Катетерне лікування аритмій, пов’язаних з додатковими передсердно-шлуночковими з’єднаннями - Автореферат

Незважаючи на широке поширення і застосування методу радіочастотної катетерної деструкції для лікування хворих із додатковими передсердно-шлуночковими зєднаннями (ДПШЗ), успішні результати, за даними європейського та американського катетерного реєстру, становлять близько 95% [Blomstrom-Lundqvist C.; Scheinman M.M.,2003]. Недостатньо розроблено заходи профілактики ускладнень, повязаних з катетерними деструкціями ДПШЗ. Розробити показання до катетерної деструкції ДПШЗ. Розробити заходи профілактики ускладнень, повязаних з катетерними деструкціями. Дисертаційна робота Альміза П.О. виконана у відповідності з основними напрямами науково-дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми, яку розробляв інститут у 1996-1998 роках: “Розробка, обґрунтування та вдосконалення методу катетерної деструкції для лікування аритмій серця”.У досліджувану групу ввійшли 349 пацієнтів, яким у період із січня 1996 року по грудень 2003 року включно, яким було виконано катетерну деструкцію ДПШЗ. Серед пацієнтів було 124 жінки і 225 чоловіків. У 6 пацієнтів (1,8%) був дефект міжпередсердної перетинки. У 8 (2,3%) пацієнтів аритмія поєднувалася з аномалією Ебштейна, у 1 (0,28%) - з подвійним відходженям магістральних судин, 1 (0,28%) - з ідіопатичним гіпертрофічним субаортальним стенозом. Крім атріовентрикулярної тахікардії, в 36 пацієнтів (9,8%) була пароксизмальна форма миготливої аритмії (МА), 17 пацієнтів (4,9%) страждали пароксизмальною формою тріпотіння передсердь (ТП).Найбільша кількість випадків МА була в групі передньосептальних ДПШЗ - 25%; задньосептальних - 17,5%; ДПШЗ вільної стінки зліва - 7,3%; ДПШЗ правої вільної стінки - 1,8%; в групі середньосептальних ДПШЗ, миготливої аритмії не було. При вивченні можливості використання випередження локальною ЕГ шлуночків Д-хвилі на ЕКГ як єдиного критерію топічної діагностики маніфестуючих ДПШЗ було визначено, що: при усуненні ДПШЗ розташованих у правій вільній стінці серця, в місцях, де локальна ЕГ шлуночка була врівень з D-хвилею, не було усунуто жодного ДПШЗ. При усуненні маніфестуючих середньосептальних ДПШЗ позитивні результати були отримані у випадках, коли локальна ЕГ шлуночка була врівень з D-хвилею - 3 випадки (42,9%). При усуненні маніфестуючих задньосептальних ДПШЗ позитивні результати були отримані у випадках, коли локальна ЕГ шлуночка була врівень з D-хвилею (12 6,1%). При усуненні задньосептальних прихованих ДПШЗ, у місцях успішних аплікацій, були отримані такі інтервали QRS-A: 70мс - 40,0 21,9%; 80мс - 29,4 10,2%; 90мс - 25,0 9,1%, при ДПШЗ, розташованих у лівій вільній стінці, вони були такими: 70мс - 46,2 6,0; 80мс - 17,4 2,4%; 90мс - 11,1 2,5%, найменший зареєстрований нами інтервал QRS-A становив 70мс, найбільший інтервал QRS-A, при якому був ефект від РЧА, становив 90мс.Катетерна деструкція дозволяє усунути ДПШЗ у 98% пацієнтів. Топічну діагностику ДПШЗ можливо здійснити з використанням тільки одного критерію топічної діагностики: для маніфестуючих ДПШЗ - випередження D-хвилі QRS локальною електрограмою шлуночка; для прихованих ДПШЗ - визначення найменшого інтервалу QRS-А під час ортодромної тахікардії або шлуночкової стимуляції. Визначення місця для нанесення РЧА повинно проводитись з урахуванням співвідношень амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ. Радіочастотні аплікації при усуненні маніфестуючих ДПШЗ слід наносити в місцях, де реєструється найбільше випередження ЕГ шлуночків Д-хвилі на ЕКГ. Радіочастотні аплікації при усуненні прихованих ДПШЗ, слід наносити в місцях, де реєструється найменший інтервал QRS-A під час ортодромної тахікардії або шлуночковій стимуляції.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Електрофізіологічні особливості ДПШЗ.

Дослідження показало, що передньосептальні та ДПШЗ у вільній стінці зліва, мали меншу середню величину ЕРП в антероградному напрямі (220 10 мс та 250 20 мс відповідно) порівняно із задньосептальними та ДПШЗ правої вільної стінки (260 20 мс та 300 30 мс відповідно) (р< 0,05). Схожа тенденція спостерігалася і у відношенні ЕРП в ретроградному напрямі. Вона становила для ДПШЗ у вільній стінці зліва - 220 30 мс, передньосептальних - 260 30 мс, середньосептальних - 270 30 мс, задньосептальних - 280 40 мс, при ДПШЗ правої вільної стінки - 350 30 мс (р< 0,05).

Найбільша питома вага випадків з коротким ЕРП менше 250 мс мали ДПШЗ в лівій вільній стінці - 80%. Тоді як при передньосептальних ДПШЗ - 8%, задньосептальних ДПШЗ - 6%, (р<0,001), у групі середньосептальних та ДПШЗ правої вільної стінки таких ДПШЗ не було.

При аналізі середніх величин кардіоциклу тахікардій ми визначили, що вони становили: у передньосептальних - 260 34 мс ; у лівосторонніх ДПШЗ - 275 45 мс; середньосептальних - 290 59 мс; задньосептальних - 310 39 мс; ДПШЗ правої вільної стінки - 340 27 мс.

Миготлива аритмія спостерігалася у 44 пацієнтів (12,6%). Миготлива аритмія з антероградним проведенням по ДПШЗ була в 34 пацієнтів (9,7%). Найбільша кількість випадків МА була в групі передньосептальних ДПШЗ - 25%; задньосептальних - 17,5%; ДПШЗ вільної стінки зліва - 7,3%; ДПШЗ правої вільної стінки - 1,8%; в групі середньосептальних ДПШЗ, миготливої аритмії не було. Інтервали R-R при миготливій аритмії були у межах від 450 до 180 мс (в середньому 280 90 мс). Найкоротші інтервали R-R - 360-180 мс (в середньому 260 50 мс) були у хворих з передньосептальними ДПШЗ. У хворих з ДПШЗ у вільній стінці зліва вони були в межах 380-200 мс (в середньому 300 90 мс), при задньосептальних - в межах 400-250 (в середньому 320 80 мс), при ДПШЗ правої вільної стінки - в межах 450-340 (в середньому 380 70 мс).

Топічна діагностика ДПШЗ.

А) Маніфестуючі ДПШЗ.

При вивченні можливості використання випередження локальною ЕГ шлуночків Д-хвилі на ЕКГ як єдиного критерію топічної діагностики маніфестуючих ДПШЗ було визначено, що: при усуненні ДПШЗ розташованих у правій вільній стінці серця, в місцях, де локальна ЕГ шлуночка була врівень з D-хвилею, не було усунуто жодного ДПШЗ. Успішні результати отримані тільки при випередженні D-хвилі локальною ЕГ шлуночка, в межах 10-40мс, ( 10мс - 4,8 4,6%; 20мс - 14,3 4,0%; 30 - 17,6 5,3%; 40мс - 60 21,9%), р<0,05. Місць з випередженням, більшим 40мс, не було. При усуненні маніфестуючих передньосептальних ДПШЗ позитивний результат був отриманий у випадках, коли локальна ЕГ шлуночка випереджала D-хвилю локальної ЕГ шлуночка при наступних значеннях випередження: 10мс-28,9 3,6%; 20мс-30,4 3,0%; 30мс-22,2 5,3%. При усуненні маніфестуючих середньосептальних ДПШЗ позитивні результати були отримані у випадках, коли локальна ЕГ шлуночка була врівень з D-хвилею - 3 випадки (42,9%). У випадках випередження D-хвилі локальною ЕГ шлуночка позитивні результати були отримані при наступних значеннях випередження: 10 мс - 3 випадки (42,9%); 20 мс - 1 випадок (14,3%). При усуненні маніфестуючих задньосептальних ДПШЗ позитивні результати були отримані у випадках, коли локальна ЕГ шлуночка була врівень з D-хвилею (12 6,1%). У випадках випередження D-хвилі локальною ЕГ шлуночка позитивні результати були отримані при наступних значеннях випередження: 10мс-19,0 7,5%; 20мс-24,1 4,0%; 30мс-25,4 4,2%; 40мс-20 10,3%. При усуненні ДПШЗ, розташованих у лівій вільній стінці, ці данні були такі: 0мс - 19,6 4,4%; 10мс - 25 5,0%; 20мс - 29,8 3,8%; 30мс - 34 6,1%; 40мс - 75 21,7%.

Таким чином ми бачимо, що при деяких локалізаціях можливе усунення ДПШЗ при співпаданні локальної ЕГ шлуночків з D-хвилею ЕКГ, але чим більше випередження, тим кращий результат. Однак місць з випередженням більшим за 40мс, ми не зустріли, тому вважаємо їх пошук недоцільним.

Б) Приховані ДПШЗ.

Для прихованих ДПШЗ було вибрано як єдиний критерій пошуку місця нанесення аплікацій - величину інтервалу QRS-A визначеного під час ортодромної тахікардії. Так, при усуненні правосторонніх ретроградних ДПШЗ (при QRS100мс) ми усунули 2 ДПШЗ, при цьому інтервали QRS-A набували значення 170 та 180мс у місцях успішного усунення ДПШЗ.

При успішному усуненні передньосептальних ДПШЗ інтервали QRS-A були в межах 70-80мс (3 випадки - 80мс і 1 - 90мс), при середньосептальному ДПШЗ (один випадок) QRS-A становив 80мс. При усуненні задньосептальних прихованих ДПШЗ, у місцях успішних аплікацій, були отримані такі інтервали QRS-A: 70мс - 40,0 21,9%; 80мс - 29,4 10,2%; 90мс - 25,0 9,1%, при ДПШЗ, розташованих у лівій вільній стінці, вони були такими: 70мс - 46,2 6,0; 80мс - 17,4 2,4%; 90мс - 11,1 2,5%, найменший зареєстрований нами інтервал QRS-A становив 70мс, найбільший інтервал QRS-A, при якому був ефект від РЧА, становив 90мс.

Методика перевірки усунення ДПШЗ.

Оцінку результату при усуненні маніфестуючих ДПШЗ проводили на основі зникнення ознак передзбудження як на синусовому ритмі, так і під час прискорюючої передсердної стимуляції, до досягнення крапки Венкебаха. Про усунення ретроградного проведення по ДПШЗ ми зробили висновок за: а) зникненнм ретроградного проведення; б) зникненнм ексцентричності збудження передсердя при шлуночковій стимуляції. У випадках септального ДПШЗ, коли після його усунення зберігалася ретроградна провідність, для перевірки ефективності РЧА було запропоновано наступну методику. Дана методика базувалася на тому, що волокна Пуркіньє спеціалізованої провідної системи серця впроваджуються в міокард шлуночка в області верхівки. Тому якщо ДПШЗ усунуто, але зберігається ретроградна провідність, при стимуляції верхівки шлуночка буде реєструватися більш короткий час проведення на передсердя, ніж при стимуляції базальних відділів серця. Різниця становила від 20 до 50 мс (в середньому 25,3±5,1мс). Збільшення інтервалу St-А при стимуляції базальних відділів обумовлено тим, що імпульсу необхідний додатковий час для збудження міокарда від базальної частини до верхівки для впровадження у волокна Пуркіньє.

Результативність усунення ДПШЗ залежно від віддаленості від АВ кільця.

Для визначення положення електрода в перпендикулярному напрямі відносно АВ кільця визначалось співвідношення амплітуд передсердної та шлуночкової електрограми. Так при усуненні правобічних маніфестуючих ДПШЗ у місцях успішних аплікацій реєструвалося таке співвідношення амплітуд: 1:3 - 7,7 7,4 %; 1:2 - 14,3 6,6 %; 1:1 - 23,7 6,3 %; 2:1 - 22,2 5,4 %; 3:1 - 9,1 8,2 %; 4:1 - 12,5 11,7 %. При усуненні прихованих ДПШЗ вони були такими: 1:2 - 20,0 12,6 %; 1:1 - 25,0 12,5 %; 2:1 - 23,8 9,3 %; 3:1 - 27,3 13,4 %). При усуненні передньосептальних ДПШЗ ці значення були такими: 1:2 - 21,1 6,6 %; 1:1 - 39,3 4,3 %; 2:1 - 33,3 4,4 %; 3:1 - 18,1 7,2 %. При усуненні середньосептальних ДПШЗ співвідношення амплітуд було таким: 1:1 - 77,7%; 2:1 - 32,3%.

Усунення маніфестуючих задньосептальних ДПШЗ відбувається при співвідношеннях амплітуд: 1:3 - 12,5 6,1 %; 1:2 - 18,4 5,3 %; 1:1 - 34,4 7,9 %; 2:1 - 40,4 7,2 %; 3:1 - 9,7 3,1 %; 4:1 - 9,1 8,8 %, а прихованих ДПШЗ - при співвідношеннях: 1:2 - 30,0 14,5 %; 1:1 - 36,4 14,5 %; 2:1 - 30,8 12,8 %; 3:1 - 11,1 10,5 %. Найбільш ефективні співвідношення 1:2 - 2:1 (p<0,05). При усуненні лівосторонніх маніфестуючих ДПШЗ співвідношення амплітуд у місцях успішних аплікацій були наступними: 1:4 - 4,8 4,6 %; 1:3 - 23,9 5,4%; 1:2 - 42,6 5,7 %; 1:1 - 33,3 6,1 %; 2:1 - 31,0 6,0 %; 3:1 - 20,0 8,9 %; 4:1 - 11,1 10,0 %, з найбільш ефективним співвідношенням 1:2 (p< 0,05), при усуненні прихованих ДПШЗ ці співвідношення були такими: 1:4 - 4,5 4,4 %; 1:3 - 7,8 3,4%; 1:2 - 14,3 3,2 %; 1:1 - 28,4 5,0 %; 2:1 - 34,8 5,1 %; 3:1 - 17,4 7,0 %; 4:1 - 13,0 7,0 %; 5:1 - 9,0 8,6% з найбільш ефективним співвідношенням 2:1 (p< 0,05).

Аналіз енергетичних параметрів усунення ДПШЗ.

Було проаналізовано і визначено найбільш оптимальні енергетичні параметри РЧА. З цією метою реєструвалась температура наконечника електроду під час усунення ДПШЗ кожної локалізації. Так, при усуненні правосторонніх маніфестуючих ДПШЗ, для успішної РЧА при якій припинялося проведення по ДПШЗ, температура дистального контакту була: 51-55ЄС - 18,8 6,9%; 56-60ЄС - 26,4 4,2%; 61-65ЄС - 26,8 6,2%. При усуненні прихованих правосторонніх ДПШЗ вона була відповідно:51-55ЄС - 10,5 7,0%; 56-60ЄС - 27,3 8,3%; 61-65ЄС - 36,3 14,6%. Підвищення температури більше 65є С не призводило до підвищення ефективності. При усуненні передньосептльних маніфестуючих ДПШЗ температура в місцях успішних РЧА була такою: 51-55ЄС - 25,8 4,8%; 56-60ЄС - 26,8 4,1%, при усуненні прихованих ДПШЗ температура була в межах 56-60є С в усіх випадках. При усуненні середньосептальних ДПШЗ температура була в межах 56-60ЄС в усіх випадках, при усуненні як маніфестуючих, так і прихованих ДПШЗ. Усунення маніфестуючих задньосептальних ДПШЗ відбувалося при температурі РЧА: 51-55ЄС - 13,8 4,0%; 56-60ЄС - 31,0 5,2%; 61-65ЄС - 17,6 5,1%, а при усуненні прихованих - при температурі РЧА: 51-55ЄС - 12,5 8,3%; 56-60ЄС - 32,1 8,8%; 61-65ЄС - 11,1 10,5%. При усуненні маніфестуючих ДПШЗ в лівій вільній стінці температура в місцях успішних РЧА була наступна: 51-55ЄС - 10,0 6,6%; 56-60ЄС - 29,5 4,4%; 61-65ЄС - 40,2 4,7%; 66-70ЄС - 23,8 5,1%, а при усуненні прихованих ДПШЗ ці температури були відповідно: 51-55ЄС - 8,4 3,4%; 56-60ЄС - 14,9 2,9%; 61-65ЄС - 21,3 3,2%; 66-70ЄС - 29,9 4,4%.

Методика усунення передсердного закінчення лівосторонніх ДПШЗ трансаортальним ретроградним доступом.

Враховуючи те, що при усуненні лівосторонніх ДПШЗ доступ до ДПШЗ відбувається зі сторони лівого шлуночка, загальноприйняте усунення шлуночкового закінчення, при цьому співвідношення амплітуд ЕГ, при ефективних РЧА, повинно бути на користь шлуночка, що і показало наше дослідження при усуненні маніфестуючих ДПШЗ. Однак при усуненні прихованих ДПШЗ усунення шлуночкового закінчення ДПШЗ було менш ефективним. Ми провели дослідження послідовної групи 50 хворих з лівосторонніми ДПШЗ, де 25 хворим першим етапом усувалося шлуночкове закінчення, а іншій половині - передсердне. В 25 випадках усунення шлуночкового закінчення ДПШЗ 13 усунуто в ході першого етапу. При цьому було нанесено 59 РЧА (середня кількість РЧА 4,5 2,4). У 12 випадках неуспішного усунення шлуночкового закінчення був виконаний перехід на передсердний доступ. Було нанесено 37 РЧА (середня кількість 3,1 2,1). Але в двох випадках через поганий контакт з міокардом був виконаний зворотний перехід на шлуночковий доступ. Таким чином при початковому усуненні шлуночкового закінчення ДПШЗ успішний перехід на передсердний доступ був виконаний у 10 випадках із 25 ( 40,0%). При цьому ми отримали зменшення кількості РЧА на 31,2% (від 4,5 2,4 до 3,1 2,1).

У 25 випадках усунення передсердного закінчення ДПШЗ, як першого етапу, успішними були 17 процедур, у ході яких було нанесено 59 РЧА (3,5 2,3). Перехід на шлуночковий доступ виконаний у 8 випадках через поганий контакт електрода з міокардом (недостатня температура РЧА). У результаті усунення шлуночкового закінчення було нанесено 27 РЧА (3,4 2,1). Зворотний перехід, знову на усунення передсердного закінчення, був виконаний в одному випадку через неможливість встановлення електрода в місце локалізації ДПШЗ. При цьому успішність переходу з передсердного на шлуночковий доступ становила 28% (7 із 25), зменшення кількості аплікацій не було. В результаті вивчення цих даних було розроблено методику усунення передсердного закінчення лівостороннього ДПШЗ шляхом ретроградного трансаортального доступу і доведено його ефективність. Під час розробки даної методики було виявлено, що 71,4% маніфестуючих і 76,9% прихованих ДПШЗ мають “косий” хід відносно АВ кільця, тому для більш успішного усунення передсердного закінчення ДПШЗ необхідно це робити під час ортодромної тахікардії.

Запобігання виникненню АВ блокад II-III ступеня при усуненні септальних ДПШЗ.

При усуненні ДПШЗ в септальній зоні можливо пошкодження СПСС. У нашій серії спостереження трьом хворим ми не змогли усунути ДПШЗ у звязку з тим, що під час нанесення РЧА виникало пошкодження СПСС, що в свою чергу, унеможливлювало усунення ДПШЗ. Тому ми розробили методику нанесення РЧА при усуненні ДПШЗ цієї локалізації.

Нанесення аплікації починається з підйому температури дистального контакту до 43-45є упродовж 5 сек. При проявах подразнення або пошкодження АВ зєднання аплікація припиняється. Електрод переміщується на 3-5 мм далі від СПСС (при цьому повинна зберігатися умова випередження локальної ЕГ шлуночка D-хвилі, або мінімальний інтервал QRS-А) і знову наноситься аплікація. Якщо ознаки ушкодження АВ зєднання були відсутні, то температура піднімалася до 50є С, і аплікація продовжувалася ще 10 с. Якщо ми спостерігали ушкодження ДПШЗ і відсутність ушкодження нормальної провідної системи, температура піднімалася на 5є кожні 10 с, до 60-65є С і по досягненні цієї температури аплікація продовжувалася 30-40 с. Якщо ушкодження ДПШЗ ми не спостерігали, аплікація припинялася на температурі 50-55є С. При усуненні схованих ДПШЗ наносилася повна аплікація, і результат усунення ДПШЗ перевірявся тільки після припинення радіочастотного впливу. З появою ознак ушкодження АВ зєднання, на будь-якому етапі, аплікація припинялася, і електрод зміщувався на 3-5 мм убік від даної крапки, і якщо крапка відповідала локалізації ДПШЗ, аплікація радіочастотного струму повторювалася. Операція закінчувалася при досягненні стійкого усунення ДПШЗ. Даний алгоритм нанесення радіочастотного струму дозволив уникнути серйозних ушкоджень АВ зєднання. Також для профілактики ушкодження СПСС було визначено, при якій амплітуді потенціалу п. Гіса можливе безпечне нанесення РЧА без його можливого пошкодження. Ми визначили, що при амплітуді потенціалу п. Гіса в межах 0,15-0,2 MV (0,18 0,006) можливе безпечне нанесення РЧА, ушкодження СПСС не виникає, при цьому обовязкове виконання всіх умов розробленого температурного режиму.

Особливості усунення декрементних ДПШЗ.

Був проведений аналіз результатів усунення декрементних ДПШЗ. При аналізі звертає на себе увагу велика кількість тимчасових ефектів під час РЧА - 40%, коли загальна кількість становить - 7-8%, а також велика кількість рецидивів - 25% проти 2,3% в загальному. Напевне, анатомія даного виду ДПШЗ така, що для його усунення необхідна більша кількість енергії, ніж при звичайних ДПШЗ. Тому для його усунення необхідний більш тривалий вплив радіочастотного струму (90-120 с) з температурою наконечника електрода 60-70ЄС. Дані енергетичні параметри дозволяють прогрівати міокард більш глибоко, усуваючи ДПШЗ у товщі задньо-пірамідального простору. Але навіть ці параметри аплікації іноді не дозволяють радикально усунути даний вид ДПШЗ. У цьому випадку ми рекомендуємо провести радіочастотну аплікацію, при якій електроди були б розташовані по обидві сторони перегородки, праворуч і ліворуч, у місці локалізації ДПШЗ. При нанесені аплікації катодом слугував би той електрод, де передбачається усунення ДПШЗ, а анодом ? референтний електрод, що стоїть навпроти деструкційного, з іншої сторони перегородки.

При усуненні декрементних ДПШЗ типу Махайма був проведений аналіз ефективності усунення передсердного та шлуночкового закінчення цього ДПШЗ різними методиками. В результаті цих досліджень було розроблено алгоритм усунення цього типу ДПШЗ, що дозволило усунути 92,9% ДПШЗ у ході першої процедури.

Усунення множинних ДПШЗ.

Особливий інтерес і складність становить усунення множинних ДПШЗ. Своєчасна діагностика та правильна топічна діагностика множинних ДПШЗ дозволяє усувати множинні ДПШЗ у ході однієї процедури. Ми в своїй роботі зіткнулися з різноманітними поєднаннями двох ДПШЗ у 22 хворих. Поєднання трьох і більше ДПШЗ нам не зустрілось. У процесі аналізу усунення множинних ДПШЗ ми розробили правила усунення множинних ДПШЗ. Це, в свою чергу, дозволило усунути всі множинні ДПШЗ під час першої процедури при цьому кількість РЧА становила 9,1 4,2, що трохи більше за середню кількість аплікацій при усуненні ДПШЗ інших локалізацій. Однак час рентгенекспозиції становив 27 17 хв., що не перевищує середній час при усуненні інших ДПШЗ.

Заходи профілактики ускладнень при усуненні ДПШЗ.

При катетерному усуненні ДПШЗ необхідно проводити низку заходів, які ми розробили, для попередження ускладнень.

У першу чергу це стосується визначення показань та виду доступу при усуненні ДПШЗ. Необхідно враховувати масу пацієнта та діаметр судин з метою запобігання їхньому пошкодженню. Ризик судинних ускладнень зростає в міру зменшення маси тіла пацієнта і, отже, зменшення діаметра канюлюємих судин. У цьому звязку ми не робимо катетерні деструкції дітям з масою тіла менше 10 кг. Намагаємося не використовувати доступ через стегнову артерію в пацієнтів з масою тіла менш 40 кг. У таких пацієнтів у випадках, коли ДПШЗ розташований в лівих відділах серця, для усунення аритмії ми використовуємо передсердний доступ через відкрите овальне вікно чи транссептальну пункцію. Застосування катетерів з меншим зовнішнім діаметром не здається нам виходом зі становища у такій ситуації. Більш доцільним вважаємо відстрочку процедури до збільшення маси тіла пацієнта. Аналіз наявного в нас досвіду лікування аритмій у пацієнтів дитячого віку, у тому числі із перших днів життя, показує, що така відстрочка можлива. Судинні ускладнення - ушкодження стінок судин, порушення їхньої прохідності, флебіти, гематоми і рясні кровотечі в місцях пункції, емболії й ін. - становлять більше половини всіх ускладнень при катетерних деструкціях. Частота кожного з цих ускладнень різна в дослідженнях різних авторів і коливається в досить широких межах - від 0,1% до 2%. У нашій практиці ми спостерігали гостру артеріальну непрохідність, що виникла в одному (0,5%) випадку з 192 процедур, у ході яких виконувалася пункція стегнових артерій. При ревізії стегнової артерії не було виявлено ніяких структурних змін (тромбів, ушкоджень інтими й ін.), що можуть стати причиною обструкції судини. Однак після проведеної операції прохідність судини цілком відновилася.

Виражені гематоми в місці пункції були в двох (0,57%) з 349 процедур; в обох випадках - у місці пункції стегнової артерії. Фактором, що сприяв виникненню цього ускладнення в однієї хворої, ми вважаємо багаторазові повторні пункції, тому що через товстий шар підшкірної жирової клітковини (надлишкова вага більш 50 кг) не вдавалося стабілізувати положення кінчика голки в просвіті артерії. Інша хвора самостійно, з необережності, видалила інтрадьюсер. В обох випадках гематоми лікувались консервативно, без будь-яких несприятливих наслідків.

При пункціях вен, що виконувалися в ході кожної з 349 аналізованих нами процедур, у жодному з випадків не було зареєстровано флебітів і тромбозів вен. На відміну від симптомів артеріальної непрохідності, що зявляються у перші години після обструкції просвіту судини, запальний процес у венах може клінічно проявитися пізніше. Після успішно проведеної процедури більшість хворих виписували з клініки через 24 години. Тому можливо, що істинна частота венозних ускладнень у нашій серії спостережень може бути трохи вище.

Для запобігання ускладнень важливо дотримуватися методики гепаринізації як під час операції, так і після неї.

Перфорація серця з наступною тампонадою перикарда є одним з найбільш серйозних ускладнень катетерних процедур. Частота її, за даними міжнародних регєстрів, складає 0,1%-0,7%. Необхідний постійний флюороскопічний контроль за положенням електрода не тільки під час маніпулювання ним, а й під час нанесення РЧА. У досліджуваній нами групі з 349 хворих, яким не виконувалася транссептальна пункція, тампонада перикарда виникла в двох випадках (0,57%). В одному випадку причиною цього ускладнення стали багаторазові спроби встановити катетер у коронарний синус. У другому - виконання деполяризації з встановленим електродом у правий шлуночок. В усіх випадках ускладнення було ліквідовано шляхом дренування порожнини перикарда.

Для профілактики порушень АВ провідності рекомендуємо дотримувати правил та запобіжних заходів. Якщо аплікації планується проводити поблизу АВ вузла чи пучка Гіса, необхідний ретельний аналіз ендокардіальної електрограми, зареєстрованої з цієї ділянки, для того, щоб визначити, чи є там потенціал пучка Гіса і яка його амплітуда. Ця величина не повинна перевищувати 0,2 MV, в іншому випадку, при усуненні ДПШЗ, може пошкоджуватися СПСС.

При вираженому передзбуджені цей потенціал може бути схований у електрограмі шлуночків. У таких випадках варто блокувати проведення по ДПШЗ стимуляцією, так щоб воно здійснювалося по спеціалізованій провідній системі серця у місцях, де ризик ушкодження АВ провідності великий, виконання аплікацій варто починати з малої потужності РЧ струму і температурі 43-45°С. Підвищення потужності повинне бути поступовим, згідно з методикою описаною в розділі 4.3, з контролем стану АВ провідності після кожного етапу.

Пошкодження коронарних артерій енергією РЧА може привести до їхньої коагуляції та тромбозу з наступним розвитком гострого інфаркту в басейні цієї артерії. Враховуючи, що аплікації наносяться поблизу АВ кільця, то частіше може пошкоджуватися огинаюча артерія або гілки, що від неї відходять. Особливо це небезпечно у пацієнтів з ІХС, у яких навіть незначне звуження залежної коронарної судини може призвести до критичних наслідків.

З метою запобігання цих ускладнень ми рекомендуємо виконувати коронарографію чоловікам, старшим 40 років і жінкам, старше 50 років, не зважаючи наявність анамнезу ІХС. В нашій серії спостережень таких ускладнень не було.

Застосування всіх мір профілактики дозволило знизити кількість ускладнень до 0,86%.

Показання до катетерної деструкції ДПШЗ.

При визначенні показань до катетерного методу лікування ДПШЗ ми базувалися на: а) важкості захворювання; б) ефективності та безпеки даного методу. Тривалий час синдром ВПУ вважався відносно доброякісним захворюванням. Однак дослідження останніх років показали, що кількість випадків аритмій, що загрожують життю у хворих з ДПШЗ, досить високий. Це стосується також і хворих з безсимптомним ВПУ.

Базуючись на даних цих досліджень і власному досвіді, ми визначили наступні показання до катетерного усунення ДПШЗ.

1. Катетерна деструкція показана всім хворим з маніфестуючими ДПШЗ при наявності у них одного або більше факторів ризику ФШ, незалежно від наявності симптомів.

2. Катетерна деструкція показана всім хворим з постійними чи безперервно-рецидивуючими тахікардіями.

3. У хворих з маніфестуючими ДПШЗ без факторів ризику ФШ, а також у хворих з прихованими ДПШЗ, показання до катетерного лікування визначаються вираженістю симптомів або бажанням пацієнта.

4. У пацієнтів дитячого віку показання до катетерної деструкції повинні враховувати вік та масу тіла пацієнта.

Таким чином, можна зробити висновок, що катетерна деструкція є досить безпечним та ефективним методом лікування аритмій серця, повязаних з ДПШЗ, і є операцією вибору при лікуванні цієї групи хворих.1. Катетерна деструкція дозволяє усунути ДПШЗ у 98% пацієнтів.

2. Топічну діагностику ДПШЗ можливо здійснити з використанням тільки одного критерію топічної діагностики: для маніфестуючих ДПШЗ - випередження D-хвилі QRS локальною електрограмою шлуночка; для прихованих ДПШЗ - визначення найменшого інтервалу QRS-А під час ортодромної тахікардії або шлуночкової стимуляції.

3. Визначення місця для нанесення РЧА повинно проводитись з урахуванням співвідношень амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ.

4. Стійке припинення провідності по ДПШЗ виникає при температурі РЧА 50-70є С.

5. Усунення передсердного закінчення ДПШЗ, розташованого в лівому контурі серця, при трансаортальному доступі, не менш ефективне, ніж усунення шлуночкового закінчення.

6. У пацієнтів з ДПШЗ типу Махайма найбільш ефективним є усунення шлуночкового його закінчення.

7. Дотримання розроблених заходів профілактики ускладнень при усуненні ДПШЗ дозволило зменшити їх частоту з 4,5% до 0%.

8. Катетерне усунення ДПШЗ є методом вибору в лікуванні аритмій, обумовлених наявністю ДПШЗ. У безсимптомних пацієнтів з передзбудженням шлуночків необхідно проводити ЕФД з метою визначення можливості виникнення аритмій, які можуть загрожувати життю.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

Радіочастотні аплікації при усуненні маніфестуючих ДПШЗ слід наносити в місцях, де реєструється найбільше випередження ЕГ шлуночків Д-хвилі на ЕКГ.

Радіочастотні аплікації при усуненні прихованих ДПШЗ, слід наносити в місцях, де реєструється найменший інтервал QRS-A під час ортодромної тахікардії або шлуночковій стимуляції.

Під час усунення ДПШЗ вільної стінки зліва з використанням трансаортального доступу, при неможливості усунення шлуночкового закінчення, доцільно перейти до усунення передсердного закінчення.

При перевірці ефективності усунення септальних прихованих ДПШЗ при стимуляції шлуночка інтервал St-A з верхівки повинен бути коротший не менш ніж на 20 мс, у порівнянні зі стимуляцією з базальних відділів (біля гирла КС).

Аплікації доцільно наносити в діапазоні співвідношень амплітуд ЕГ передсердь і шлуночків від 1:4 до 4:1.

При усуненні септальних ДПШЗ аплікації не наносяться в місцях де реєструють потенціал п.Гіса з амплітудою більше 0,2 MV.

Якщо при усуненні септального ДПШЗ виникає порушення АВ провідності у вигляді АВ блокади будь-якого ступеня, то доцільно такий ДПШЗ не усувати.

Флюороскопічний контроль під час нанесення РЧА дозволяє своєчасно виявити самостійне зміщення електрода і запобігти пошкодженню інших структур серця.

З метою запобігання тромбоемболічних ускладнень, під час проведення операції та в перші 24 години після неї, необхідно притримуватися методики гепаринізації та контролю згортання крові.

При наявності супутньої ІХС необхідно, до проведення катетерної деструкції, проведення коронарографії з метою виявлення локалізації критичного враження коронарних судин. При іпсилолатеральному враженні необхідно спочатку відновлення коронарного кровообігу, а потім усунення ДПШЗ.

1. Альмиз П.А, Доронин А.В, Стичинский А.С. Сравнительный анализ устранения предсердного и желудочкового окончаний левосторонних ДПЖС при ретроградном (трансаортальном) доступе. //Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-2001-Випуск 9.,ст.7-8.

2. Альмиз П.А. Катетерное лечение постоянной атриовентрикулярной тахикардии с участием скрытых “медленных” дополнительных предсердно-желудочковых соединений.//Вісник невідкладної і відновної медицини - 2003.- т.4-№1, ст. 30-32.

3. Стичинський А.С., Паничкин Ю.В., Альмиз П.А, Доронин А.В. Осложнения при катетерном лечении аритмий сердца. //Вісник невідкладної і відновної медицини- 2003.- т.4- №2. ст. 227-230.

4. Стичинский А.С., Альмиз П.А, Доронин А.В, Поканевич А.В. Жизнеугрожающие аритмии: их профилактика и лечение. Современное состояние проблемы.//Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-2004.-Випуск 12, ст.179-181.

5. Альмиз П.А Хирургическое лечение тахиаритмий связанных с дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями у детей. // VI наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України за участю Асоціації педіатрів України.-1998.-с.7-9. (Тези доповідей.)

6. Стичинский А.С., Альмиз П.А, Доронин А.В Значение соотношений между электрограммами предсердий и желудочков при устранении предсердного окончания дополнительных предсердно-желудочковых соединений. //V наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України.-1997.-ст. 171-172. (Тези доповідей.)

7. Стичинский А.С., Доронин А.В, Альмиз П.А. Катетерное лечение аритмий у лиц пожилого возраста // Перша Українська науково-практична конференція з міжнародною участю: “Порушення ритму серця: вікові аспекти.”-2000.-С.34-35. (Тези доповідей.)

Размещено на .ru