Исследование феномена щизотипии; неоднозначность его понимания в современной клинической науке. Результаты эксплораторного психологического исследования изменений типа фершробен, проведенного с использованием методики SPQ-74 на выборке из 51 пациента.
Аннотация к работе
Исследование феномена шизотипии привело к неоднозначности его понимания в современной клинической науке. В отечественной психиатрии и клинической психологии продолжительный период времени доминирующей оставалась точка зрения о принадлежности категории шизотипии к кругу эндогенных расстройств. Однако в последние годы в связи с экстенсивным исследованием зарубежными клиницистами понятия шизотипии в России ведутся разработки новой модели - изменений типа фершробен. Уже тогда клиницисты предлагали различные точки зрения на природу этого феномена (понятие "фершробен" - Verschrobenheit - пришло в науку из обыденной речи и в первый раз было использовано Л.Бинсвангером в 1952 году). За рубежом, однако, исследование этой категории личностей, характеризующихся странным, чудаковатым, эксцентричным поведением с чертами аутизма и шизоидности, привело к формулированию понятия "шизотипия" - категории гораздо более широкой и, как следствие, гетерогенной.В таблице 1 представлены данные, полученные в результате апробации SPQ на русскоязычной выборке [Ефремов, Ениколопов, 2001], и результаты использования опросника SPQ-74 на выборке пациентов с негативными изменениями типа фершробен. При их сравнении можно обнаружить, что баллы, полученные пациентами с синдромом фершробен, оказываются сопоставимыми скорее с показателями SPQ-74, полученными на общепопуляционной выборке, чем на выборке больных шизофренией, хотя последние исследования в сфере психопатологии показывают принадлежность явления фершробен к области эндогенных расстройств. В таблице 2 данные апробации SPQ-74 представлены в сравнении с двумя группами пациентов с негативными изменениями типа фершробен: 1) пациентов с так называемым первичным дефект-синдромом, нарушения при котором носят ограниченный характер и сходны с психопатоподобными состояниями (характеризующимися расстройствами эмоциональной и поведенческой сфер), и 2) пациентов с дефектом по типу второй жизни, где явления круга фершробен вторичны по отношению к психическим расстройствам, сопровождающимся, в первую очередь, редукцией энергетического потенциала и когнитивными нарушениями [Смулевич и др., 2017]. Таким образом, сравнительный анализ данных SPQ-74, полученных на трех экспериментальных группах и контрольной выборке, не позволил обнаружить статистически значимых различий между баллами, полученными по опроснику группой пациентов с синдромом фершробен и условно здоровыми испытуемыми. Следуя логике полученных результатов, можно предположить, что в области исследования расстройств шизофренического спектра речь идет о различиях в количественной выраженности симптомов, причем пациенты с синдромом фершробен в силу ряда причин обнаруживают выраженность шизотипических черт, соответствующую таковой в общепопуляционной выборке.
Вывод
В результате проведенного исследования было обнаружено качественное соответствие выявленной структуры синдрома фершробен дименсиям шизотипии (шизотипического расстройства личности). Однако в аспекте количественной оценки выраженности диагностируемых признаков применение SPQ-74 не обнаружило дифференцирующих свойств. В таблице 1 представлены данные, полученные в результате апробации SPQ на русскоязычной выборке [Ефремов, Ениколопов, 2001], и результаты использования опросника SPQ-74 на выборке пациентов с негативными изменениями типа фершробен. При их сравнении можно обнаружить, что баллы, полученные пациентами с синдромом фершробен, оказываются сопоставимыми скорее с показателями SPQ-74, полученными на общепопуляционной выборке, чем на выборке больных шизофренией, хотя последние исследования в сфере психопатологии показывают принадлежность явления фершробен к области эндогенных расстройств.
Таблица 1
Результаты методики SPQ-74, полученные на трех выборках пациентов
Группа условно Здоровых испытуемых Группа пациентов с шизофренией Группа пациентов с синдромом фершробен
В таблице 2 данные апробации SPQ-74 представлены в сравнении с двумя группами пациентов с негативными изменениями типа фершробен: 1) пациентов с так называемым первичным дефект-синдромом, нарушения при котором носят ограниченный характер и сходны с психопатоподобными состояниями (характеризующимися расстройствами эмоциональной и поведенческой сфер), и 2) пациентов с дефектом по типу второй жизни, где явления круга фершробен вторичны по отношению к психическим расстройствам, сопровождающимся, в первую очередь, редукцией энергетического потенциала и когнитивными нарушениями [Смулевич и др., 2017]. Можно видеть, что при учете разработанной типологии типа фершробен результаты сравнения практически не изменились (табл. 2).
Таблица 2
Результаты методики SPQ-74, полученные на трех выборках пациентов с учетом типологии негативных изменений типа фершробен
Условно здоровые испытуемые Пациенты с шизофренией Пациенты с первичным дефект-синдромом Пациенты с дефектом по типу второй жизни
Идеи отношения 1,50 4,22 1,26 2,09
Социальная тревожность 2,58 4,89 1,21 2,59
Магическое мышление 1,83 2,89 1,16 1,81
Необычные ощущения и восприятие 2,17 2,70 1,21 1,94
Фактор межличностных отношений 2,17 5,26 2,37 2,91
Фактор дезорганизации 1,25 3,19 0,84 2,13
Суммарный балл 23,08 49,63 13,11 23,75
Таким образом, сравнительный анализ данных SPQ-74, полученных на трех экспериментальных группах и контрольной выборке, не позволил обнаружить статистически значимых различий между баллами, полученными по опроснику группой пациентов с синдромом фершробен и условно здоровыми испытуемыми. Эти результаты не позволяют принять гипотезу об эффективности применения SPQ-74 для диагностики и измерения выраженности изменений типа фершробен в российской популяции. Тем не менее в результате проведенного исследования было обнаружено содержательное соответствие структуры синдрома фершробен дименсиям шизотипии, что позволяет на настоящем этапе исследования принять гипотезу о структурном соответствии явлений круга фершробен дименсиям шизотипии. Самостоятельность феномена фершробен от расстройств шизофренического спектра, при которых не обнаруживаются явления странностей и чудаковатости, также косвенно подтверждается соответствием баллов, полученных по опроснику SPQ-74 пациентами с шизофренией, данным зарубежных исследователей [Raine, 1991; Vollema et al., 2002].
Обсуждение результатов
Следуя логике полученных результатов, можно предположить, что в области исследования расстройств шизофренического спектра речь идет о различиях в количественной выраженности симптомов, причем пациенты с синдромом фершробен в силу ряда причин обнаруживают выраженность шизотипических черт, соответствующую таковой в общепопуляционной выборке. Такие результаты принципиально лишают SPQ дифференцирующей способности даже при попытке проведения скрининговых тестов с целью выявления индивидов с изменениями типа фершробен в общей популяции. Подобный неуспех применения SPQ-74 может быть связан с рядом проблем.
В первую очередь необходимо обратить внимание на ряд общепризнанных трудностей, характерных для методов самоотчета в целом. Такие факторы, как социальная желательность ответов респондентов, способность пациентов к рефлексии, адекватность самооценки, критичность к болезни, ее эго-синтонность или эго-дистонность и др. оказывают значительное влияние на получаемые респондентами баллы и часто не позволяют испытуемым объективно оценить себя, свое состояние и/или личностные особенности [Атаджыкова, Ениколопов, 2015; Беребин, 2016]. Кроме того, при исследовании клинических выборок уже существующие уязвимости приобретают еще более широкий контекст, поскольку пациенты, больные шизофренией, среди других часто обнаруживают такие психопатологические симптомы, как, например, диспсихофобические тенденции или идеи отношения [Смулевич, 2002; 2016], которые очевидным образом могут усиливать социальную желательность ответов и/или препятствовать адекватной оценке собственного состояния. Наконец, сама форма заполнения опросника делает оценку себя опосредованным процессом, предоставляя время и другие ресурсы на активизацию системы защитных механизмов личности. Как следствие, ряд других симптомов, также характерных для расстройств шизофренического спектра (например, регрессивная синтонность и/или отсутствие критики к своему состоянию), теряют возможность функционирования по компенсаторному принципу (снижая риск социально желательных ответов), по сравнению, например, с ситуацией непосредственного общения с психологом. Таким образом, с учетом признаваемых большинством исследователей недостатков опросниковых методов, последние оказываются еще более уязвимыми при исследовании клинических выборок.
Содержательный анализ формулировок вопросов в SPQ-74 обнаружил, что ряд вопросов носит общий, неуточненный характер - вероятно, в соответствии с идеей о том, что менее конкретные вопросы смогут "охватить" более широкий круг индивидов, у которых хотя бы в какой-либо степени или в какой-либо форме будет проявляться анализируемая черта (например, в вопросе "Другие люди считают меня немного странным" понятие "странности" не уточняется, что дает возможность испытуемому интерпретировать предъявляемое определение в связи - или вне связи - со своим поведением или взглядами). В то время как для большинства опросников, нацеленных на выявление типичных личностных черт, такой подход представляется эффективным [Русалов, Манолова, 2003; Хромов, 2000], в контексте оценки черт и симптомов, характерных для расстройств шизофренического спектра, он оказывается уязвимым - прежде всего, для воздействия собственно психопатологических особенностей, таких, как диспсихофобические тенденции, подозрительность, буквальность и др. Другим влияющим фактором может оказаться специфическая коннотация слова "странный", которое является оценочным прилагательным и встречается в опроснике 6 раз. В ходе семантического анализа было высказано предположение, что инвариантным компонентом[3] значения слова "странный" в современном русском литературном языке является "соответствие норме / отклонение от нормы" [Шилова, 2015]. В этом случае не представляется удивительным, что в сознании испытуемых все утверждения, включающие определение "странный", приобретают негативные коннотации и оказываются сцепленными с такими понятиями, как "ненормальный", "не такой, как все", и даже - "сумасшедший". Такое неприятие сближает пациентов с изменениями типа фершробен, особенно первой группы, с испытуемыми из общепопуляционной выборки, поскольку на первый план в клинической картине выходят характерные личностные и поведенческие нарушения, а не яркие психопатологические симптомы по типу когнитивных нарушений или выраженного астенического дефекта. В последнем случае редукция энергетического потенциала в сочетании с выраженной обедненностью, сглаженностью личности в целом не создает условий для формирования критической оценки предлагаемых определений с последующей актуализацией защитных механизмов [Критская, Мелешко, 2015; Gordon, Silverstein, 1982].
Перспективы психологического исследования феномена фершробен
Анализ результатов настоящего исследования приводит к необходимости поиска других методов измерения проявлений феномена фершробен. Ввиду ограничений опросниковых методов, в фокусе внимания оказываются методы исследования, требующие непосредственного участия специалиста в оценке изучаемых особенностей. К таковым относятся, в первую очередь, проективные методы и методы клинической оценки (экспертные методы, симптоматические шкалы) [Беребин, 2016; Joiner, Pettit, 2003].
Проективные методы являются одними из немногих, которые позволяют получить информацию о глубинных процессах психической жизни индивида. При грамотном применении они предоставляют ценные данные о мотивационных факторах, часто скрытых от внешнего наблюдения даже в ситуации эксперимента. К сожалению, несмотря на безусловные преимущества этой группы методов, практические условия психологической диагностики не всегда допускают возможность корректного проведения проективного исследования, особенно ввиду необходимости установления соответствующего сеттинга и контакта психолога с испытуемым, на необходимость создания которого специально указывает Е.Т.Соколова [Соколова, 2011]. Кроме того, проективные методы не всегда позволяют оценить качество и выраженность когнитивных нарушений и ряд личностных особенностей (в том числе кластерную принадлежность типа личности в соответствии с официальными категориями DSM и МКБ). Наконец, проекции - как испытуемого, так и специалиста - в меньшей степени поддаются контролю и объективной оценке в случае недостаточной квалификации психолога, в связи с чем профессиональные и личностные качества специалиста начинают играть крайне значимую роль как непосредственно во время проведения обследования, так и при анализе результатов. Все это, нисколько не умаляя ценности применения проективных методов в соответствии с их целями и задачами, не допускает - в первую очередь изза имеющихся ограничений эксплораторного и ориентированного на практический результат исследования - возможности их корректного использования для изучения явлений фершробен на данном этапе.
Другая группа обсуждаемых методов - клинические, включающие (полу)структурированные интервью и симптоматические шкалы - на данный момент представляются наиболее адекватными исследовательским задачам и целям, а также конгруэнтными методам, применимым в отечественной психиатрии, в области которой и ведется разработка теоретической концепции негативных изменений типа фершробен. Во-первых, оценка специалиста по релевантным шкалам является общепризнанным и эффективным методом исследования в клинической науке во всем мире, особенно при оценке личностных и поведенческих особенностей [Hare, Neumann, 2009; Joiner, Pettit, 2003]. Во-вторых, метод полуструктурированного интервью, применимый в условиях стандартного сеттинга, сочетает в себе элементы основных психологических методов качественного исследования - наблюдения, беседы и эксперимента, которые обеспечивают достоверность получаемых данных. Одновременно с этим получаемые данные доступны для обработки, не требующей трудоемких математических процедур, что позволяет в короткие сроки получить количественные показатели по шкалам. Это является особенно актуальным в свете необходимой ориентации отечественной психологии на международные стандарты, требующие не только качественной, но и количественной оценки получаемых результатов [Беребин, 2016]. Кроме того, экспертный метод позволяет естественным образом включить в ход интервью ряд патопсихологических методик, нацеленных на оценку когнитивной сферы, что необходимо при исследовании изменений типа фершробен. Наконец, роль эксперта, хотя и предполагает обладание рядом профессиональных качеств и навыков, не несет дополнительной нагрузки, как это происходит при проведении проективного обследования. Возможные же ошибки при интерпретации данных интервью являются систематическими и в большей степени доступны коррекции или компенсации на различных этапах работы с данными.
Таким образом, проведенное исследование позволило очертить рамки дальнейшего изучения изменений типа фершробен и поставить ряд теоретических и методических задач, решение которых представляется необходимым для уточнения концепции феномена фершробен и интеграции его в концепцию шизотипии.
Авторы благодарят за помощь в сборе данных для исследования академика РАН А.Б.Смулевича и коллег - врачей-психиатров Д.В.Романова и А.К.Мухорину.
Список литературы
Атаджыкова Ю.А., Ениколопов С.Н. Апробация методики диагностики психопатии К.Патрика на российской выборке. Психологическая наука и образование, 2015, 20(4), 75-85. doi:10.17759/pse.2015200407
Атаджыкова Ю.А., Ениколопов С.Н. От феномена шизотипии к синдрому "фершробен": историческая перспектива и актуальные проблемы. Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электронный научный журнал, 2016, 4(14). http://medpsy.ru/climp
Беребин М.А. Клиническая (экспертная) парадигма как основа нового типа методик клинической (медицинской) психодиагностики. В кн.: Н.В. Зверева, И.Ф. Рощина (Ред.), Диагностика в медицинской (клинической) психологии: современное состояние и перспективы. М.: Сам Полиграфист, 2016. С. 23-38.
Воробьев В.Ю. Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств): автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 1988.
Ефремов А.Г., Ениколопов С.Н. Апробация методики выявления степени выраженности шизотипических черт (SPQ-74). В кн.: Материалы Первой Международной конференции, посвященной памяти Б.В.Зейгарник. М.: Центр СМИ МГУ, 2001. C. 109-112.
Критская В.П., Мелешко Т.К. Патопсихология шизофрении. М.: Институт Психологии РАН, 2015.
Мухорина А.К., Атаджыкова Ю.А. Изменения типа "фершробен" при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра. В кн.: Материалы III Всероссийской костромской школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья. М.: Научный центр психического здоровья, 2016. С. 40-44.
Русалов В.М., Манолова О.Н. Опросник черт характера взрослого человека (ОЧХ - В). М., 2003.
Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения в общемедицинской практике. Психиатрия и психофармакотерапия, 2002, 4(5), 3-12.
Смулевич А.Б. Расстройства шизофренического спектра в общемедицинской практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2016, No. 1, 4-9.
Смулевич А.Б., Романов Д.В., Мухорина А.К., Атаджыкова Ю.А. Феномен "фершробен" при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (аспекты типологической дифференциации). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2017, No. 1, 5-17.
Соколова Е.Т. Перспективы развития методологии классического патопсихологического обследования в свете проективной парадигмы. В кн.: Н.В. Зверева, И.Ф. Рощина (Ред.), Диагностика в медицинской психологии: традиции и перспективы. М.: Московский городской психолого-педагогический университет, 2011. С. 74-81.
Шилова Е.В. Прилагательное "странный" в современном русском литературном языке. Вестник МГОУ. Сер.: Русская филология, 2015, No. 15, 74-82.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: (Third ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. 1980.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013.
Ashton M.C., Lee K. Oddity, Schizotypy/Dissociation, and Personality. Journal of Personality, 2012, 80(1), 113-134. doi: 10.1111/j.1467-6494.2011.00735.x
Barragan J.M. Psychotic-like experiences and psychometric schizotypy: their relationships with depressive symptoms and theory of mind in adolescents from the general population: Doctorado en psychologia clinica y de la salud. Universidad Autonoma de Barcelona, 2013.
Binswanger L. Verschrobenheit. Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie, 1954, Vol. 127, 127-152.
Birnbaum K. Psychopathologische Dokumente. Selbstbekenntnisse und Fremd zeugnisse aus dem seelischen grenzlande. Berlin: Verlag von Julius Springer, 1920. pp. 171-175.
Claridge G. Theoretical background and issues. In: G. Claridge (Ed.), Schizotypy - Implications for Illness and Health. Oxford: Oxford University Press, 1997. pp. 3-18.
Eysenck H.J. The definition and measurement of psychoticism. Personality and Individual Differences, 1992, 13(7), 757-785.
Eysenck H.J., Barrett P. The nature of schizotypy. Psychological Reports, 1993, 73(1), 59-63.
Gooding D.C., Pflum M.J. Theory of Mind and psychometric schizotypy. Psychiatry Research, 2011, 188(2), 217-223. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2011.04.029
Gordon R., Silverstein M., Harrow M. Associative thinking in schizophrenia: A contextualist approach. Journal of Clinical Psychology, 1982, 38(4), 684-696.
Green M.J., Boyle G.J., Raine A. Schizotypal personality models. Humanities and Social Sciences papers. Robina QLD: Bond University, 2008. Paper 296.
Hare R.D., Neumann C.S. Psychopathy: Assessment and forensic implications. Canadian Journal of Psychiatry, 2009, 54(12), 791-802.
Joiner T.E., Pettit J.W. Adult Clinical Assessment and Diagnosis Research: Current Status and Future Directions. In: M.C. Roberts and S.S. Ilardi (Eds.), Handbook of Research Methods in Clinical Psychology. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2003. pp. 284-304.
Kahn E. Die verschrobenen Psychopathen. In: Handbuch der Geisteskrankheiten. Berlin: Springer, 1928. pp. 448-460.
Kraepelin E. Psychiatrie. Leipzig: Barth Verlag, 1915.
Lenzenweger M.F. Schizotypy: An Organizing Framework for Schizophrenia Research. Current directions in psychological science, 2006, (15)4, 162-166.
Meehl P.E. Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. American Psychologist, 1962, 17(2), 827-838.
Meehl P.E. Schizotaxia Revisited. Archives of General Psychiatry, 1989, 46(10), 935-944.
Meehl P.E. Toward an integrated theory of schizotaxia, schizotypy and schizophrenia. Journal of Personality Disorders, 1990, 4(1), 1-99.
Montague E. Defining Dimensions. In: Schizotypy: Factor Structure Replication And External Validation Of The Schizotypal Personality Questionnaire - Brief Revised Updated (SPQ-BRU). Thesis, Dissertations, and Student Research: Department of Psychology. Lincoln: University of Nebraska, 2016.
Rado S. Dynamics and classification of disorders behavior. American Journal of Psychiatry, 1953, 110(6), 406-416.
Raine A. The SPQ: A Scale for the Assessment of Schizotypal Personality Based on DSM-III-R Criteria. Schizophrenia Bulletin, 1991, 17(4), 555-564.
Vollema M.G., Sitskoorn M.M., Appels M.C.M. Does the Schizotypal Personality Questionnaire reflect the biological-genetic vulnerability to schizophrenia? Schizophrenia Research, 2002, 54(1/2), 39-45.
Примечания
[1] Категориальная, или таксометрическая, модель в соответствии с названием подразумевает существование отдельной диагностической категории для исследуемого явления и отвергает возможность континуума его выраженности. Подробнее обзор категориальной и дименсиональной моделей в контексте исследования шизотипии представлен в нашей другой статье [Атаджыкова, Ениколопов, 2016], а также в ряде тематических обзоров зарубежных авторов [Green et al., 2008; Montague, 2016].
[2] Данный опросник описывает дименсии шизотипии с помощью девяти шкал (Идеи отношения, Социальная тревожность, Странные верования и магическое мышление, Необычные ощущения и восприятие, Странное поведение, Отсутствие близких друзей, Странная речь, Ограниченный аффект, Подозрительность), объединенных в три фактора: когнитивно-перцептивного дефицита (включает в себя шкалы: Идеи отношения, Магическое мышление, Необычность восприятия, Параноидные идеи); интерперсональных отношений (шкалы: Социальная тревожность, Отсутствие близких друзей, Ограниченный аффект, Подозрительность); фактор дезорганизации (шкалы: Странное поведение и Странная речь) и разделенных на два общепризнанных полюса: позитивную и негативную шизотипию [Ефремов, Ениколопов, 2001; Raine, 1991].
[3] Инвариантный компонент - здесь: элемент, который всегда обусловливает употребление конкретного прилагательного [Шилова, 2015].