Медикаментозные и комплексные методы лечения больных с хронической аневризмой левого желудочка. Предикторы неблагоприятного варианта послеоперационного ремоделирования левого желудочка. Прогностическое значение, специфика эхокардиографических показателей.
Аннотация к работе
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка и митральная недостаточность: оптимизация диагностики и лечения Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии им. Научные консультанты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Бокерия Лео Антонович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей ГУ РНЦХ им.Несмотря на множество публикаций, посвященных хирургическому лечению ХАЛЖ, большое разнообразие методик реконструкции ЛЖ, не известно улучшают ли сочетанные вмешательства (реваскуляризация миокарда, резекция ХАЛЖ и реконструкция митрального клапана) выживаемость больных, имеются противоречивые данные о влиянии на симптомы СН, не достаточно изучены варианты послеоперационного ремоделирования ЛЖ и факторы их определяющие (Glower D.D. et.al., 2003, Carabello B.A. et.al, 2004, Parolari Проанализировать ЭХОКГ варианты послеоперационного ремоделирования сердца у больных ХАЛЖ и незначительной или умеренной ИМН и выявить причины их формирования. Установить специфичность, чувствительность, прогностическое значение ЭХОКГ - показателей локального ремоделирования ЛЖ и митральной регургитации у больных с ХАЛЖ в динамике ИМН в послеоперационном периоде, и на основе этого выделить маркеры митральной некомпетентности и определить показания к дополнительному вмешательству на МК и/или подклапанных структурах. Определена чувствительность, специфичность и прогностическое значение показателей локального ремоделирования ЛЖ (глубины коаптации створок МК, диаметра фиброзного кольца МК и межпапиллярной дистанции) у больных с ХАЛЖ в отношении послеоперационной динамики ИМН. У больных I группы преобладали аневризмы передне-перегородочно-верхушечной локализации (в 56 случаях, 59,57%, по сравнению со II группой р=0,001; по сравнению с III группой р=0,00001, по сравнению с IV группой р=0,0005, по сравнению с V группой р=0,002).При оценке ЭХОКГ - параметров в динамике получено уменьшение КСОИ (до операции - 66,8 ± 20,4 мл/м2, через год - 46,27 ± 15,63 мл/м2, р=0,0000) и КДОИ (до операции - 109,9 ± 24,92 мл/м2; через год - 80,62 ± 16,47 мл/м2; р=0,0000). Через год после операции систолическая функция зависит от адекватного уменьшения КСОИ, зон асинергии за счет «исключения» акинетичных и дискинетичных участков миокарда, от компенсаторных процессов послеоперационного глобального (ИНЛС, КСОИ), локального (диаметр ФК МК, CD створок МК) ремоделирования и динамики ИМН. Увеличилась степень ИМН (до операции 1,08±0,28; через год - 1,9±1,26; р=0,01), индекс площади потока митральной регургитации (до операции - 12,5±4,68 %; через год - 19,79±15,6 %; р=0,02), ширина струи регургитации (до операции - 0,22±0,07 см; через год - 0,36±0,28 см, р=0,01). При патологоанатомическом исследовании у 1 пациента, умершего через 8 часов после операции, обнаружен повторный задний ИМ, у 2 - ишемические церебральные инсульты, возникшие на 3 и 7 сутки после операции (в обоих случаях найдены тромбы в аневризме ЛЖ). При оценке ЭХОКГ - параметров до операции и через год достоверных изменений КСОИ (до операции 51,49±18,36 мл/м2, через год 49,8±18,57 мл/м2, р=0,23) и КДОИ (до операции 89,57±24,88 мл/м2, через год 88,03±18,59 мл/м2, р=0,7) не произошло.Анализ результатов медикаментозного лечения больных ХАЛЖ и ИМН демонстрирует низкую выживаемость 54±1,4%, прогрессирующую дилатацию сердца, увеличение степени ИМН и функционального класса сердечной недостаточности в течение года наблюдения. Низкая эффективность консервативного лечения определяет необходимость расширения показаний для хирургических вмешательств, поиска новых и усовершенствованию известных способов реваскуляризации, ремоделирования ЛЖ и коррекции ИМН. У больных ХАЛЖ показатели локального ремоделирования: межпапиллярная дистанция, диаметр фиброзного кольца митрального клапана, глубина коаптации створок митрального клапана являются главными маркерами, определяющими митральную компетентность и основными предикторами отдаленной динамики ишемической митральной недостаточности. Максимально положительных отдаленных результатов лечения ХАЛЖ и ИМН (позитивной динамики СН, формирования эхокардиографического компенсаторно-гипертрофического варианта послеоперационного ремоделирования) удается добиться в случае уменьшения индекса нарушения локальной сократимости, оптимизации геометрии ЛЖ и ликвидации митральной некомпетентности. Диаметр фиброзного кольца МК ? 32 мм, глубину коаптации створок МК ?8,87 мм, межпапиллярную дистанцию ?4,1 см следует считать показанием для коррекции митральной некомпетентности у больных, которым выполняется КШ и реконструкция ЛЖ.