Поздние осложнения после сочетанной трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки. Анализ внутрипочечной гемодинамики и функции трансплантатов после вертикальной краниально-каудальной инверсии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Аннотация к работе
Несмотря на существенное улучшение результатов лечения на протяжении последних полутора десятилетий, урологические осложнения все еще продолжают оставаться причиной досадных потерь трансплантатов, а порой, и смерти пациентов после трансплантации почки (Лопаткин Н.А. При трансплантации почки используется в основном два вида реконструкции мочевых путей: анастомоз донорского мочеточника и мочевой пузырь реципиента и второй - пиелоуретероанастомоз. По данным Diabetes control and complication trial Research Group (1993) у 50 % больных сахарным диабетом 1 типа через 20 лет от начала заболевания развиваются вторичные осложнения в различных сочетаниях, а у 30% пациентов диагностируется хроническая почечная недостаточность. После комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки в течение первого года полная инсулинонезависимость сохраняется у 94% больных; через 5 лет инсулинонезависимость сохраняется у 81% оперированных больных. Восстановление функциональной активности почек в большей степени и на более длительный срок наблюдается после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки, чем после трансплантации только почки (Bohman SO.Для подтверждения вышесказанного и оценки влияния количества артерий трансплантата на васкуляризацию трансплантата эти же две группы были сравнены между собой по данным ультразвуковых характеристик с изучением внутрипочечной гемодинамики на разных уровнях сосудов трансплантата в те же периоды после трансплантации (таблица4). На всех исследуемых уровнях артерий трансплантата отмечается одна и та же картина: линейные скорости кровотоков в систолу и диастолу выше в группе пациентов, которым формировался один артериальный анастомоз, а индексы резистивности больше в той группе, которым формировалось множество артериальных анастомозов. Через год после трансплантации, сравнивая эти же характеристики кровотоков в трансплантате, достоверной разницы между этими двумя группами не отмечено. Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата в краниально-каудальном положении (2 группа), принимающих иммуносупрессию, включающую кальциневриновые ингибиторы (CNI) Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата с краниально-каудальным расположением (2 группа), не принимающие CNI.Бинефрэктомия во время трансплантации почки позволяет снизить креатинин крови, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерии функции трансплантированной почки, исключая влияние на этот показатель нативных почек. Трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Вертикальная краниально-каудальная инверсия почечного трансплантата достоверно не нарушает внутриорганного кровообращения и улучшает функцию трансплантата в отдаленные сроки после трансплантации почки как в условиях приема циклоспорина или прографа, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет снизить частоту формирования стеноза артериального анастомоза в отдаленном периоде после трансплантации почки. Микроструктура почечного трансплантата, где отток мочи восстановлен посредством анастомоза нативного мочеточника и лоханки трансплантата, существенно сохраннее, чем у пациентов с анастомозом мочеточника донора и мочевого пузыря (диаметр проксимальных канальцев 39.3±7.1 против 46.1±11.8 мкм, p=0.006), несмотря на одинаковые сроки после трансплантации при выполнении биопсии (2,4 года) и степени выраженности острого отторжения и хронической нефропатии.
Вывод
Билатеральная нефрэктомия. Классический вариант пересадки почки был разработан в впервые применен в клинике французским хирургом Rene Kuss в начале 1950-х годов и этот вариант используется практически во всех трансплантационных центрах. Заключается он в имплантации почечного трансплантата в подвздошную ямку, при этом почечную артерию анастомозируют с внутренней подвздошной артерией «конец-в-конец», почечную вену анастомозируют с наружной подвздошной веной «конец-в-бок». Расположение трансплантата должно быть таким образом, чтобы мочеточник располагался кпереди от сосудов. Мочеточник трансплантированной почки имплантируют в стенку мочевого пузыря по одному из способов с антирефлюксной защитой.
С 2004 года при трансплантации почки мы стали выполнять билатеральную нефрэктомию из тех соображений, что у практически всех больных до трансплантации имеется артериальная гипертензия, которая усугубляется приемом стероидов и кальциневриновых ингибиторов. Кроме того у больных с терминальной стадией ХПН при сохранном диурезе имеется протеинурия, которая будет сохраняться и после трансплантации, что затруднит своевременную диагностику дисфункции трансплантата.
Сравнение групп пациентов с односторонней и билатеральной нефрэктомией производилось после того как уровняли сроки наблюдения, результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1. Лабораторные показатели и показатели артериального давления у пациентов после трансплантации почки в зависимости от односторонней (контрольная группа) или двусторонней нефрэктомии (исследуемая группа)
Контрольная группа (N- 64; n-960) Исследуемая группа (N- 179; n-3827) р
Срок после Тх (дни) 121,5±191,4 (0 - 730) 129,2±172,0(0 - 730)
N- количество пациентов; n - количество исследований; * - р<0,05
Из таблицы 1 отмечается достоверно ниже креатинин и выше СКФ в группе пациентов с двусторонней нефрэктомией. Суточная протеинурия недостоверно ниже в группе с двусторонней нефрэктомией. Артериальное давление достоверно ниже у больных с билатеральной нефрэктомией, на фоне приема меньшего количества гипотензивных препаратов.
Таким образом, несмотря на то, что бинефрэктомия во время трансплантации почки увеличивает продолжительность операции, позволяет снизить креатинин крови, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерии функции трансплантированной почки при этом, исключая влияние на эти показатели нативных почек. Кроме того бинефрэктомия позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую на фоне приема достаточных доз кальциневриновых ингибиторов трудно скорригировать.
Многоартериальные анастомозы при трансплантации почки. В условиях дефицита донорских органов, многие трансплантационные центры стали использовать почки с множественными артериями. В таблице 2 приведены варианты артериальной реконструкции почечного трансплантата и количество артериальных анастомозов.
Таблица 2. Варианты артериальной реконструкции почечного аллотрансплантата и количество артериальных анастомозов
Варианты артериальной реконструкции Колво артериальных анастомозов Всего
10 Общая подвздошная артерия а. трансплантата 1 1 (0,4%)
11 Общая внутренняя наружная подвздошные артерии 1 1 (0,4%)
Итого 198 47 7 5 257 (100%)
Как видно из представленной таблицы, чаще всего артерия трансплантата анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией (73,9% случаев).
Реже для артериальной реконструкции использовались общая подвздошная и наружная подвздошная артерии 5,1% и 7,4% соответственно. С аортой артерии трансплантатов анастомозировались в 16 (6,2%) случаях. Остальные варианты артериальной реконструкции выполнялись в единичных случаях, что было связано с анатомическими особенностями.
Сведения, характеризующие функцию трансплантатов двух групп пациентов в различные сроки после трансплантации, представлены в таблице 3.
В течение первого месяца после операции статистически достоверные результаты получены лишь по количеству принимаемых гипотензивных препаратов. При этом достоверно меньше гипотензивных препаратов принимали пациенты в исследуемой группе.
Таблица 3. Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с одним артериальным анастомозом (1 группа) и многоартеритальными анастомозами (2 группа)
1 месяц ?1 года >1 года
1 группа (N-180, n-1644) р 2 группа (N-56; n-526) 1 группа (N-170; n-1506) р 2 группа (N-54; n-479) 1 группа (N-130; n-990) р 2 группа (N-43; n-286)
Срок после Тх (дни) 13,4±8,4 13,1±8,5 129±96 131±96 883±473 864±471
N - количество пациентов; n - количество исследований;* - р<0,05
В сроки до 1 года после операции достоверные различия получены при сравнении по креатинину крови, протеинурии и показателям артериального давления. Креатинин крови ниже в группе с множеством артериальных анастомозов, чем в группе с одним анастомозом. Достоверно меньшая протеинурия в группе пациентов, которым при трансплантации формировался один артериальный анастомоз, в среднем составила 382,3±585,4 мг/сут. Количество принимаемых гипотензивных препаратов меньше в группе пациентов, у которых был сформирован один артериальный анастомоз (1,19±1,01 таб в сутки). Но систолическое и диастолическое давление достоверно меньше в исследуемой группе пациентов с множеством артериальных анастомозов.
В сроки более года после трансплантации креатинин крови в группе с множеством артериальных анастомозов достоверно ниже, чем в контрольной группе с одним анастомозом. В группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с множеством артериальных анастомозов, СКФ достоверно выше чем в контрольной же группе.
Таким образом, полученные результаты при сравнении двух групп пациентов говорят о том, что формирование множества артериальных анастомозов не ухудшает функцию трансплантата.
Для подтверждения вышесказанного и оценки влияния количества артерий трансплантата на васкуляризацию трансплантата эти же две группы были сравнены между собой по данным ультразвуковых характеристик с изучением внутрипочечной гемодинамики на разных уровнях сосудов трансплантата в те же периоды после трансплантации (таблица4).
Таблица 4. Ультразвуковые и доплерографические характеристики трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с одним артериальным анастомозом (1 группа) и многоартеритальными анастомозами (2 группа)
1 месяц ?1 года >1 года
1 группа (N-187; n-1644) р 2 группа (N-59; n-526) 1 группа (N-170; n-1506) р 2 группа (N-54; n-479) 1 группа (N-130; n-990) р 2 группа (N-43; n-286)
Ri 0,73±0,1 0,74±0,1 0,726±0,1 0,733±0,1 0,711±0,1 0,718±0,1
* - р<0,05 N - количество пациентов; n - количество исследований
Толщина почки и коркового слоя достоверно больше в течение первого месяца после трансплантации в исследуемой группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с формированием множества анастомозов. В сроке после операции от 1 месяца до года наоборот достоверно большая толщина почки и коркового слоя отмечена в группе пациентов с одним анастомозом. Через год после операции нет достоверной разницы в толщине почки, при этом толщина кокового слоя больше в контрольной группе пациентов.
При анализе спектральных характеристик внутрипочечной гемодинамики статистическая достоверность в течение первого месяца после операции получена при сравнении систолической линейной скорости кровотока на всех исследуемых уровнях почечного аллотрансплантата, а на почечной артерии еще и в диастолу. Линейная сокрость в исследуемой группе меньше в систолу на всех уровнях, но на почечной артерии скорость кровотока меньше и в диастолу.
Рассматривая в сроки после операции от 1 месяца до года, статистически достоверные различия получены лишь при сравнении спектральных характеристик кровотоков на уровне междолевых и дуговых артериях почечного аллотрансплантата. На всех исследуемых уровнях артерий трансплантата отмечается одна и та же картина: линейные скорости кровотоков в систолу и диастолу выше в группе пациентов, которым формировался один артериальный анастомоз, а индексы резистивности больше в той группе, которым формировалось множество артериальных анастомозов.
Через год после трансплантации, сравнивая эти же характеристики кровотоков в трансплантате, достоверной разницы между этими двумя группами не отмечено.
Таким образом, трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Множественные артерии трансплантата, должны быть использованы для реваскуляризации трансплантата по одному из методов предпочтительно в условиях продолжающейся холодовой ишемии.
Традиционное формирование анастомозов и расположение трансплантата может привести к деформированию сосудов с последующим нарушением гемодинамики почечного аллотрансплантата.
Немаловажную роль имеет консистенция артерии трансплантата и собственной артерии реципиента. Стенка артерии реципиента, как правило, гипертрофирована и более ригидна по сравнению с артерией донора, что связано с длительно существующей артериальной гипертензией, и это является одним из факторов образования перегиба в месте или дистальнее анастомоза. Поэтому при классическом расположении трансплантата нередко возникают перегибы или перекруты сосудов почечной ножки, что, естественно, отрицательно сказывается на внутриорганной гемодинамике трансплантированного органа.
Известно, что естественные изгибы внутренней подвздошной и почечной артерий плохо сочетаются - почечная артерия образует дугу, открытую в краниальном направлении. Дуга внутренней подвздошной артерии повторяет изгиб внутренней стенки таза и открыта в вентральном направлении. Соединение этих сосудов «конец в конец» часто приводит к образованию фигуры, напоминающей строчную русскую букву «л», что при дополнительном давлении со стороны брюшной полости может привести к перегибам и перекрутам в месте анастомоза. При имплантации трансплантата в перевернутом положении (вертикальная краниально-каудальная инверсия) соединение упомянутых артерий «конец в конец» приводит к образованию фигуры, напоминающей латинскую букву «s», которая позволяет сформировать анастомоз на прямом участке.
Мы в своей практике донорский орган располагаем не традиционно, а в вертикально-инверсном положении, то есть предварительно ротировав его на 1800 вокруг собственной горизонтальной оси. При подобном расположении донорской почки не происходит образования перекрутов или перегибов сосудов, поскольку естественные изгибы артерии трансплантата и внутренней подвздошной артерии реципиента образуют плавную S-образную дугу, анастомоз при этом располагается на прямом участке.
В связи с тем, что CNI оказывают существенное влияние на тонус сосудов, анализ проводился раздельно для пациентов, принимающих и не принимающих кальциневриновые ингибиторы.
Таблица 5. Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата в краниально-каудальном положении (2 группа), принимающих иммуносупрессию, включающую кальциневриновые ингибиторы (CNI)
1 месяц ?1 года >1 года
1 группа (N-128, n-1181) р 2 группа (N-102; n-944) 1 группа (N-117; n-833) р 2 группа (N-98; n-870) 1 группа (N-46; n-156) р 2 группа (N-45; n-181)
Срок после Тх (дни) 3,5±8,3 13,1±8,5 107±83 * 123±91 623±355 * 500±140
N- количество пациентов n - количество исследований; * - р<0,05
При классическом расположении почечного трансплантата у пациентов, принимающих CNI, достоверно больше креатинин крови в течение первого месяца после операции (1,68 ± 1,1 мг%). В группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантатов СКФ в течение первого месяца после трансплантации в среднем была 78,8±37,8 мл/мин, что несколько выше, чем в контрольной группе. Артериальное давление статистически достоверно ниже в группе пациентов, у которых трансплантат был расположен в краниально-каудальном положении.
В сроки от месяца до года после трансплантации уровень креатинина крови и СКФ не отличаются. Протеинурия достоверно выше в исследуемой группе пациентов. Достоверно ниже систолическое аретриальное давление в исследуемой группе пациентов.
В сроки более года после трансплантации практически все сравниваемые показатели функции почки статистически не достоверны. Лишь только систолическое давление в исследуемой группе пациентов достоверно ниже, чем контрольной группе.
Отдельно анализировались пациенты, у которых схема иммуносупрессии проводилась без применения CNI в эти же сроки после операции (таблица 6).
Таблица 6. Функция трансплантатов в различные сроки после трансплантации групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата с краниально-каудальным расположением (2 группа), не принимающие CNI.
1 месяц ?1 года >1 года
1 группа (N-3, n-13) р 2 группа (N-2; n-11) 1 группа (N-24; n-125) р 2 группа (N-21; n-151) 1 группа (N-74; n-587) р 2 группа (N-40; n-345)
Срок после Тх (дни) 17,1±9,6 16,0±9,3 207,5±101 208,6±107 1100±495 * 817,4±387
N - количество пациентов; n - количество исследований; * - р<0,05
В течение первого месяца после операции скорость клубочковой фильтрации достоверно вдвое больше в исследуемой группе.
В сроки от месяца до одного года после трансплантации почки. креатинин крови в группе пациентов с расположением трансплантата с инверсией в среднем составил 1,4±0,9 мг%, в контрольной группе - 1,8±0,7 мг%. Скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе практически вдвое выше в исследуемой группе. Артериальное давление так же достоверно ниже в исследуемой группе на фоне приема достоверно меньшего количества гипотензивных препаратов.
В сроки более года после операции СКФ в исследуемой группе достоверно ниже, чем в контрольной (71,4±34,7 и 76,5±28,0 мл/мин соответственно). В то же время в этой же исследуемой группе достоверно вдвое меньше протеинурия. Достоверно выше артериальное давление в группе пациентов с вертикальной краниально-каудальной инверсией.
Так, при анализе этих двух групп пациентов отмечено, что функция трансплантата, который располагался с вертикальной краниально-каудальной инверсией не только не хуже, а по некоторым показателям и лучше, чем при обычном его расположении.
В таблице 7 представлены ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов в различные сроки после трансплантации
Таблица 7. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов групп пациентов с обычным расположением трансплантатов (1 группа) и с краниально-каудальной инверсией (2 группа), принимающих CNI
1 месяц ?1 года >1 года
1 группа (N-128, n-1181) р 2 группа (N-102; n-944) 1 группа (N-117; n-833) Р 2 группа (N-98; n-870) 1 группа (N-46; n-156) р 2 группа (N-45; n-181)
Vm 0,55±0,3 0,6±0,3 0,59±0,3 0,6±0,3 0,52±0,23 0,53±0,2
N - количество пациентов; n - количество исследований; * - р<0,05
В ранние сроки после операции толщина почки и коркового слоя достоверно больше в группе пациентов, у которых трансплантат расположен классически. По почечной артерии трансплантата в исследуемой группе в среднем достоверно выше линейная скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу При сравнении средней скорости кровотока и резистивного индекса различия между группами недостоверны. По междолевым артериям трансплантата достоверные различия получены лишь по резистивному индексу, который оказался несколько лучше в группе пациентов, у которых трансплантат располагали с краниально каудальной инверсией. По дуговым артериям трансплантата достоверно лучший индекс резистивности был в группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантата. Время акселерации достоверно выше в группе с классическим расположением трансплантата. Различия по остальным показателям на дуговых артериях недостоверны.
В сроки до 1 года после трансплантации достоверные различия получены лишь по нескольким показателям. Достоверно меньшая толщина почки в исследуемой группе. На почечной артерии меньше резистивный индеек и меньше время акселерации. На остальных уровнях достоверные различия так же только по времени акселерации, которое достоверно меньше в исследуемой группе на дуговых и междолевых артериях.
В поздние сроки более года после трансплантации на уровне междолевых артериях трансплантата достоверны различия только по времени акселерации, которое меньше в контрольной группе. А на дуговых артериях меньше резистивный индекс и больше время акселерации в исследуемой группе.
В таблице 8 проанализированы те же ультразвуковые показатели в группах, но у которых схема иммуносупрессии не содержит CNI (кальциневриновые ингибиторы).
Как видно из таблицы 8 в течение первого месяца данные не принимались во внимание, т.к. всего лишь 3 пациента в контрольной группе и 2 в исследуемой группе не принимали CNI.
В сроки до года после трансплантации отмечается достоверно большая толщина почки и коркового слоя трансплантата в исследуемой группе, чем в контрольной. По почечным артериям линейная скорость кровотока у пациентов исследуемой группы меньше как в систолу, так и в диастолу достоверная разница только по диастолической скорости кровотока. Достоверных различий по остальным показателям не получено.
Таблица 8. Ультразвуковые и спектральные характеристики трансплантатов групп пациентов с обычным расположением трансплантата (1 группа) и расположением трансплантата с краниально-каудальной инверсией (2 группа), принимающие иммуносупрессию без CNI
1 месяц ?1 года >1 года
1 группа (N-3, n-13) р 2 группа (N-2; n-11) 1 группа (N-24; n-125) р 2 группа (N-21; n-151) 1 группа (N-74; n-587) р 2 группа (N-40; n-345)
Ri 0,86±0,1 * 0,7±0,07 0,69±0,12 0,7±0,07 0,71±0,08 0,71±0,1
?T - - 71,3±19,16 70,9±23 90,7±35,7 * 73,9±23
Vm 0,6±0,16 * 0,94±0,21 0,71±0,35 0,62±0,2 0,57±0,25 0,55±0,2
N - количество пациентов; n - количество исследований; * - р<0,05
На более дистальных междолевых артериях практически по всем параметрам различия достоверны. Отмечены более высокие скорости и меньше индекс резистивности в группе пациентов с краниально-каудальным расположением трансплантатов, чем в контрольной группе.
В поздние сроки после операции (более года) остается достоверно большая толщина почки в исследуемой группе, но при этом меньшая толщина коркового слоя, чем в контрольной. На магистральных артериях трансплантата по скоростям достоверных различий не получено. Но достоверно лучшее оказалось время акселерации в исследуемой группе
На междолевых и дуговых артериях так же каких-то значимых достоверных различий не получено ни по одному из показателей.
Таким образом, использование вертикальной краниально-каудальной инверсии почечного трансплантата достоверно не нарушает внутриорганного кровообращения и улучшает функцию трансплантат в отдаленные сроки после трансплантации почки как в условиях приема CNI, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет снизить частоту развития стеноза артериального анастомоза в отдаленном периоде после трансплантации почки.
Восстановление мочевыводящих путей при трансплантации почки.
С целью восстановления мочевыводящего тракта при трансплантации почки мы стремимся к использованию нативных мочеточников у всех пациентов, исходное заболевание которых не являлось следствием заболевания мочеточников. В таблице 9 приведены методы восстановления мочевыводящих путей, которые были использованы нами при трансплантации почки.
Таблица 9. Методы восстановления мочевыводящих путей, которые были использованы нами при трансплантации почки.
10 Уретероцисто- уретероуретероанастомоз операция Коэна 1 (0,4%)
Всего 257 (100%)
В 187 (72,8%) случаях нами использовался пиелоуретероанастомоз. У 39 (15,2%) пациентов, у которых основным заболеванием, приведшим к хронической почечной недостаточности, были заболевания мочеточника, не позволяющий использовать нативный мочеточник, выполнялся изолированный уретероцистоанастомоз с антирефлюксным механизмом по Шумакову Мебелю. Уретероуретероанастомоз применялся в 18 (7%) случаях. В остальных 11 (4,3%) случаях использовалась множественное отведение мочи по различным причинам: · удвоение мочеточника со стороны трансплантата;
· маленькие дети, которым трансплантация выполняется до того времени, как они начинают ходить;
· камни, которые не могут быть удалены при трансплантации, и, следовательно, могут вызвать окклюзию мочеточника.
В таблице 10 представлена структура послеоперационных осложнений.
Таблица 10. Количество ранних и поздних урологических осложнений у пациентов с разными способами отведения мочи от трансплантата
УЦА - уретероцистоанастомоз (в данную группу отнесены 2 больных с пиелоцистоанастомозом по причине идентичности формирования)
МНА - множественные анастомозы отведения мочи
К ранним мы относили такие осложнения, которые потребовали повторных операций до выписки пациента (7%). Из всех ранних осложнений чаще всего встречалась несостоятельность анастомоза.
Несостоятельность пиелоуретероанастомоза развилась на 5,6±7,7 сутки после операции. В 9 из 10 случаях причиной несостоятельности была обтурация мочевыводящих путей сгустком крови. И лишь в одном случае на 6-е сутки после трансплантации произошла дислокация трансплантата с перекрутом мочеточника, что создало препятствие свободному току мочи. Во всех этих случаях явных видимых дефектов анастомоза не было. Шести пациентам выполнена резекция пиелоуретероанастомоза с последующей интубацией мочеточника, остальным 4 пациентам операция ограничилась только интубацией мочеточника.
В 6 случаях в раннем послеоперационном периоде развился некроз мочеточника, из них у 5 пациентов после формирования пиелоуретероанстомоза и у 1 после уретероуретероанстомоза. Причина развития этого осложнения связана с особенностями кровоснабжения мочеточника и излишней его мобилизацией. У 5 пациентов повторная операция заключалась в резекции анастомоза и формировании нового пиелоуретероанастомоза. Операция заканчивалась во всех случаях интубацией мочеточника. В одном случае нативный мочеточник был замещен туннелизированным лоскутом мочевого пузыря (операция Боари).
У 2 пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы.
Таким образом, в первые сутки после пересадки почки из трансплантата нередко поступает моча с примесью крови, слизи и т.д., которые могут вызвать обтурацию мочеточника. В этом случае негерметичный однорядный пиелоуретероанастомоз срабатывает как предохранительный клапан - моча поступает в забрюшинное пространство и оттекает по страховочному дренажу.
Среди поздних урологических осложнений в группе наших пациентов встречаются только гидронефрозы трансплантатов. Гидронефроз трансплантата, потребовавший хирургического вмешательства, как было сказано выше, развился у 9 (3,5%) из 257 пациентов. Показанием к операции послужили рост креатинина и увеличение размеров чашечно-лоханочной системы трансплантата. Реконструктивные операции были выполнены на 375,2±272,1 сутки.
Так в 2,7% случаев гидронефроз трансплантата развился в группе больных, которым был сформирован пиелоуретероанстомоз. Из этих 5 пациентов у 2 причиной развития гидронефроза был периуретеральный фиброз, подтвержденный СКТ с контрастированием. Развитие периуретерального фиброза обусловлено интраоперационной травматизацией окружающих мочеточник тканей. В остальных 3 случаях причиной гидронефроза в этой группе был стеноз пиелоуретероанастомоза.
Из 41 пациента, которым формировался анастомоз донорского мочеточника с мочевым пузырем 3 (7,3%) пациента в отдаленном периоде после операции оперированы повторно по поводу гидронефроза.
Таким образом, частота поздних урологических осложнений при использовании донорского мочеточника в 2 раза выше, чем при использовании нативного.
Структура реконструктивных вмешательств по поводу гидронефроза трансплантата представлена в таблице 11.
Таблица 11. Структура реконструктивных операций при гидронефрозе трансплантата
Название операции Колво больных
1 Операция Боари 3
2 Пластика анастомоза 2
3 Анастомоз 3
4 Стент 1
5 Операция Грегуара 1
Всего 10
Всего было выполнено 10 оперативных вмешательств 9 пациентам по поводу гидронефроза трансплантата (одной пациентке выполнено 2 вмешательства). Троим был сформирован новый анастомоз. Еще троим пациентам была выполнена операция Боари. В двух случаях выполнена пластика анастомоза. В одном случае установлен стент и в одном - операция Грегуара.
Для изучения влияния способа восстановления мочевых путей на отдаленный результат трансплантации почки были выделены две группы пациентов, которым при трансплантации для отведения мочи от трансплантата использовали донорский мочеточник и нативный мочеточник. Для большей достоверности две эти группы были адаптированы по срокам выполнения биопсий после трансплантации почки и морфологическому диагнозу. Так же исключены из анализа пациенты с острым отторжением и трансплантационной нефропатией более 2 степени.
С целью выявить различия в микроанатомии почечного трансплантата при использовании донорского и нативного мочеточников были измерены и сопоставлены следующие параметры: продольный (вдоль сосудистой ножки) и поперечный диаметры клубочков, наружный (между базальными мембранами) диаметр проксимальных канальцев.
Такие параметры как время после трансплантации, уровень креатинина крови, значения морфологических индексов, так же как и сами морфологические заключения были идентичными в сравниваемых группах.
Таблица 12. Результаты морфометрии биоптатов почечных аллотрансплантатов. Группы пациентов с нативным и донорским мочеточником, адаптированные по сроку после трансплантации на момент выполнения биопсии и морфологическому заключения пункционной биопсии
Поперечный размер клубочка, мкм. 128,7±33,5 118,5±24,6
Продольный размер клубочка, мкм. 127,2±30,6 122,1±19,1
Средний диаметр клубочка, мкм. 128,0±30,1 121,3±20,1
В группе пациентов, где был применен анастомоз нативного мочеточника, внешний диаметр проксимальных канальцев был существенно меньше и составил в среднем 39,3±7,1 мкм., а в группе с донорским мочеточником 46,1±11,8 мкм (р<0,05). Поскольку ни острое отторжение, ни хроническая нефропатия не могут быть ответственны за такое различие вследствие принципа формирования групп, можно заключить, что увеличение диаметра канальцев произошло вследствие затрудненного оттока мочи от трансплантатов, где был применен анастомоз донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента. Можно также заключить, что прогрессирование этих изменения приведет к гидронефротической трансформации трансплантата.
Одним из существенных морфологических проявлений хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) является атрофия канальцев в следствии затруднения оттока мочи от пересаженной почки.
Существенным аргументом в пользу использования нативных мочеточников реципиента является возможность выявить патологию донорских мочевых путей, что особенно актуально при трансплантации почки от трупных доноров.
Трансплантация почки у детей.
При пересадке почки у детей любого возраста трансплантат располагали в забрюшинном пространстве, обязательное выполняли билатеральную нефрэктомию. Для реваскуляризации почеченого трансплантата используют сосуды соответствующего диаметра. Выбор сосудов для анастомозирования с сосудами трансплантата зависит от диаметра сосудов ребенка. При выполнении трансплантации почки ребенку грудного возраста, когда предполагается использовать нижнюю полую вену и аорту для реваскуляризации трансплантата, трансплантат располагают в забрюшинном пространстве справа с той целью, чтобы создать беспрепятственный отток крови от трансплантата. При отсутствии патологии со стороны нативных мочеточников операция завершается выполнением пиелоуретероанастомоза.
Из 257 трансплантаций почки выполненных с 2000 года по 2008 год 89 было выполнено детям, возраст которых колебался от 7 месяцев до 16 лет. На момент выполнения аллотрансплантации почки младше 5 лет детей было 21,3%.
Особенностью трансплантации почки детям младшего и грудного возраста является маленький диаметр сосудов и резкое не соответствие диаметру сосудов трансплантата. Варианты артериальной реконструкции представлены в таблице № 13
Как видно из таблицы 13, чаще всего для артериальной реконструкции использовалась внутренняя подвздошная артерия (58,4%). Несколько реже артерия трансплантата анастомозировалась с аортой, которая была использована в 18,0% случаев. При этом возраст детей составлял в среднем 3,5 ± 2,7 лет.
Таблица 13. Варианты артериальной реконструкции при трансплантации почки у детей.
N %
1 Аорта 16 18,0%
2 Аорта внутренняя подвздошная артерия 4 4,5%
3 Внутренняя подвздошная артерия 52 58,4%
4 Внутренняя подвздошная артерия нижняя надчревная артерия 1 1,1%
7 Общая подвздошная артерия внутренняя подвздошная артерия 4 4,5%
8 Общая наружная внутренняя подвздошные артерии 1 1,1%
9 Итого 89 100%
С общей подвздошной артерией реципиента артерия трансплантата анастомозировалась в 10,1% случаев. В остальных 12 случаях при множественных артериях трансплантата использовалась комбинация артерия реципиента.
Для создания свободного венозного оттока крови от трансплантата так же используются различного диаметра сосуды.
Ниже в таблице 43 приведены варианты венозной реконструкции при трансплантации почки у детей.
Таблица 14
Варианты венозной реконструкции при трансплантации у детей
Колво %
1 Наружная подвздошная вена 52 58,4%
2 Нижняя полая вена 21 23,6%
3 Общая подвздошная вена 12 13,5%
4 Нижняя полая вена общая подвздошная вена 2 2,2%
5 Общая подвздошная вена наружная подвздошная вена 1 1,1%
6 Почечная вена 1 1,1%
9 Итого 89 100%
В 58,4% случаев вена трансплантата анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 23,6% случаев для оттока крови от трансплантата использовалась нижняя полая вена. Возраст детей в этих случаях в среднем составил 4,5 ± 3,7 лет. В 13,5% случаев для анастомозирования вены трансплантата использовалась общая подвздошная вена. В 3 случаях для венозного оттока использовалась комбинация вен. И еще в 1 (1,1%) случае вена трансплантата анастомозировалась с нативной почечной веной в связи с облитерацией подвздошных и нижней полой вены до уровня почечных вен. Таким образом, чем меньше возраст ребенка, тем с более проксимальными сосудами приходится формировать сосудистые анастомозы.
Восстановление мочевого тракта при трансплантации почки у детей так же имеет свои особенности. Так, если трансплантация почки выполняется в том возрасте, когда еще дети не ходят мы стремимся к комбинированному оттоку мочи, когда формируется несколько анастомозов.
Комбинированный отток мочи от трансплантата был использован в 8 (9%) случаях. Из них только в 2 (2,2%) случаях двойное дренирование выполнено по причине наличия конкрементов в трансплантате или подозрения на них. У остальных 6 детей причиной такого дренирования был маленький возраст, который колебался от 11 месяцев до 3,6 лет (1,8 ± 1,1 лет). После операции умер один ребенок, послеоперационная летальность составила 1,1%. Первично-нефункционирующими были трансплантаты у 2 детей. Из 89 детей у 11 (12,4%) развились осложнения.
Наиболее частым осложнением после операции была несостоятельность пиелоуретероанастомоза, которая развилась у 2 (2,2%) детей. Причиной несостоятельности анастомоза у одного ребенка была обтурация мочеточника сгустком крови, что привело к поступлению мочи через швы. У другого ребенка причиной несостоятельности был некроз участка мочеточника. У 2 (2,2%) пациенток на следующий день после трансплантации диагностирован тромбоз общей подвздошной вены. В 2 случаях у пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы. Повторная операция заключалась в уда
Список литературы
1. Редкие реконструктивные операции на мочевых путях трансплантата.//Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2002, №3, стр 56-57. А.К.Зокоев, М.М.Каабак
2. Использование нативных мочеточников для восстановления мочевых путей при трансплантации почки приводит к значительному уменьшению частоты встречаемости хронической трансплантационной нефропатии. Нефрология и диализ. 2002, т.4, №4, с.250-255. М.М.Каабак, А.К.Зокоев, М.М.Морозова, И.М.Ильинский
4. Трансплантация почки. //«Клиническая трансплантология» под ред Б.А.Константинова, Москва, «Аир-Арт» 2004. М.М.Каабак, В.А.Горяйнов, А.К.Зокоев
5. Способ коррекции внутриорганной гемодинамики аллопочки. //Патент на изобретение № 2231312 от 27 июня 2004 года. М.М.Каабак, В.А.Горяйнов, Зокоев А.К.
6. Способ профилактики хронической нефропатии трансплантата. //Патент на изобретение № 2231304 от 27 июня 2004 года. М.М.Каабак, В.А.Горяйнов, А.К.Зокоев
7. The micromorphometry analysis of the kidney grafts depending on the method used for urinary tract reconstruction.//7-й международный симпозиум общества искусственных органов, трансплантации органов и иммунологии. Book of abstracts. St Petetrsburg, 25-27.06.2005. Kaabak М.М, Babenko N.N, Zokoev A.K, Morozova M.M
8. Индивидуализация иммуносупресии у реципиентов почечного аллотрансплантата на основании ПЦР диагностики вирусных инфекций (HBV, HCV, CMV, EBV).// Вестник трансплантологии и искусственных органов, №3, 2005, стр 31-32. Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Зокоев А.К., Чепрасова Т.Ю
9. Микроморфометрический анализ почечных аллотрансплантатов в зависимости от способа восстановления мочевых путей.// Вестник трансплантологии и искусственных органов, Москва, №2, 2005, стр. 9-14. Бабенко Н.Н., Зокоев А.К., Морозова М.М., Каабак М.М.
10. Микроморфометрический анализ почечных аллотрансплантатов в зависимости от способа восстановления мочевых путей.// Альманах клинической медицины, том VIII, часть 4, Москва, 2005, стр 10-18. Бабенко Н.Н., Зокоев А.К., Морозова М.М., Каабак М.М.
11. Отдаленные результаты трансплантации почки с более чем одной артерией.// Альманах клинической медицины, том VIII, часть 4, Москва, 2005, стр 43-49. Зокоев А.К., Бабенко Н.Н., Платова Е.Н., Каабак М.М.
12. Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки.// Вестник трансплантологии и искусственных органов, №3, 2006, стр 4-9. Сандриков В.А., Зокоев А.К., Бабенко Н.Н., Минина М.Г., Гуляев В.А., Платова Е.Н., Каабак М.М.
13. Влияние вертикальной краниально-каудальной инверсии трансплантата на кровотоки в трансплантированной почке.// Вестник трансплантологии и искусственных органов, №3, 2006, стр 18-25. Зокоев А.К.
14. The micromorphometry analysis of the kidney grafts depending on the method used for urinary tract reconstruction.// Am J Transplant 2006, 6(suppl2). Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K., Morozova M.M.
15. The micromorphometry analysis of the kidney grafts depending on the method used for urinary tract reconstruction.// Transplantation 2006, 82 (issue 1)(suppl 3). Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K., Morozova M.M.
17. Анализ выживания почечного аллотрансплантата по данным регистра российского диализного общества, и возможные пути улучшения отдаленных результатов.// Вестник трансплантологии и искусственных органов», №4, 2006, стр 31-36. Каабак М.М., Сандриков В.А., Рагимов А.А., Зокоев А.К., Бабенко Н.Н., Салимов Э.Л., Куракина Ж.И.
18. Early steroid withdrawal in pediatric kidney transplantation.// Pediatric Transplantation 2007, pp 213 (volume11)(suppl 1). Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K.
19. Influence of donor up inversion on the blood flow in the kidney allograft.// Transplant international 2006 September p 178, (issue 20)(suppl 2). Kaabak M.M., Babenko N.N., Zokoev A.K.,Minina M.G. Platova E.N.
20. Блокада костимуляции препаратом Кэмпас, вводимым за 2-3 недели до трансплантации почки от живого донора. Возможно ли развитие донор-специфической толерантности при таком виде индукции иммуносупрессии?// Вестник трансплантологии и искусственных органов. №3(41), стр 3-7, 2008. Каабак М.М, Масчан А.А, Бабенко Н.Н, Зокоев А.К, Чепрасова Т.Ю, Беляева Л.Е, Ахметшин Р.Б.
21. Campath 1h pretreatment of the live donor kidney graft recipients. Does it promote donorspecific tolerance?// XXII International Congress of The Transplantation Society, abstract №1973, Sydney, 2008 Kaabak MM, Maschan AA, Babenko NN, Zokoyev AK.
22. Kidney transplantation in recipients younger then 5 years.// XXII International Congress of The Transplantation Society, abstract №1899, Sydney, 2008. Kaabak MM, Babenko NN, Zokoyev AK, Kurakina JI, Cheprasova TU, Kirillov SV. Abovjan AA, Rotova ID.
23. Индукция толерантности у пациентов при трансплантации почки. Оценка двухлетних результатов.// Материалы IV всероссийского съезда трансплантологов, стр 101. Москва, Ноябрь 2008. Бабенко НН, Зокоев АК, Масчан АА, Каабак ММ
24. Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки от трупного донора.// Материалы IV всероссийского съезда трансплантологов, стр 124. Москва, Ноябрь 2008. Зокоев АК, Каабак ММ, Бабенко НН, Минина МГ, Кириллов СВ, Абовян АА
25. Аллотрансплантация родственных почек у детей.// Хирургия, №6, 2008, стр 58-63.Горяйнов ВА, Каабак ММ, Бабенко НН, Зокоев АК, Морозова ММ, Шишло ЛА
26. Аллотранспоантация почек от живого родственного донора детям грудного и младшего возраста.// Вестник трансплантологии и искусственных органов №1 2009 год стр.22. Горяйнов В.А., Каабак М.М., БАБЕНКОН.Н., Зокоев А.К., Морозова М.М.
27. Десятилетний опыт применения раннего плазмафереза после пересадки почки.// Вестник трансплантологии и искусственных органов. №1 2009 год стр.28. Каабак М.М., Горяйнов В.А., Зокоев А.К., БАБЕНКОН.Н., РАГИМОВГ.А., Салимов Э.Л.
28. Формирование донор- специфической иммунотолерантности у реципиентов аллогенных родственных почек.// Трансплантология № 1 2009 год стр.49. В.А. Горяйнов, ММ. Каабак, ММ Морозова, ЛА Шишло, НН Бабенко, АК Зокоев.