Хроническая почечная недостаточность - Шпаргалка

Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов, сопровождающийся неуклонных ухудшением почечных функций, являющийся исходом различных прогрессирующих заболеваний почек. · Латентная (начальная): КФ 60-40 мл/мин, креатинин до 180 мкмоль/л · Консервативная: КФ 40-20 мл/мин, креатинин до 280 мкмоль/л · Терминальная: КФ меньше 20 мл/мин, креатинин выше 280 мкмоль/лАмилоид у больных, находящихся на диализе АН b2-микроглобулин Амилоидоз больных, длительно находящихся на диализе · Хроническая почечная недостаточность при наличии клинических или анамнестических признаков заболевания, при котором может развиться амилоидоз Приобретенные: пожилой возраст, избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия). Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся гиперурикемией и отложением уратов в суставных (околосуставных) тканях, почках и др.

Содержимое перикарда достигает предельного резервного перикардиального объема - фиксированный объем перикарда.

Увеличение жидкости в перикарде - уменьшение полостей сердца - ограничение притока крови к сердцу.

Уравнивание среднего диастолического давления в полости перикарда и полостях сердца

Тампонада

Во время вдоха наполнение правых отделов сердца увеличивается за счет уменьшения объема левых полостей.

Особые формы тампонады: с низким АД, с высоким АД, региональная

Парадоксальный пульс - значительное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического АД при глубоком вдохе более, чем на 10 мм рт. ст

Классическое проявление - триада Бека: · Расширенные шейные вены

· Гипотензия

· Глухие тоны сердца

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)

Определение кардиомиопатий

Кардиомиопатия - первичное поражение миокарда, вызывающее нарушение функций сердца и не являющееся следствием заболеваний венечных артерий сердца, клапанного аппарата, артериальной гипертонии или воспаления (ВОЗ, 1995).

Геномная/постгеномная классификация врожденных КМП

· Цитоскелетальные - ДКМП, аритмогенная правожелудочковая, кардиокожные синдромы.

· Саркомерные - ГКМП, РКМП.

· Каналопатии - длинный и короткий синдромы QT (Na или K каналы клеточных мембран), синдром Бругада (Na каналы), катехоламинэргическая полиморфная ЖТ (патология рианодиновых рецепторов 2, регулирующих освобождение кальция из саркоплазмтического ретикулума).

Определение ДКМП

Дилатационная кардиомиопатия - первичное поражение сердца, характеризующееся расширением его полостей и нарушением сократительной функции левого желудочка или обоих желудочков

Этиология

· Идиопатическая

· Семейная (генетическая)

· Вирусная или аутоиммунная

· Алкогольная или токсическая

· Метаболическая, воспалительная, инфекционная, при нейромускулярных нарушениях

Идиопатическая ДКМП - анатомия и патология

При нормальной толщине стенок ЛЖ масса сердца увеличена (до 630 г у мужчин, до 550 г у женщин).

Рубцы - у 15%. 60% - тромбы (апикальные).

Коронарные артерии в норме.

Микроскопия кардиомиоцитов - увеличение и гипертрофия; интерстициальный фиброз.

Механизмы: · Семейные и генетические факторы

· Хроническая вирусная инфекция (повреждение кардиомиоцитов)

· Аутоиммунная реакция, запускаемая инфекцией

Клиника

· Возраст - от 20 до 50 лет, может быть у детей и взрослых.

· 10% лиц - старше 65 лет.

· Основные проявления - хроническая сердечная недостаточность.

· Другие проявления: аритмии, тромбоэмболии, синкопы

Диагностика

ДКМП - диагноз исключения, поэтому должны быть исключены следующие причины: ИБС, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия, недавняя вирусная инфекция, семейный анамнез.

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ - нарушения ритма, проводимости, гипертрофии отделов

Рентген - кардиомегалия, венозный застой в легких

ЭХОКГ: исключение других причин ХСН. Показатели функции левого желудочка: фракция выброса менее 45%; конечного диастолического размера левого желудочка/площадь поверхности тела более 3 см/м2; зоны гипокинеза (до 65% больных).

Алкогольная кардиомиопатия

Прямой токсический эффект алкоголя и его метаболитов (ацетальдегид и ацетат) на сердце.

Этанол: · Ингибирует кальциевое взаимодействие миофиламентов - уменьшение силы сокращения;

· Ненормальные жирные кислоты из этанола подавляют функции митохондрий.

Ранние признаки: пароксизмы фибрилляции предсердий, слабость, гиперсимпатикотония. Позднее присоединяются признаки ХСН.

Выявлена корреляция между алкогольной дилатационной кардиомиопатией и развитием проксимальной периферической миопатии.

Диагностика - исключение других причин ДКМП доказательства злоупотребления алкоголем. Кардиомегалия уменьшается при прекращении употребления алкоголя

15. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

ГКМП - комплексное и относительно часто встречающееся генетически обсуловленное заболевание сердца (1:500 среди взрослых). (ACC/ESC, 2003)

Критерии ГКМП

1. Гипертрофия стенки ЛЖ более 15 мм неясного генеза.

2. Формы: · Обструктивная (сужает выносящий тракт левого желудочка)

· Необструктивная.

3. Обструкция может быть динамичной: зависеть от приема большого количества пищи, алкоголя.

Этиология

· Наследственное аутосомно-доминантное заболевание.

· Мутация одного из 10 генов, кодирующих белки кардиальных саркомеров (бета-миозин тяжелых цепей 14-ой хромосомы, кардиальный тропонин Т 1-ой хромосомы, альфа-тропомиозин 15-ой хромосомы, миозин связанный протеин С 11-ой хромосомы, титин, альфа-актин, альфа-миозин тяжелых цепей).

Клиника

1. Проявления ГКМП зависят от: · Обструкции кровотоку в выносящем тракте левого желудочка

· Выраженности диастолической дисфункции

· Ишемии миокарда

· Наличия аритмий сердца

2. Клинические проявления: · Одышка при нагрузке (увеличение конечного диастолического давления левого желудочка и пассивного увеличения давления в легочных венах).

· Боли за грудиной (стенокардитические) - ухудшение диастолического расслабления и увеличения потребности миокарда в кислороде

· Головокружение;

· Синкопы (при физических нагрузках или при появлении аритмий сердца);

· Сердцебиение (наджелудочковая или желудочковая тахикардия).

Аускультация

При обструкции кровотоку - систолический шум.

Причины систолического шума: · Градиент давления между левым желудочком и аортой

· Митральная регургитация.

Систолический шум при ГКМП: · Характер нарастания-убывания.

· Лучше выслушивается между верхушкой и левым краем грудины.

· Иррадиирует в подмышечную область.

· Уменьшается (уменьшение обструкции выносящего тракта левого желудочка) при уменьшении сократимости миокарда (бета-блокаторы), увеличении объема левого желудочка, увеличении артериального давления (положение на корточках, вазоконстрикторы).

· Усиливается (увеличение обструкции) при увеличении сократимости (физическая нагрузка), уменьшении объема левого желудочка, снижении артериального давления (маневр Вальсальвы, гипотензивные средства, нитраты).

ЭКГ

ЭКГ изменения у 90% больных: · Гипертрофия левого желудочка

· Изменения сегмента ST и зубца T

· Дилатация левого предсердия

· Патологические зубцы Q

· Фибрилляция предсердий

· Трепетание предсердий

· Желудочковая экстрасистолия

· Укорочение интервала PR

· Неполная блокада ножек пучка Гиса

ЭХОКГ

Признаки обструктивной ГКМП: 1. Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (отношение межжелудочковой перегородки к задней стенке левого желудочка - 1,3:1)

2. Систолическое переднее движение передней створки митрального клапана

3. Малый размер левого желудочка

4. Дилатация левого предсердия

5. Сниженная амплитуда движения межжелудочковой перегородки при нормальном или увеличенном движении задней стенке левого желудочка

6. Средне-систолическое призакрытие створок аортального клапана (в результате эффекта Вентури).

Лечение

· При обструктивной форме - ограничение физической нагрузок (увеличение градиента давления, аритмии сердца и синкопы)

· При асимптомном течении - бета-блокаторы или верапамил

· При умеренно выраженных симптомах - бета-блокаторы или верапамил или дизопирамид.

· При обструктивной форме - профилактика инфекционного эндокардита.

Противопоказанные лекарственные средства: · Нитроглицерин

· ИАПФ

· Сердечные гликозиды

· Нифедипин

· Нифедипин, нитроглицерин - вазодилатация: тахикардия, усиление обструкции.

· Соталол, дилтиазем - слабый эффект.

· Диуретики - осторожно (только при необструктивной форме).

Факторы риска внезапной сердечной смерти

· Остановка сердца (фибрилляция желудочков)

· Спонтанная стойкая желудочковая тахикардия

· семейный анамнез внезапной смерти

· Необъяснимые синкопы

· Гипертрофия левого желудочка более 30 мм

· Ненормальная реакция артериального давление на физическую нагрузку

· Неустойчивая желудочковая тахикардия (по суточному мониторированию ЭКГ)

Размещено на .ru