Колосов Е.В., Болокадзе Е.А. Частота выявления гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от использования разных формул расчета массы миокарда. // Ультразвукова перінатальна діагностика. - 2004. - № 17. - С. 111-116.
6. Ковалева О.Н., Янкевич А.А. Диагностика метаболического синдрома в научных исследованиях и клинической практике. // Український кардіологічний журнал. - 2005. - № 1. - С. 103-109.
7. Ковалева О.Н., Янкевич А.А., Потабенко С.А., Гопций Е.В. Преимущества и недостатки разных методов выявления инсулинорезистентности. // Серце і судини. - 2005. - № 1. - С. 108-113.
8. Янкевич А.А., Герасименко Е.В. Динамика уровней инсулина и кортизола у больных артериальной гипертензией в процессе проведения теста на толерантность к глюкозе // “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” українська науково-практичної конференція з міжнародною участю: тези наукових доповідей. - Харків. - 2002. - С. 292-293.
9. Янкевич А.А. Изменение вариабельности сердечного ритма при ортостатической пробе у лиц с артериальной гипертензией // “Анализ вариабельности ритма сердца в клинической практике” І международная научная конференция: тезисы научных докладов . - Киев. - 2002. - С. 132.
10. Янкевич А, Латогуз Ю. Возможность применения активной ортостатической пробы в комплексной оценке состояния системы кровообращения при гипертонической болезни // “Medicine - health XXI century” IV International medical conference for students and young scientists. Abstract Book. - Днепропетровск. - 2003. - С. 60.
11. Ковалева О.Н., Янкевич А.А. Индивидуально-психологические характеристики личности и вариабельность сердечного ритма у больных гипертонической болезнью // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна: тези наукових доповідей. - 2003. - № 581. - С. 59.
12. Янкевич А.А. Вариабельность сердечного ритма при ортостатической пробе у больных гипертонической болезнью и лиц с “гипертензией белого халата” // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна: тези наукових доповідей. - 2003. - № 581. - С. 94.
13. Янкевич А.А., Латогуз Ю.И. Половые различия в вегетативной регуляции кровообращения при артериальной гипертензии - связь с исходным эндокринным статусом // V Українська конференція молодих вчених, присвячена памяті академіка В.В. Фролькіса: тези наукових доповідей. - Київ. - 2004. - С. 215-116.
14. A. Yankevich. Where the link between hyperinsulinemia and heart rate variability may be allocated? // Fourteenth European Meeting on Hypertension. Abstract Book. - Paris, France. - 2004. - P. S209.
15. A. Yankevich, O. Kovalyova. Regulation of the cardiovascular function on borderline and stable arterial hypertension. // Fourteenth European Meeting on Hypertension. Abstract Book. - Paris, France. - 2004. - P. S32 .